Τμήμα Νοσηλευτικής ΤΕΙ Λάρισας Παθήσεις οισοφάγου- στομάχου – 12δακτύλου 15.XI.2011

Οισοφάγος ανατομία Μυώδης σωλήνας μήκους 24 εκ. Εκτείνεται από 6 ο αυχενικό σπόνδυλο μέχρι τον 11 ο θωρακικό Αρχή: ανώτερος σφιγκτήρας (κρικοφαρυγγικός μυς) Πορεία: (α) πίσω από το αορτικό τόξο μετά εντός του θώρακα δεξιά της αορτής (β) εισέρχεται έμπροσθεν της αορτής (οισοφαγικό τρήμα) (γ) ενώνεται με το στομάχι σχηματίζοντας την γαστροοισοφαγική συμβολή 40 εκ από τους σφιγκτήρες (κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας)

Οισοφάγος ιστολογία Πλακώδες επιθήλιο εκτός από τα τελευταία 2 εκ προ της γαστροοισοφαγικής συμβολής (κυλινδρικό επιθήλιο) δυο μυϊκά στρώματα: έσω κυκλοτερές έξω επίμηκες Δεν καλύπτεται εξωτερικά από ορογόνο χιτώνα

Οισοφάγος αγγείωση - νεύρωση Αρτηρίες: κάτω θυρεοειδική αρ., βρογχικές, μεσοπλεύριες αρς. οισοφαγικές αρτς, κάτω φρενική αρ., αρ γαστρική αρ. Φλέβες: υποεπιθηλιακό φλεβικό πλέγμα (υποφαρυγγικές φλ. και γαστρικές φλ) Νεύρωση: συμπαθητικό – παρασυμπαθητικό νευρικό πλέγμα

Οισοφάγος φυσιολογία Άνω οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΑΟΣ) ζώνη αυξημένης πίεσης χάλαση κατά την κατάποση σύσπαση μετά από την κατάποση Περίσταλση στο κέντρο του οισοφάγου: κυματοειδείς κινήσεις με κατεύθυνση προς το στόμαχο αύξηση της έντασης της περίσταλσης προς την γαστροοισοφαγική συμβολή Κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΚΟΣ) ζώνη αυξημένων πιέσεων αποτρέπει την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) Η πίεση μειώνεται μετά από λιπαρά γεύματα, σοκολάτα, κάπνισμα

Οισοφάγος συμπτώματα Δυσφαγία Δυσκαταποσία Οπισθοστερνικό καύσος Βράγχος φωνής Επίμονος νυχτερινός βήχας Απώλεια βάρους

Οισοφάγος εξετάσεις Απεικόνιση: Οισοφαγογαστρο12δακτυλοσκόπηση Βαριούχο γεύμα Ενδοϋπερηχογράφημα αξονική τομογραφία Λειτουργικές δοκιμασίες: μανομετρία οισοφάγου μέτρηση pH οισοφάγου

Πιο συνηθισμένες παθήσεις οισοφάγου (που και πάλι για τα ελληνικά δεδομένα είναι σπάνια) Καλοήθεις:γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση εκκολπώματα στρωματικοί όγκοι αχαλασία διάτρηση στενώσεις (εγκαύματα χημικά) Κακοήθεις:πλακώδες καρκίνωμα αδενοκαρκίνωμα

Οισοφάγος εκκόλπωμα Zenker Α. Kρικοφαρυγγική δυσλειτουργία και εκκόπλωμα Zenker Αδυναμία χάλασης του ΑΟΣ Μπορεί να υπάρχει εκκόλπωμα Ζenker που προκαλεί ασυντονισμό μεταξύ χάλασης του ΑΟΣ και σύσπασης του στοματοφάρυγγα Μπορεί να συνυπάρχει διαφραγματοκήλη ή και ΓΟΠ εκκόλπωμα Ζenker:αναγωγές άπεπτης τροφής, δυσοσμία, νυχτερινή εισρόφηση, πνευμονία εισρόφηση

Οισοφάγος Εκκόλπωμα Zenker Διάγνωση: Ιστορικό και κλινική εξέταση Βαριούχο γεύμα – ενδοσκόπηση (προσοχή : μπορεί να υπάρξει ρήξη του εκκολπώματος) Θεραπεία: Κρικοφαρυγγομυοτομή Αφαίρεση εκκολπώματος

