Κλινικοεργαστηριακή διάγνωση ονυχομυκητιάσεων Α. Νασρ Β’ Δερματολογική Κλινική Α.Π.Θ.

Ορισμός Προσβολή των ονύχων από οποιοδήποτε είδους μύκητα (δερματόφυτο, ζυμομύκητα ή μη δερματόφυτο νηματοειδή μύκητα) Προσβολή των ονύχων από οποιοδήποτε είδους μύκητα (δερματόφυτο, ζυμομύκητα ή μη δερματόφυτο νηματοειδή μύκητα)

Ιστορικά στοιχεία  Πρώτη περιγραφή της ονυχομυκητίασης έγινε από τον Meissner το 1853  Ιστορία της ονυχομυκητίασης είναι άμεσα συνδεδεμένη με την ιστορία του Trichophyton rubrum Haas N, Sperl H.Hautarzt Charif MA, Elweski BEA. Dermatologic Therapy 1997

Ιστορία του T. rubrum  Μέχρι πρόσφατα, περιοριζόταν στην Νοτιοανατολική Ασία, στην Ινδονησία, στη Βόρεια Αυστραλία και στη Δυτική Αφρική χωρίς να σημειωθεί καμία ονυχομυκητίαση  Ονυχομυκητίαση πρωτοεμφανίζεται στους αποίκους στρατιώτες  Στην Ευρώπη η επίπτωση της μυκητίασης του άκρου ποδός ήταν σπάνια πριν την αυξημένη μετακίνηση πληθυσμών  Στις ΗΠΑ η πρώτη αναφορά σε ονυχομυκητίαση έγινε μετά τον πρώτο παγκόσμιο πόλεμο Haas N, Sperl H.Hautarzt Charif MA, Elweski BEA. Dermatologic Therapy 1997 Weidman FD.Archives of dermatology 1927 Salgo PL. Peer exchange and insights in medicine 2003

Επιδημιολογία  50% όλων των ονυχοδυστροφιών  30% των επιφανειακών λοιμώξεων του δέρματος  10% του γενικού πληθυσμού  60% στους ηλικιωμένους  Σπάνια στα παιδιά (Ταχύτερη ανάπτυξης ονύχων (Ταχύτερη ανάπτυξης ονύχων Μικρή επιφάνεια ονυχαίας πλάκας Μικρή επιφάνεια ονυχαίας πλάκας Μικρότερη επίπτωση της μυκητίασης του άκρου ποδός Μικρότερη επίπτωση της μυκητίασης του άκρου ποδός Μη συχνή έκθεση στους παθογόνους μύκητες) Μη συχνή έκθεση στους παθογόνους μύκητες)

Επιδημιολογία  Πιο συχνή στους άντρες ειδικά στους όνυχες ποδών  Στις γυναίκες, ειδικά σε αυτές που ασχολούνται με τις οικιακές εργασίες είναι πιο συχνή στους όνυχες χεριών

Προδιαθεσικοί παράγοντες  Αρτηριακές & φλεβικές διαταραχές  Τραυματισμοί  Διαταραχές των περιφερικών νεύρων  Σακχαρώδης διαβήτης  Μεγάλη ηλικία  Ανοσολογικές διαταραχές  Ψωρίαση  Μήκος ελευθέρων άκρων ονύχων μεγαλύτερο από 3mm  Μυκητίαση δέρματος ειδικά μεσοδακτύλιων πτυχών  Διαβροχή και οι συνθήκες κλειστής περίδεσης (άθληση ή κολύμβηση)  Περιβαλλοντικοί παράγοντες γεωγραφικοί ή κλιματικοί  (αυξημένη θερμοκρασία και υψηλή υγρασία)  Διαταραχές στη μορφολογία των ονύχων  Γενετική προδιάθεση  Τρόπος ζωής και συμπεριφοράς

Παθογόνοι μύκητες  Δερματόφυτα 90% T. rubrum & Τ.mentagrophytes (var. interdigitale) 98% T. rubrum & Τ.mentagrophytes (var. interdigitale) 98%  Ζυμομύκητες C. albicans &C. parapsilosis C. albicans &C. parapsilosis  Μη δερματόφυτα νηματοειδείς μύκητες Scytalidium sp, Fusarium sp, Aspergillus sp, Acremonium sp & Scopulariopsis brevicaulis Scytalidium sp, Fusarium sp, Aspergillus sp, Acremonium sp & Scopulariopsis brevicaulis Sobera J, Elweski B. Fungal Diseases. In Bologna 2003

