ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ Εργαστήριο Προσαρμοσμένης Κινητικής Δραστηριότητας/ Αναπτυξιακών & Κινητικών Διαταραχών Δήμητρα Κουτσούκη, Καθηγήτρια Ασωνίτου Κατερίνα, ΕΔΙΠ

o Η φάση αυτή περιλαμβάνει 2 στάδια: α) στάδιο συλλογής πληροφοριών – ερεθισμάτων β) στάδιο αποκωδικοποίησης των πληροφοριών- ερεθισμάτων o Οι αντανακλαστικές κινήσεις είναι ακούσιες κινήσεις, έμφυτες, χωρίς συνειδητή βούληση. Ελέγχονται από κατώτερα κέντρα του Κ.Ν.Σ., αντικαθιστούνται από εκούσιες κινήσεις. Υποχωρούν στους 4-12 μήνες.

 Τα αντανακλαστικά και η σειρά ανάπτυξη τους χρησιμοποιούνται στη νευρολογική εξέταση.  Η ύπαρξή τους, ωστόσο, δεν εξηγεί το πώς λειτουργεί ο εγκέφαλος.  Η αξία πολλών αντανακλαστικών κατά τη νεογνική και βρεφική ηλικία για την πρόγνωση της ανάπτυξης, φυσιολογική ή ανώμαλη, δεν έχει αποδειχθεί πλήρως.  Η ποικιλία των αντιδράσεων είναι μεγάλη και επί των φυσιολογικών βρεφών.  Με το χρόνο και καθώς αναπτύσσεται ο έλεγχος του φλοιού του εγκεφάλου, οι αντανακλαστικές κινήσεις είναι λιγότερο έκδηλες και εντείνεται ο έλεγχος των βρεφικών κινήσεων.  Οι πρωτοπαθείς επομένως αντανακλαστικές κινήσεις δεν εξαφανίζονται αλλά τροποποιούνται και αποτελούν τη βάση για πολυπλοκότερες ελεγχόμενες κινήσεις.

 Τα αντανακλαστικά κατηγοριοποιούνται σε: 1) απλά νωτιαία (πραγματοποιούνται μέσω του μυϊκού άξονα και των τενοντίων αντανακλαστικών του Golgi), 2) σε πρώιμα (υποχωρούν μετά τον 1 ο χρόνο ζωής) και 3) σε αντιδράσεις προσανατολισμού (διατηρούνται σε όλη τη διάρκεια ζωής).

1. Αντανακλαστικό αναζήτησης:  Εκδηλώνεται αυθόρμητα.  Προκαλείται με απτικό ερέθισμα γύρω από την περιοχή του στόματος που οδηγεί σε στροφή της κεφαλής προς την πλευρά του ερεθίσματος για αναζήτηση τροφής.  Δεν υπάρχει ανταπόκριση στο ερέθισμα εάν το βρέφος είναι χορτάτο ή αν είναι απασχολημένο (π.χ. αν κλαίει).  Πιστεύεται ότι εκτός από τη λειτουργία του ταΐσματος, το αντανακλαστικό αναζήτησης εξυπηρετεί κι άλλες λειτουργίες.

 Απουσία του αντανακλαστικού υποδηλώνει δυσλειτουργία του Κ.Ν.Σ.  Ασυμμετρίες μπορεί να σημαίνουν προσβολή μιας πλευράς εγκεφάλου ή τραυματισμό νεύρου ή μυός του προσώπου.  Σε περίπτωση που το βρέφος είναι πεινασμένο ή δεν είναι απασχολημένο και δεν εκδηλώνει το αντανακλαστικό, υπάρχει εκτεταμένη νευρική βλάβη.  Στα βρέφη με εγκεφαλική παράλυση είναι πολύ πιο έντονο.

