Καρδιάς-Κυκλοφορικού Monitoring Καρδιάς-Κυκλοφορικού ή ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING μη επεμβατικό και επεμβατικό

Πνευμονικά τριχοειδή Aorta Πνευμονικές φλέβες Τριχοειδή συστηματικής κυκλοφορίας Κοίλες φλέβες Πνευμονική αρτηρία

In scleroderma, the left ventricle can become stiff or weakened, leading to back pressure into the lungs (red arrow). This is called heart failure. In patients with lung scarring (see Lung Involvement), the capillaries can be damaged (lavender arrow) which leads to PH. The distinctive problem in scleroderma is narrowing of the small lung arteries (blue arrow). This is the problem that leads to PAH.

Γιατί Monitor? Για να καταλάβουμε τη νόσο Για να περιγράψουμε τη παθοφυσιολογική κατάσταση του ασθενούς Για να δώσουμε κατάλληλη θεραπεία

ΟΡΙΣΜΟΣ - ΑΡΧΕΣ Η μέτρηση και “ανάλυση” των βιολογικών συστημάτων που περιγράφουν τη λειτουργία και απόδοση του καρδιαγγειακού συστήματος. το monitoring ΔΕΝ είναι θεραπεία Οι κλινικοί θα πρέπει να είναι σε θέση να μεταφράζουν τα δεδομένα και να οδηγούνται σε θεραπευτικές ενέργειες

Στόχος του monitoring του κυκλοφορικού Επάρκεια Αίματος και Οξυγόνου στους ιστούς χωρίς καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (monitoring) Στόχος: βελτιστοποίηση της καρδιαγγειακής λειτουργίας προκειμένου να έχουμε επαρκή ιστική οξυγόνωση

Αντί εισαγωγής Αμοδυναμική αστάθεια: ιστική υποάρδευση MODS. Monitoringdecision makingTreatment Βήματα:1) κλινική εξέταση 2) βασικό monitoring, συστηματική άρδευση 3) εκτίμηση του προφόρτιου 4) minimally invasive CΟ και καρδιακή συσπαστικότητα 5) διαπνευμονική θερμοαραίωση, CO και ογκομετρικοί παράγοντες 6) PAC και συστηματική άρδευση 7) Εκτίμηση της ιστικής οξυγόνωσης

Τι είναι Μη επεμβατικό = κλινική εξέταση (ΗΚΓ, γαλακτικό, SpO2) & μέτρηση ΑΠ με περιχειρίδα “Αιματηρή” μέτρηση ΑΠ και CVP Ελάχιστα επεμβατικό (minimally invasive) monitoring, PICCO Επεμβατικό αιμοδυναμικό monitoring (Swan-Ganz ή καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας)

Μη επεμβατικό monitoring

Κλινική εξέταση δίψα, χαμηλής έντασης σφυγμός, ταχύτητα τριχοειδικής επαναπλήρωσης, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, ολιγουρία, θόλωση διανοίας, δικτυωτή πελίωση, ψυχρό και στιλπνό δέρμα θωρακικό άλγος ισχαιμικής αιτιολογίας

Monitoring of shock Σφύξεις καρδιάς Αναπνοές

Χρώμα και Θερμοκρασία του Δέρματος Monitoring of shock Χρώμα και Θερμοκρασία του Δέρματος

Δικτυωτή πελίωση

Μέτρηση ΑΠ με περιχειρίδα Χειροκίνητη μέτρηση μέθοδος ήχος που προκαλεί η ροή του αίματος (ήχοι Korotkoff) ΜΑΠ υπολογιζόμενη Διαστολική ΑΠ ακριβέστερη Αυτόματη μέτρηση ταλαντωσιμετρία μετρούμενη = το μέγιστο εύρος παλμού λιγότερο ακριβής (υπολογιζόμενη από λογισμικό όπως και η ΣΑΠ)

