ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ IV ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΑ ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ

Λοιμώξεις από ενδαγγειακούς καθετήρες (1) Περιφερικοί-κεντρικοί IV καθετήρες, χορήγησης παρεντερικής διατροφής, πνευμονικής αρτηρίας, αρτηριακοί, IV μακράς διάρκειας (Hickmann-Broviac) Αύξηση χρήσης καθετήρων: αύξηση επίπτωσης λοιμώξεων Μοναδική εστία ο καθετήρας Τοπικές λοιμώξεις: σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, κυτταρίτιδα, διαπύηση, απόστημα Συστηματικές: μικροβιαιμία σχετιζόμενη με τον καθετήρα Θρομβοφλεβίτιδα: θερμή, ερυθρή, επώδυνη διόγκωση κατά μήκος παρακεντημένης φλέβας, οφείλεται σε λοίμωξη, μηχανικό ερεθισμό (υλικό καθετήρα) ή χημικό ερεθισμό (υγρό έγχυσης)

Λοιμώξεις από ενδαγγειακούς καθετήρες (2) Αποικισμός: παρουσία μικροβίου στο άκρο του καθετήρα χωρίς σημεία τοπικής ή συστηματικής φλεγμονής Λοίμωξη σχετιζόμενη με τον καθετήρα: ανεύρεση μικροβίου στην καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα σε συγκέντρωση >15cfu, που μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση σήψης Μικροβιαιμία σχετιζόμενη με τον καθετήρα: - απομόνωση του ίδιου μικροβίου από καλλιέργεια περιφερικού αίματος, - απομόνωση του ίδιου μικροβίου σε συγκέντρωση >100cfu από αίμα που λήφθηκε από τον καθετήρα Επίπτωση 1-18%, 0,1-0,96 ανά 100 ημέρες παραμονής καθετήρα

Παράγοντες κινδύνου (1)

Παράγοντες κινδύνου (2) Εμπειρία & δεξιοτεχνία προσωπικού Επείγουσα τοποθέτηση: πιο επικίνδυνη από την προγραμματισμένη Συχνότητα αλλαγής γαζών / υλικών σταθεροποίησης Διαλύματα έγχυσης: ο κίνδυνος αυξάνει όταν χορηγούνται: - διαλύματα με χαμηλό pH, - χλωριούχο κάλιο, - υπέρτονη γλυκόζη ή διάλυμα παρεντερικής διατροφής, - υψηλή ροή χορηγούμενων υγρών (>90ml/ώρα)

Επιμόλυνση υγρού έγχυσης Μπορεί να συμβεί: - ενδογενής: κατά την παρασκευή στο εργοστάσιο, πριν διατεθεί για χρήση, - εξωγενής: κατά την προετοιμασία για έγχυση ή κατά τη διάρκεια χορήγησης – τοποθέτηση συσκευής έγχυσης, ανάμειξη διαλυμάτων, προσθήκη ουσιών, τρύπημα με βελόνα Υποπτευόμαστε λοίμωξη όταν: - Τα κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται άμεσα μετά την έναρξη έγχυσης του διαλύματος, σε ασθενείς χωρίς εμφανή εστία που να δικαιολογεί μικροβιαιμία, - Η χορήγηση αντιβιοτικών δεν έχει αποτέλεσμα (εφόσον συνεχίζεται η έγχυση του διαλύματος), - Απομονώνεται το ίδιο μικρόβιο από το διάλυμα και από το αίμα του ασθενή

Επιπλέον μέτρα πρόληψης Κάλυψη σημείου εισόδου με αυτοκόλλητο διάφανο επίδεσμο: έγκαιρη αναγνώριση σημείων τοπικής λοίμωξης Τακτική αλλαγή 3-way: πηγές λοίμωξης λόγω ενδοαυλικής μετανάστευσης μικροβίων Χρήση λείων & λεπτών καθετήρων (μείωση τραυματισμού δέρματος) Χρήση ειδικών καθετήρων: η εξωτερική τους επιφάνεια επικαλύπτεται από αντισηπτικά (πχ. χλωρεξιδίνη, άργυρος) ή αντιμικροβιακά υλικά (πχ. ριφαμπικίνη) - μείωση αποικισμού δέρματος στο σημείο εισόδου - αποτελεσματικότεροι της δεύτερης κατηγορίας - ανάγκη διατήρησης αντιμικροβιακής ισχύος για μεγάλο διάστημα, να μην προκαλείται τοξικότητα και αναφυλακτικές αντιδράσεις

Μικροβιαιμία ή Βακτηριαιμία Προϋπόθεση για τη σηψαιμία Σήψη Υποσύνολο του SIRS SIRS Μη λοιμώδους αιτιολογίας αντίδραση Παγκρεατίτιδα Εγκαύματα Τραύματα

Αίτιο μικροβιακό, αλλά οι καλλιέργειες Σηπτική καταπληξία Αίτιο μικροβιακό, αλλά οι καλλιέργειες αίματος αρνητικές Προηγούμενη λήψη αντιβιοτικού Λοιμώξεις από μικροοργανισμούς που δεν αναπτύσσονται σε κοινές καλλιέργειες Μυκοβακτηρίδιο Μύκητες Ρικέτσιες Μυκόπλασμα