2. Αντανακλαστικό θηλασμού και κατάποσης:  Προκαλείται από ερεθισμό των χειλιών ή του δέρματος γύρω από το στόμα του βρέφους που οδηγεί σε ρυθμικές θηλαστικές κινήσεις και κινήσεις κατάποσης.  Η απουσία ή η αδυναμία εκδήλωσης είναι εξαιρετικά ανησυχητικό γιατί το βρέφος δεν μπορεί να τραφεί φυσιολογικά.  Η επίμονη εκδήλωση εμποδίζει την ανάπτυξη των εκούσιων κινήσεων της γλώσσας (οι οποίες μετά ενσωματώνονται στα πρότυπα παραγωγής ήχου και σε άλλες κινήσεις ταΐσματος).  Αναποτελεσματικές κινήσεις θηλασμού- κατάποσης μπορεί να προκαλέσουν υπερβολική έκκριση σάλιου και εμετού.

3. Αντανακλαστικό του Moro:  Προκαλείται είτε από το ίδιο το βρέφος όταν κάνει κινήσεις που οδηγούν σε πτώση της κεφαλής προς τα πίσω ή από εξωτερικό ερέθισμα (ακουστικό π.χ. κτύπημα στο κρεβάτι ή αλλαγή θέσης του σώματος ή πτώση της κεφαλής πίσω).  Εκδηλώνεται με μια αλλαγή της θέσης της κεφαλής σε σχέση με τον κορμό και οδηγεί σε δυο κινητικά πρότυπα: έκταση και απαγωγή άνω άκρων, άνοιγμα δακτύλων που στη συνέχεια πλησιάζουν μεταξύ τους σαν εναγκαλισμό, δηλαδή, έχουμε κάμψη, προσαγωγή άνω άκρων - Συνοδεύεται και από κλάμα.  Εάν κρατάει κάτι στο χέρι η αντίδραση αναστέλλεται σε μία από τις δυο πλευρές.  Τα κάτω άκρα εκτείνονται (σύμφωνα με τους περισσότερους). Σε μερικά βρέφη τα ισχία και τα γόνατα κάμπτονται αντί να εκτείνονται – Αν τα κάτω άκρα είναι σε έκταση πριν την εκδήλωση του αντανακλαστικού, προκαλείται μια έντονη κάμψη.

Αντανακλαστικό του Moro (συνέχεια):  Μερικοί υποστηρίζουν ότι είναι μια ικανότητα επιβίωσης που χρειάζεται για την πρώτη εισπνοή, άλλοι ότι συμβάλλει στην σταδιακή απομάκρυνση της καμπτικής στάσης του νεογέννητου.  Ο Moro υποστηρίζει ότι είναι πρότυπο κίνησης στα ζώα το οποίο χρησιμοποιούν για να πιαστούν από το τρίχωμα της μητέρα τους όταν πέφτουν.  Άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι δεν έχει κάποια λειτουργική αξία.

Αντανακλαστικό του Moro (συνέχεια):  Το αντανακλαστικό Moro δεν είναι το ίδιο με το αντανακλαστικό του ξαφνιάσματος (το Moro είναι αντίδραση έκτασης ενώ του ξαφνιάσματος είναι αντίδραση κάμψης).  Το Moro εμφανίζεται από τη γέννηση και διαρκεί μέχρι τους 2 ή 3 πρώτους μήνες –μετά υποχωρεί σταδιακά.  Μετά τον 5 ο ή 6 ο μήνα δεν εμφανίζεται πλέον.  Υποστηρίζεται ότι η ενδυνάμωση των μυών του αυχένα δεν επιτρέπει την πτώση της κεφαλής και την έκλυση του αντανακλαστικού).  Στο σύνδρομο Down, σε πρόωρα βρέφη, σε νεογέννητα με χαμηλό βάρος καθώς και σε νεογέννητα των οποίων οι μητέρες έκαναν χρήση ναρκωτικών στην κύηση, το αντανακλαστικό Moro παραμένει περισσότερο χρόνο.