Μέτρηση ΑΠ με περιχειρίδα

Μέτρηση ΑΠ με περιχειρίδα Ακατάλληλη σε υποτασικούς ασθενείς η ΜΑΠ είναι το μέγεθος που αντανακλά τη πίεση άρδευσης μπορεί να υπάρχουν καταστάσεις υποάρδευσης με φυσιολογική ή και αυξημένη ΑΠ

Shock Αν ψηλαφάτε σφυγμό, τότε η ΣΑΠ έχει τουλάχιστον αυτή την τιμή 60 Θυμόσαστε πως γίνεται γρήγορη εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης με τη βοήθεια των σφύξεων; 70 Αν ψηλαφάτε σφυγμό, τότε η ΣΑΠ έχει τουλάχιστον αυτή την τιμή 80 90

Monitoring of shock ΑΠ Systolic Pressure was lower than 90mmHg ΟΥΡΑ Oliguria

Επεμβατική μέτρηση ΑΠ Ενδείξεις χορήγηση αγγειοσυσπαστικών ασταθής ΑΠ συχνή λήψη αερίων αίματος αδυναμία μέτρησης ΑΠ με περιχειρίδα

Επεμβατική μέτρηση ΑΠ

Απαραίτητα για τοποθέτηση Σάκος πίεσης υγρό NS 500cc για έκπλυση καλώδιο πίεσης Αρτηριακός καθετήρας σύστημα μετάδοσης πίεσης

Απαραίτητα για τοποθέτηση Αποστειρωμένο πεδίο αποστειρωμένη ποδιά αποστειρωμένα γάντια Ράμμα γάζες χλωροεξιδίνης μάσκες

Σημεία καθετηριασμού Κερκιδική, μηριαία, ωλένια, βραχιόνια, ραχιαία του ποδός

Allen’s test

Χρήση υπερήχων για ασφαλέστερο καθετηριασμό αγγείων

Ρύθμιση ύψους μορφομετατροπέα - μηδενισμός με την τοποθέτηση καθετήρα σε κάθε αλλαγή θέσης αρρώστου μηδενισμός με την τοποθέτηση καθετήρα και πριν απο κάθε ανάγνωση

Heart Rate Monitoring Σφύξεις καρδιάς

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ MONITORING

ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ SHOCK Προφόρτιο Groeneveld et al. Crit Care 2005

ΟΛΙΓΑΙΜΙΚΟ SHOCK Προφόρτιο Groeneveld et al. Crit Care 2005

Μεταφόρτιο

Μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης

Υποκλείδιος Σφαγίτιδα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΙΜΗ CVP (κεντρική φλεβική πίεση) 2-6 (10) mmHg

Monitoring κεντρικής φλεβικής πίεσης Κατάσταση ενδαγγειακού όγκου. Επηρεάζεται από τις αναπνευστικές κινήσεις και την PEEP. Απάντηση σε φάρμακα – υγρά ScvO2 (κορεσμός αιμοσφαιρίνης στο φλεβικό αίμα της άνω κοίλης φλ.) συσχέτιση με SvO2

Monitoring κεντρικής φλεβικής πίεσης ΦΤ= 2-6 (10) mmHg χαμηλή τιμή= υποβολαιμία Περιφερική αγγειοδιαστολή Υψηλή τιμή= υπερυδάτωση, ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμοθώρακας, σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος, καρδιακός επιπωματισμός….

ρύθμιση ύψους και μηδενισμός στο φλεβοστατικό άξονα 4ο μεσοπλεύριο, μέση μασχαλιαία γραμμή ύψος των κόλπων (Edwards Lifesciences, n.d.)