Ονυχομυκητίαση σε ειδικές ομάδες ασθενών

Ασθενείς με AIDS  Στους ασθενείς με AIDS: 4Φ> γενικό πληθυσμό  Κύριος αιτιολογικός παράγοντας παραμένει το T. rubrum  Λευκή επιφανειακή ονυχομυκητίαση  Ο πιο συχνός τύπος είναι η εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση (χωρίς παρωνυχία) Hogan M. Dermatol clin2006 Serano Jaen L. Med Cut I L A Goettman- Bonvallots S. Ann Dermatol Venereol 2003

Ασθενείς με ΣΔ  Η απομόνωση των δερματόφυτων είναι πιο συχνή  Οι ζυμομύκητες φαίνονται να ευθύνονται και για ονυχομυκητιάσεις των ποδών  C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. glabrata, Candida spp, μη ταυτοποιημένοι ζυμομύκητες, άλλοι σπάνιοι ζυμομύκητες, μη δερματόφυτα νηματοειδείς μύκητες έχουν απομονωθεί από όνυχες διαβητικών με ή χωρίς ονυχομυκητίαση Pierard GE. Mycosis 2005, Hazen KC. Clin Microbiol Rev, 1995, Gonzalez-Avila M. Mycopathologia, 2011

Ηλικιωμένοι Ασθενείς  Δερματόφυτα (T. rubrum & T. mentagrophytes) 99%  Μη δερματόφυτα νηματοειδείς μύκητες (Aspergillus spp & Fusarium spp) 8%  Candida ( κυρίως των ονύχων χεριών) 2% Baran R. Onychomycosis 2006

Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση  Κόστος θεραπείας  Μακροχρόνια χορήγηση των αντιμυκητιακών φαρμάκων  Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες & αλληλεπιδράσεις με συγχορηγούμενα φάρμακα

Σημαντική προϋπόθεση για σωστή & επιτυχή αντιμετώπιση… Σημαντική προϋπόθεση για σωστή & επιτυχή αντιμετώπιση…

“Για να μπουν τα χάπια εκεί που πρέπει…”

Διάγνωση Σημαντική προϋπόθεση για σωστή & επιτυχή αντιμετώπιση…

Διάγνωση  Ιστορικό & προδιαθεσικοί παράγοντες  Κλινική εικόνα  Μυκητολογική εξέταση (άμεση μικροσκόπηση & καλλιέργεια) (άμεση μικροσκόπηση & καλλιέργεια)

Διάγνωση  Ιστορικό & προδιαθεσικοί παράγοντες  Κλινική εικόνα  Μυκητολογική εξέταση (άμεση μικροσκόπηση & καλλιέργεια) (άμεση μικροσκόπηση & καλλιέργεια)

Κλινική εικόνα Ανάλογη του τύπου της ονυχομυκητίασης

Τύποι ονυχομυκητίασης  Περιφερική ονυχομυκητίαση  Λευκή επιφανειακή ονυχομυκητίαση  Εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση Zaias N. Arch Dermatol 1972

Τύποι ονυχομυκητίασης  Περιφερική ονυχομυκητίαση  Επιφανειακή ονυχομυκητίαση  Ενδονύχια ονυχομυκητίαση  Εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση  Μεικτού τύπου ονυχομυκητίαση  Ολική δυστροφική ονυχομυκητίαση  Δευτεροπαθής ονυχομυκητίαση R J Hay, R Baran. JAAD 2010

Περιφερική ονυχομυκητίαση  Η πιο συχνή  Ονυχόλυση, υπονύχια υπερκεράτωση & αλλαγή χροιάς  Συχνή επιπλοκή: Δερματοφύτωμα  Παθογόνοι μύκητες: Δερματόφυτα(T. rubrum, Δερματόφυτα(T. rubrum, T.mentagrophytes,E.flocosum) T.mentagrophytes,E.flocosum) C.albicans C.albicans Fusarium spp, Scytalidium spp, Scopulariopsis brevicaulis Fusarium spp, Scytalidium spp, Scopulariopsis brevicaulis R J Hay, R Baran. JAAD 2010