Αντανακλαστικό του Moro (συνέχεια):  Χρησιμοποιείται ως διαγνωστικό μέσο του νευρικού συστήματος του νεογέννητου.  Εάν δεν εμφανισθεί αυτό σημαίνει γενική ύφεση του Κ.Ν.Σ. Έλλειψη αυτού κατά τους πρώτους 3 μήνες και επιμονή του μετά τον 6 ο μήνα δείχνει εγκεφαλική ανωμαλία.  Η εμμονή της εκδήλωσ ή ς του επηρεάζει την περαιτέρω ανάπτυξη και κυρίως τις θέσεις του σώματος και τις αντιδράσεις προσανατολισμού και ισορροπίας.

Αντανακλαστικό του Moro (συνέχεια):  Η σταδιακή υποχώρησ ή του συμβαδίζει με την απόκτηση ελέγχου της κεφαλής και της καθιστής θέσης με τη στήριξη των χεριών μπροστά από το σώμα.  Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η παραμονή του σχετίζεται με την μη κατάκτηση διαφόρων θέσεων όπως το κάθισμα χωρίς στήριξη, το ρολάρισμα, κ.α. Επίσης, το αντανακλαστικό Landau, οι προστατευτικές αντιδράσεις είτε δεν εκδηλώνονται είτε επηρεάζονται αρνητικά.  Βέβαια, από μόνο του ένα αντανακλαστικό που λειτουργεί παθολογικά δεν είναι αρκετό για την καθυστέρηση της ανάπτυξης.  Στην εγκεφαλική παράλυση συχνά εκλύεται και μετά τον 6 ο μήνα και στις βαριές περιπτώσεις για πολλά έτη. Όταν είναι ασύμμετρη η κίνηση είναι σημείο ημιπληγίας ή κάκωσης οστού ή νεύρων (μαιευτική παράλυση).

Προσέγγιση αντικειμένων και σύλληψη 1. Αντίδραση έλξης:  Εμφανίζεται από το νεογέννητο στάδιο όταν πιάνουμε τους πήχεις του βρέφους και το έλκουμε προς την καθιστή θέση (το σώμα ακολουθεί τα χέρια όταν κάμπτονται οι ώμοι- υπάρχει συνσυστολή πολλών μυών).

2. Αντανακλαστικό σύλληψης της παλάμης:  Πιθανότατα είναι το ίδιο πρότυπο κίνησης με αυτό της αντίδρασης της έλξης. Αλλά πρέπει να διαχωρίζονται σαν αντιδράσεις.  Εμφανίζεται από τη γέννηση. Εκλύεται όταν τοποθετείται ένα αντικείμενο ή το δάκτυλό μας στην παλάμη τους βρέφους. Εμφανίζονται δυο φάσεις: η φάση της σύλληψης και η φάση της συγκράτησης.  Στην εγκεφαλική παράλυση δεν παράγεται το τυπικό αντανακλαστικό της σύλληψης.

 Τα αντανακλαστικά της έλξης και της σύλληψης είναι πιο έντονα (προοδευτικά) κατά τις πρώτες 30 ημέρες της ζωής του νεογέννητου.  Η αντίδραση της σύλληψης υποχωρεί με την εμφάνιση της εκούσιας σύλληψης στον 4 ο με 5 ο περίπου μήνα.

3. Αντανακλαστικό της σύλληψης του πέλματος:  Εκλύεται όταν ερεθιστεί το πέλμα και παρατηρείται κάμψη/σύγκλιση των δακτύλων του ποδιού. Ο ερεθισμός μπορεί να γίνει είτε όταν είναι ανάσκελα ή όταν είναι και όρθιο το βρέφος.  Εμφανίζεται από τη γέννηση και υπάρχει ακόμα και σε πρόωρα. Ενσωματώνεται περίπου μέχρι τους 9 μήνες ηλικίας.  Αναστέλλεται όταν επιτυγχάνεται η όρθια στάση με ή χωρίς στήριξη και η βάδιση.  Απουσία του αντανακλαστικού σημαίνει ατονία Κ.Ν.Σ. – Η διατήρηση του σημαίνει αισθητηριοκινητική βλάβη/δυσλειτουργία- Η ασυμμετρία σημαίνει προσβολή στη μια πλευρά του εγκεφάλου, στα περιφερικά νεύρα ή στους μύες.