ρύθμιση ύψους και μηδενισμός Φλεβοστατικός άξονας σε κάθε αλλαγή θέσης του αρρώστου

Cardiac Hemodynamics 22/ 6-10 120/80 6-10 0-5 20/ 0-5 120/10 42

Μέτρηση της Πίεσης. Ενσφήνωσης των Πνευμονικών. Τριχοειδών (PCWP) με Μέτρηση της Πίεσης Ενσφήνωσης των Πνευμονικών Τριχοειδών (PCWP) με καθετήρα Swan - Ganz

“Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon-tipped catheter” Swan HJC, Ganz W, Forester J et al, New England Journal of Medicine 1970;283:447-51

Καθετήρας Swan Ganz

Καθετήρας Swan Ganz

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ

Τοποθέτηση του συστήματος του καθετήρα Swan Ganz

Καθετήρας Swan Ganz

82/32 (50) 55

Ανάλυση Πίεσης του δεξιού κόλπου A wave – κολπική συστολή C wave – κλείσιμο της τριγλώχινας V wave – γέμισμα του δεξιού κόλπου

Πίεση του δεξιού κόλπου

καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας (PAC)

Η πίεση ενσφήνωσης (απόφραξης) των πνευμονικών τριχοειδών (PCWP) αντικατοπτρίζει την πίεση του αριστερού κόλπου (LA)

PA Insertion 20 15 10 5 RA = 5 RV = 22/4 PA 19/10 PAOP = 9

Θερμοαραίωση (CO) Injection t -Tb

Βασικές αρχές PCWP Απόφραξη στο Β  Υπερεκτίμηση της Pla Απόφραξη στο A  Υπoεκτίμηση της Pcap

Ζώνες του Πνεύμονα PA = alveolar Pa = pulmonary artery Pv = pulmonary vein

Ενσφήνωση με PEEP

PAOP Τέλος εκπνοής Reflection changes with positive pressure

Πληροφορίες που λαμβάνονται από το αιμοδυναμικό monitoring με καθετήρα Swan - Ganz Πιέσεις κοιλοτήτων CO

Καρδιακός Κύκλος pulmonary Right ventricle Left ventricle systemic PVRI MPAP pulmonary PCWP RVSWI Right ventricle Left ventricle LVSWI MAP CVP systemic SVRI

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ CVP (κεντρική φλεβική πίεση) 2-6 mmHg RV (πίεση δεξιάς κοιλίας) 20-25/4-6 mmHg PAP (πίεση πνευμονικής αρτηρίας) 20-25/6-12 mmHg PCWP (πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών) 5-15 mmHg CO (καρδιακή παροχή) 4-6 l/min SvO2 (κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος σε Ο2) 67-77 %

Αιμοδυναμικές μετρήσεις με Swan-Ganz SVR=BP-CVP/CO PVR=PAP-PCWP/CO CI=CO/BSA SVRI=BP-CVP/CI PVRI=PAP-PCWP/CI DO2=CI x 13.4 x Hb x SaO2 VO2=CI x 13.4 x Hb x (SaO2-SvO2)

Αιμοδυναμικές μετρήσεις Parameter Normal Cardiac Index (CI) 2.8 - 4.2 Stroke Volume Index (SVI) 30 - 65 Sys Vasc Resistance Index (SVRI) 1600 - 2400 Left Vent Stroke Work Index (LVSWI) 43 - 62

Αρτηριοφλεβική διαφορά Οξυγόνου avDO2 = CaO2 - CvO2 Τιμή > 5.6 πιθανότατα καρδιογενές shock CaO2 = (1.34 x Hgb x SaO2) + (PaO2 x 0.0031)

SvO2 = SaO2- VO2 /CO x Hb X 13.4 OXYGEN EXTRACTION Κύτταρο O2 CO x {1,34xSaO2xHgb+(0,0031xPaO2)} CO x {1,34xSvO2xHgb+(0,0031xPaO2)} Φλεβική Ροή (CO) Αρτηριακή Ροή (CO) O2 O2 capillary VO2 = CO x Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2) SvO2 = SaO2- VO2 /CO x Hb X 13.4 (Adapted from the ICU Book by P. Marino)

