ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ: ΜΑΘΗΜΑ 6 ο α) H έκταση της κάλυψης του πληθυσμού β) Η σχέση δημόσιου και ιδιωτικού τομέα Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD 1

2 «Η αρχή ότι πρέπει να υπάρχει επαρκής φροντίδα για όλους, ανεξάρτητα από τη δυνατότητα πληρωμής, πρέπει να είναι η βάση για τη χρηματοδότηση της υγείας» Margaret Thatcher, στο Συνέδριο του Συντηρητικού κόμματος το 1982

Οι δύο Διαστάσεις της Έκτασης της Κάλυψης  Η πρώτη σχετίζεται με την κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού σε υπηρεσίες υγείας, που σχετίζεται και με τους διαθέσιμους υγειονομικούς πόρους.  Η δεύτερη διάσταση σχετίζεται με το βαθμό στον οποίο οι ανάγκες καλύπτονται από δημόσιες δαπάνες. έκταση της κάλυψης προσφοράς  Η έκταση της κάλυψης σε υπηρεσίες υγείας αφορά την πλευρά της προσφοράς και τη δυνατότητα του συστήματος να ανταποκριθεί στις ανάγκες σε όρους διαθεσιμότητας πόρων. δημόσια χρηματοδότηση  Η δημόσια χρηματοδότηση από την άλλη πλευρά, δείχνει τη δυνατότητα του συστήματος να παρέχει τις υπηρεσίες αυτές, δηλαδή να καλύπτει τη ζήτηση, με όρους που κάνουν τις υπηρεσίες αυτές πραγματικά διαθέσιμες σε χαμηλές ή και μηδενικές τιμές, στο σημείο και την ώρα της παροχής, σε όλους τους πολίτες. 3

Η έκταση της κάλυψης εξαρτάται και εκφράζεται από τέσσερις κύριους παράγοντες (1/3): εύρος (breadth) της κάλυψης ποσοστό του πληθυσμού που καλύπτεται από βασική ασφάλιση υγείας.  Το εύρος (breadth) της κάλυψης αναφέρεται στο ποσοστό του πληθυσμού που καλύπτεται από βασική ασφάλιση υγείας. Ως ασφάλιση νοείται η εξασφάλιση του πληθυσμού απέναντι στον κίνδυνο της αρρώστιας και δεν έχει σχέση με τον τρόπο χρηματοδότησης: η αυτόματη θεσμική κάλυψη (  η αυτόματη θεσμική κάλυψη (Αγγλοσαξονικές και Σκανδιναβικές χώρες και την Ιταλία και Ισπανία από τις Μεσογειακές)  και η υποχρεωτική ασφάλιση (  και η υποχρεωτική ασφάλιση (Κεντροευρωπαϊκές χώρες) 4

Η έκταση της κάλυψης εξαρτάται και εκφράζεται από τέσσερις κύριους παράγοντες (2/3): βάθος της βασικής κάλυψης με ή χωρίς συμμετοχή του αρρώστου.  Το βάθος της βασικής κάλυψης αναφέρεται στο βαθμό στον οποίο η βασική ασφάλιση καλύπτει τις διάφορες υπηρεσίες, με ή χωρίς συμμετοχή του αρρώστου.  Μπορεί, δηλαδή, το εύρος της κάλυψης να είναι μεγάλο, δηλαδή να καλύπτονται όλες οι υπηρεσίες, αλλά η κάλυψη να είναι για μέρος μόνο του κόστους  Από τα στοιχεία της έρευνας του ΟΟΣΑ προκύπτει και εδώ ότι το βάθος της κάλυψης είναι σχεδόν ομοιόμορφα υψηλό για όλες τις χώρες και οι μικρές διαφοροποιήσεις αναφέρονται στην έκταση της συμμετοχής του αρρώστου σε λίγες χώρες 5

Η έκταση της κάλυψης εξαρτάται και εκφράζεται από τέσσερις κύριους παράγοντες (3/3): ύψος της κάλυψης αναφέρεται στο ποσοστό του κόστους της κάθε υπηρεσίας που καλύπτει η βασική ασφάλιση (το αντίστροφο της συμμετοχής στο κόστος).  Το ύψος της κάλυψης αναφέρεται στο ποσοστό του κόστους της κάθε υπηρεσίας που καλύπτει η βασική ασφάλιση (το αντίστροφο της συμμετοχής στο κόστος). η οποία  Η προστασία από οικονομικά εμπόδια στην πρόσβαση, η οποία αντανακλάται από δείκτη που ενσωματώνει πληροφορίες σχετικά με: α) το βαθμό στον οποίο ο πολίτης χρειάζεται να πληρώσει προκαταβολικά, ακόμη και αν αποζημιώνεται στη συνέχεια και α) το βαθμό στον οποίο ο πολίτης χρειάζεται να πληρώσει προκαταβολικά, ακόμη και αν αποζημιώνεται στη συνέχεια και β) το βαθμό στον οποίο ο πολίτης εξαιρείται από την υποχρέωση συμ- πληρωμής (copayment). β) το βαθμό στον οποίο ο πολίτης εξαιρείται από την υποχρέωση συμ- πληρωμής (copayment). 6