Πρότυπα λακτίσματος Αν και τα αντανακλαστικά « λάκτισμα » και « βάδισμα » θεωρούνται δυο διαφορετικά κινητικά πρότυπα, ωστόσο, οι δυο αυτές κινήσεις είναι ίδιες. Η διαφορά βρίσκεται στη θέση κατά την οποία γίνεται η κίνηση. Έτσι, στην ύπτια θέση το βρέφος κλωτσάει και στην όρθια θέση κάνει την ίδια κίνηση την οποία όμως τη λέμε βάδιση.

1. Αντανακλαστικό απομάκρυνσης με κάμψη:  Εκλύεται όταν το βρέφος είναι σε ύπτια θέση και με μια καρφίτσα ερεθίζεται απαλά το πέλμα του. Η αντίδραση είναι έκταση δακτύλων ποδιού, ραχιαία κάμψη και κάμψη του άκρου στις αρθρώσεις γονάτου και ισχίου προκειμένου να απομακρύνει το πόδι του από ένα ενοχλητικό ερέθισμα. Αν το ερέθισμα είναι δυνατό, το πόδι θα αντιδράσει με έντονη κάμψη που εναλλάσσεται με έκταση. Μπορεί να απομακρύνει και το άλλο πόδι. Ο κορμός, επίσης, συμμετέχει.  Εμφανίζεται από τη γέννηση και σε πρόωρα βρέφη είναι πιο ασθενές. Η επανάληψη της διέγερσης ενισχύει την αντανακλαστική αντίδραση.

1. Αντανακλαστικό απομάκρυνσης με κάμψη (συνέχεια):  Το αντανακλαστικό θεωρείται ότι δεν εμφανίζει αλλαγές από τη γέννηση μέχρι την ηλικία της ανεξάρτητης βάδισης. Γι’ αυτό και θεωρείται ότι είναι το τελευταίο αντανακλαστικό από τα πρώιμα που υποχωρεί ή ενσωματώνεται.  Οι κινήσεις απομάκρυνσης εκδηλώνονται ακόμη και στα παιδιά και στους ενήλικες. Είναι όμως διαφορετικό το ερέθισμα (η έντασή του), που προκαλεί αυτή την αντίδραση στα πρόωρα βρέφη.  Η απουσία του σημαίνει ύφεση Κ.Ν.Σ. – Η διατήρηση μπορεί να σημαίνει καθυστέρηση στην ωρίμανση της στάσης. Εάν εκδηλώνεται πολύ έντονα, πιθανόν να οφείλεται σε καμπτικό τόνο που πιθανόν να εμποδίσει την έκταση και κατ’ επέκταση την όρθια θέση και τη βάδιση.  Όταν το νήπιο είναι όρθιο και δεν κρατάει το βάρος του το πρότυπο απομάκρυνσης με κάμψη θεωρείται συχνά αρνητική αντίδραση στήριξης.

2. Το αντανακλαστικό της χιαστής έκτασης:  Όταν εφαρμόζεται ένα έντονο ερέθισμα ή πίεση στο πέλμα του ενός ποδιού, δημιουργείται αντίδραση έκτασης στο άλλο.  Μετά τους 4 μήνες δεν εμφανίζεται και τα βρέφη μπορούν πλέον να κατευθύνουν την κίνηση της έκτασης/κάμψης προς το ερέθισμα. Έτσι, εξελίσσεται σε μια ενεργητική κίνηση που διατηρείται σε όλη τη ζωή και αυτή η κίνηση ονομάζεται « πρότυπο ενεργητικής άμυνας ».  Παράδειγμα, ο ενήλικας που είναι ξυπόλυτος και πατάει ένα γυαλί, αμέσως τραβάει το πόδι του σε κάμψη και το άλλο πόδι κρατάει το βάρος του για να μην πέσει.

