Screening ασυμπτωματικών ασθενών για υποκλινική αθηρωμάτωση. Χρειάζεται; Σταμάτης Μακρυγιάννης Καρδιολόγος, Επιμελητής Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΔΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ» Επιστημονικό Συμβούλιο ΓΝ Πειραιά «ΤΖΑΝΕΙΟ»

Υπάρχει κανένας λόγος να ασχοληθεί κανείς με την υποκλινική αθηρωμάτωση;  Συχνά η πρώτη εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου είναι το έμφραγμα ή/και ο αιφνίδιος θάνατος  Μεταξύ αυτών που καταλήγουν αιφνιδίως, περισσότεροι από τους μισούς δεν είχαν προηγούμενα συμπτώματα  Η σιωπηρή ισχαιμία, ακόμη και το ΕΜ, δεν είναι σπάνια  Υπάρχει ένα ποσοστό ατόμων με σημαντική αθηρωμάτωση που δεν ανιχνεύεται από τα ευρέως χρησιμοποιούμενα «εργαλεία» διαστρωμάτωσης κινδύνου  Σε κάθε βαθμίδα καρδιαγγειακού κινδύνου παρατηρείται ευρύτατη διακύμανση του αθηρωματικού φορτίου Am Heart J. 1986;111:383 Ann Intern Med. 1995;122:96 J Am Coll Cardiol.2000;35:119 Eur Heart J. 2012;33:1635

Υπάρχει κανένας λόγος να ασχοληθεί κανείς με την υποκλινική αθηρωμάτωση;

Ποιους δεν αφορά ο προβληματισμός  Γνωστή ΣΝ σε σταθερή φάση  Αυτούς με μη τυπικά αλλά ενδιάμεσης πιθανότητας ή ύποπτα συμπτώματα  Αυτούς που έχουν περιορισμένη δραστηριότητα και δεν μπορεί να εκτιμηθεί το performance status τους  Πολύ υψηλού κινδύνου  Επιλεγμένους υψηλού κινδύνου

Ποια θα ήταν η ιδανική εξέταση για screening  Δυνατότητα εφαρμογής σε ευρεία κλίμακα  Ακρίβεια στην ανίχνευση υποκλινικής νόσου  Να παρέχει πληροφορία επιπρόσθετη της διαστρωμάτωσης κινδύνου με τους γνωστούς παράγοντες  Πληροφορία αξιοποιήσιμη που να τροποποιεί την αντιμετώπιση προς όφελος της κλινικής έκβασης  Να αντισταθμίζει την πιθανή επιβάρυνση ή/και τις ενδεχόμενες επιπλοκές  Σε κόστος αποδεκτό σε σύγκριση με το αναμενόμενο όφελος άμεσο από την ίδια την εξέταση και απότοκο επιπρόσθετων εξετάσεων, παρακολούθησης, ενδεχόμενων επεμβάσεων κλπ Ann Intern Med. 2011;154:174

Ποια θα ήταν η ιδανική εξέταση για screening  Δυνατότητα εφαρμογής σε ευρεία κλίμακα  Ακρίβεια στην ανίχνευση υποκλινικής νόσου  Να παρέχει πληροφορία επιπρόσθετη της διαστρωμάτωσης κινδύνου με τους γνωστούς παράγοντες  Πληροφορία αξιοποιήσιμη που να τροποποιεί την αντιμετώπιση προς όφελος της κλινικής έκβασης  Να αντισταθμίζει την πιθανή επιβάρυνση ή/και τις ενδεχόμενες επιπλοκές  Σε κόστος αποδεκτό σε σύγκριση με το αναμενόμενο όφελος άμεσο από την ίδια την εξέταση και απότοκο επιπρόσθετων εξετάσεων, παρακολούθησης, ενδεχόμενων επεμβάσεων κλπ Ann Intern Med. 2011;154:174 Εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένου του λιπιδαιμικού προφίλ, προτείνεται να γίνεται σε άνδρες ηλικίας > 40 ετών και γυναίκες > 50 ή μετεμμηνοπαυσιακές. Εκτίμηση πρέπει να παρέχεται επίσης εφόσον ζητηθεί, επί υπάρξεως ενός ή περισσοτέρων γνωστών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (π.χ κάπνισμα, αυξημένο σωματικό βάρος κλπ) ή επί οικογενειακού ιστορικού πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου ή μείζονος παράγοντα κινδύνου (π.χ υπερλιπιδαιμία). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Eur Heart J. 2012;33:1635