Αιτιολογία Σηπτικό σύνδρομο Καλλιέργειες θετικές στο 20-40% Σηπτικό Shock Καλλιέργειες θετικές στο 40-70% Αρνητικοί μικροοργανισμοί Escherihia coli Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas Sarratia Θετικοί μικροοργανισμοί Staphylococcus Coagulase(-) Staphylococcus Aureus Enterococcus Faecalis

Ορισμοί των ποικίλων καταστάσεων της φλεγμονώδους απάντησης Όρος Λοίμωξη Μικροβιαιμία Βακτηριαιμία Σηψαιμία Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Απάντησης (SIRS) Περιγραφή Φλεγμονώδης απάντηση του ξενιστή στον μικροοργανισμό Διαπίστωση βακτηριδίων στο αίμα Είσοδος μικροοργανισμών ή τοξίνων στο αίμα Θερμοκρασία >38οC <36oC Σφύξεις > 90 Αναπνοές > 20 Λευκά > 12.000 < 4.000 10% Ραβδοπύρηνα PCO2 < 32 mmHg

Ορισμοί των ποικίλων καταστάσεων της φλεγμονώδους απάντησης Όρος Σήψη Σηπτικό σύνδρομο Σηπτικό shock Ανθιστάμενο shock Σύνδρομο Ανεπάρκειας Πολλαπλών Οργάνων Περιγραφή SIRS μικροβιακής αιτιολογία Μεταβολική οξέωση Σύγχυση Ολιγουρία ARDS Υπόταση Σήψη με υπόταση παρά την χορήγηση υγρών Σηπτικό shock > 1 ώρα δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση υγρών – αγγειοδραστικών ουσιών Δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων. Μηχανική υποστήριξη

Κλινικά σημεία σοβαρής νόσου Συστηματική υπόταση > 2 σημεία Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Διαταραχή μηχανισμού πήξης Ηπατική δυσλειτουργία Χολερυθρίνη > 2πλάσιο SGOT – SGPT  ARDS Γενικευμένο ερυθηματώδες εξάνθημα Νέκρωση μαλακών μορίων

2/3 Νοσηλευόμενοι σε Νοσοκομείο Επιδημιολογία 2/3 Νοσηλευόμενοι σε Νοσοκομείο Στη ΜΕΘ: Pseudomonas Staphylococcus Aureus Staphylococcus Coagulase(-) Αναερόβια

Παράγοντες που προδιαθέτουν για Gram(-) βακτηριαιμία Σακχ. διαβήτης Λεμφοπαραγωγικά σύνδρομα Κίρρωση ήπατος Εγκαύματα, επεμβάσεις Ουδετεροπενία Καθετηριασμοί Μείζονες παράγοντες κινδύνου Αγγειακοί καθετήρες Μηχανικές συσκευές Εγκαύματα Ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων

«Σύνδρομο Τριχοειδικής Διαφυγής» Παθοφυσιολογία Λιποπολυσακχαρίδη (ενδοτοξίνη) Συστατικά του κυτταρικού τοιχώματος Ένζυμα και τοξίνες Ενδοτοξίνες Εξωτοξίνες Τοξικό shock Κυτταροκίνες TNFa διεγείρει λευκά και ενδοθηλιακά Παραγωγή IL-1, IL-8, INFγ Ενεργοποίηση αραχιδονικού οξέος PGE2 PGI2 Θρομβοξάνη Αγγειοσύσπαση Ενεργοποίηση ενδοθηλίου PAF Συσσώρευση αιμοπεταλίων Νο Υπόταση ιστική βλάβη C3a και C5a Αγγειοδιαστολή Αύξηση διαπερατότητας Απελευθέρωση ισταμίνης Αγγειοδιαστολή «Σύνδρομο Τριχοειδικής Διαφυγής»

Καταρράκτης της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης Ενεργοποίηση κυττάρων Ενδοθηλιακή βλάβη Λοίμωξη Τοξίνες Κυτταροκίνες Βακτήρια Ενδοτοξίνη Εξωτοξίνη Ουδετερόφιλα Μονοκύτταρα Μακροφάγα Βασεόφιλα Εωσινόφιλα Λεμφοκύτταρα Αιμοπετάλια Ενδοθηλιακά Μονοκύτταρα Μακροφάγα Λεμφοκύτταρα TNFa γ-Interferon G-MCSF Ιστική βλάβη Βλάβη οργάνων ARDS Νεφρική Ηπατική Εγκεφαλική Ανεπάρκεια

Κλινική εικόνα Πυρετός Φρίκια - Ρίγος Ταχύπνοια Αναπνευστική αλκάλωση Ταχύπνοια Αναπνευστική αλκάλωση Ταχυκαρδία Διαταραχές διανοητικής κατάστασης Λήθαργος Διέγερση Υποθερμία 13% Δερματικές εκδηλώσεις Φυσαλίδες Ερύθημα Πετέχειες Πορφύρα Εξάνθημα παρόμοιο με ηλιακό έγκαυμα «Σύνδρομο σταφυλοκοκκικού συνδρόμου» Εκδηλώσεις από το πεπτικό Ναυτία Έμετοι Διάρροιες Χολοστατικός ίκτερος