Οισοφάγος διαταραχές κινητικότητας Β. Αχαλασία Άγνωστης αιτιολογίας διαταραχή κινητικότητας οισοφάγου (μάλλον νευρογενούς αιτιολογίας) Αύξηση πίεσης με αδυναμία ελάττωσης στο ΚΟΣ Απουσία συντονισμού περισταλτικών κυμάτων κατάποσης Κλινική εικόνα: Δυσφαγία, αναγωγές, απώλεια βάρους, εισροφήσεις Διάγνωση: Γεύμα γαστρογραφίνης (υπερδιάταση οισοφάγου), μανομετρία (αύξηση πίεση ΑΟΣ), ενδοσκόπηση για αποκλεισμό όγκων

Οισοφάγος διαταραχές κινητικότητας Β. Αχαλασία Θεραπεία Ουσιαστική παρηγορητική (δεν μπορεί ποτέ να διορθωθεί η πίεση τον ΓΟΣ) (α) ενδοσκοπικές διαστολές του ΚΟΣ (γ) οισοφαγομυοτομή με προστατευτική επέμβαση για ΓΟΠ

Οισοφάγος διαταραχές κινητικότητας Γ. διάχυτος σπασμός του οισοφάγου Μη περισταλτικές συσπάσεις Χαμηλή πίεση στον ΚΟΣ (άρα μπορεί να υπάρχει ΓΟΠ) Οπισθοστερνικό καύσος (ως επί εμφράγματος) Διάγνωση: Μανομετρία: κυματοειδής αύξηση της σύσπασης (συσπάσεις) φυσιολογική ανταπόκριση πίεσης στον ΚΟΣ Βαριούχο γεύμα: εικόνα τιρμπουσόν – οισοφάγου Ενδοκόπηση

Οισοφάγος διαταραχές κινητικότητας Γ. Διάχυτος οισοφαγικός σπασμός Θεραπεία: Οισοφαγομυοτομή με διατήρηση του ΚΟΣ Ανταγωνιστές ασβεστίου, νιτρώδη

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) Συχνή νόσος, πολυπαραγοντικής αιτιολογίας (α) χάλαση ΚΟΣ (πτώση της πίεσης) (β) αποδυνάμωση περισταλτικών κινήσεων οισοφάγου (γ) τοξικότητα γαστρικών υγρών (γαστρικό οξύ, χολή, πεψίνη) Συμπτώματα: Οπισθοστερνικό καύσος επιδεινούμενο με την κατάκλιση (ιδίως μετά από βαριά – λιπαρά γεύματα)

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Διάγνωση: Μανομετρία: χαμηλή πίεση ΚΟΣ Οισοφαγοσκόπηση: διαφόρου βαθμού οισοφαγίτιδα Μέτρηση Ph οισοφάγου:οξύτητα στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου όλο το 24ωρο

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Θεραπεία Συντηρητική Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (losec): μείωση του γαστρικού Ph Απώλεια βάρους Διακοπή καπνίσματος και κατανάλωσης αλκοόλης Ψηλότερη θέση του κεφαλιού σε σχέση με το σώμα στον ύπνο Σε αποτυχία συντηρητικής αγωγής Χειρουργική επέμβαση: Αποκατάσταση του σφιγκτηριακού μηχανισμού του ΚΟΣ

Στενώσεις οισοφάγου Καυστική στένωση (χημικά εγκαύματα οισοφάγου) Κατάποση οξέων ή αλκάλεων Κλινική εικόνα: καυσαλγία, καταπληξία, διάτρηση οισοφάγου Ενδοσκόπηση εντός του πρώτου 24ωρου επιβάλλεται Θεραπεία Αρχικά συντηρητική υποστηρικτική (αντιβίωση, υγρά) Σε εγκατάσταση στένωσης: διαστολές Σε βαριές στενώσεις: αντικατάσταση του οισοφάγου είτε με στομάχι είτε με παχύ έντερο

Διάτρηση οισοφάγου Αιτιολογία: Ιατρογενείς κακώσεις:ενδοσκόπηση, διαστολές Τραύματα Σύνδρομο Boerhaave:μετά από εμετούς μεσοθωαρακίτιδα Υποστήριξη – χειρουργείο

Όγκοι οισοφάγου Καλοήθες όγκοι οισοφάγου Λειωμύωμα, Λίπωμα, πολύποδες Δυσφαγία σε μεγάλες όγκους Διάγνωση: ενδοσκόπηση Θεραπεία: χειρουργική αφαίρεση

