Αντιυπερτασικά φάρμακα

Υπέρταση Ορισμός = ΣΑΠ > 140mm Hg / ΔΑΠ > 90mm Hg Οφείλεται σε αυξημένο τόνο λείων μυών των περιφερικών αγγείων που οδηγεί σε αυξημένες αντιστάσεις των αρτηριδίων και μειωμένη χωρητικότητα του φλεβικού συστήματος Συχνότητα εμφάνισης: 15% του πληθυσμού των Η.Π.Α 4 Κατηγορίες υπέρτασης: -Φυσιολογική = ΣΑΠ/ΔΑΠ: <120/<180 -Προ-υπέρταση = ΣΑΠ/ΔΑΠ: / Υπέρταση σταδίου 1 = ΣΑΠ/ΔΑΠ: / Υπέρταση σταδίου 2= ΣΑΠ/ΔΑΠ:≥ 160/ ≥ 100

Ως υπέρταση ορίζεται η επιμένουσα διαστολική πίεση πάνω από 90 mmHg και η αυξημένη συστολική πίεση πάνω από 140 mm Hg. Η χρόνια υπέρταση μπορεί να οδηγήσει σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, νεφρική βλάβη και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Αίτια υπέρτασης μπορεί να είναι οικογενειακό ιστορικό, περιβαλλοντικοί παράγοντες, όμως το 90% των ασθενών έχουν ιδιοπαθή υπέρταση, δηλ. άγνωστης προέλευσης.

Μηχανισμοί ελέγχου αρτηριακής πίεσης Η αρτηριακή πίεση είναι ευθέως ανάλογη της καρδιακής παροχής και των περιφερικών αντιστάσεων. Αρτηριακή πίεση = καρδιακή παροχή * περιφερικές αντιστάσεις. Ελέγχεται από τους τασεουποδοχείς και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και από το σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης.

Α. Τασεουποδοχείς και συμπαθητικό νευρικό σύστημα Μία πτώση της πίεσης του αίματος προκαλεί αντανακλαστικά αυξημένες συμπαθητικές και μειωμένες παρασυμπαθητικές ώσεις προς την καρδιά και τα αγγεία, με αποτέλεσμα την αγγειοσύσπαση και την αύξηση της καρδιακής παροχής ώστε να επέλθει τελικά αντιρροπιστική αύξηση της πίεσης του αίματος.

Β. Σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης. Η μείωση της πίεσης του αίματος οδηγεί σε μείωση της νεφρικής αιματικής ροής με αποτέλεσμα την απελευθέρωση του ενζύμου ρενίνη. H ρενίνη προκαλεί απελευθέρωση της αγγειοτασίνης ΙΙ που είναι ισχυρή αγγειοσυσταλτική ουσία και προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η αγγειοτασίνη ΙΙ προκαλεί την έκκριση της αλδοστερόνης η οποία αυξάνει τη νεφρική επαναρρόφηση νατρίου και τον όγκο του αίματος με αποτέλεσμα περαιτέρω αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Μηχανισμοί Ελέγχου υπέρτασης Α. Τασεοϋποδοχείς & συμπαθητικό ΝΣ Ευθύνονται για την ταχεία και αδιάλειπτη ρύθμιση της αρτ.πίεσης μια πτώση της πίεσης του αίματος είναι ερέθισμα για τους τασεοευέσθητους νευρώνες(στο αορτικό τόξο και καρωτιδικούς κόλπους) προκειμένου να στείλουν λιγότερες ώσεις στα καρδιαγγειακά κέντρα στον νωτιαίο μυελό με αποτέλεσμα να προκληθεί αντανακλαστικά αγγειοσύσπαση και αύξηση της καρδιακής παροχής επομένως την αντισταθμιστική αύξηση της πίεσης Β. Σύστημα ρενίνης - αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης Ο νεφρός ευθύνεται για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης μεταβάλοντας τον όγκο του αίματος. Μειωμένη αρτηριακή πίεση προκαλεί απελευθέρωση ρενίνης ως ανταπόκριση Μετατροπή ρενίνης σε αγγειοτασίνη Ικαι μετα σε ΙΙ(με την παρουσία του ACE) Αγγειοτασίνη ΙΙ= ισχυρός αγγειοσυσταλτικός παράγοντας στην κυκλοφορία, αύξηση της αρτ. Πίεσης, διέγερση έκκρισης αλδοστερόνης αύξηση της επαναρόφησης Να και αύξηση του όγκου του αίματος άρα αύξηση αρτηριακής πίεσης