3. Το λάκτισμα:  Το λάκτισμα εμφανίζεται σε όλη τη διάρκεια του πρώτου χρόνου ζωής.  Εκδηλώνεται με διάφορα πρότυπα: εναλλασσόμενο, μονομερές ή ταυτόχρονο.  Η συχνότητα ελαττώνεται όταν αρχίζει η ανεξάρτητη μετακίνηση.

Αντιδράσεις τοποθέτησης  Οπτική, απτική και ιδιοδεκτική.  Εμφανίζονται στα άνω και κάτω άκρα ως αντίδραση σε ένα συγκεκριμένο ερέθισμα.  Οι αντιδράσεις τοποθέτησης στα κάτω άκρα σχετίζονται με τη βάδιση.

1.Ιδιοδεκτική τοποθέτηση:  Για την ιδιοδεκτική τοποθέτηση: τοποθετείται το βρέφος στην όρθια θέση στηριζόμενο από τις μασχάλες, το ένα πόδι του ανυψώνεται σε θέση κάμψης, έτσι ώστε η ράχη του ελεύθερου ποδιού να πιέζεται στην άκρη του τραπεζιού. Η παραπάνω διαδικασία θα προκαλέσει τοποθέτηση το ποδιού στο τραπέζι.  Η παρουσία ή απουσία της έχει σχέση με την ανάπτυξη της ανεξάρτητης βάδισης. Οι μηχανισμοί στην αρχική αντίδραση τροποποιούνται, για να αποτελέσουν τη βάση για την εκούσια όρθια θέση.  Η παρατεταμένη εκδήλωσ ή της δεν αποτελεί διαγνωστικό στοιχείο για την πρόβλεψη προτύπων μετακίνησης στην εγκεφαλική παράλυση.  Η ασυμμετρία της αντίδρασης μπορεί να σημαίνει προσβολή στη μια πλευρά του εγκεφάλου, μυϊκή αδυναμία ή τραυματισμό περιφερικού νεύρου.  Η ταυτόχρονη τοποθέτηση και των δυο ποδιών, ενώ μόνο το ένα είχε την επαφή, πιθανόν να σημαίνει κάποια διαταραχή.

2. Οπτική αντίδραση τοποθέτησης:  Είναι αντίδραση προστασίας, για να αποφευχθεί η πτώση, όταν υπάρχει απρόβλεπτη αλλαγή στην επιφάνεια στήριξης.  Η θέση είναι όπως και πριν στην ιδιοδεκτική. Στη συνέχεια μετακινείται το βρέφος σε μια επιφάνεια και όπως και στην ιδιοδεκτική τοποθέτηση η αντίδραση είναι ίδια, δηλαδή, το κάτω άκρο κάμπτεται και μετά εκτείνεται για να κρατήσει το βάρος.  Η οπτική αντίδραση τοποθέτησης σχετίζεται με την ανεξάρτητη βάδιση, γιατί η όραση είναι η κυρίαρχη αίσθηση για την ισορροπία, για τον έλεγχο της στάσης και τη μετακίνηση.

2. Οπτική αντίδραση τοποθέτησης (συνέχεια):  Στην αντίδραση των άνω άκρων υπάρχει κάμψη και έκταση ώμων και αγκώνων (καρπός σε έκταση και δάκτυλα σε έκταση και απαγωγή) για στήριξη του βάρους πάνω σε μια επιφάνεια. 3. Απτική αντίδραση τοποθέτησης:  Είναι ίδια με την οπτική αλλά προκαλείται με απτικό ερέθισμα και με τα μάτια του βρέφους κλειστά. Αυτή η αντίδραση δεν εξετάζεται (γιατί είναι ακατάλληλη/οδυνηρή).

