Τραχηλική Λεμφαδενοπάθεια Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Ιωάννης Ν. Τσανάκας Επιμέλεια: Γεώργιος Π. Πέρδικος Δημήτριος Ρήγκος Επιβλέπων: Χαράλαμπος Ανταχόπουλος Επίκουρος καθηγητής Παιδιατρικής - Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας ΑΠΘ Μάιος 2016

Περίγραμμα Ορισμός – Ταξινόμηση Τραχηλικές λεμφαδενικές ομάδες Αιτιολογία Διαφορική διάγνωση Διαγνωστική προσέγγιση Συμπεράσματα Βιβλιογραφία 2

3 Ορισμός -Ταξινόμηση Ορισμός Τραχηλικής Λεμφαδενοπάθειας (ΤΛ) Ψηλάφηση τραχηλικού λεμφαδένα μεγαλύτερου του 1 cm Ταξινόμηση Οξεία ΤΛ (< 2 εβδομάδες σε διάρκεια ) Υποξεία ΤΛ (2 - 6 εβδομάδες ) Χρόνια ΤΛ ( > 6 εβδομάδες )

4 Τραχηλικές λεμφαδενικές ομάδες

5 Αιτιολογία Ιοί (ΕΒV, CMV, Αδενοϊός, Ιός Απλού Έρπητα, Coxsackie κ.α.) Βακτήρια gram (+) (Χρυσίζων Σταφυλόκοκκος, β-αιμολυτικός Στρεπτόκοκκος ομάδας Α και ομάδας Β, αναερόβια βακτήρια κ.α.) Βακτήρια gram (-) (Bartonella henselae,κ.α.) Μυκοβακτηρίδια (M. tuberculosis, άτυπα) Παράσιτα (toxoplasma gondii κ.α.) Λοιμώδη Πρωτοπαθείς (Ηοdgkin και non-Hodgkin λεμφώματα, ιστιοκυτταρώσεις) Μεταστατικά (λευχαιμία, νευροβλάστωμα, ραβδομυοσάρκωμα ) Κακοήθειες Ν.Κawasaki Σαρκοείδωση Αυτοάνοσα νοσήματα Άλλα αίτια

Staphylococcus Aureus/Streptococcus pyogenes Κλινική εικόνα Συνήθως σε παιδί με λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού ή κυτταρίτιδα ή μέση ωτίτιδα ή αμυγδαλίτιδα κ.α. Οξεία ετερόπλευρη ΤΛ Λεμφαδένες 2-6 cm,ευαίσθητοι και με εξέρυθρο και ζεστό το υπερκείμενο δέρμα Πιθανότητα διαπύησης Συχνά γενικά συμπτώματα 6

Διάγνωση Ιστορικό (λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, ωταλγία, φαρυγγαλγία, εκδορές δέρματος) Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή strep test CT με σκιαστικό ή USV (αν τα συμπτώματα επιμένουν παρά την αγωγή) FNA ή χειρουργική εκτομή για καλλιέργεια και μικροσκόπηση (σε σχηματισμό αποστήματος) Αντιμετώπιση Εμπειρική αντιβιοτική αγωγή Επί αποστήματος: παροχέτευση και λήψη υλικού, αντιβίωση βάσει αντιβιογράμματος 7 Staphylococcus Aureus/Streptococcus pyogenes

Κλινική εικόνα Οξεία ετερόπλευρη ΤΛ Συνήθως σε βρέφος εβδομάδων. Ξεκινάει ως κυτταρίτιδα με πυρετό και συνοδά συμπτώματα. Ακολουθείται από ευαίσθητη μονόπλευρη τραχηλική διόγκωση με εξέρυθρο υπερκείμενο δέρμα Συχνά συνύπαρξη βακτηριαιμίας, ανιούσας μέσης ωτίτιδας και μηνιγγίτιδας(24%) 8 Streptococcus agalactiae

Διάγνωση Ιστορικό Καλλιέργεια αίματος ΟΝΠ FNA για καλλιέργεια και ιστολογική εξέταση Αντιμετώπιση Εμπειρική αντιβιοτική αγωγή Επί σχηματισμού αποστήματος: λήψη υλικού και αντιβίωση βάσει αντιβιογράμματος 9 Streptococcus agalactiae

Βartonella henselae (Cat-scratch disease) Κλινική εικόνα Υποξεία / Χρόνια ετερόπλευρη Τοπική λεμφαδενίτιδα 5 ημέρες έως 2 μήνες μετά από τη πρόσληψη του παθογόνου Λεμφαδένας συνήθως μονήρης >4 cm διάμετρος και ευαίσθητος Συχνά συνοδά συμπτώματα με πυρετό στο 25% 30-50% πιθανότητα διαπύησης 10