Στρατηγικές Θεραπείες Α. Εξατομικευμένη αγωγή Παραδείγματα Μαύροι ασθενείς = καλή ανταπόκριση στα διουρητικά, αναστολέων διαύλων ασβεστίου Ηλικιωμένοι = καλή ανταπόκριση σε αναστολείς διαύλων ασβεστίου και αναστολείς ΜΕΑ Β. Συμμόρφωση του ασθενούς στην αντιυπερτασική θεραπεία Είναι ο συχνότερος λόγος αποτυχίας της θεραπείας Αιτία:Ασυμπτωματική πάθηση Η θεραπεία απευθύνεται στην πρόληψη των συνεπειών της νόσου και λιγότερο στην ανακούφιση των παρόντων ενοχλήσεων (ανεπιθύμητες ενέργειες όπως μείωση libido, ανικανότητα σε άρρενες που συνοδεύουν την θεραπεία είναι αρνητικός παράγοντας)

Διουρητικά Φαρμακευτική αγωγή 1 ης γραμμής για την υπέρταση Χρησιμοποιείται για την πρόληψη: Αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου Εμφράγματος του μυοκαρδίου Συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας Συνολικής θνησιμότητας

Θειαζιδικά διουρητικά Δράση: μείωση απέκκρισης ύδατος & νατρίου μείωση εξωκυττάριου όγκου μείωση καρδιακής παροχής και νεφρικής αιματικής ροής Θεραπευτικές χρήσεις: μείωση της πίεσης σε όρθια και ύπτια θέση, μείωση κατακράτησης νατρίου, συνδυαστική θεραπεία με άλλα φάρμακα Φαρμακοκινητική: δραστικά από το στόμα, ποικιλία ρυθμού απορρόφησης και απέκκρισης Ανεπιθύμητες ενέργειες: υποκαλιαιμία, υπερουριχαιμία (70% ασθενών), υπεργλυκαιμία (10% ασθενών), υπομαγνησιαιμία

Διουρητικά αγκύλης Ταχεία δράση Χρήση σε ασθενείς με πτωχή νεφρική λειτουργία ή σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε άλλα διουρητικά και θειαζίδες Μειώνουν την αντίσταση των νεφρικών αγγείων Αυξάνουν τη νεφρική αιματική ροή Αυξάνουν τη συγκέντρωση του ασβεστίου στα ούρα (οι θειαζίδες την μειώνουν)

Αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων Φαρμακευτική αγωγή 1 ης γραμμής Δράσεις: μειώνουν την καρδιακή παροχή, την συμπαθητική εκφόρτιση από το ΚΝΣ και τη σύνθεση αγγειοτασίνης ΙΙ και την έκκριση αλδοστερόνης Θεραπευτικές χρήσεις: υπερτασικούς λευκούς και νέους ασθενείς ή με συνοδό νόσο (π.χ.υπερκοιλιακή ταχυαρρυθμία, παλαιό έμφραγμα, στηθάγχη, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ημικρανία) Φαρμακοκινητική: χορήγηση per os, πλήρη δράση σε χρονικό διάστημα αρκετών εβδομάδων Ανεπιθύμητες ενέργειες: υπόταση, βραδυκαρδία, κόπωση, αϋπνία, σεξουαλική δυσλειτουργία, μεταβολές στα λιπίδια του ορού ( μείωση HDL, αύξηση τριακυλογλυκερόλης του πλάσματος), αντανακλαστική υπέρταση σε περίπτωση απότομης διακοπής του φαρμάκου)

Δράσεις: μειώνουν την καρδιακή παροχή, την συμπαθητική εκφόρτιση από το ΚΝΣ και τη σύνθεση αγγειοτασίνης ΙΙ και την έκκριση αλδοστερόνης

Αναστολείς ΜΕΑ Συστήνονται όταν τα υπερτασικά 1 ης γραμμής αντενδείκνυνται ή είναι αναποτελεσματικά Δράση: μειώνουν την αρτ. πίεση ελαττώνοντας τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις χωρίς να αυξάνουν την παροχή, τον ρυθμό ή τη συσταλτικότητα της καρδιάς Θεραπευτικές χρήσεις: αποτελεσματικά σε :λευκοί και νέοι υπερτασικοί, σε συνδυασμό όμως με διουρητικά και σε μαύρους ασθενείς. Επιβράδυνση εξέλιξης διαβητικής νεφροπάθειας και μείωση αλβουμινουρίας (σε συνδυασμό με αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης).Επίσης αποτελεσματικά στην χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και στη θεραπεία μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Ανεπιθύμητες ενέργειες: ξηρός βήχας (βραδυκινίνη), εξάνθημα, πυρετός, αλλοίωση γεύσης, υπόταση, υπερκαλιαιμία, αγγειοιδημα

