Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Μ. Ματσάγκας

Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Στόχοι Να περιγράψετε σωστά την αποφρακτική νόσο των καρωτίδων Να συστήσετε τον κατάλληλο διαγνωστικό έλεγχο Να διακρίνετε σωστά τα κριτήρια για επεμβατική αντιμετώπισή της

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

ΓΕΝΙΚΑ Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες Επίπτωση πρώτου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 88-213/100.000 άτομα (Σουηδία, ΗΠΑ) 15-20% οφείλεται σε στένωση των καρωτίδων

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ >90% αρτηριοσκλήρυνση <10% ινομυϊκή δυσπλασία γωνίωση >90% αρτηριοσκλήρυνση <10% ινομυϊκή δυσπλασία γωνίωση συμπίεση εκ των έξω τραύμα διαχωρισμός αγγειίτιδα ακτινική αρτηριίτιδα

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κάπνισμα Υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Παχυσαρκία Υπερομοκυστεϊναιμία Στεφανιαία νόσος Περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια Καθιστική ζωή Ινωδογόνο Κληρονομική προδιάθεση

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ασυμπτωματικό φύσημα Στενώσεις 50-90% Όχι κάθε φύσημα στένωση έσω καρωτίδας Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο πλήρης υποχώρηση εντός 24 ωρών Αναστρέψιμο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο υποχώρηση εντός 30 ημερών Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο με μόνιμες βλάβες

Ειδικές μορφές AEE Αμαύρωση (παροδική ή μόνιμη) Επαναλαμβανόμενα αυξανόμενης έντασης παροδικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (crescendo transient ischaemic attacks) Εξελισσόμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (stroke in evolution)

Νόσος των καρωτίδων Εμβολικός ο μηχανισμός πρόκλησης ΑΕΕ

ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ICA

ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΟΣ

Εγκεφαλική ισχαιμία Διάγνωση νευρολογική εξέταση υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου Έλεγχος των καρωτίδων έγχρωμο υπερηχογράφημα Duplex αγγειογραφία

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Έγχρωμο υπερηχογράφημα (Triplex) Υπολογιστική αγγειογραφία (CTA) Ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) Μαγνητική αγγειογραφία (MRA)

Στένωση καρωτίδων Διάγνωση

ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX

ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ – ΥΦΗ ΠΛΑΚΑΣ

ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ – ΗΧΟΓΕΝΕΙΑ ΠΛΑΚΑΣ

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX Ανάλογα με την ηχογένειά τους, οι καρωτιδικές πλάκες διακρίνονται σε πέντε κατηγορίες: Υπόηχες Καθ’ υπεροχήν υπόηχες Καθ’ υπεροχήν ηχογενείς Ηχογενείς Απροσδιόριστες θεωρούνται πιο επικίνδυνες για ρήξη και εμβολισμό του εγκεφάλου

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX Πλεονεκτήματα Yψηλής διαγνωστικής ακρίβειας Mη επεμβατικό Φθηνό Γρήγορο Xωρίς ιονίζουσα ακτινοβολία ή σκιαγραφικό Eύκολα επαναλαμβανόμενο

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX Μειονεκτήματα Εξαρτάται από την εμπειρία και την ικανότητα του χειριστή Είναι δυσχερής σε περιπτώσεις υψηλού καρωτιδικού διχασμού ή έντονης ασβέστωσης Δεν μπορεί να απεικονίσει το αορτικό τόξο ούτε τα ενδοεγκεφαλικά αγγεία

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX Εξέταση εκλογής διάγνωση της καρωτιδικής στένωσης χαρακτηρισμό της καρωτιδικής πλάκας

ΕΝΔΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΦΑΙΡΕΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΓΡΑΦΙΑ

Διαφορές NASCET-ECST 50-90% NASCET = 70-90% ECST

Ποσοστό (%) ECST>NASCET Ποσοστό στένωσης Έσω καρωτίδα Βολβός Ποσοστό (%) ECST>NASCET