Επιφανειακή ονυχομυκητίαση  Λευκή ή/& μελανή  Μικρά διάφανα νησίδια → κάλυψη όλης της ονυχαίας πλάκας  Παθογόνοι μύκητες: T. mentagrophytes, T. mentagrophytes, T. rubrum T. rubrum Fusarium spp, Scytalidium spp, Acremonium spp Fusarium spp, Scytalidium spp, Acremonium spp R J Hay, R Baran. JAAD 2010

Ενδονύχια ονυχομυκητίαση  Όχι υπονύχια υπερκεράτωση & όχι ονυχόλυση όχι ονυχόλυση  Παθογόνοι μύκητες : T. soudanense,T. violaceum T. soudanense,T. violaceum R J Hay, R Baran. JAAD 2010

Εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση  Πιο σπάνιος τύπος  Ξεκινάει από την εγγύς ονυχαία πτυχή  Με ή χωρίς παρωνυχία  Παθογόνοι μύκητες : T.rubrum, Fusarium spp, T.rubrum, Fusarium spp, Aspergillus spp Aspergillus spp C. albicans (ειδικά σε σύνδρομα χρόνιας δερματοβλενογόνιας καντιντίασης) C. albicans (ειδικά σε σύνδρομα χρόνιας δερματοβλενογόνιας καντιντίασης) R J Hay, R Baran. JAAD 2010

Μεικτού τύπου ονυχομυκητίαση  Συνδυασμός των παραπάνω τύπων σε διαφορετικούς όνυχες ή στον ίδιο όνυχα  Οι πιο συχνοί συνδυασμοί: Περιφερική ονυχομυκητίαση + Επιφανειακή ονυχομυκητίαση Περιφερική ονυχομυκητίαση + Επιφανειακή ονυχομυκητίαση Εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση+ Επιφανειακή ονυχομυκητίαση Εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση+ Επιφανειακή ονυχομυκητίαση  Παθογόνοι μύκητες : T. rubrum & Fusarium spp R J Hay, R Baran. JAAD 2010

Ολική δυστροφική ονυχομυκητίαση  Τελική κατάληξη άλλων τύπων  Συχνότερα της περιφερικής ονυχομυκητίασης & της εγγύς υπονύχιας ονυχομυκητίασης  Σύνδρομα χρόνιας δερματοβλενογόνιας καντιντίασης  Παθογόνοι μύκητες : T. rubrum, Candida spp, Scytalydium spp T. rubrum, Candida spp, Scytalydium spp R J Hay, R Baran. JAAD 2010

Δευτεροπαθής ονυχομυκητίαση  Τραυματική ονυχία  Ψωρίαση, κ.α R J Hay, R Baran. JAAD 2010

 Candida albicans  Scytalidium dimitiatum  Scytalidium Hyalinium  Aspergillus spp  Fusarium spp  Acremonium spp Ονυχομυκητιάσεις –Ζυμομύκητες & Μη Δερματόφυτα Νηματοειδείς Μύκητες Δ. Σωτηριάδης, Α. Πατσατσή Ελλ. Επιθ. Δερμ. 2005

 50% συσχέτιση παθολογικών ονύχων με ζυμομύκητες ή ΜΔΝΜ  Το Scytalidium dimitiatum: ο μοναδικός ΜΔΝΜ με ικανότητα διάσπασης της κερατίνης Ζυμομύκητες ή Μη Δερματόφυτα- Νηματοειδείς Μύκητες (ΜΔΝΜ)? Zaias N. J Invest Dermatol 1969, Kombila M. J Med Vet Mycol 1990

Ζυμομύκητες ή Μη Δερματόφυτα- Νηματοειδείς Μύκητες(ΜΔΝΜ)?  Οι ζυμομύκητες & οι ΜΔΝΜ στερούνται κερατινάσης συνεπώς προκαλούν βλάβη σε ήδη νοσούντες ή τραυματισμένους όνυχες  Μεικτή λοίμωξη: ήδη εγκατεστημένη βλάβη που έχει προκληθεί από δερματόφυτο? Hay RJ. BJD 1988, Andre J. Int J Dermatol 1987, Roberts DT. BJD 1992