Η Προστασία απέναντι στα Οικονομικά Εμπόδια στην Πρόσβαση 7 Πηγή: OECD

Το εύρος της κάλυψης και η προσβασιμότητα σε υπηρεσίες υγείας  Από τα στοιχεία του Health Consumer Powerhouse και το δείκτη EHCI (Euro Health Consumer Index) έχουμε μία συνολική εικόνα του εύρους της κάλυψης και της προσβασιμότητας των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας.  Οι επτά παράγοντες που κατά το EHCI μετρούν, το εύρος της κάλυψης και την προσβασιμότητα είναι:  η ισοτιμία του συστήματος,  ο αριθμός των επεμβάσεων καταρράκτη σε άτομα άνω των 65,  ο εμβολιασμός των βρεφών,  οι μεταμοσχεύσεις νεφρού,  η δημόσια παροχή οδοντιατρικής φροντίδας,  ο αριθμός των μαστογραφιών και  οι άτυπες πληρωμές στους γιατρούς. 8

9 Αγγλοσαξονικές χώρες 117,50 Χώρες Κεντρικής Ευρώπης 108,55 Σκανδιναβικές Χώρες 122,60 Μεσογειακές Χώρες 96,50 Το εύρος και η προσβασιμότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών Το εύρος και η προσβασιμότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών Πηγή: Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Πηγή: Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Index 2009 report Index 2009 report

ΣΧΕΣΗ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ  «Η οικογένειά μου εξαρτάται από την Εθνική Υπηρεσία Υγείας. Άρα το μέλλον της είναι εξασφαλισμένο στα χέρια μου» David Cameron, Αρχηγός των Συντηρητικών, στην Independent, 4/10/2006  « Ο ιδιωτικός τομέας ανταποκρίνεται στη ζήτηση, ενώ ο δημόσιος τομέας καλύπτει ανάγκες» Rudolf Klein το

Το Πολιτικό και Θεωρητικό Υπόβαθρο: Δύο χαρακτηριστικά Υποδείγματα (1/2)  Πρώτο Υπόδειγμα Σκανδιναβικές χώρες Η ανάπτυξη, η χρηματοδότηση και η διαχείριση του υγειονομικού συστήματος αποτελεί σ’ αυτές τις χώρες ευθύνη της Δημοτικής και Νομαρχιακής Αυτοδιοίκησης Οι Σκανδιναβικές χώρες έχουν μακρόχρονη παράδοση στη Νομαρχιακή και Τοπική Αυτοδιοίκηση. Όλες σχεδόν οι αρμοδιότητες και η ευθύνη για την παιδεία, την καθαριότητα, τις συγκοινωνίες, την αστυνόμευση και την υγεία και πρόνοια, έχουν από πολλά χρόνια εκχωρηθεί στα Δημοτικά και Νομαρχιακά Συμβούλια. Η ανάπτυξη, η χρηματοδότηση και η διαχείριση του υγειονομικού συστήματος αποτελεί σ’ αυτές τις χώρες ευθύνη της Δημοτικής και Νομαρχιακής Αυτοδιοίκησης, η οποία έχει και το δικαίωμα επιβολής τοπικών φόρων για την άντληση πόρων. Η κεντρική εξουσία (κυβέρνηση) παρεμβαίνει μόνο σε στρατηγικής σημασίας θέματα και διαμορφώνει την εθνική πολιτική. Αυτό το ιδιαίτερο πολιτικό/πολιτισμικό χαρακτηριστικό των χωρών αυτών επηρέασε σημαντικά τον τρόπο ανάπτυξης, οργάνωσης, διοίκησης και χρηματοδότησης του υγειονομικού τομέα. Ο έντονα δημοκρατικός και αποκεντρωτικός χαρακτήρας του “Σκανδιναβικού μοντέλου” είναι ίσως το πλέον αξιοσημείωτο χαρακτηριστικό του. 11

Το Πολιτικό και Θεωρητικό Υπόβαθρο: Δύο χαρακτηριστικά Υποδείγματα (2/2)  Δεύτερο Υπόδειγμα Αμερικανική κοινωνία φιλελευθερισμού Η Αμερικανική κοινωνία ήταν και παραμένει και σήμερα προσηλωμένη στις αρχές του φιλελευθερισμού, δηλαδή της ατομικής ελευθερίας, της ιδιωτικής πρωτοβουλίας και της ελεύθερης αγοράς. Αυτό δεν επέτρεψε την ανάπτυξη κράτους πρόνοιας, στο βαθμό και στην έκταση που αυτό συνέβη μεταπολεμικά στην Ευρώπη, όπου επικράτησαν οι αρχές της κοινωνικής αλληλεγγύης και της συλλογικότητας. Οι ΗΠΑ, ακόμη και σήμερα, αδυνατούν ή αρνούνται να υιοθετήσουν ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης και ένα “εθνικό σύστημα υγείας” που θα βασίζεται στη συλλογική κάλυψη των αναγκών υγείας, την κυβερνητική δράση και παρέμβαση. Το Αμερικανικό σύστημα υγείας χαρακτηρίζεται περισσότερο ως φιλελεύθερο και αφήνεται σε μεγάλο βαθμό στους νόμους της αγοράς. Το δικαίωμα στην υγεία εξαρτάται συχνά από την οικονομική κατάσταση του ατόμου και το δικαίωμα στην ασφάλιση αποτελεί προσωπική υπόθεση του καθενός. Σήμερα και παρά το ότι το σύστημα αυτό είναι πανάκριβο και αναποτελεσματικό, εντούτοις υπάρχουν ακόμη επιφυλάξεις για την εισαγωγή ενός εθνικού συστήματος. 12