Διάγνωση Ιστορικό (στο 90% των περιπτώσεων ιστορικό δαγκώματος ή αμυχής από γάτα) Ορολογικές εξετάσεις για αντισώματα PCR Βιοψία σε περίπτωση κοκκιώματος ή διαπύησης Αντιμετώπιση Συντηρητική αντιμετώπιση ως επί το πλείστον Αντιβιοτικά σε επιπλεγμένες περιπτώσεις και σε περίπτωση ανοσοανεπαρκούς ατόμου για αποφυγή διασποράς 11 Βartonella henselae (Cat-scratch disease)

Άτυπα μυκοβακτηρίδια Κλινική εικόνα Υποξεία /Χρόνια ετερόπλευρη Συνήθως παιδί 1- 4 ετών με κατάποση μυκοβακτηριδίων από το χώμα Σύμπλεγμα λεμφαδένων με οξεία έναρξη εντός 24ώρου και σταδιακή αύξηση για 2-3 εβδ. Τελικώς <3 cm διάμετρος Συχνή επιπλοκή: διαπύηση και σχηματισμός συριγγίου 12

Διάγνωση Ιστορικό (όχι επαφή με ΤΒ) Mantoux <10 mm α/α θώρακος φυσιολογική Βιοψία λεμφαδένα (εξαίρεση όλου του λεμφαδένα) και καλλιέργεια του παθογόνου PCR Αντιμετώπιση Χειρουργική αφαίρεση 13 Άτυπα μυκοβακτηρίδια

14 Άτυπα μυκοβακτηρίδια

Μycobacterium Tuberculosis Έξαρση κρουσμάτων TB αύξηση φυματιώδους ΤΛ Κυρίως παιδιά >5 ετών με ιστορικό έκθεσης σε ΤΒ ή υψηλού κινδύνου Υποξεία / Xρόνια ΤΛ Αιματογενής μόλυνση Συνοδά συμπτώματα: Πυρετός, νυκτερινή εφίδρωση, απώλεια βάρους 15 Φυματιώδης ΤΛ

Λεμφαδένες  Αρχικά σκληροί, ανώδυνοι, καλά αφορισμένοι μαλακοί, σύμφυση με τους γύρω ιστούς, πάχυνση, ερυθρότητα, απολέπιση υπερκείμενου δέρματος  Χωρίς θεραπεία αυτόματη παροχέτευση μέσω συριγγίου  Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια στο 10-20% Διάγνωση  Θετική δερμοαντίδραση Mantoux (>15mm)  Παθολογική ακτινογραφία θώρακος (28-71%) Αντιμετώπιση  Αντιφυματική αγωγή  Αποφυγή βιοψίας – δημιουργία συρριγγίου Φυματιώδης ΤΛ 16

17 Φυματιώδης ΤΛ

Αίτια  Αδενοϊός  Ερπητοϊοί  Ρινοϊοί  Ιοί Coxsackie  Ιός αναπνευστικού συγκυτίου (RSV) Συχνότερο αίτιο ΤΛ Οξεία αμφοτερόπλευρη ΤΛ Ιογενής λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού 18

Κλινική εικόνα  Οξεία εμφάνιση  Γενικά συμπτώματα (πυρετός, κακουχία, ανορεξία)  Συμπτώματα από ανώτερο αναπνευστικό (βήχας, ρινίτιδα)  Λεμφαδένες αμφοτερόπλευρα διογκωμένοι, ανώδυνοι/ελαφρά επώδυνοι, ευκίνητοι, μαλακοί, χωρίς διήθηση πέριξ ιστών ή σημεία φλεγμονής υπερκείμενου δέρματος Αντιμετώπιση  Αυτοπεριοριζόμενη Ιογενής λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού 19

Λοιμώδης μονοπυρήνωση (ΛΜ) EBV (90%) - CMV Οξεία/ Υποξεία/ Χρόνια αμφοτερόπλευρη ΤΛ Λεμφαδενική προσβολή: EBV: 95% - CMV: 75% Κλινική εικόνα – Ανάλογα με την ηλικία – Τυπική εικόνα ΛΜ  Πυρετός  Κακουχία  Κυνάγχη  Ήπατο-/ Σπληνομεγαλία  Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια  Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια 20

EBV 95% ΤΛ Συχνότερα κυνάγχη Εργαστηριακή και ορολογική διάγνωση (monotest, ειδικά αντισώματα) Υποστηρικτική θεραπεία CMV Παιδιά <4ετών 75% ΤΛ Συχνότερα ηπατοσπληνομεγαλία, εξάνθημα Ορολογική διάγνωση Υποστηρικτική θεραπεία 21 Λοιμώδης μονοπυρήνωση (ΛΜ)