Τα φάρμακα αυτά (ΜΕΑ) δεσμεύουν το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτασίνης που διασπά την αγγειοτασίνη Ι προκειμένου να σχηματισθεί ο ισχυρός αγγειοσυστολέας της αγγειοτασίνης ΙΙ

Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) Είναι εναλλακτικές ουσίες των αναστολέων ΜΕΑ Πρότυπο ΑΥΑ: λοσαρτάνη Δράσεις: -πρόκληση αγγειοδιαστολής -αναστολή έκλυσης αλδοστερόνης -ελάττωση νεφροτοξικότητας του διαβήτη (λύση για υπερτασικούς διαβητικούς) Ανεπιθύμητες ενέργειες: παρόμοιες με τους αναστολέις ΜΕΑ με χαμηλότερη πιθανότητα εμφανισης βήχα και αγγειοιδήματος, εμβρυοτοξικότητα (κεφ. 16)

Αναστολείς διάυλων ασβεστίου 3 Χημικές κατηγορίες αναστολέων των διαύλων ασβεστίου (κάθε μία διαφορετικές ενδείξεις) -Διφαινυλαλκυλαμίνες(βεραπαμίλη) -Βενζοθειαζεπίνες (διλτιαζέμη) -Διυδροπυριδίνες (νιφεδιπίνη) Δράσεις: χάλαση των αγγειακών λείων μυών διαστέλλοντας κυρίως τα αρτηρίδια, νατριοουρητική δράση Θεραπευτικές χρήσεις: υπερτασικοί με άσθμα, διαβήτη, στηθάγχη ή και περιφερική αγγειοπάθεια καλή ανταπόκριση σε μαύρους υπερτασικούς Φαρμακοκινητική: 1 δόση per os έχει βραδύ χρόνο ημίσειας ζωής (3-8 ώρες), χορηγείται 3 φορές/ ημέρα Ανεπιθύμητες ενέργειες: δυσκοιλιότητα(10%), ζάλη, κεφαλαλγία, αίσθημα κόπωσης

3 Χημικές κατηγορίες αναστολέων των διαύλων ασβεστίου (κάθε μία διαφορετικές ενδείξεις)

α- αδρενεργικοί αναστολείς Πραζοσίνη – Δοξαζοσίνη – Τεραζοσίνη Προκαλούν συναγωνιστική καταστολή των α 1 αδρενεργικών υποδοχέων Προκαλούν χάλαση των αρτηριακών και φλεβικών λειων μυών χωρίς να παρουσιάζεται μακροχρόνια ταχυκαρδία Ανεπιθύμητες ενέργειες: κατακράτηση άλατος και νερού, ορθοστατική υπόταση Συνδυασμοί φαρμάκων: -πραζοσίνη - με προπρανολόλη η διουρητικό: ήπια /μέτρια υπέρταση -Α- αδρενεργικός αναστολέας + β αδρενεργικός αναστολεας: άμβλυση βραχυχρόνιας επίδρασης της αντανακλαστικής ταχυκαρδίας

Κεντρικώς δρώντα αδρενεργικά φάρμακα Κλονιδίνη Μειώνει την κεντρική αδρενεργική εκφόρτιση Χρησιμοποιείται κυρίως στην θεραπεία της ήπιας- μέτριας υπέρτασης που δεν ανταποκρίνεται στα διουρητικά και σε ασθενείς με νεφρική νόσο Απορροφάται καλά per os και απεκκρίνεται από τους νεφρούς Χορηγείται μαζί με διουρητικό για την αποφυγή κατακράτησης νατρίου και νερού Ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες: υπνηλία, ξηρότητα του ρινικού βλεννογόνου, αντανακλαστική υπέρταση μετά από απότομη διακοπή φαρμάκου

Κεντρικώς δρώντα αδρενεργικά φάρμακα α – Μεθυλντόπα Μετατρέπεται κεντρικά σε μεθυλνορεπινεφρίνη και μειώνει την αδρενεργική εκφόρτιση από το ΚΝΣ Συνεπώς μειώνει τις ολικές περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις και την αρτ. Πίεση Η καρδιακή παροχή δεν μειώνεται και συνεπώς Δεν μειώνει την αιματική ροή προς τα ζωτικά όργανα Χρησιμοποιείτε στην θεραπεία υπερτασικών ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες: υπνηλία, νωθρότητα

