ΔΙΑΛΕΞΗ 4 Πνευμονική εμβολή Επιδημιολογία, παράγοντες κινδύνου Κλινικά χαρακτηριστικά Διάγνωση Αντιμετώπιση Κλινική πορεία και πρόληψη

Εισαγωγή Τα σύνδρομα τα οποία χαρακτηρίζονται από εμβολή υλικού μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική καρδιοπνευμονική δυσλειτουργία Η πνευμονική εμβολή παραμένει μία επιπλοκή η οποία συχνά δεν γίνεται αντιληπτή και συχνά είναι θανατηφόρα Αποτελεί τον κύριο λόγο εισαγωγής στη ΜΕΘ Οι ασθενείς μπορεί να προσέλθουν με ευρεία ποικιλία συμπτωμάτων, όπως δύσπνοια, οξύ θωρακικό άλγος, βήχα, αιμόπτυση και λιποθυμικό επεισόδιο Η ακριβής διάγνωση η οποία ακολουθείται από αποτελεσματική θεραπεία αναμφίβολα ελαττώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα της πνευμονικής εμβολής

Επιδημιολογία Είναι μία από τις συνηθέστερες καρδιαγγειακές διαταραχές Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η επίπτωση της πνευμονικής εμβολής εκτιμάται σε 600.000 περιστατικά ετησίως, τα οποία οδηγούν σε περίπου 100.000-200.000 θανάτους Τα υπάρχοντα δεδομένα υποδηλώνουν ότι ο ρυθμός της φλεβικής θρομβοεμβολής είναι ιδιαίτερα υψηλός στο πλαίσιο της εντατικής θεραπείας

Παράγοντες κινδύνου Σχεδόν κάθε παράγοντας κινδύνου για την πνευμονική εμβολή μπορεί να προέλθει από την τριάδα του Virchow (στάση, φλεβική βλάβη και υπερπηκτικότητα), η οποία περιγράφηκε σχεδόν 150 χρόνια πριν Οι ασθενείς στη ΜΕΘ εμφανίζουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο λόγω ακινησίας και παρουσίας φλεβικών επεμβατικών καθετήρων και συσκευών Εκτιμάται ότι η θρόμβωση ακολουθεί το 35-67% των μακροχρόνιων επεμβατικών καθετηριασμών Ειδικοί παράγοντες κινδύνου για θρομβωτικές επιπλοκές των κεντρικών φλεβικών καθετήρων (ΚΦΚ) είναι η περιοχή της μηριαίας φλέβας, ο καθετηριασμός επί περισσότερο από 6 ημέρες και οι πολλαπλές γραμμές

Κλινικά χαρακτηριστικά Η κλινική εκτίμηση από μόνη της είναι ανεπαρκής για τη διάγνωση και τον αποκλεισμό της πνευμονικής εμβολής Οι κλινικές εκδηλώσεις στην οξεία πνευμονική εμβολή είναι: δύσπνοια, πλευριτικό θωρακικό άλγος ή ταχύπνοια Το πλευριτικό θωρακικό άλγος και η αιμόπτυση εμφανίζονται συχνότερα με πνευμονικό έμφρακτο (λόγω μικρότερων περιφερικών εμβόλων) Η συγκοπή υποδηλώνει μαζική πνευμονική εμβολή Η πνευμονική εμβολή θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις ανεξήγητης δύσπνοιας, συγκοπής ή αιφνίδιας υπότασης

Διάγνωση - Κλινική εξέταση Η ταχύπνοια είναι το συνηθέστερο κλινικό εύρημα της πνευμονικής εμβολής Άλλα σημεία είναι η ταχυκαρδία, το ενισχυμένο πνευμονικό στοιχείο του δεύτερου καρδιακού τόνου, ο πυρετός, οι τρίζοντες ήχοι, η πλευριτική τριβή, ο συριγμός και η ευαισθησία ή το οίδημα του κάτω άκρου Όπως και στην περίπτωση των κλινικών συμπτωμάτων, τα σημεία της πνευμονικής εμβολής πρέπει να λαμβάνονται ιδιαίτερα υπόψη όταν ανευρίσκονται σε ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν παράγοντες κινδύνου

Ακτινογραφία θώρακος Σπάνια μόνο της μπορεί να χρησιμοποιηθεί για οριστική διάγνωση ή αποκλεισμό Τα συνήθη ευρήματα περιλαμβάνουν ατελεκτασία, υπεζωκοτική συλλογή, πνευμονικές διηθήσεις και ήπια ανύψωση του ενός ημιδιαφράγματος Μία φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος επί παρουσίας δύσπνοιας και υποξαιμίας υποδηλώνει έντονα την παρουσία πνευμονικής εμβολής Η παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής αυξάνει την πιθανότητα της πνευμονικής εμβολής σε νεαρούς ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται με οξύ πλευριτικό θωρακικό άλγος Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η πνευμονική εμβολή μπορεί συχνά να συνυπάρχει με άλλες υποκείμενες καρδιακές ή πνευμονικές παθήσεις