Ποια θα ήταν η ιδανική εξέταση για screening  Δυνατότητα εφαρμογής σε ευρεία κλίμακα  Ακρίβεια στην ανίχνευση υποκλινικής νόσου  Να παρέχει πληροφορία επιπρόσθετη της διαστρωμάτωσης κινδύνου με τους γνωστούς παράγοντες  Πληροφορία αξιοποιήσιμη που να τροποποιεί την αντιμετώπιση προς όφελος της κλινικής έκβασης  Να αντισταθμίζει την πιθανή επιβάρυνση ή/και τις ενδεχόμενες επιπλοκές  Σε κόστος αποδεκτό σε σύγκριση με το αναμενόμενο όφελος άμεσο από την ίδια την εξέταση και απότοκο επιπρόσθετων εξετάσεων, παρακολούθησης, ενδεχόμενων επεμβάσεων κλπ Ann Intern Med. 2011;154:174

Ποια θα ήταν η ιδανική εξέταση για screening TC LDL-C Lp(a) ApoB/ApoA HgA1C Lp-PLA2 Hcy CRP Fib … Κλινικοί Παράγοντες Καρδιαγγειακού Κινδύνου … Οικογ. ιστορικό Αξονική στεφανιογραφία Στεφανιογραφία ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης Stress Echo SPECT μυοκαρδίου Stress MRI Stress PET C IMT MRI ανίχνευση πλακών καρωτίδων και αορτής CAC score ΣΒ Δείκτης Αορτική σκληρία Τονομετρία Αγγειακή ενδοτικότητα Τονομετρία Μικροκυκλοφορία

Τι ισχύει σήμερα για το screening της υποκλινικής αθηρωμάτωσης Αν εξαιρεθούν οι βιοχημικοί δείκτες που αφορούν στους παράγοντες κινδύνου 2 κατηγορίες θωρείται ότι μπορεί να παρέχουν πρόσθετη προγνωστική πληροφορία και εξετάζονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες Φλεγμονώδεις: hsCRP, Fib Θρομβωτικοί: Homocysteine, LpPLA2 ΟΧΙ σε χαμηλού κινδύνου ΙΣΩΣ σε μετρίου κινδύνου

 Αναζήτηση καρωτιδικών αθηρωματικών πλακών και μέτρηση πάχους έσω-μέσου χιτώνα  Σφυροβραχιόνιος δείκτης  Μέτρηση ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες (CT)  Δοκιμασία κόπωσης (ΗΚΓ) ΟΧΙ σε χαμηλού κινδύνου ΙΣΩΣ σε μετρίου κινδύνου Τι ισχύει σήμερα για το screening της υποκλινικής αθηρωμάτωσης

 Φτηνό, μη επεμβατικό  Χωρίς ακτινοβολία  Καλά τεκμηριωμένος δείκτης  Προγνωστική αξία επιπρόσθετη των γνωστών παραγόντων κινδύνου  Υποκειμενική εκτίμηση Τι ισχύει σήμερα για το screening της υποκλινικής αθηρωμάτωσης

23% of 13,145 eligible subjects were reclassified by adding CIMT and plaque information over traditional risk factors Improvement in Net Reclassification of Subjects by CIMT and plaque over risk factors Nambi et al., JACC 2010

Ankle Brachial Index as a Predictor of Cardiovascular Mortality in the CHS Study Newman A et al Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999

Improvement in Net Reclassification of Subjects by ABI over risk factors ABI Collaboration, JAMA % of men and 38% of women would be reclassified in their risk category from addition of ABI

Ασβέστωση στεφανιαίων και αθηροσκλήρωση Η εναπόθεση ασβεστίου υποδηλώνει ΣΝ.. αλλά οι αθηρωματικές βλάβες δεν έχουν πάντα ασβέστιο Η εναπόθεση μπορεί να γίνει και σε βλάβες που είναι πρώιμες Συσχετίζεται περισσότερο με το αθηρωματικό φορτίο Wexler et al., Circ 1996; 94: , Stary, Eur Heart J 1990; 11(suppl E): 3-19,