Ζυμομύκητες ή Μη Δερματόφυτα- Νηματοειδείς Μύκητες(ΜΔΝΜ)?  Οι ζυμομύκητες & οι ΜΔΝΜ στερούνται κερατινάσης συνεπώς προκαλούν βλάβη σε ήδη νοσούντες ή τραυματισμένους όνυχες  Μεικτή λοίμωξη: ήδη εγκατεστημένη βλάβη που έχει προκληθεί από δερματόφυτο? Hay RJ. BJD 1988, Andre J. Int J Dermatol 1987, Roberts DT. BJD 1992

Ονυχομυκητίαση από μη Δερματόφυτα (Μ.Δ)  Προσβολή των ονύχων από μη δερματόφυτα-νηματοειδείς μύκητες και από ζυμομύκητες  Μεταβαλλόμενη επίπτωση ανάλογα με τη γεωγραφική κατανομή (2%-12%) EJ et al. E Sciences 2003, Ramania R et al. Int Dermatol 1993

Κλινική εικόνα  Πιο συχνός τύπος: η εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση χωρίς συσχέτιση με ανοσοανεπάρκεια  Λευκή επιφανειακή ονυχομυκητίαση  Λευκονυχία, μελανονυχία ή γενικά αλλαγή χροιάς ανάλογα με τον υπεύθυνο ΝΜΔΜ  Η προσβολή των ονύχων των ποδών: ύπαρξη των ΜΔ στο έδαφος? Tosti et al. JAAD 2000 Denning DW. BJD 1995 English MP. BJD 1976

Κλινική εικόνα  Πιο συχνός τύπος: η εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση χωρίς συσχέτιση με ανοσοανεπάρκεια  Λευκή επιφανειακή ονυχομυκητίαση  Λευκονυχία, μελανονυχία ή γενικά αλλαγή χροιάς ανάλογα με τον υπεύθυνο ΝΜΔΜ  Η προσβολή των ονύχων των ποδών: ύπαρξη των ΜΔ στο έδαφος? Tosti et al. JAAD 2000 Denning DW. BJD 1995 English MP. BJD 1976

Διαγνωστικά κριτήρια  Μη απομόνωση δερματόφυτου  Θετική άμεση μικροσκόπηση(υφές, αρθροσπόρια)  Απομόνωση του μύκητα σε τουλάχιστον 5-20 σημεία ενοφθαλμισμού English MP.BJD1976

Διαγνωστικά κριτήρια Gupta& συνεργατών 2012 τρία από τα εξής:  Θετική άμεση μικροσκόπηση*  Απομόνωση του μη δερματόφυτου στην κ/α*  Απομόνωση του μη δερματόφυτου σε επαναληπτικές καλλιέργειες  Μέτρηση των σημείων ενοφθαλμισμού  Μη απομόνωση δερματόφυτου στην κ/α  Αναγνώριση υφών στην ιστολογική εξέταση με τη χρώση PAS Τα τρία κριτήρια συστήνεται να περιέχουν οπωσδήποτε την θετική άμεση μικροσκόπηση και τη θετική καλλιέργεια για μη δερματόφυτα Τα τρία κριτήρια συστήνεται να περιέχουν οπωσδήποτε την θετική άμεση μικροσκόπηση και τη θετική καλλιέργεια για μη δερματόφυτα Gupta AK. J Am Acad Dermatol. 2012

Διάγνωση  Ιστορικό & προδιαθεσικοί παράγοντες  Κλινική εικόνα  Μυκητολογική εξέταση (άμεση μικροσκόπηση & καλλιέργεια) (άμεση μικροσκόπηση & καλλιέργεια)

Διάγνωση  Ιστορικό & προδιαθεσικοί παράγοντες  Κλινική εικόνα  Μυκητολογική εξέταση (άμεση μικροσκόπηση & καλλιέργεια) (άμεση μικροσκόπηση & καλλιέργεια)

Μυκητολογική εξέταση  Σωστή συλλογή υλικού  Σε ικανή ποσότητα  Από την περιφέρεια επέκτασης της βλάβης Robert R. Mycopathologia. 2008