Αιμοδυναμικές μετρήσεις με Swan-Ganz Άμεσες Καρδιακή παροχή Κορεσμός μεικτού φλεβικού αίματος Πιέσεις Δεξιού κόλπου (CVP) Πνευμονική αρτηρία (SPAP/DPAP) Πίεση ενσφήνωσης (PCWP) Έμεσες Συστηματικές αντιστάσεις Αρτηριακές (SVR) Πνευμονικές (PVR) Δείκτης έργου αριστερής κοιλίας (LVSW) Αρτηριοφλεβώδης διαφορά Ο2 (a-v grad)

Πληροφορίες από Swan-Ganz ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ volume status cardiac status

Groeneveld et al. Crit Care 2005

Πληροφορίες από Swan-Ganz Ενδοαγγειακός όγκος Διαφοροδιάγνωση καταπληξίας πνευμονικού οιδήματος Διαφοροδιάγνωση αναπνευστικής- καρδιακής ανεπάρκειας Συμπιεστική Περικαρδίτιδα Επιπωματισμός Περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια Ανεπάρκεια βαλβίδων Ενδοκαρδιακά shunts

Στόχος Επάρκεια Αίματος και Οξυγόνου στους ιστούς Εκτίμηση θεραπείας στο shock Καρδιογενές Σηπτικό Υποογκαιμικό Εκτίμηση της επίδρασης της PEEP στην CO στο ARDS

Κλινική χρησιμότητα Δεξιού καθετηριασμού Κατάσταση Τι ψάχνουμε Πνευμονικό οίδημα Καταπληξία Ολιγουρία Γαλακτική οξέωση Πνευμονική Υπέρταση Καρδιακά προβλήματα VSD Έμφραγμα ΔΚ Επιπωματισμός TR Συμπ. Περικαρδιτις Ταχυαρρ. Ευρέων QRS Λεμφογενής Καρκ. διασπορά Θερμιδικές ανάγκες PCWP CO κ SVR; PCWP; SvO2 PCWP, CO CO, SvO2 PAP, PVR; DPAP vs PCWP Step-up κορεσμού O2 (RAPA) CVP>PCWP PCWP=CVP; Y κύμα  Ψηλό C-V κύμα; Y κύμα  PCWP=CVP; Y κύμα  Κύματα Cannon A (CVP) Αναρρόφηση (Έλεγχος κυττάρ) CO (Εξίσωση Fick)

SvO2 = SaO2-VO2 / COx Hb x 13.4 OXYGEN EXTRACTION Κύτταρο O2 Φλεβική Ροή (CO) Αρτηριακή Ροή (CO) O2 O2 capillary SvO2 = SaO2-VO2 / COx Hb x 13.4 VO2 = CO x Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2) (Adapted from the ICU Book by P. Marino)

Oxygen Delivery DO2 75% VO2

φλεβική οξυμετρία ScvO2~SvO2 φυσιολογικά και σε σήψη. Η τιμή ScvO2 είναι χρήσιμη στην πρώιμη αντιμετώπιση του σηπτικού αρρώστου (>70% για τις πρώτες 6ώρες) και λιγότερο σημαντική για την post resuscitation period.

Early Goal-Directed Therapy (EGDT)

Figure 1. Overview of Patient Enrollment and Hemodynamic Support. SIRS denotes systemic inflammatory response syndrome, CVP central venous pressure, MAP mean arterial pressure, ScvO2 central venous oxygen saturation, SaO2 arterial oxygen saturation, and VO2 systemic oxygen consumption. The criteria for a diagnosis of SIRS were temperature greater than or equal to 38{degrees}C or less than 36{degrees}C, heart rate greater than 90 beats per minute, respiratory rate greater than 20 breaths per minute or partial pressure of arterial carbon dioxide less than 32 mm Hg, and white-cell count greater than 12,000 per cubic millimeter or less than 4000 per cubic millimeter or the presence of more than 10 percent immature band forms. Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