 Οι οπτικές και απτικές αντιδράσεις τοποθέτησης εμφανίζονται περίπου στον 3 ο με 4 ο μήνα, αν και στα κάτω άκρα εκδηλώνονται στον 3 ο και 5 ο μήνα.  Οι οπτικές και απτικές αντιδράσεις τοποθέτησης διατηρούνται σε όλη τη ζωή.  Η μη απόκτηση οπτικών αντιδράσεων τοποθέτησης μετά τον 5 ο μήνα μπορεί να υποδηλώνει ύφεση Κ.Ν.Σ. ή αισθητηριο-κινητική διαταραχή.  Κατά την εξέταση πρέπει να σημειώνεται εάν υπάρχουν διαφορές, δηλαδή, εάν η οπτική τοποθέτηση προκαλείται μόνο στα χέρια και η ιδ ι οδεκτική μόνο στα πόδια, γιατί αυτή η διαφορά μπορεί να σημαίνει μεγαλύτερη εμπλοκή των άνω άκρων παρά των κάτω.

Θετική στήριξη  Η στήριξη σε όρθια θέση διαφέρει μεταξύ βρέφους, παιδιού μεγαλύτερης ηλικίας και ενήλικα. Το βρέφος στηρίζεται με κάμψη ισχίων και γονάτων γιατί κυριαρχεί η κάμψη. Η στάση αυτή ονομάζεται «θετική στήριξη νεογέννητων» και αποτελεί τη βάση για την ανάπτυξη της αυθόρμητης βάδισης. Εξαφανίζεται γύρω στους 2 μήνες.  Το μεγαλύτερο παιδί και ο ενήλικας στηρίζουν το βάρος του σώματος με έκταση του σώματος. Η στάση αυτή καλείται «ώριμη θετική στήριξη».

Το αυθόρμητο (ή αυτόματο) βάδισμα:  Όταν το νεογέννητο κρατιέται όρθιο, στηριζόμενο από τις μασχάλες και με τα πόδια να ακουμπούν σε μια επιφάνεια, κάνει εναλλασσόμενες κινήσεις βαδίσματος.  Αναπτύσσεται και στα πρόωρα βρέφη.  Εξαφανίζεται στους 2 μήνες  Κατά την περίοδο από τον 4 ο μέχρι τον 5 ο μήνα δεν εκδηλώνεται καμιά κίνηση μετακίνησης (αυτό ονομάζεται αβασία) ούτε θετική στήριξη.

Το αυθόρμητο (ή αυτόματο) βάδισμα:  Η εξαφάνιση του αυθόρμητου βαδίσματος οφείλεται στην ωρίμανση του Κ.Ν.Σ.  Ερευνητές που ερμηνεύουν την κίνηση βάσ ει της θεωρίας του κινητικού ελέγχου, υποστηρίζουν ότι η εξέλιξη από το πρώιμο βάδισμα στο πρότυπο βαδίσματος του ενήλικα προέρχεται στις αλλαγές που γίνονται στο νευρικό σύστημα και στη μάθηση. Έτσι, θεωρούν ότι το πρώιμο βάδισμα δεν είναι αντανακλαστικό αλλά έμφυτο κινητικό πρότυπο (αφού δεν εφαρμόζεται εξωτερικό ερέθισμα για να εκδηλωθεί).

Το αυθόρμητο (ή αυτόματο) βάδισμα (συνέχεια):  Στα βρέφη με εγκεφαλική παράλυση παρουσιάζουν το ίδιο πρότυπο βαδίσματος κατά τη διάρκεια του πρώιμου βαδίσματος με στήριξη αλλά μετά δεν αλλάζει αυτό το πρότυπο σε πρότυπο βάδισης ενηλίκων.  Η λειτουργίες εξειδίκευσης των προτύπων κίνησης και η προσαρμογή στο περιβάλλον απαιτούν ενσωμάτωση από υψηλότερα κέντρα του εγκεφάλου.