Καρκίνος εξωηπατικών χοληφόρων (χολαγγειοκαρκίνωμα) Δ. Καραβίας Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών

Απο πλευράς εντόπισης Καρκίνος κεντρικού τμήματος του χοληδόχου πόρου (καρκίνος στις πύλες του ήπατος τύπου Klatskin) Καρκίνος του περιφερικού τμήματος του χοληδόχου πόρου

Επίπτωση Σχετικώς σπάνιος καρκίνος 0,01%-0,2% Στις ΗΠΑ 1-2 περιπτώσεις / κατοίκους

Αιτιολογία Δεν είναι ξεκάθαρη χρόνια φλεγμονή η έκθεση σε τοξικούς παράγοντες Παρόλα αυτά φαίνεται ότι η χρόνια φλεγμονή του χοληφόρου συστήματος και η έκθεση σε τοξικούς παράγοντες προκαλεί βλάβη του DNA των κυττάρων του επιθηλίου και κακοήθη εξαλλαγή. Σε χειρουργικά παρασκευάσματα αφαιρεθέντων χολαγγειοκαρκινωμάτων 94% ήταν θετικό το P53 κατασταλτικό ογκογονίδιο 100% θετικό το αντιγόνο του πυρήνα που πολλαπλασιάζονται τα κύτταρα (PCNA) 75% θετικές μεταλλάξεις του K-ras πρωτο- ογκογονιδίου

Παθολογικές καταστάσεις με αυξημένη επίπτωση του χολαγγειοκαρκινώματος Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα(PSC) Νόσος του Caroli Συγγενείς κύστεις του χοληδόχου πόρου Παρασιτικές φλεγμονές στην ΝΑ Ασία (τρηματώδεις σκώληκες Clonorchis sinensis & Opisthorchis viverinni)

Παθολογική Ανατομική Μακροσκοπικά 3 τύποι Σκληρυντικός Οζώδης Θηλώδης Μικροσκοπικά >95% είναι αδενοκαρκίνωμα, καλής μέχρι πολύ κακής διαφοροποίησης, το οποίο παράγει βλέννη.

Κλινική εικόνα Ανώδυνος ίκτερος (πιο συχνό σύμπτωμα) Κνησμός (μπορεί να προηγείται όταν αποφράσσεται ένας κύριος ηπατικός πόρος) Η μονόπλευρη απόφραξη των πόρων προκαλεί ατροφία του σύστοιχου ηπατικού λοβού και υπερτροφία του αντιθέτου

Κλινική εικόνα Ανορεξία και αδυναμία δεν είναι ειδικά συμπτώματα και εμφανίζονται συνήθως όταν η νόσος είναι προχωρημένη. Πυρετός (σπάνιος) Κλινικά σημεία στην φυσική εξέταση εκτός από τον ίκτερο δεν υπάρχουν

Εργαστηριακές εξετάσεις Αύξηση της ολικής χολερυθρίνης (και κυρίως της άμεσης). Οι τρανσαμινάσες είναι λίγο αυξημένες. Αύξηση της γ-GT Καρκινικοί δείκτες: aFP δεν είναι αυξημένη CEA αυξημένο σε 40-60% των ασθενών CA 19-9 αυξημένο σε 80% των ασθενών

Διάγνωση Απεικονιστικές εξετάσεις Υπερηχογράφημα ήπατος-χοληφόρων ERCP MRCP PTC Αξονική τομογραφία κοιλίας 3 φάσεων Μαγνητική τομογραφία κοιλίας PET Scan Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα MRCP

Κυτταρολογικές και ιστολογικές εξετάσεις Κυτταρολογική εξέταση της χολής (24% ευαισθησία) Κυτταρολογική εξέταση υλικού (brushing) (59% ευαισθησία) Βιοψία με βελόνη με ενδοσκοπικό US Διάγνωση

Αξονική τομογραφία 3 φάσεων Χωροταξική απεικόνιση 3D

PTC ERCP

Σταδιοποίηση Τ1: όγκος στη συμβολή των ηπατικών και/ή στον αριστερό ή στο δεξιό ηπατικό, χωρίς διήθηση της πυλαίας ή ατροφία του ήπατος. Τ2: όγκος στη συμβολή και/ή στον αριστερό ή στο δεξιό ηπατικό με ατροφία ήπατος, χωρίς διήθηση της πυλαίας. Τ3: όγκος στη συμβολή και/ή στον αριστερό ή στο δεξιό ηπατικό με σύστοιχη διήθηση του κλάδου της πυλαίας, με ή χωρίς ατροφία του ήπατος, χωρίς διήθηση του στελέχους της πυλαίας. Τ4: όγκος που διηθεί και τους δύο ηπατικούς πόρους μέχρι και δευτερεύοντες κλάδους και με διήθηση του στελέχους της πυλαίας.

Θεραπεία Ο μόνος τρόπος θεραπείας που μπορεί να προσφέρει σπάνια μεν αλλά ακόμα και ίαση είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου.

Θεραπεία Κύρια ογκολογική αρχή της χειρουργικής είναι ότι θα πρέπει τα όρια εκτομής να είναι αρνητικά (καθαρά) Για να επιτευχθεί αυτή η ογκολογική αρχή μπορεί να χρειασθεί να γίνουν οι εξής εγχειρήσεις

Θεραπεία Επεμβάσεις Τοπική εκτομή και χολοπεπτική αναστόμωση Συναφαίρεση τμήματος ήπατος (τυπική ηπατεκτομή ή εκτεταμένη ηπατεκτομή) + χολοπεπτική αναστόμωση Συναφαίρεση και τμήματος της πυλαίας φλέβας ή και της ηπατικής αρτηρίας και αποκατάσταση αυτών

Θεραπεία Προεγχειρητική παροχέτευση των χοληφόρων Αποδεικνύεται ότι δεν είναι απαραίτητη Μετεγχειρητική συμπληρωματική χημειοθεραπεία Δεν υπάρχει ομοφωνία για την εφαρμογή της ως ρουτίνα

Θεραπεία Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι για την αφαίρεση του καρκίνου της πύλης του ήπατος, οι επεμβάσεις θεωρούνται από τις πλέον βαριές και δύσκολες και γι’αυτό ο ασθενής πρέπει να προετοιμάζεται καλά και να έχει την κατάλληλη μετεγχειρητική υποστήριξη (πχ. ΜΕΘ)

Παρηγορητική αντιμετώπιση Αν δεν μπορεί να γίνει χειρουργική αφαίρεση, τότε θα πρέπει να γίνει παροχέτευση των χοληφόρων με τις εξής μεθόδους Με εγχείρηση  χολοπεπτική αναστόμωση Με ERCP (τοποθέτηση stent) Με PTC (τοποθέτηση ενός ή περισσοτέρων stents)

Αποτελέσματα Θνητότητα 1,3-11% Νοσηρότητα 35-50% Επιβίωση 1 έτους ~92% 3 έτη 67% 5 έτη 20-45% Αναλόγως το κέντρο και την εμπειρία Εφόσον εξασφαλισθούν R0 όρια εκτομής