Ψηφιακή ενδαρτηριακή αγγειογραφία Πλεονεκτήματα Αποκαλύπτει βλάβες στο αορτικό τόξο και στα ενδοεγκεφαλικά αγγεία (στενώσεις, ανευρύσματα) Προγραμματισμός διαδερμικής αγγειοπλαστικής Εύκολα αξιολογήσιμες εικόνες

Ψηφιακή ενδαρτηριακή αγγειογραφία Μειονεκτήματα Αγγειογραφία σε ένα επίπεδο μπορεί να μην αποκαλύψει έκκεντρες στενώσεις Δεν μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη μορφολογία και τη δομή της αθηρωματικής πλάκας

Α Β Β: Αξονική αγγειογραφία του ίδιου ασθενή (βέλος α: το σημείο της μέγιστης στένωσης, βέλος β: η έσω καρωτίδα περιφερικά της στένωσης) Α: Ψηφιακή αγγειογραφία αναδεικνύει υφολική απόφραξη στην έκφυση της αριστερής έσω καρωτίδας

ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πλεονεκτήματα ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Ελάχιστα επεμβατική απεικόνιση του αορτικού τόξου καθώς και των ενδοεγκεφαλικών αγγείων ακρίβεια στη διάγνωση αποφράξεων πολύ ακριβής στον εντοπισμό ασβέστωσης φθηνότερη της ψηφιακής αγγειογραφίας

Μειονεκτήματα ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία χορήγηση δυνητικά νεφροτοξικού ιωδιούχου σκιαγραφικού

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μαγνητική αγγειογραφία ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ελάχιστα επεμβατική Δεν απαιτεί χορήγηση νεφροτοξικού σκιαγραφικού Ανασύσταση εικόνας σε 3 επίπεδα Πληροφορίες για την αθηρωματική πλάκα ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Υψηλό κόστος Χρονοβόρα Χειροότερη ποιότητα εικόνας , μικρότερη ακρίβεια Αδυναμία εκτέλεσης λόγω κλειστοφοβίας βηματοδότη - απινιδωτή

Στένωση καρωτίδων Αντιμετώπιση Συντηρητική αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, παρακολούθηση με έγχρωμο Duplex Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης συμπτωματικοί ασθενείς: στένωση >50-70% συμπτωματικοί ασθενείς: στένωση >70% ασυμπτωματικοί ασθενείς: στένωση >80%

ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ - ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιαιμοπεταλιακά Υπολιπιδαιμική αγωγή (στατίνες) Αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συμπτωματική καρωτιδική στένωση Ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50%

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στους συμπτωματικούς ασθενείς με ΑΝΚ συνιστάται η χρόνια λήψη αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Η χορήγηση ασπιρίνης (75–100mg ημερησίως), κλοπιδογρέλης (75mg ημερησίως), ή του συνδυασμού ασπιρίνης-διπυριδαμόλης (25/200mg δυο φορές ημερησίως), είναι αποδεκτές επιλογές Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΑΝΚ συνιστάται η δια βίου λήψη ασπιρίνης Σε περίπτωση αντένδειξης για λήψη ασπιρίνης στους ασυμπτωματικούς ασθενείς, η χορήγηση κλοπιδογρέλης θεωρείται ως λογική εναλλακτική θεραπεία Δεν συνιστάται η χορήγηση συνδυασμένης αγωγής με ασπιρίνη-κλοπιδογρέλη στην ΑΝΚ τόσο στους ασυμπτωματικούς, όσο και τους συμπτωματικούς ασθενείς

ΣΤΑΤΙΝΕΣ Μηχανισμός δράσης: Μείωση LDL-χοληστερόλης Αντιφλεγμονώδης δράση Αντιοξειδωτική δράση Άμεσα αντιαθερογενετική δράση Βελτίωση δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων «πλειοτροπική» δραση

ΣΤΑΤΙΝΕΣ Συμπτωματική καρωτιδική στένωση ή ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50% επίπεδα LDL-χοληστερόλης <100 mg/dL (70 mg/dL για τους πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς)

ΡΥΘΜΙΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΥ: <140/90 mmHg (μη διαβητικοί) <130/80 mmHg (διαβητικοί, ΧΝΑ) ΣΔ νορμογλυκαιμικά επίπεδα Διακοπή καπνίσματος Απώλεια βάρους Όχι κατάχρηση οινοπνεύματος (κατανάλωση >60 g/ημέρα αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 69%) Σωματική άσκηση

ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Συμπτωματικοί ασθενείς Φυσική εξέλιξη της νόσου Παροδικά επεισόδια 1ο έτος 12% κίνδυνος ΑΕΕ 5 έτη 30-35% κίνδυνος ΑΕΕ ΑΕΕ 1ο έτος 5-9% κίνδυνος ΑΕΕ 5 έτη 25-45% κίνδυνος ΑΕΕ

Ασυμπτωματικοί ασθενείς Φυσική εξέλιξη της νόσου Στένωση >75% 1ο έτος 2-5% κίνδυνος ΑΕΕ επόμενα έτη μείωση κινδύνου ΑΕΕ χωρίς παροδικό επεισόδιο 80% των ασθενών Παρουσία εξελκωμένης πλάκας 7,5% κίνδυνος ΑΕΕ κατ’ έτος Επιδείνωση της στένωσης κίνδυνος 10% κατ’ έτος

Στένωση καρωτίδων Αντιμετώπιση Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού προφυλακτική επέμβαση αποδεκτός κίνδυνος διεγχειρητικού ΑΕΕ: <5% Αγγειοπλαστική με τοποθέτηση νάρθηκα περισσότερα νευρολογικά συμβάντα χρειάζεται ακόμη επιβεβαίωση

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ Συμπτωματικοί ασθενείς με καρωτιδική στένωση >50% εφόσον ο κίνδυνος περιεγχειρητικού ΑΕΕ ή θανάτου είναι <6% (ECST, NASCET, VA 309) Μετα-ανάλυση: Μείωση απόλυτου κινδύνου ομόπλευρου ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου εντός 5 ετών συμπτωματικές στενώσεις 50-69% συμπτωματικές στενώσεις >70% 4,6% (μείωση σχετικού κινδύνου κατά 25%) 16% (μείωση σχετικού κινδύνου κατά 61%)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ Ασυμπτωματικοί ασθενείς με καρωτιδική στένωση >80% Ισχύει για: Ασθενείς αποδεκτού χειρουργικού κινδύνου Αγγειοχειρουργικά κέντρα και Αγγειοχειρουργούς με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών (<3%)

Καρωτιδική ενδαρτηριεκτομή Τεχνικές Επιμήκης αρτηριοτομή πρωτογενή σύγκλειση Ανάστροφη ενδαρτηριεκτομή Επιμήκης αρτηριοτομή με τοποθέτηση εμβαλώματος Προστασία του εγκεφάλου Προσωρινή παράκαμψη ; Διεγχειρητική αναισθησιολογική φροντίδα Γενική - τοπική αναισθησία Αιμοδυναμικός έλεγχος Διεγχειρητικός έλεγχος εγκεφαλικής λειτουργίας Μέτρηση πιέσεως αποκλεισμού Διακράνιο doppler Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Εγκεφαλική οξυμετρία

Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή

Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΣΥΡΡΑΦΗ ΣΥΡΡΑΦΗ ΜΕ ΕΜΒΑΛΩΜΑ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΣΥΡΡΑΦΗ ΣΥΡΡΑΦΗ ΜΕ ΕΜΒΑΛΩΜΑ

ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ

Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού

Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή Μέτρηση πίεσης αποκλεισμού <30-40mmHg Τοποθέτηση προσωρινής παράκαμψης (shunt)

Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού

Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού

Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού

Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού

Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού

Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή Μετεγχειρητική φροντίδα Διαταραχές ΑΠ το 1ο 24ωρο Σύνδρομο επαναιμάτωσης Έξοδος ασθενούς 2η μτχ. ημέρα