Αγγειοδιασταλτικά Δρουν προκαλώντας χάλαση των αγγειακών λείων μυών που οδηγεί σε μείωση της αντίστασης και της αρτ. πίεσης Προκαλούν αντανακλαστική διέγερση της καρδιάς, που οδηγεί σε αυξημένη μυοκαρδιακή συσταλτικότητα, καρδιακή συχνότητα και κατανάλωσης οξυγόνου Πιθανή πρόκληση στηθάγχης, εμφράγματος μυοκαρδίου ή καρδιακή ανεπάρκεια σε άτομα με προδιάθεση Κατακράτηση νατρίου και νερού λόγο αύξησης της συγκέντρωσης ρενίνης στο πλάσμα

Αγγειοδιασταλτικά: Υδραλαζίνη Άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας κυρίως στις αρτηρίες και στα αρτηρίδια Χρησιμοποιείται στη θεραπεία μέτριας-σοβαρής υπέρτασης Χορηγείται σε συνδυασμό με έναν β- αναστολέα (για την εξισορρόπηση της αντανακλαστικής ταχυκαρδίας και ένα διουρητικό (για την αποφυγή κατακράτησης νατρίου) Μονοθεραπεία υδραλαζίνης χρησιμοποιείται στην αυξημένη αρτ. πίεσης της κύησης Ανεπιθύμητες ενέργειες: κεφαλαλγία, ναυτία, εφιδρώσεις, αρρυθμία, στηθάγχη και σε υψηλές δόσεις σύνδρομο τύπου λύκου(αναστρέψιμο)

Αγγειοδιασταλτικά: Μινοξιδίλι Προκαλεί διαστολή των αγγείων αντίστασης (αρτηρίδια) αλλά όχι των αγγείων χωρητικότητας (φλεβίδια) Χορηγείται per os για την θεραπεία σοβαρής-κακοηθούς υπέρτασης που είναι ανθεκτική σε άλλα φάρμακα Απαιτείται συγχορήγηση, διουρητικού και β-αναστολέα για την αποφυγή αντανακλαστικής ταχυκαρδίας Προκαλεί σοβαρή κατακράτηση νατρίου και νερού που οδηγεί σε αύξηση του όγκου, οίδημα και καρδιακή ανεπάρκεια

Επείγουσες καταστάσεις υπέρτασης Επείγουσα υπέρταση -ΔΑΠ > 150mm Hg + ΣΑΠ> 210 mm Hg σε ασθενή χωρίς την παρουσία άλλης νόσου -ΔΑΠ > 130mm Hg σε ασθενή με προϋπάρχουσες επιπλοκές (π.χ. εγκεφάλοπάθεια, εγκεφαλική αιμοραγία κ.α.) Στόχος γρήγορη μείωση αρτηριακής πίεσης

Νιτροπρωσικό νάτριο Χορηγείται ενδοφλεβίως και προκαλεί ταχεία αγγειοδιαστολή με αντανακλαστική ταχυκαρδία Έχει μικρή επίδραση εκτός αγγειακού συστήματος και δρα εξίσου σε αρτηριακούς και φλεβικούς λείους μυς(μείωση καρδιακού προφορτίου) Μεταβολίζεται ταχέως και απαιτεί συνεχείς έγχυση για να διατηρηθεί η υποτασική του δράση Μπορεί να προκληθεί υπόταση από υπερδοσολογία Ο μεταβολισμός του οδηγεί στην παραγωγή ιόντων κυανίου και σε περίπτωση τοξίκωσης γίνεται έγχυση θειοθειικού νατρίου

Λαβεταλόλη α και β αναστολέας που χορηγείται ενδοφλεβίως ή με έγχυση Δεν προκαλεί αντανακλαστική ταχυκαρδία Αντενδείξεις μη εκλεκτικού β- αναστολέα Μακρός χρόνος ημιζωής Φαινολδαπάμη Περιφερικός αγωνιστής των υποδοχέων ντοπαμίνης-1 Χορηγείται ως ενδοφλέβια έγχυση Διατηρεί /αυξάνει την νεφρική άρδευση και μειώνει την αρτηριακή πίεση Αντενδείκνυται σε ασθενείς με γλαύκωμα Νικαρδιπίνη Αναστολέας διαύλων ασβεστίου Χορηγείται ως ενδοφλέβια έγχυση