Ασβέστωση στεφανιαίων και αθηροσκλήρωση Detrano et al., NEJM 2008Budoff et al., JACC 2013

Τι ισχύει σήμερα για το screening

ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases Eur Heart J. 2013;34:3035

Κόστος του screening ασυμπτωματικών Οικονομικό κόστος

Κόστος του screening ασυμπτωματικών Πιθανή επιβάρυνση της υγείας του εξεταζόμενου-επιπλοκές Ιδιαίτερα σημαντικό γιατί αφορά σε φαινομενικά υγιείς και είναι ιατρογενές Ανύπαρκτο για το ΗΚΓ ηρεμίας, ελάχιστο για την ΗΚΓραφική ΔΚ, αποδεκτό για τη φαρμακευτική κόπωση SPECT μυοκαρδίου έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία κατά μέσο όρο 15,6 mSv (Α/α θώρακος 0,02 mSv) Σε μία μελέτη με άτομα ηλικίας 50 ετών υπολογίστηκε ένας κίνδυνος 2 με 25 επιπρόσθετων Ca για κάθε εξετάσεις. CT στεφανιογραφία (με πρωτόκολλο μείωσης δόσης) ≈ 12 mSv CAC ≈ 1mSv Στεφανιογραφία: 6 mSv, Επιπλοκές 1,7% (Θάνατος 0,1%, ΕΜ 0,05%, ΑΕΕ 0,07%) N Engl J Med. 2009;361:849 / Circulation. 2010;122:2403 Br Heart J. 1993;70:297 / JAMA Intern Med. 2013;173:142

Κόστος του screening ασυμπτωματικών Πιθανή επιβάρυνση της υγείας του εξεταζόμενου-επιπλοκές Επιβάρυνση από ψευδώς θετικά αποτελέσματα Σε πληθυσμούς με χαμηλό επιπολασμό ακόμα και δοκιμασίες με υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία έχουν χαμηλή θετική προγνωστική αξία (↑ ψευδώς θετικά αποτελέσματα) Int J Clin Pract. 2012;66:477 ¾ των ασυμπτωματικών με πτώση ST στη ΔΚ δεν έχουν σημαντική αγγειογραφικά ΣΝ. J Am Coll Cardiol. 1983;1:946 Σε έναν πληθυσμό με 5% πιθανότητα ΣΝ πριν τη διενέργεια stress echo η πιθανότητα ΣΝ μετά από ένα θετικό SE είναι μόλις 31% Στις ΗΠΑ 11,6% των PCI είναι μη δικαιολογημένες. Οι μισές αφορούν σε ασυμπτωματικούς ασθενείς JAMA. 2011;306:53 Int J Clin Pract. 2012;66:477

Κόστος του screening ασυμπτωματικών Πιθανή επιβάρυνση της υγείας του εξεταζόμενου-επιπλοκές Επιβάρυνση από αληθώς θετικά αποτελέσματα  Εξαιρέσεις καλύψεων  Αυξημένα ασφάλιστρα

Αν το screening δεν είχε κόστος…

Screening ασυμπτωματικών ασθενών Στόχος: Η μείωση των θανατηφόρων και μη ΟΣΣ Σύμπτωμα → σημαντικές στενώσεις ΟΣΣ → ρήξη, διάβρωση μη στενωτικής ευάλωτης πλάκας Circulation. 2000;101:598 J Am Coll Cardiol. 2001;38:718

Είναι η ασυμπτωματική ΣΝ σταθερή ΣΝ; «Stable coronary artery disease is generally characterized by episodes of reversible myocardial demand/supply mismatch, related to ischaemia or hypoxia, which are usually inducible by exercise, emotion or other stress and reproducible—but, which may also be occurring spontaneously. Such episodes of ischaemia/hypoxia are commonly associated with transient chest discomfort (angina pectoris). SCAD also includes the stabilized, often asymptomatic, phases that follow an ACS. Although routine screening of asymptomatic patients is discouraged, these guidelines can also be applied to asymptomatic patients presenting for further evaluation due to an abnormal test. The traditional understanding of SCAD is that of a disease causing exercise- and stress-related chest symptoms due to narrowings of ≥50% in the left main coronary artery and ≥70% in one or several of the major coronary arteries» 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Eur Heart J. 2013;34:2949