Όγκοι οισοφάγου Καρκίνος 3 – 4 περιστατικά / Αιτιολογία πολυπαραγοντική Πλακώδες καρκίνωμα (80 %), αδενοκαρκίνωμα στο κατώτερο τριτημόριο οισοφάγου Μεταστάσεις: λεμφική και αιματογενής οδός Διάγνωση: δυσκαταποσία, απώλεια βάρους ενδοσκόπηση, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα βαριούχο γεύμα, αξονική τομογραφία

Καρκίνος οισοφάγου Θεραπεία: Ακτινοβολία ή και Χημειοθεραπεία Νεοεπικουρική (πριν από το χειρουργείο) Αποκλειστική Επικουρική (μετά από το χειρουργείο) Χειρουργείο Οισοφαγεκτομή Αντικατάσταση με γαστρικό κρημνό ή παχύ έντερο

Γαστρικό υγρό Σε νηστικό άτομα = 1000 – 1500 ml υγρού 1000 ml παράγονται από το στομάχι Βλέννη = προστασία από το οξύ, επαλείφει τον βλενογόννο εμποδίζοντας τη διάχυση της πεψίνης (ένζυμο) Πεψινογόνο = ενεργοποιούνται σε πεψίνες (πέψη πρωτεϊνών) Ενδογενής παράγοντας = προάγει την απορρόφηση B12 Ουσίες Ομάδων αίματος Ηλεκτρολύτες

Ρύθμιση έκκρισης γαστρικού οξέως Διέγερση: 1. Κεφαλική φάση = οσμή, όραση, θέα, σκέψη τροφής «ερεθισμός» πνευμογαστρικού Έκκριση ακετυλοχολίνης + γαστρίνης Παραγωγή οξέως από τα θεμέλια κύτταρα 2. Γαστρική φάση = Παρουσία τροφής στο στόμαχο Έκκριση γαστρίνης, ενεργοποίηση πνευμογαστρικού 3. Εντερική φάση = παρουσία τροφής στο λεπτό έντερο Διέγερση της έκκρισης οξέος από την εντερο-οξυντίνη

Ρύθμιση έκκρισης γαστρικού οξέως Αναστολή 1.Παλίνδρομη ρύθμιση από το πτώση του pH (<2.5) στο άντρο (πτώση της γαστρίνης) 2. Εντερική αναστολή από ορμόνες (σεκρετίνη, εντερογαστρόνη) Η φαρμακευτική καταστολή της έκκρισης του γαστρικού οξέως αναστολείς υποδοχέων ισταμίνης (Zantac) αναστολείς αντλίας πρωτονίων (Losec)

Άμυνα του γαστρικού βλεννογόνου από τη διαβρωτική επίδραση του υδροχλωτικού – γαστρικού οξέος Βλέννη + HCO - 3 Προστασία και αλκαλοποίηση του γαστικού βλενογόννου

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού Gram – οργανισμός Κύριο παθογόνο αίτιο παθήσεων ανώτερου πεπτικού (πεπτικό έλκος μέχρι κακοήθεια) 60 % του πληθυσμού του πλανήτη είναι αποικισμένο με Ε.Π Ταυτοποίηση: Ορός Καλλιέργειες γαστρικού βλενογόννου Δοκιμασία ουρεάσης (δείγμα ιστού από καλλιέργεια) Garbon labeled urea breath test (εκτίμηση εκρίζωσης) Feacal antigen enzyme immune assay

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού Αναστολέα αντλίας πρωτονίων 20 mg 1 x 2 Αμοξυκιλλίνη 1g 1 x 2 Κλαρυθρομυκίνη 500 mg 1 x 2

Καλοήθεις παθήσεις πεπτικού

Πεπτικό έλκος Διάβρωση - εξέλκωση βλενογόννου μέχρι μυϊκού χιτώνα Δημιουργία κρατήρα έλκους στο στόμαχο – 12δάκτλυο Αύξηση έκκριση γαστρικού οξεώς (π.χ. υπεργαστριναιμία) Μείωση της άμυνας του βλενογόννου (αντιφλεγμονώδη φάρμακα) Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού: Αποικισμός

Πεπτικό έλκος Δυσπεψία: παροξυσμικό κοιλιακό έλγος στο επιγάστριο Δυσφαγία – απώλεια βάρους – αιματέμεση Διάγνωση: ενδοσκόπηση Ανίχνευση ελικοβακτηριδίου πυλωρού Επιπλοκές:αιμορραγία – διάτρηση – στένωση πυλωρού