Σωστή συλλογή υλικού  Περιφερική υπονύχια ονυχομυκητίαση μετά την αποκοπή των ονύχων: κοίτη του όνυχα  Λευκή επιφανειακή ονυχομυκητίαση: λευκές βλάβες στην επιφάνεια της ονυχαίας πλάκας  Εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση: απόξεση των ρινισμάτων αφού απομακρυνθεί η ανώτερη στιβάδα της ονυχαίας πλάκας Shemer A. J Farm Pract Weitzman I. Clin Microbiol Rev Apr;8(2):

Aπολύμανση των ονύχων με αιθυλική αλκοόλη 70 βαθμών  Αποφυγή ανεπιθύμητων επιμολύνσεων με σαπροφυτικούς μύκητες  Παρεμπόδιση της απομόνωσης των παθογόνων μη δερματόφυτων και ζυμομυκήτων Welsh O. Clin Dermatol Willemsen R. Mycoses. 1999

Μυκητολογικός έλεγχος  Άμεση μικροσκόπηση  Καλλιέργεια σε θρεπτικά υλικά

Άμεση μικροσκόπηση  Λεπτά ρινίσματα  Επώαση 1-2 ώρες σε θερμό περιβάλλον

Άμεση μικροσκόπηση  KOH 10-30%  DMSO σε συνδυασμό ή όχι με KOH  Chlorazol black E (CBE)  Blue-Black ink  Cotton blue  Congo red  Calcofluor white (CW)

Άμεση μικροσκόπηση  Επιτρέπει στον κλινικό ιατρό την έναρξη της τοπικής αγωγής επί θετικού αποτελέσματος  Κονίδια & υφές με διαφράγματα δερματόφυτα  Ψευδοϋφές, κονίδια & βλαστοκονίδια είδη Candida Panasiti V. Mycoses Welsh O. Clin Dermatol. 2010

 Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα 5-15%  Μεγάλη εμπειρία του παρατηρητή Άμεση μικροσκόπηση Panasiti V. Mycoses. 2006

Καλλιέργεια Ενοφθαλμισμός ρινισμάτων σε δυο τριβλία ή σωληνάρια με:  Sabouraud agar (chloramphenicol ± gentamicine)  Sabouraud agar (chloramphenicol ± gentamicine)& Cycloheximide(Actidione)  Dermatophyte test medium Επώαση στους 20° C -32° C για 1 εβδ για την ανάπτυξη των ζυμομυκήτων & 3-4 εβδ για την ανάπτυξη των δερματοφύτων Επώαση στους 20° C -32° C για 1 εβδ για την ανάπτυξη των ζυμομυκήτων & 3-4 εβδ για την ανάπτυξη των δερματοφύτων Robert R.Mycopathologia2008

Καλλιέργεια Ενοφθαλμισμός ρινισμάτων σε δυο τριβλία ή σωληνάρια με:  Sabouraud agar (chloramphenicol ± gentamicine)  Sabouraud agar (chloramphenicol ± gentamicine)& Cycloheximide(Actidione)  Dermatophyte test medium Robert R.Mycopathologia2008

Καλλιέργεια  Dermatophyte test medium  Dermatophyte identification medium  Potato Glucose ή Flake Agar Robert R.Mycopathologia2008 Weitzman I. Clin Microbiol Rev. 1995

Καλλιέργεια σε υλικά για ταυτοποίηση  Potato Glucose ή Flake Agar  Boreli’s Lactrimel Agar (BLA)  Phytone Yeast Extract agar (PYE)  Malt Extract Agar (MEA)  Czapek Υeast Extract agar (CYE)  CHROMagar Candida  Γυαλισμένο ρύζι

Βιοχημικές & Φυσιολογικές Δοκιμασίες  Δοκιμασία ουρεάσης  In vitro διείσδυση σε τρίχα  Δοκιμασία βιταμινών & θρεπτικών ουσιών

Άλλες εργαστηριακές μέθοδοι  Ιστολογική εξέταση  Ενοφθαλμισμός σε πειραματόζωο  Μέθοδοι μοριακής βιολογίας & κυρίως PCR Robert R.Mycopathologia2008

PCR στη διάγνωση των ονυχομυκητιάσεων  Ταυτοποίηση από καθαρές καλλιέργειες  Η ανίχνευση του μυκητιακού DNA σε κλινικά δείγματα