Αντιμετώπιση ασυμπτωματικών ασθενών Antiplatelet therapy with aspirin is not recommended for people with diabetes who do not have clinical evidence of atherosclerotic disease. III A Strong The role of aspirin in primary prevention remains unproven. In the HOT study, 75 mg of aspirin further reduced the risk of major cardiovascular events in well-controlled hypertensive patients with diabetes, but non-fatal major bleeds were significantly more common among patients receiving aspirin. A further analysis by the Antithrombotic Trialists’ Collaboration demonstrated a non-significant 7% reduction in risk of vascular events in patients who were at high risk because of the presence of diabetes.A recent meta-analysis of six RCTs found no statistically significant reduction in the risk of major cardiovascular events or all-cause mortality when aspirin was compared with placebo or no aspirin in people with diabetes and no pre-existing CVD. Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men, but not in women. Evidence relating to harm was inconsistent ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Eur Heart J. 2013;34:2949

Αντιμετώπιση ασυμπτωματικών ασθενών Ασθενείς με σταθερή ΣΝ πριν την επαναγγείωση πρέπει να λάβουν την προτεινόμενη από τις οδηγίες φαρμακευτική αγωγή. Η ένδειξη για επαναγγείωση είναι η επιμονή των συμπτωμάτων παρά τη φαρμακευτική αγωγή Στη μελέτη COURAGE σε ασθενείς με τεκμηριωμένη ισχαιμία και σημαντική ΣΝ μετά από τυχαιοποίηση σε φαρμακευτική θεραπεία ή φαρμακευτική θεραπεία + PCI (BMS), δεν παρατηρήθηκε διαφορά ως προς την κλινική έκβαση κατά την παρακολούθηση (διάμεση δ = 4,6 έτη) αλλά μόνο στη συμπτωματική ανακούφιση. (Στους μη συμπτωματικούς ποιο να είναι άραγε το όφελος;) 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization Eur Heart J. 2014; 35:2541

Αντιμετώπιση ασυμπτωματικών ασθενών 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization Eur Heart J. 2014; 35:2541

Συμπερασματικά  Πρέπει να προηγείται η διαστρωμάτωση κινδύνου ..και να γίνονται όλες οι παρεμβάσεις που αποσκοπούν στη μείωση του(Προσοχή στις αρνητικές δοκιμασίες)  Όχι στους χαμηλού κινδύνου  Όχι στους ενδιάμεσου κινδύνου που δεν πρόκειται να μεταβληθεί η αντιμετώπιση  Πιθανότατα περιορισμένο όφελος στους ενδιάμεσου κινδύνου (ίσως όπου είναι πιθανότερος ο προς τα πάνω επαναπροσδιορισμός του κινδύνου)  Προσοχή στα άτομα με περιορισμένη δραστηριότητα (και δεν μπορεί να αξιολογηθούν ως ασυμπτωματικά) ειδικά αν πρόκειται να αναλάβουν εντονότερη δραστηριότητα (→ ΔΚ)  Στοχευμένος έλεγχος στις υψηλού κινδύνου κατηγορίες (δεν είναι όμως πλέον screening)

Στόχοι Εφαρμογή διαστρωμάτωσης κινδύνου με τεκμηριωμένους παράγοντες ενεργητική ανίχνευση σε επίπεδο 1 ο βάθμιας φροντίδας υγείας αυτοματοποιημένα με χρήση ηλεκτρονικού φακέλου Παραπέρα αναζήτηση άλλων καταστάσεων με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο: ΧΝΑ, αποφρακτικό σύνδρομο υπνικής άπνοιας, στυτική δυσλειτουργία, αυτοάνοσα νοσήματα, περιοδοντίτιδα, αγγειακή νόσος από έκθεση στην ακτινοβολία κλπ Αξιολόγηση συμπτωμάτων (τυπικών, άτυπων, ύποπτων) Έλεγχος τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου ατομικά αρχικά σε πρωτοβάθμιο επίπεδο προγράμματα προληπτικής ιατρικής Παραπομπή για εξειδικευμένη καρδιολογική παρακολούθηση - αντιμετώπιση όπου αυτό είναι αναγκαίο Εκτίμηση της μείωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου που επιτυγχάνεται Αναζήτηση κατάλληλης μεθόδου για την προσέγγιση του υπολειπόμενου κινδύνου

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!