EGDT ScvO2 > 70% Design Patients Intervention Outcome Randomized, Blinded, Controlled trial Patients 263 adults with severe sepsis and lactate > 4 or septic shock Intervention 6 hours of algorithmic care which optimized CVP 8-12 MAP > 65 ScvO2 > 70% Outcome Mortality in house, 28 day, and 60 day

*Key difference was in sudden CV collapse, not MODS EGDT Results 28-day Mortality 60 49.2% P = 0.01* 50 40 33.3% 30 20 Cause of in-hospital death: --Sudden Cardiovascular collapse Standard Tx= 25/119 (21%) EGDT 12/117 (10.3%) --MODS Standard Tx 26/119(21.8%) EGDT 19/117 (16.2%) P. 1374 in New England Journal of Medicine 10 Κλασική Θεραπεία n=133 EGDT n=130 *Key difference was in sudden CV collapse, not MODS Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

Mixed venous hemoglobin-O2 saturation (SVO2) Nl = 70-75% O2 content low Arterial Hemoglobin-O2 saturation Nl = 95% O2 content high

Flow-dependent O2 Uptake Mixed venous hemoglobin-O2 saturation (SVO2) <70% O2 content very low Arterial Hemoglobin-O2 saturation Nl = 95% O2 content high

New monitoring for a septic patient: ScvO2 Measure venous O2 saturation Continuous measurement of RAP Continuous Superior vena cava O2 saturation (ScvO2)

Ελάχιστα επεμβατικό (minimally invasive) monitoring

Η μείωση της SBP με μηχανική αναπνοή οφείλεται στην ελάττωση της φλεβικής επιστροφής Η μείωση είναι μεγαλύτερη στη υποογκαιμία Morgan et al, Anesthesiology 1966 Η ΔSBP είναι ευαίσθητος δείκτης υποογκαιμίας σε μηχανικά αεριζόμενους σκύλους υποβαλλόμενους σε αιμορραγία Perel A et al, Anesthesiology 1987

Pulse pressure variation PPV%=100*{PPmx-PPmin)/(PPmax+PPmin)/2}

minimally invasive monitoring ανταποκρισιμότητα σε υγρά Μια δυναμική παράμετρος που ορίζεται: η μεταβολή του CO ως απάντηση στη μεταβολή του προφόρτιου. Ουσιαστικά η απάντηση στο ερώτημα αν θα αυξηθεί το CO με τη χορήγηση υγρών Οι θετικές πιέσεις του μηχ. Αερισμού προκαλούν μεγάλη κυκλική διακύμανση στην ΑΠ και το SV.

ΔPP (%) = lOO x {(PPmax - PPmin )/([PPmax +PPmin]/2)} Michard F, Am J Respir Crit Care Med 1999

Αναπνευστικές μεταβολές ΡΡ Το μέγεθος των κυκλικών μεταβολών της αρτ πίεσης, σε μηχ. Αερισμό : δείκτης του βαθμού της υποογκαιμίας ή ανταποκρισιμότητα σε υγρά ΔΡΡ>13% (ευαισθ 94%, ειδικότητα 96%) μεταβολή του CI>15%. Michard F, et al (2000). Am J Respir Crit Care Med 162

Physiologic effects of mechanical ventilation in hypovolemic conditions Right ventricular preload decreases because the increase in pleural pressure induces a compression of the superior vena cava (1) and an increase in intramural right atrial pressure (2), while the transmural right atrial pressure decreases. In West zones I (pulmonary arterial pressure < alveolar pressure) and II (pulmonary venous pressure < alveolar pressure),right ventricular afterload increases because pulmonary capillaries are compressed (3). In West zones III (alveolar pressure < pulmonary venous pressure), the increase in alveolar pressure squeezes out the blood contained in the capillaries toward the left side of the heart (4). The increase in pleural pressure induces a decrease in left ventricular afterload (5). Michard F, Anesthesiology, V 103, No 2, Aug 2005