Νόσος Κawasaki Αγγειίτιδα παιδικής ηλικίας (<5ετών) Οξεία ετερόπλευρη ΤΛ (50-75%)  μη πυώδης, τουλάχιστον ένας λεμφαδένας >1,5 cm Διαγνωστικά κριτήρια:  ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑ πυρετός >5 ημέρες  Αμφοτερόπλευρη επιπεφυκίτιδα  Αλλοιώσεις στα χείλη, γλώσσα, στοματοφάρυγγα  Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια  Κηλιδοβλατιδώδες ή ερυθηματώδες εξάνθημα  Ερυθρότητα και οίδημα παλαμών και πελμάτων Αντιμετώπιση IVIG + ασπιρίνη 4/5 22

23 Νόσος Κawasaki

Λέμφωμα Μη Hodgkin Λέμφωμα (ΜΗΛ) Συχνότερα στην παιδική ηλικία Β-(80%) ή Τ-(20%) κυτταρικής προέλευσης ΤΛ κυρίως στο λεμφοβλαστικό ΜΗΛ Λεμφαδένες (60%): πρησμένοι, ακίνητοι Νόσος Hodgkin Συχνότερα στη εφηβική ηλικία Προϊούσα ανώδυνη διόγκωση λεμφαδένων Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (80%): πρησμένοι, «σαν λάστιχο» Σπληνομεγαλία Κύτταρα Reed Sternberg 24

25 Λέμφωμα Non Hodgkin Hodgkin disease

Διαφορική διάγνωση Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου  Εκ γενετής, μέση γραμμή, κίνηση με την έξοδο της γλώσσας Δερμοειδής κύστη  Εκ γενετής, μέση γραμμή Βραγχιακές κύστεις  Κατά μήκος του στερνοκλειδομαστοειδούς Λαρυγγοκήλη  Αύξηση μεγέθους με τη δοκιμασία Valsava Αιμαγγείωμα  Εκ γενετής, κόκκινου ή κυανού χρώματος «Όγκος» στερνοκλειδομαστοειδούς  Κάκωση κατά τον τοκετό Κυστικό ύγρωμα 26

Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό Αντικειμενική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Απεικονιστικός έλεγχος Βιοψία 60 % 40 % 27

Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό Αντικειμενική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος  αιματολογικός, βιοχημικός, ορολογικός έλεγχος, ΤΚΕ, CRP, LDH, καλλιέργειες, Streptest, Mantoux Απεικονιστικός έλεγχος  α/α θώρακος, U/S τραχήλου, U/S κοιλίας, CT θώρακος Βιοψία  Δια λεπτής βελόνης (FNA) ή ανοιχτή 28

Ενδείξεις βιοψίας Χαρακτηριστικά λεμφαδένων: σκληροί, ανώδυνοι, σύμφυση με πέριξ ιστούς Εντόπιση: υπερκλείδια χώρα, κατά μήκους στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο Συμπτώματα: πυρετός, κακουχία, νυκτερινή εφίδρωση Μέγεθος : >2cm Επιμένουσα αύξηση μεγέθους Μη ανταπόκριση μετά από αντιβιοτική θεραπεία 4-6 εβδομάδων Μη επάνοδος σε φυσιολογικό μέγεθος μετά από 8-12 εβδομάδες ΥΠΟΨΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ 29

Συμπεράσματα Για την τραχηλική λεμφαδενοπάθεια: – Συχνή καλοήθης κατάσταση – Συχνότερα λοιμώδους αιτιολογίας – Συνήθως αυτοπεριοριζόμενη – Ιστορικό και κλινική εξέταση θα οδηγήσουν κυρίως στην διάγνωση – Προσοχή σε υποψία κακοήθειας – Αντιμετώπιση ανάλογα με το αίτιο 30

Βιβλιογραφία Lang S, Kansy B. Cervical lymph node diseases in children. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg Dec 1;13:Doc08 Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care Jan-Feb;18(1):3-7 Penn EB Jr, Goudy SL. Pediatric inflammatory adenopathy. Otolaryngol Clin North Am Feb;48(1): Rajasekaran K, Krakovitz P. Enlarged neck lymph nodes in children. Pediatr Clin North Am Aug;60(4): Rosenberg TL, Nolder AR. Pediatric cervical lymphadenopathy. Otolaryngol Clin North Am Oct;47(5): Γομπάκης Ν, Τριανταφύλλου Π. Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια στα παιδιά. Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος. 2003;15:63-70 Φ,Κανακούδη-Τσακαλίδου, Γ.Κατζός, Φ.Παπαχρήστου, Β.Δρόσου-Αγακίδου. “Βασική Παιδιατρική” (3 η Έκδοση). University Studio Press, 2014; Sarah S. Long, Larry K. Pickering, Charles G.Prober. “Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases” (Fourth Edition). Elsevier Inc, 2012;17: e2

32