Πεπτικό έλκος Θεραπεία Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (μείωση γαστρικής έκκρισης) Εκρίζωση ελικοβακτηριδίου Χειρουργική επέμβαση: σε επιπλοκές (στένωση διάτρηση) Σε αιμορραγία: ενδοσκόπηση

Πεπτικό έλκος επιπλοκές διάτρηση Πλήρης διάβρωση όλου του τοιχώματος του στομάχου Συνήθως στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου Οξύτατος κοιλιακός πόνος Περιτονίτιδα Οξεία χειρουργική κοιλία

Πεπτικό έλκος επιπλοκές διάτρηση Διάγνωση: Κλινική εξέταση: τυπική εικόνα περιτονίτιδας φαρμακευτικό ιστορικό (αντιφλεγμονώδη) Ακτινογραφία θώρακος: ελεύθερος αέρας υποδιαφραγματικά Αξονική τομογραφία: ελεύθερος αέρας ενδοπεριτοναϊκά Θεραπεία: χειρουργική συρραφή διάτρησης

αιμορραγία Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Πεπτκό έλκος (έλκος 12δακτύλου – έλκος στομάχου) Κιρσοί οισοφάγου Γαστρίτιδα Σύνδρομο Mallory Weiss Καρκίνος στομάχου Οισοφαγίτιδα Εκκόλπωμα 12δακτύλου Αίτια

αιμορραγία κλινική εικόνα Αιματέμεση Καφεοειδείς έμετοι (γαστροπληγικό υγρό) [μετατροπή της αιμοσφαιρίνης σε μεθαιμοσφαιρίνη] Μέλαινες κενώσεις [οξείδωση της αιμοσφαιρίνης σε αιματίνη από εντερικά βακτήρια] αιματοχεσία Λιποθυμικό επεισόδιο Αιμοδυναμική κατάρρευση

αιμορραγία αντιμετώπιση Υποστήριξη του ασθενούς (ενυδάτωση – μετάγγιση) Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Γαστροσκόπηση (διάγνωση + θεραπεία) Χειρουργείο όταν «αποτύχει η γαστροκοπική αιμόσταση»

Πυλωρική στένωση Απώλεια βάρους Τροφώδεις έμετοι Παφλασμός στομάχου Τοπθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα Ενδοσκόπηση Ενυδάτωση Χειρουργική επέμβαση

Όγκοι στομάχου Καλοήθεις Κακοήθεις Πολύποδες, αδενώματα Καρκινοειδή, στρωματικοί όγκοι Λεμφώματα Αδενοκακρίνωμα

καρκίνος στομάχου Ποικίλλει κλινική εικόνα Διάγνωση = ενδοσκόπηση Θεραπεία χειρουργική Πρόγνωση = κακή (εξαρτάται από το στάδιο)

καρκίνος στομάχου Κλινική εικόνα Απώλεια βάρους Αδυναμία Ανορεξία Αναιμία Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού

καρκίνος στομάχου διάγνωση Οισοφαγογαστρο12δακτυλοσκόπηση Τοποθεσία του νεοπλάσματος Βιοψία και ιστολογική ταυτοποίηση

καρκίνος στομάχου Σταδιοποίηση Υπερηχογράφημα α/α θώρακος Ενδοϋπερηχογράφημα Αξονική τομογραφία Νεοπλασματικοί δείκτες (αFP, CEA, Ca 19 – 9)

καρκίνος στομάχου Θεραπεία Ανάλογα με την εντόπιση και τον ιστολογικό τύπο Ολική γαστρεκτομή Υφολική γαστρεκτομή

Γαστρεκτομή Μετεγχειρητική παρακολούθηση Παραδοσιακή προσέγγιση: ΤΙΠΟΤΕ ΑΠΌ ΤΟ ΣΤΟΜΑ Νήστις μέχρι την κινητοποίηση του πεπτικού Παρεντερική διατροφή Ρινογαστρικός καθετήρας Παροχετεύσεις

Γαστρεκτομή Μετεγχειρητική παρακολούθηση Σύγχρονη προσέγγιση (fast track surgery) Άμεση χορήγηση υγρών Αποφυγή τοποθέτηση σωλήνων Γρήγορη έναρξη διατροφής από το στόμα Παρότρυνση του ασθενούς να σηκωθεί από το κρεβάτι Καλή αναλγησία

Όγκοι 12δακτύλου Εάν εντόπίζονται στο σημείο εκβολής του Χοληδόχου πόρου επιπλέκονται με ίκτερο