Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Επείγουσες καταστάσεις ουρογεννητικού συστήματος Μαιευτικά & Γυναικολογικά επείγοντα περιστατικά & βιασμός Αγγειακές επείγουσες καταστάσεις Κορομπέλη Αννα.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Επείγουσες καταστάσεις ουρογεννητικού συστήματος Μαιευτικά & Γυναικολογικά επείγοντα περιστατικά & βιασμός Αγγειακές επείγουσες καταστάσεις Κορομπέλη Αννα."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Επείγουσες καταστάσεις ουρογεννητικού συστήματος Μαιευτικά & Γυναικολογικά επείγοντα περιστατικά & βιασμός Αγγειακές επείγουσες καταστάσεις Κορομπέλη Αννα ΕΔΙΠ, ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΝ/ΜΕΘ ΓΟΝΚ ’’Οι Άγιοι Ανάργυροι’’

2 Άμεση αντιμετώπιση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων Παθολογική αιμορραγία από τον κόλπο Πυελικός πόνος με ή χωρίς αιμορραγία

3 Επείγουσα αντιμετώπιση γυναικολογικών παθήσεων Έκτοπη εγκυμοσύνη Αποβολή Σηπτική έκτρωση Καρκίνος και άλλοι όγκοι Τραύμα γεννητικών οργάνων Ραγείσα κύστη ωοθήκης Συστροφή ωοθήκης Ενδομητρίωση Δυσμηνόρροια Mittelschmerz Πρόπτωση μήτρας Σαλπιγγίτιδα και σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα Βιασμός (Άνδρες και Γυναίκες) Αντιμετώπιση του θύματος βιασμού (Άνδρα ή Γυναίκα) Ενδομητρικά προθέματα Επείγουσα αντισύλληψη μετά από την σεξουαλική πράξη Διαταραχές του αιδοίου και του κόλπου Μία προειδοποίηση για την διακοπή της αντισύλληψης

4 Επείγουσα αντιμετώπιση μαιευτικών παθήσεων Κύηση Υποκειμενικά ενοχλήματα της εγκυμοσύνης Hyperemesis Gravidarum Αιμορραγία τρίτου τριμήνου Τοξιναιμία της εγκυμοσύνης (Προεκλαμψία- Εκλαμψία) Τραύμα στην Εγκυμοσύνη Τοκετός Αιμορραγία μετά τον τοκετό Επιλόχειος σήψη και Ενδομητρίτιδα Επιλόχειος μαστίτιδα

5

6

7 Επείγουσα εκτίμηση και αντιμετώπιση της κατάστασης Α. Λήψη ζωτικών σημείων Αναζητείστε την παρουσία υπότασης ή ταχυκαρδίας, λόγω μεγάλης μείωσης του ενδαγγειακού όγκου. 1. Υπόταση-Εάν η πίεση του αίματος και ο σφυγμός είναι φυσιολογικά στην ύπτια θέση, μετρήστε τα πάλι στη καθιστή θέση. Εάν παραμένουν ακόμα σε φυσιολογικά επίπεδα, τότε μετρήστε τα στην όρθια θέση προκειμένου να ανιχνεύσετε καταστάσεις με μικρότερη μείωση του ενδαγγειακού όγκου. Η υπόταση στην ύπτια θέση υποδεικνύει απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. 2. Ταχυκαρδία – Η παρουσία ταχυκαρδίας ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε ηρεμία ή όταν σηκώνεται όρθιος, μπορεί επίσης να υποδηλώνει την μείωση του ενδαγγειακού όγκου.

