12 ο ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα

Σεξουαλικά Μεταδιδόμενα Νοσήματα 1.Treponema pallidum 2.Έρπητας Γεννητικών Οργάνων 3.Chlamydia trachomatis 4.Βλεννόρροια ή Γονοκοκκική Λοίμωξη

(1) Treponema pallidum

Treponema pallidum (τρεπόνημα το ωχρό, ή ωχρά σπειροχαίτη) Σπειροχαίτη (λεπτά, ελικοειδή βακτηρίδια) Κινητικότητα (μαστίγια) Υποχρεωτικό παράσιτο του ανθρώπου Δεν καλλιεργείται σε τεχνητά θρεπτικά υλικά Δεν χρωματίζεται με τις συνηθισμένες χρωστικές Χρωματίζεται (μαύρη) με διάλυμα AgNO 3 ΜΕΤΑΔΟΣΗ Στενή φυσική επαφή (σεξουαλική), μολυσματικά σωματικά υγρά Μετάδοση κατά την εγκυμοσύνη (ενδομήτρια ή περιγεννητικά), μετάδοση μέσω μετάγγισης Πύλη εισόδου: βλεννογόνοι και δέρμα (λύση συνέχειας) Σε διάστημα ωρών: διασπορά με αίμα και λέμφο, εγκατάσταση οπουδήποτε Διασπορά προηγείται της εμφάνισης των συμπτωμάτων

Treponema pallidum (ωχρά σπειροχαίτη) Χαρακτηριστικά της Λοίμωξης Ποικίλα κλινικά στάδια (με συγκεκριμένες παθολογικές εκδηλώσεις) Παρεμβολή περιόδων ύφεσης Πρωτογενής Σύφιλη (3 εβδομάδες μετά την μόλυνση) Ανώδυνο (μονήρες) έλκος στην πύλη εισόδου (εξωτερικά γεννητικά όργανα, τράχηλος μήτρας, περιπρωκτική περιοχή) Διόγκωση επιχώριων λεμφαδένων Μολυσματικό άτομο Αυτόματη επούλωση έλκους σε 3-6 εβδομάδες

Treponema pallidum (ωχρά σπειροχαίτη) Δευτερογενής Σύφιλη (6-8 εβδομάδες μετά την μόλυνση) Εξάνθημα: συφιλιδική ροδάνθη (συμμετρικό, ανώδυνο, κηλιδώδες ή κηλιδοβλατιδώδες, αναπτύσσεται παντού, χαρακτηριστικά: στις παλάμες και πέλματα) Λευκόφαιες διαβρώσεις βλεννογόνων (στόμα, φάρυγγας, γεννητικά όργανα) Γενικευμένη ανώδυνη διόγκωση λεμφαδένων Γενικά συμπτώματα (πυρετός, κακουχία, ανορεξία) Λοίμωξη ΚΝΣ (πιθανή) Βλάβες εξαιρετικά μολυσματικές Χωρίς θεραπεία: εξαφάνιση εξανθήματος σε εβδομάδες

Treponema pallidum (ωχρά σπειροχαίτη) Λανθάνουσα Σύφιλη Απουσία κλινικών εκδηλώσεων Θετικές οροαντιδράσεις Πρώιμη Λανθάνουσα (τα πρώτα 4 χρόνια) Υποτροπές δευτερογόνου σύφιλης (25%)  μολυσματικό άτομο Οψιμη Λανθάνουσα Σπάνιες υποτροπές Δυνατή η μόλυνση του εμβρίου Χωρίς θεραπεία: αυτόματη ίαση ή τριτογενής σύφιλη

Treponema pallidum (ωχρά σπειροχαίτη) Τριτογενής Σύφιλη (1/3 ασθενών) Εμφάνιση μετά από δεκαετίες Μη μεταδοτικός-άρρωστος (αυτοάνοσος χαρακτήρας ??) Κλινικές εκδηλώσεις Προσβολή οποιουδήποτε οργάνου Βραδέως προϊούσα φλεγμονώδης διαδικασία Συφιλιδικά κομμιώματα (κοκκιωματώδης προσβολή οστών, δέρματος, βλεννογόνων) Σύφιλη καρδιαγγειακού (ανεύρυσμα ανιούσης αορτής, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, στένωση στομίου στεφανιαίας αρτηρίας) Νευροσύφιλη (ασυμπτωματική, νωτιάδα φθίση, γενική πάρεση)