Physiologic effects of mechanical ventilation in hypervolemic conditions The vena cava and right atrium are poorly compliant and compressible and hence relatively insensitive to changes in pleural pressure. West zones III (alveolar pressure < pulmonary venous pressure) are predominant in the lungs such that each mechanical breath increases pulmonary venous flow and left ventricular preload (4). The increase in pleural pressure induces a decrease in left ventricular afterload (5). Michard F, Anesthesiology, V 103, No 2, Aug 2005

Aσθενείς με σηπτικό shock Ουδός ΔPP 13% Michard F, Am J Respir Crit Care Med 2000

ROC καμπύλη για διάκριση Responders (CI15%) Michard F, Am J Respir Crit Care Med 2000

Feissel et al, Chest 2001

Feissel et al, Chest 2001

minimally invasive monitoring περιορισμοί Παρέχει αξιόπιστες μετρήσεις μόνο στους αρρώστους που έχουν: Φλεβοκομβικό ρυθμό, απουσία αυτόματης αναπνευστικής προσπάθειας, ΤV>=8ml/kg. (αναπνεόμενος όγκος σε κάθε αναπνοή στον αναπνευστήρα)

Διαπνευμονική θερμοαραίωση Calibration CO με έγχυση στην ΚΦΓ φ.ο θερμοκρασίας δωματίου ή <8°C.Μέτρηση του CO απο την περιοχή κάτω απο την καμπύλη θερμοαραίωσης (αλγόριθμος Stewart-Hamilton). Συνεχής μέτρηση του CO μέσω του αλγόριθμου για υπολογισμό της περιοχής κάτω απο την κυματομορφή του σφυγμικού κύματος.(μέθοδος Wesseling) Προφόρτιο και στατικοί ογκομετρικοί παράμετροι (ITBV, GEDV) μέσω προχωρημένης ανάλυσης της καμπύλης θερμοαραίωσης (mean transit time, down slope time) Καρδιακή συσπαστικότητα μέσω dP/dtmax. Injection t -Tb t -∆T see also page 8 see also page 16

minimally invasive monitoring pulse contour analysis : Είναι μια τεχνική για τη μέτρηση του όγκου παλμού (και άρα του CO) απο την κυματομορφή της ΑΠ 3 κυκλοφορούντα συστήματα: PiCCO, LiDCO, Vigileo.

minimally invasive monitoring διαπνευμονική θερμοαραίωση/ και ογκομετρικές παράμετροι Left Heart Right Heart RA PBV EVLW* LA LV RV

διαπνευμονική θερμοαραίωση/ και ογκομετρικές παράμετροι Με το σύστημα PiCCO® θεωρούνται οι ενδοθωρακικές κοιλότητες ως “θάλαμοι ανάμειξης της θερμότητας” ITTV=ΔΕκαρδιακές κοιλότητες+PTV+ΑΡκαρδ. κοιλότητες. Ολικός τελοδιαστολικός όγκος GEDV=ITTV-PTV (600-800ml/m2). Ενδοθωρακικός όγκος αίματος ITBV=1,25GEDV (850-1000ml/m2). Ενδοπνευμονικός όγκος αίματος PBV=ITBV-GEDV Εξωαγγειακός όγκος ύδατος πνευμόνων EVLW=ITTV-ITBV (3-7ml/kg). GEDV(ογκομετρική παράμετρος) μπορεί με μεγαλύτερη ακρίβεια να αντανακλά το σημείο στη καμπύλη του Starling και άρα την ανταποκρισιμότητα σε υγρά. Ο λόγος EVLW/PBV καλείται «δείκτης διαβατότητας πνευμονικών αγγείων» PVPI (1-3) o οποίος είναι αυξημένος στο ALI-ARDS σε σχέση με το υδροστατικό Π.Ο.