8 Β. Αντιμετωπίστε την καταπληξία (shock) 1. 2 ενδοφλέβιους καθετήρες μεγάλης διαμέτρου (≤16-gauge). Ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας μπορεί να είναι μία καλή λύση εάν η περιφερική φλεβική πρόσβαση δεν είναι εύκολη. 2. Εκτιμήστε το μέγεθος της απώλειας αίματος και στείλτε αίμα στο εργαστήριο για (α) Ομάδα αίματος, Rh και διασταύρωση (δεσμεύστε 4 περίπου μονάδες πλάσματος και 2- 4 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών), (β) Γενική αίματος, (γ) χρόνο προθρομβίνης και χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης προκειμένου να αναδειχτεί μία υποκείμενη διαταραχή της αιμόστασης, (δ) βιοχημικές εξετάσεις ενδεικτικές της νεφρικής λειτουργίας και προσδιορισμό των ηλεκτρολυτών του ορού, και (ε) προσδιορισμό αερίων και pH στο αρτηριακό αίμα (χρήσιμο για την αξιολόγηση της επάρκειας του αερισμού και περιφερικής άρδευσης). 3. Εισάγεται έναν καθετήρα Foley στην ουροδόχο κύστη. 4. Εάν η ασθενής βρίσκεται στην αναπαραγωγική ηλικία, προχωρήστε σε δοκιμασία κυήσεως στον ορό ή στα ούρα. 5. Αρχίστε τη γρήγορη έγχυση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (φυσιολογικός ορός ή διάλυμα Ringer’s), σε ποσότητα ανάλογη με τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (π.χ., mL/h), για να αποκαταστήσετε τον ενδαγγειακό όγκο και να διατηρήσετε τη πίεση του αίματος σε ικανοποιητικά επίπεδα έως ότου είναι έτοιμο αίμα συμβατό για μετάγγιση. 6. Μεταγγίστε τον ασθενή το συντομότερο δυνατόν. Εάν ο ασθενής είναι ασταθής και δεν υπάρχει διαθέσιμο διασταυρωμένο αίμα, τότε χορηγήστε αίμα ομάδας Ο, Rh αρνητικό. χορηγείστε δύο ή περισσότερες μονάδες αίματος ανάλογα με τα ζωτικά σημεία του ασθενούς.

9 Γ. Καθορίστε την αιτία της αιμορραγίας, και σταματήστε την. Τα μέτρα που περιγράφονται εδώ δεν πρέπει να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις κυήσεως τρίτου τριμήνου. 1. Πίεση της μήτρας. Τοποθετήστε ένα χέρι στον κόλπο, ανυψώστε τη μήτρα, και πιέστε την ανάμεσα στον κοιλιακό τοίχωμα και το άλλο χέρι σας εξωτερικά. 2. Υπέρηχος πυέλου. Στην αξιολόγηση μίας εγκύου ασθενούς με κολπική αιμορραγία, ο υπέρηχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναδείξει τη παρουσία υγρού στη πύελο ή την κοιλία (πιθανόν αίμα στην περίπτωση ασθενών με καταπληξία), κάτι που μπορεί να υποδεικνύει ραγείσα έκτοπη εγκυμοσύνη. Στη περίπτωση της κολπικής αιμορραγίας στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, ο υπέρηχος μπορεί να αναδείξει ενδομήτρια υπολείμματα προϊόντων σύλληψης, ενδεικτικά μιας ατελούς αυτόματης αποβολής. Για τη μη εγκυμονούσα ασθενή, ένας υπέρηχος που δείχνει σημαντική ποσότητα πυελικού ή ενδοκοιλιακού υγρού μπορεί να αντιπροσωπεύει μια αιμορραγική ρήξη κύστης ωοθήκης, η οποία απαιτεί ενίοτε χειρουργική επέμβαση. Δ. Αντιμετωπίστε τυχόν τραύμα Εάν η ασθενής έχει υποστεί τραύμα, καθορίστε την έκταση του τραυματισμού, και εφαρμόστε πίεση στην αιμορραγούσα περιοχή. Ε. Ζητείστε την γνώμη ειδικών Ζητήστε επείγουσα γυναικολογική ή χειρουργική εκτιμήση για την ανάγκη επείγουσας απόξεσης, λαπαροσκόπησης ή λαπαροτομίας. Διακίνηση της ασθενούς Οι ασθενείς με κολπική αιμορραγία που έχει ως συνέπεια αιμοδυναμική αστάθεια ή την πρόκληση αναιμίας πρέπει να νοσηλευτούν.