Treponema pallidum (ωχρά σπειροχαίτη) Συγγενής Σύφιλη - Μετάδοση στο έμβρυο: μετά τον 4ο μήνα της κύησης - Ενδομήτριος θάνατος ή θάνατος μετά τον τοκετό Κλινικές εκδηλώσεις Χαρακτηριστικές Δυσπλασίες (οδόντες Hutchinson, εφιππιοειδής μύτη, ολύμπιο μέτωπο, κύρτωση κνήμης) Πρώιμες Κλινικές Εκδηλώσεις (τα πρώτα 2 χρόνια) (ρινίτιδα, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, ίκτερος, σπληνομεγαλία, σπειραματονεφρίτιδα) Όψιμες Κλινικές Εκδηλώσεις (αμφοτερόπλευρη κερατίτιδα, νευροσύφιλη, ύδραρθρος γόνατος, κώφωση, καρδιαγγειακή σύφιλη)

Treponema pallidum (ωχρά σπειροχαίτη) Εργαστηριακή Διάγνωση 1.Άμεσο παρασκεύασμα από το συφιλιδικό έλκος ή δευτεροπαθών βλαβών → μικροσκόπηση σκοτεινού πεδίου 2.Ορολογικές αντιδράσεις  Τα αντισώματα εμφανίζονται 4-6 εβδομάδες μετά την πρωτομόλυνση  Mη Ειδικές και Ειδικές Τρεπονηματικές Μέθοδοι  Θετικό αποτέλεσμα των μη-ειδικών τρεπονηματικών οροαντιδράσεων επιβεβαιώνεται πάντα με μία ειδική τρεπονηματική οροαντίδραση Mη Ειδικές Τρεπονηματικές Μέθοδοι (Αντιδρασίνες) Rapid plasma reagin, RPR (ταχεία δοκιμασία αντιδρασίνης πλάσματος) Venereal disease research laboratory test, VDRL Αντιγόνο: καρδιολιπίνη, λεκιθίνη και χοληστερόλη Κροκύδωση εναιωρήματος Ψευδώς θετικά αποτελέσματα Παραδείγματα: λοιμώδη νοσήματα, νόσοι κολλαγόνου, εγκυμοσύνη, εμβολιασμός

Treponema pallidum (ωχρά σπειροχαίτη) Εργαστηριακή Διάγνωση Ειδικές Τρεπονηματικές Μέθοδοι Παραμένουν πάντα θετικές FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination) Επιβεβαιωτική δοκιμασία FTA-ABS Αντιγόνο: μονιμοποιημένα κύτταρα Treponema pallidum (στέλεχος Nichols) Αρχικά ο ορός αναμιγνύεται/επωάζεται με εκχύλισμα κυττάρων μη παθογόνων τρεπονημάτων για την προσρόφηση των μη ειδικών αντισωμάτων (διασταυρούμενη αντίδραση)

Treponema pallidum (ωχρά σπειροχαίτη) Θεραπεία Penicillin Doxycycline (tetracycline) σε περίπτωση αλλεργίας

(2) Έρπητας Γεννητικών Οργάνων

Έρπητας των γεννητικών οργάνων Αίτιο: Herpes simplex virus (HSV) (ιός του απλού έρπητα) Αποτελεί: 3ο πιο συχνό σεξουαλικό νόσημα νευροτρόπος ιός, με ευρεία εξάπλωση μόλυνση σε νεαρή ηλικία → λανθάνουσα φάση → επανενεργοποίηση Δύο τύποι HSV - τύπος 1 (HSV -1)  5-30% των περιπτώσεων - τύπος 2 (HSV -2)  70-95% των περιπτώσεων

Έρπητας των γεννητικών οργάνων Μετάδοση: άμεση επαφή, επαφή με μολυσμένα εκκρίματα, μόλυνση του νεογνού κατά τον τοκετό HSV-1 και HSV-2: συσχέτιση με λοιμώξεις διαφορετικών ανατομικών θέσεων HSV-1: στόμα, οφθαλμοί, δέρμα, ΚΝΣ HSV-2: γεννητικό σύστημα Πρωτολοίμωξη με HSV-1  πριν την εφηβεία Πρωτολοίμωξη με HSV-2  μετά την εφηβεία Συχνοί οι αυτοενοφθαλμισμοί, αλλά κυρίως οι (ενδογενείς) υποτροπές

Έρπητας των γεννητικών οργάνων Κλινικές Εκδηλώσεις περίοδος επώασης: 2-7 ημέρες εντόπιση: έξω γεννητικά όργανα, περιπρωκτική περιοχή, μηροί, γλουτοί βλατίδα (πολλαπλές)  φυσαλίδα  έλκος (επώδυνο με ανώμαλα χείλη)  επούλωση με σχηματισμό εσχάρας  ίαση χωρίς ουλή αμφοτερόπλευρη λεμφαδενίτιδα ± συμπτώματα συστηματικής νόσου (πυρετός, κακουχία) σοβαρή, εκτεταμένη λοίμωξη σε ασθενείς με AIDS γενικευμένες λοιμώξεις ανοσοκατασταλμένων και ασθενών με χρόνια δερματικά νοσήματα