Ειδικές κλινικές εκδηλώσεις ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων Πνευμονικές εκδηλώσεις «Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας» ΡΟ2 < 50 mmHg Διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις Χαμηλή πνευμονική πίεση στα τριχοειδή Ελαττωμένη πνευμονική ευενδοτικότητα Καρδιακές εκδηλώσεις Σύνδρομο γενικευμένης καρδιοαγγειακής ανεπάρκειας Σύνδρομο τριχοειδικής διαφυγής Ελαττωμένη συστηματική αγγειακή αντίσταση Διαταραχή αιματικής κατανομής Φυσιολογική καρδιακή παροχή και ελαττωμένες αντιστάσεις είναι χαρακτηριστικά του σηπτικού shock

Ειδικές κλινικές εκδηλώσεις ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων Νεφρικές εκδηλώσεις Ολιγουρία Παρατεταμένη νεφρική ισχαιμία Οξεία σωληναριακή νέκρωση Αμφοτερόπλευρη φλοιϊκή νέκρωση Νευρολογικές εκδηλώσεις Αμβλύνοια Λήθαργος Κώμα (ενοχοποιούνται ενδομορφίνες και άλλοι μεσολαβητές) Υπερκινητικότητα Διέγερση

Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοκυττάρωση Τοξική κοκκίωση Λευκοπενία – Λευχαιμοειδής αντίδραση Θρομβοπενία ή θρομβοκυττάρωση Παράταση χρόνου προθρομβίνης Ελάττωση ινωδογόνου Αυξημένα προϊόντα διάσπασης ινωδογόνου Αζωθαιμία Αύξηση κρεατινίνης Υπερχολερυθραιμία Αιμόλυση Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Αρχικά αναπνευστική αλκάλωση (στη συνέχεια μεταβολική οξέωση) Αμφοτερόπλευρες διηθήσεις

Διάγνωση και Διαφορική Διάγνωση Υψηλός δείκτης υποψίας Λεπτομερές ιστορικό Διάχυτη ερυθροδερμία υποδηλώνει: «Σύνδρομο τοξικού shock» Νέκρωση της περιτονίας Αερόβια Αναερόβια Κεραυνοβόλος εξέλιξη υποδηλώνει: Λοίμωξη από P. Aeroginosa

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πιθανή προέλευση λοίμωξης από ουροποιητικό Κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς Πιπερακιλλίνη – τικαρκιλλίνη Κινολόνες Όλα + Αμινογλυκοσίδη Όχι από το ουροποιητικό Κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς + Μετρονιδαζόλη Τικαρκιλλίνη + Κλαβουλανικό οξύ Αμπικιλλίνη + Σουλβακτάμη Νοσοκομειακή λοίμωξη σε μη ουδετεροπενικό Πιπερακιλλίνη + Ταζοκτάμη Ιμιπενέμη

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Νοσοκομειακή λοίμωξη σε ουδετεροπενικό Τικαρκιλλίνη + Κλαβουλανικό οξύ + Αμινογλυκοσίδη Κεφταζιδίμη + Μετρονιδαζόλη + Αμινογλυκοσίδη Ιμιπενέμη Σπληνεκτομηθέντες Σιπροφλαξασίνη Κεφτριαζόνη + Βανκομυκίνη Κινολόνες Χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών Βανκομυκίνη + Αμινογλυκοσίδη

Υποστηρικτική θεραπεία Διατήρηση ισορροπίας υγρών Διατήρηση ισορροπίας ηλεκτρολυτών Παρακολούθηση ΚΦΠ Παρακολούθηση οξεοβασικής ισορροπίας και αερίων Μηχανικός αερισμός Χορήγηση υγρών Φυσιολογικού ορού Ringers Λευκωματίνη  Ελαττώνεται ο κίνδυνος πνευμονικού οιδήματος

Συμπαθητικομιμητικές Αμίνες Dopamine Isoproterenol Ασκούν θετική ινοτρόπο δράση Αυξάνουν την περιφερική αιμάτωση Η dopamine αυξάνει νεφρική – στεφανιαία εγκεφαλική αιμάτωση

Έγκαιρη διάγνωση – Θεραπεία Πρόγνωση 25-35% με σοβαρή σήψη 40-55% με σηπτικό shock Καταλήγουν σε 30 ημέρες Έγκαιρη διάγνωση – Θεραπεία Μείωση της θνησιμότητας στο 25%

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση του σηπτικού συνδρόμου Υποκειμενικές καταστάσεις Ουδετεροπενία Υπογαμμασφαιριναιμία Σακχαρώδης διαβήτης Αλκοολισμός Νεφρική ανεπάρκεια Αναπνευστική ανεπάρκεια Επιπλοκές της σήψης Shock Ανουρία Έγκαιρη έναρξη θεραπείας Ηλικία