Ηλεκτροκαρδιογράφημα Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (όπως η ακτινογραφία θώρακος) στους ασθενείς με οξεία πνευμονική συχνά διαπιστώνει παθολογικά αλλά μη ειδικά ευρήματα Αυτά περιλαμβάνουν αλλαγές του κύματος Τ, αλλαγές του διαστήματος ST και παρέκκλιση του άξονα προς τα δεξιά ή τα αριστερά Η παρουσία αναστροφής του κύματος Τ στις προκάρδιες απαγωγές μπορεί να συσχετιστεί με βαρύτερη δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας

Άλλες εξετάσεις Περίπου το 85-90% των ασθενών με πνευμονική εμβολή έχουν υποξαιμία Η μαγνητική τομογραφία έχει εξαιρετική ευαισθησία και μπορεί να επιτρέψει την ανίχνευση της πνευμονικής εμβολής Το υπερηχοκαρδιογράφημα χρησιμοποιείται καλύτερα σαν επικουρική παρά σαν κύρια διαγνωστική μέθοδος Η αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας (πνευμονική αγγειογραφία) είναι εξαιρετικά ευαίσθητη και ειδική στην επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της οξείας πνευμονικής εμβολής. Παραμένει η διαγνωστική τεχνική που αποτελεί τον «χρυσό κανόνα»

θρομβολυτική θεραπεία τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα (ΚΚΦ) Αντιμετώπιση Οι επιλογές της αντιμετώπισης της οξείας πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνουν: αντιπηκτική αγωγή θρομβολυτική θεραπεία τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα (ΚΚΦ) χειρουργική εμβολεκτομή Κάθε προσέγγιση έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα

Αντιπηκτική αγωγή Ελαττώνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή και θα πρέπει να αρχίζει αμέσως, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις Τα αντιπηκτικά προλαμβάνουν την επέκταση του θρόμβου Χορηγείται ηπαρίνη (5.000 bolus), η οποία ακολουθείται από μία δόση συντήρησης τουλάχιστον 30000 με 40000 μονάδων ανά 24ωρο σε συνεχή έγχυση Η θεραπεία με βαρφαρίνη χρησιμοποιείται σπανιότερα λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας

Θρομβολυτική θεραπεία Προκαλεί την άμεση επιτάχυνση της λύσης του θρόμβου και ελάττωση του φορτίου του θρόμβου Η θρομβολυτική θεραπεία αντενδείκνυται στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας Η ενδοκράνια αιμορραγία είναι η καταστροφικότερη επιπλοκή της θρομβολυτικής θεραπείας (λαμβάνει χώρα περίπου στο 2% των ασθενών)

Διάσπαση της κοίλης φλέβας Η τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα μπορεί να εκτελεστεί προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής από θρόμβους των κάτω άκρων Οι κύριες ενδείξεις περιλαμβάνουν αντενδείξεις στην αντιπηκτική αγωγή, υποτροπιάζουσες εμβολές και σημαντική αιμορραγία κατά τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής Τα φίλτρα μπορούν να εισαχθούν μέσω της σφαγίτιδας ή της μηριαίας φλέβας Σπάνιες επιπλοκές είναι τα προβλήματα εισαγωγής, η μετακίνηση του φίλτρου, και η θρόμβωση της κάτω κοίλης φλέβας Χειρουργική εμβολεκτομή Εκτελείται συχνότερα επί χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπέρτασης Σπάνιες περιπτώσεις δικαιολογούν την χρήση της στην πνευμονική εμβολή

Τα μέσα ποσοστά θνησιμότητας είναι 8-30% Κλινική πορεία Τα μέσα ποσοστά θνησιμότητας είναι 8-30% Οι ασθενείς οι οποίοι επιβιώνουν από ένα οξύ επεισόδιο πνευμονικής εμβολής δεν έχουν μακροχρόνιες πνευμονικές επιπτώσεις Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών θα αναπτύξουν χρόνια δύσπνοια και υποξαιμία λόγω χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπέρτασης Το χρόνιο άλγος και το οίδημα κάτω άκρων μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική νοσηρότητα

Πρόληψη Στους γενικούς παθολογικούς ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο για φλεβική θρόμβωση, η υποδόρια ηπαρίνη (5000 μονάδες κάθε 8-12 ώρες) είναι γενικά επαρκή Οι συσκευές διαλείπουσας πνευμονικής συμπίεσης (IPC) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται όταν αντενδείκνυνται οι προφυλακτικές δόσεις ηπαρίνης Ο συνδυασμός και των δύο μεθόδων (IPC και ηπαρίνη) θα ήταν λογικός σε ασθενείς που φαίνεται να έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής Κάθε νοσηλευόμενος ασθενής θα πρέπει να εκτιμάται για την ανάγκη τέτοιων προφυλακτικών μέτρων

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