Έρπητας των γεννητικών οργάνων “once infected, always infected” Φάση πολλαπλασιασμού στο επιθήλιο  είσοδος στα τελικά άκρα αισθητικών νευρώνων  μεταφορά κατά μήκος νευράξονα  εγκατάσταση σε αισθητικά νωτιαία γάγγλια  λανθάνουσα λοίμωξη Μετά την οξεία φάση  εγκατάσταση του ιού στα γάγγλια οπίσθιων ιερών ριζών  ενεργοποίηση Ενεργοποίηση  φυγόκεντρη επέκταση κατά μήκος αισθητικών νεύρων  υποτροπή (ή ασυμπτωματική διασπορά) Πιθανοί εκλυτικοί παράγοντες: υπεριώδης ακτινοβολία, πυρετός, τραυματισμός, στρες

Έρπητας των γεννητικών οργάνων Λοίμωξη Κυήματος/Νεογνού Συγγενής νόσος: ενδομήτριος θάνατος ή σοβαρές ανατομικές ανωμαλίες Ερπητική λοίμωξη νεογνού: εντοπισμένες φυσαλιδώδεις βλάβες έως εγκεφαλίτιδα

Έρπητας των γεννητικών οργάνων Εργαστηριακή Διάγνωση Κλινικό Δείγμα Βλάβες βλεννογόνου ή δέρματος, δείγμα ΕΝΥ Μέθοδος Διάγνωσης Μοριακή διάγνωση με PCR  μέθοδος επιλογής Κυτταροκαλλιέργειες (προηγούμενη πρότυπη μέθοδος, χαμηλότερη ευαισθησία από PCR) Μέθοδος άμεσου ανοσοφθορισμού (χαμηλή ευαισθησία) Ορολογική διάγνωση: προσδιορισμός IgG και IgM αντισωμάτων (καθυστερημένη διάγνωση) Άμεσο παρασκεύασμα με χρώση Giemsa-Wright (πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα)

Έρπητας των γεννητικών οργάνων Θεραπεία Acyclovir (valacyclovir, famciclovir) νουκλεοσιδικά ανάλογα υποστρώματα της ιικής κινάσης της θυμιδίνης → φωσφορυλίωση → αναστολή δράσης ιικής DNA πολυμεράσης Χορήγηση: τοπικά, από το στόμα, παρεντερικά

(3) Chlamydia trachomatis

Η σιωπηρή επιδημία: Chlamydia trachomatis Το συχνότερο σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα 2.447/ γυναίκες ηλικίας ετών (CDC, 2001) Κλινική εικόνα: από ήπια ουρηθρίτιδα έως σαλπιγγίτιδα H πλειοψηφία  χωρίς συμπτωματολογία  απαιτείται έλεγχος για αναγνώριση της λοίμωξης και θεραπεία Χωρίς θεραπεία: έως 40% των γυναικών εμφανίζει φλεγμονώδη νόσο της πυέλου (η πλειοψηφία χωρίς σημαντική συμπτωματολογία) Σοβαρές συνέπειες: 20% στείρωση, 9% έκτοπη κύηση Λοίμωξη κατά την εγκυμοσύνη: επιπεφυκίτιδα και πνευμονία νεογνού, ενδομητρίτιδα γυναίκας μετά τον τοκετό

Η σιωπηρή επιδημία: Chlamydia trachomatis (1) Το συχνότερο σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα  Κρατικά προγράμματα ελέγχου  ανίχνευση ασυμπτωματικής λοίμωξης  θεραπεία  διακοπή μετάδοσης  Υποχρεωτικά δηλούμενο νόσημα (και στην Ελλάδα)

Chlamydia trachomatis Δύο Μορφές: (1) Στοιχειώδη Σωμάτια (elementary bodies) Προσκόλληση σε ειδικούς υποδοχείς επιφάνειας κυττάρου-ξενιστή  ενδοκύττωση  ενδόσωμα  αναστολή σχηματισμού φαγολυσοσώματος (2) Δικτυωτά Σωμάτια (reticulate bodies) Ενδοκυττάρια μέσα στο φαγόσωμα (έγκλειστο) Μεγαλύτερα από ΣΣ, μεταβολικά δραστήρια (αλλά χωρίς παραγωγή ATP) Πολλαπλασιασμός με διχοτόμηση  μετατροπή σε ΣΣ  λύση κυττάρου - Εντόπιση λοίμωξης: επιθήλιο μεταβατικού τύπου (ουρήθρα, ενδοτράχηλος) - Χρόνος επώασης: 1-3 εβδομάδες - Ορότυποι D-K