Οι δύο πτυχές της σχέσης δημόσιου και ιδιωτικού τομέα στην υγεία: με τη ζήτηση  Η σχέση μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα στην υγεία έχει δυο πτυχές. Η πρώτη έχει να κάνει με τη ζήτηση, δηλαδή το κατά πόσον οι δαπάνες υγείας καλύπτονται από δημόσιους ή από ιδιωτικούς πόρους. με την προσφορά  Η δεύτερη πτυχή σχετίζεται με την προσφορά, δηλαδή με το ερώτημα κατά πόσον ο δημόσιος τομέας ή οι ιδιώτες προμηθευτές κυριαρχούν στην «αγορά» της υγείας.  Το κοινωνικό κράτος, όπως λειτουργεί σήμερα, αδυνατεί να προσφέρει σε όλους τους πολίτες τις υπηρεσίες υγείας που απαιτούν. Η ζήτηση, δηλαδή, για υψηλής ποιότητας υπηρεσίες ξεπερνά κατά πολύ την προσφορά Έτσι, μετά από μία εικοσαετία επέκτασης , τα συστήματα υγείας αναζητούν μία νέα ισορροπία μεταξύ κοινωνικής δικαιοσύνης και οικονομικής αποδοτικότητας. 13

Η Συμμετοχή του ιδιωτικού στοιχείου στην προσφορά υπηρεσιών  Ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΟΣΑ κάνει την κατάταξη των χωρών βασίζεται στη βαθμολογία που έλαβαν οι χώρες στην άσκηση ιδιωτικού έργου από τους γιατρούς και στην παρουσία του ιδιωτικού τομέα στη νοσοκομειακή περίθαλψη. Η παρουσία του ιδιωτικού τομέα στο σύστημα υγείας, συνολικά Πηγή: OECD

Η Συμμετοχή του ιδιωτικού τομέα στη ζήτηση  Η συμμετοχή του ιδιωτικού τομέα στη ζήτηση για υπηρεσίες υγείας έχει ως κύριο σημείο αναφοράς την παρουσία της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας 15 Ρόλος στην αγοράΚάλυψηΠαραδείγματα χωρών Υποκατάστατη Καλύπτει ομάδες που αποκλείονται ή επιλέγουν να εξαιρεθούν Γερμανία, Ολλανδία (πριν το 2006) Συμπληρωματική (υπηρεσίες) Καλύπτει υπηρεσίες που εξαιρούνται από το δημόσιο σύστημα Βέλγιο Συμπληρωματική (πληρωμές) Καλύπτει θεσμοθετημένες πληρωμές Γαλλία, Σλοβενία Πρόσθετη Γρηγορότερη πρόσβαση και αυξημένη επιλογή των καταναλωτών Ιρλανδία, Ηνωμένο Βασίλειο Ο Ρόλος της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας σε ευρωπαϊκές χώρες

16 Χώρα Ιδιωτική κάλυψη πέραν της βασικής (% πληθυσμού Δαπάνες για ιδιωτική ασφάλιση (% των συνολικών δαπανών) Αγγλοσαξονικές χώρες Αυστραλία 89,88 Καναδάς 6713,4 Ιρλανδία 51,28,4 Νέα Ζηλανδία 32,85 Ην. Βασίλειο 11,11,2 Χώρες Κεντρικής Ευρώπης Αυστρία 33,34,8 Βέλγιο 77,45,6 Τσεχία 00,2 Γαλλία 88,413,8 Γερμανία 17,59,6 Ουγγαρία 01,1 Λουξεμβούργο 61,81,7 Ολλανδία 926,2 Πολωνία 2,60,5 Σλοβακία 00 Ελβετία 29,59,2 Σκανδιναβικές Χώρες Δανία 15,51,7 Φινλανδία 22,92,2 Ισλανδία 00 Νορβηγία 00 Σουηδία 2,30,2 Μεσογειακές Χώρες Ελλάδα 83,2 Ιταλία 15,60,9 Πορτογαλία 26,64,3 Ισπανία 10,36,1 Η παρουσία της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας στις διάφορες χώρες Πηγή: OECD, Health System Institutional Characteristics,