Η ανίχνευση του μυκητιακού DNA σε κλινικά δείγματα  18S rRNA PCR – RFLP(Πολυμορφισμός μήκος θραυσμάτων από περιοριστικό ένζυμο) Δερματόφυτα, Candida sp & Fusarium sp  28S rRNA PCR – DNA sequencing (Προσδιορισμός αλληλουχίας βάσεων DNA) ή DNA sequencing (Προσδιορισμός αλληλουχίας βάσεων DNA) ή RFLP Πολυμορφισμός RFLPμήκος RFLP Πολυμορφισμός RFLPμήκος θραυσμάτων από περιοριστικό ένζυμο) θραυσμάτων από περιοριστικό ένζυμο) Δερματόφυτα, Candida sp,Fusarium sp & μεικτές λοιμώξεις(10%) Δερματόφυτα, Candida sp,Fusarium sp & μεικτές λοιμώξεις(10%) Baek SC. Int J Dermatol Monod M. J Med Microbiol 2006

Η ανίχνευση δερματόφυτων σε κλινικά δείγματα  PCR +ELISA (Onychodiag)  Pandermatophyte – PCR Savin C. J Clin Microbiol Chandran NS. Australas J Dermatol. 2013

Η ανίχνευση T. rubrum σε κλινικά δείγματα  T1 PCR (Μικροδορυφοριακό δείκτη Τ1) 12-24hs 12-24hs  CHS1 PCR – ITS2 PCR 5hs 5hs  PCR – MS-ELISA PCR (Μικροδορυφοριακή PCR + ELIZA) Kardjeva V.J Clin Microbiol Ohst T. J Clin Microbiol Brillowska-Dabrowska A. J Clin Microbiol Pankewitz F. Br J Dermatol. 2013

Πολλαπλή PCR  Multiple PCR: Δερματόφυτα, ζυμομύκητες & μη δερματόφυτα νηματοειδείς μύκητες  PCR-TRFLP άκρο 5'- 28S ανίχνευση είδους τριχόφυτου & μη δερματόφυτα νηματοειδείς μύκητες Li XF. Eur J Dermatol Verrier J. J Clin Microbiol. 2012

Άλλες Μέθοδοι Διάγνωσης  Οπτική τομογραφία συνοχής (Optical coherence tomography)  Μικροσκόπηση συνεστιακής σάρωσης με LASER (Confocal laser scan microscopy)  Μικροσκόπηση αντίθεσης φάσης σκληρών ακτινών-X (Phase contrast hard X-ray microscopy)  Φασματομετρία MALDI – TOF MS (Assisted LASER Desorptionization Time –OF–Flight Mass spectrometry (MALDI – TOF MS))  Δερματοσκόπηση Abuzahra F. Mycoses 2010 Hongcharu W. J Am Acad Dermatol 2000 Lee O. Microsc Res Tech 2010 Pföhler C Exp Dermatol Piraccini BM. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013

Άλλες Μέθοδοι Διάγνωσης  Οπτική τομογραφία συνοχής (Optical coherence tomography)  Mικροσκόπηση συνεστιακής σάρωσης με LASER (Confocal laser scan microscopy)  Mικροσκόπηση αντίθεσης φάσης σκληρών ακτινών-X (Phase contrast hard X-ray microscopy)  Φασματομετρία MALDI – TOF MS (Assisted LASER Desorptionization Time –OF–Flight Mass spectrometry (MALDI – TOF MS))  Δερματοσκόπηση Abuzahra F. Mycoses 2010 Hongcharu W. J Am Acad Dermatol 2000 Lee O. Microsc Res Tech 2010 Pföhler C Exp Dermatol Piraccini BM. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013

Δερματοσκόπηση Δ.Δ: τραυματική ονυχία & περιφερική ονυχομυκητίαση Δ.Δ: τραυματική ονυχία & περιφερική ονυχομυκητίαση  Περιφερική ονυχομυκητίαση: οδοντωτές άκρες, αιχμές στο εγγύς τμήμα της ονυχόλυσης + επιμήκεις ραβδώσεις  Τραυματική ονυχία: γραμμική άκρη Piraccini BM. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ & …

ΚΑΛΟ ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