Chlamydia trachomatis Κλινικές Εκδηλώσεις Άνδρες: οξεία ουρηθρίτιδα (πυώδες έκκριμα, δυσουρία και συχνουρία), Επιπλοκή: επιδιδυμίτιδα Γυναίκες: βλεννοπυώδης ενδοτραχηλίτιδα, ουρηθρίτιδα, ασυμπτωματικές λοιμώξεις Επιπλοκές: οξεία σαλπιγγίτιδα, στείρωση, ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό Άλλες εντοπίσεις: φαρυγγίτιδα, πρωκτίτιδα Νεογνική λοίμωξη: επιπεφυκίτιδα, πνευμονία

Chlamydia trachomatis Εργαστηριακή Διάγνωση Κυτταροκαλλιέργειες σε κύτταρα McCoy ή HeLa - χρονοβόρα, μη προτυποποιημένη μέθοδος, χαμηλή ευαισθησία Άμεση ανίχνευση αντιγόνου (ανοσοφθορισμός, ELISA) - Αντιγόνα: LPS, MOMP - χαμηλότερη ευαισθησία από PCR Μοριακή διάγνωση με μέθοδο PCR  μέθοδος επιλογής - ανίχνευση τουλάχιστον 20-30% περισσότερων περιστατικών - δυνατότητα ανίχνευσης στα ούρα

Chlamydia trachomatis Θεραπεία Azithromycin Doxycycline, erythromycin, ofloxacin, levofloxacin

(4) Βλεννόρροια ή Γονοκοκκική Λοίμωξη

Βλεννόρροια ή Γονοκοκκική Λοίμωξη Neisseria gonorrhoeae Gram (-) διπλόκοκκος Κύτταρα νεφροειδούς σχήματος Eντόπιση Πρωτοπαθής εντόπιση σε περιοχές με κυλινδρικό και μεταβατικού τύπου επιθήλιο - Ουρήθρα - Αυχενική μοίρα τραχήλου μήτρας - Βλεννογόνος απευθυσμένου - Φάρυγγας - Eπιπεφυκότας Σε βακτηριαιμία: διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη (σηπτική αρθρίτιδα, εξάνθημα, μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα) Χρόνος επώασης: 1-10 ημέρες

Βλεννόρροια ή Γονοκοκκική Λοίμωξη Κλινικές Εκδηλώσεις -Άνδρες: οξεία ουρηθρίτιδα (πυώδες έκκριμα, δυσουρία και συχνουρία), φαρυγγίτιδα, πρωκτίτιδα - Γυναίκες: γονοκοκκική ενδοτραχηλίτιδα (παχύρευστο, κιτρινωπό έκκριμα, ερυθηματώδης τράχηλος), ουρηθρίτιδα, βαρθολινίτιδα, φαρυγγίτιδα, πρωκτίτιδα (και ασυμπτωματκή λοίμωξη) Επιπλοκές: φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (10-20%) -Ανήλικα κορίτσια: αιδοιοκολπίτιδα -Νεογνά: οφθαλμία

Βλεννόρροια ή Γονοκοκκική Λοίμωξη Κλινικές Εκδηλώσεις Διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη 3% γυναικών, 1% ανδρών Συνηθέστερη σε ασυμπτωματική πρωτοπαθή εντόπιση Πυρετός, μεταναστευτική πολυαρθραλγία, εξάνθημα Σηπτική αρθρίτιδα (85%): μονοαρθρίτιδα μεγάλης άρθρωσης

Βλεννόρροια ή Γονοκοκκική Λοίμωξη Εργαστηριακή Διάγνωση Κλινικό δείγμα: ουρηθρικό, τραχηλικό (και άλλα) Χρώση Gram Ενδοκυττάριοι Gram-αρνητικοί διπλόκκοκκοι Άνδρες (συμπτωματικοί): ευαισθησία 95% Γυναίκες (τραχηλικό): ευαισθησία 60% Καλλιέργεια Υλικό Thayer-Martin Σοκολατόχρωμο άγαρ + αντιβιοτικά (βανκομυκίνη, κολιστίνη, νυστατίνη, τριμεθοπρίμη) Επώαση ώρες, 37 0 C, ατμόσφαιρα 5-10% CO 2 Ταυτοποίηση (οξειδάση +, διάσπαση γλυκόζης +) Αντιβιόγραμμα (στελέχη ανθεκτικά) Μοριακή Διάγνωση με μέθοδο PCR

Βλεννόρροια ή Γονοκοκκική Λοίμωξη Θεραπεία Cetriaxone, cefixime Azithromycin, ciprofloxacin, cefpodoxime, spectinomycin Ταυτόχρονη λοίμωξη από Chlamydia trachomatis Άνδρες: 15-25% Γυναίκες: 35-50% Xορήγηση: azithromycin, doxycycline