ΔDIVC 12% Feissel M, Intens Care Med, 2004

ΔDIVC 12% Veillard-Baron A, Intens Care Med, 2004

28/02 29/02 8:00 20:00 1/03 HR bpm 57 65 86 125 144 SBP mmHg 158 133 113 110 85 DBP mmHg 84 54 40 32 UO ml/h 150 300 100 200 50 mixed ven. O2Sat 73 79 83 68 NE mg/h 2.0 1.6 2.5 6.4 5 Lactate mmol/L 1.7 2.6 3.1 10.3 16.7 GB /mm3 7000 7600 1100 500 Arterial O2 Sat 98 Temperature °C 36.6 36 35 38.8

28/02 29/02 8:00 20:00 1/03 HR bpm 57 65 86 125 144 SBP mmHg 158 133 113 110 85 DBP mmHg 84 54 40 32 UO ml/h 150 300 100 200 50 mixed ven. O2Sat 73 79 83 68 NE mg/h 2.0 1.6 2.5 6.4 5 Lactate mmol/L 1.7 2.6 3.1 10.3 16.7 GB /mm3 7000 7600 1100 500 Arterial O2 Sat 98 Temperature °C 36.6 36 35 38.8

28/02 29/02 8:00 20:00 1/03 HR bpm 57 65 86 125 144 SBP mmHg 158 133 113 110 85 DBP mmHg 84 54 40 32 UO ml/h 150 300 100 200 50 mixed ven. O2Sat 73 79 83 68 NE mg/h 2.0 1.6 2.5 6.4 5 Lactate mmol/L 1.7 2.6 3.1 10.3 16.7 GB /mm3 7000 7600 1100 500 Arterial O2 Sat 98 Temperature °C 36.6 36 35 38.8

28/02 29/02 8:00 20:00 1/03 HR bpm 57 65 86 125 144 SBP mmHg 158 133 113 110 85 DBP mmHg 84 54 40 32 UO ml/h 150 300 100 200 30 mixed ven. O2Sat 73 79 83 68 NE mg/h 2.0 1.6 2.5 6.4 15 Lactate mmol/L 1.7 2.6 3.1 10.3 16.7 GB /mm3 7000 7600 1100 500 Arterial O2 Sat 98 Temperature °C 36.6 36 35 38.8

Cardiovascular Changes Type Preload Afterload Contractility Hypovolemic   -- /  Cardiogenic  -- /   Distributive    Neurogenic   

CT scan θώρακος: μεσοθωρακίτιδα μετά από κυτταρίτιδα τραχήλου (40 yo, άνδρας) Περικαρδίτιδα Αέρας Πλευριτική συλλογή

Αιμοδυναμικοί παράμετροι Προ 2 6.0 130 61 - 39 Χειρου ργείο _ 6 9.7 6.6 146 80 4000 > 40 Ημέρα +1 39 - 1.3 3.9 107 75 5700 37.9 Ημέρα +4 50 Temperature (°C) 38 Leucocytes (x109/l) 2700 Mean arterial pressure (mmHg) 70 Heart rate (bpm) 116 CO (L/min) 4.2 Lactates (mmol/L) 3.4 Norpinephrine (mg/h) - LVEF (%) 57

Cardiovascular Changes Type Preload Afterload Contractility Hypovolemic   -- /  Cardiogenic  -- /    Distributive     Neurogenic   

Αιμοδυναμικοί παράμετροι Προ 2 6.0 130 61 - 39 Χειρου ργείο _ 6 9.7 4.2 146 80 4000 > 40 Ημέρα +1 39 - 1.3 3.9 107 75 5700 37.9 Ημέρα +4 Temperature (°C) 38 Leucocytes (x109/l) 2700 Mean arterial pressure (mmHg) 70 Heart rate (bpm) 116 CO (L/min) 4.2 Lactates (mmol/L) 3.4 Norpinephrine (mg/h) - LVEF (%) 57

THE END