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΙΕΚΤΟΜΗΣ ΑΕΕ - ισχαιμία - θρόμβωση - εμβολή - διαχωρισμός - αιμορραγία Κάκωση κρανιακών νεύρων - υπογλώσσιο - πνευμονογαστρικό - προσωπικό - παραπληρωματικό - γλωσσοφαρυγγικό Καρδιακές επιπλοκές - ισχαιμία - αρρυθμία Μεταβολές αρτηριακής πίεσης Επιπλοκές από το τραύμα - φλεγμονή - αιμάτωμα Ψευδές ανεύρυσμα - ρήξη αρτηριορραφής - μόλυνση συνθετικού patch Σύνδρομο υψηλής παροχής - κεφαλαλγία - ΑΕΕ - επιληπτικές κρίσεις Επαναστένωση

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ Τοπική αναισθησία Διαδερμική παρακέντηση της κοινής μηριαίας αρτηρίας Εισαγωγή καθετήρα αγγειογραφίας Αγγειογραφία Τοποθέτηση θηκαριού εισαγωγής Τοποθέτηση συστήματος προστασίας Διαστολή με μπαλόνι Τοποθέτηση stent Αφαίρεση καθετήρα, θηκαριού και συστήματος προστασίας

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

Διεκβολή σύρματος μέσω της στένωσης

Τοποθέτηση stent

Τοποθέτηση συστήματος προστασίας διαστολή με μπαλόνι Τοποθέτηση συστήματος προστασίας διαστολή με μπαλόνι

Αφαίρεση υλικών

Ενδοαυλική αντιμετώπιση Αρχικός ενθουσιασμός Όχι ανάλογη συνέχεια ΑΕΕ περίπου 8% (meta-analysis, Stroke 2000) Εξέλιξη υλικών (stent , ανάπτυξη συστημάτων προστασίας του εγκεφάλου) Προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες σύγκρισης ενδαρτηριεκτομής και αγγειοπλαστικής Βελτίωση αποτελεσμάτων, χωρίς να φτάνουν τα αποτελέσματα της ενδαρτηριεκτομής

Αποτελέσματα ICSS 1,713 ασθενείς Όλοι συμπτωματικοί Lancet Feb 2010 Η επίπτωση ΑΕΕ, θανάτου ή ΟΕΜ ήταν 8·5% στην ομάδα CAS συγκριτικά με την ομάδα CEA που το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 5.2%

Αγγειοπλαστική καρωτίδος

Αγγειοπλαστική καρωτίδος

Αγγειοπλαστική καρωτίδος

Ενδαρτηριεκτομή (CEA) Αγγειοπλάστικη (CAS) ?

SVS και ESVS κατευθυντήριων οδηγιων CAS Σύγκριση μεταξύ SVS και ESVS κατευθυντήριων οδηγιων CAS SVS ESVS CAS σε συμπτωματική στένωση Ασθενείς υψηλού κινδύνου Σχόλια - Ισοδύναμη μεσοπρόθεσμη πρόληψη ΑΕΕ με CEA και CAS CAS σε ασυμπτωματική στένωση Δεν ενδείκνυται Μόνο ως μέρος RCT ή σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα άριστα αποτελέσματα Προσθήκες Το ποσοστό στένωσης για χρήση stenting δεν έχει επιβεβαιωθεί Τεχνικές συστάσεις για CAS Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην περιεπεμβατική περίοδο

Ασθενείς με νόσο των καρωτίδων οι οποίοι υποβάλλονται σε ενδαρτηριεκτομή Συνιστάται η λήψη ασπιρίνης προ, κατά και μετά την ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδος Φαίνεται ότι ο συνδυασμός ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης προεγχειρητικά είναι δυνατόν να μειώσει ακόμη περισσότερο τα μετεγχειρητικά νευρολογικά επεισόδια

Ασθενείς με νόσο των καρωτίδων οι οποίοι υποβάλλονται σε ενδαγγειακή επέμβαση Η ενδαγγειακή επέμβαση στις καρωτίδες πρέπει να γίνεται υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη Η αγωγή πρέπει να αρχίζει προ της επέμβασης και να διαρκεί από 1 έως 3 μήνες

Βιβλιογραφία Alonso-Coello P, et al. Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease. CHEST 2012; 141(Suppl):e669S–e690S Brott TG, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR /CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:1002-44 Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:1-19