10

11

12 Α. Ιστορικό Συλλέξτε πληροφορίες για τα ακόλουθα στοιχεία: Πιθανή εγκυμοσύνη (πρόσφατη αμηνόρροια ή ανώμαλη περίοδος, επαφή χωρίς αντισύλληψη, πρωινή ναυτία, ή ευαισθησία των μαστών πρόσφατης έναρξης) Ιστορικό τραυματισμού, συμπεριλαμβανομένων βιασμού ή άμβλωσης Ιστορικό σαλπιγγίτιδας έκτοπης εγκυμοσύνης Διάρκεια συμπτωμάτων και σχέση τους με τη περίοδο Τύπος πόνου (κωλικοειδής ή σταθερός) Τύπος ποσότητα κολπικής αιμορραγίας ή εκκρίματος Χρήση ενδομήτριας συσκευής αντισύλληψης (IUD)

13 Κλινικά ευρήματα Β. Συμπτώματα και σημεία Ο πυρετός είναι συχνά το πρώτο σημάδι υποκείμενης λοίμωξης. Η αύξηση της θερμοκρασίας της πυέλου (από την τοπική φλεγμονή) μπορεί να διαπιστωθεί στην αμφίχειρο εξέταση. Τα πυελικά όργανα είναι ευαίσθητα και οιδηματώδη. Γ. Εργαστηριακές δοκιμασίες και πρόσθετες εξετάσεις 1.Αιματολογικές εξετάσεις-Ο αριθμός και ο τύπος των λευκοκυττάρων και η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να υποδηλώσουν την παρουσία φλεγμονής ή λοίμωξης, αλλά είναι μη ειδικές δοκιμασίες. 2.Δοκιμασία εγκυμοσύνης – Η δοκιμασία εγκυμοσύνης είναι ιδιαίτερα σημαντική εάν υπάρχει πόνος ή αιμορραγία (πίνακας 36- 3).

14 3. Καλλιέργειες-Λάβετε καλλιέργειες με βαμβακοφόρο στυλεό από το τράχηλο της μήτρας για γονόκοκκο και Chlamydia trachomatis, εάν η λοίμωξη αποτελεί την πιθανή διάγνωση. 4. Ο υπέρηχος- Οι υπέρηχοι μπορεί να αναδείξουν μια έκτοπη εγκυμοσύνη, ενδομήτρια εγκυμοσύνη, φλεγμονή στις σάλπιγγες, ωοθηκικές κύστεις ή πυελικά αποστήματα (σχήματα 36-1 και 36-2).

15

16 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ 1.ΕΚΤΟΠΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ 2.ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΠΟΒΟΛΗ 3.ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΜΒΛΩΣΗ 4.ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ & ΑΛΛΟΙ ΟΓΚΟΙ

17 ΕΚΤΟΠΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ σημεία-συμπτώματα 1) καθυστέρηση ή ανώμαλη περίοδος ή κολπική αιμορραγία- εντούτοις, 30% των ασθενών με την έκτοπη εγκυμοσύνη δεν έχουν καμία κολπική αιμορραγία (2) πυελικό πόνο, που μπορεί να είναι ετερόπλευρος και να ακολουθεί την αμηνόρροια και (3) διαλείποντα πόνο (περιστασιακά). Η ρήξη της σάλπιγγας μπορεί να φέρει προσωρινή ανακούφιση από τον πόνο. Μπορεί να επίσης να υπάρχουν τα συμπτώματα της πρώιμης εγκυμοσύνης (π.χ. ευαισθησία μαστών, ναυτία), ετερόπλευρος κοιλιακός ή πυελικός πόνος. αναφερόμενος πόνος στους ώμους, συγκοπή ή ζάλη. Ο ενδοπεριτοναϊκός πόνος μπορεί να αναπτυχθεί μετά από τη σαλπιγγική ρήξη με την συνοδό αιμορραγία στην κοιλιά.

18 ΕΚΤΟΠΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Εργαστηριακές εξετάσεις και ειδικές εξετάσεις Δοκιμασία εγκυμοσύνης Υπέρηχοι – Ο ενδοκολπικός και διακοιλιακός υπέρηχος Με τιμές hCG mIU/mL, μια ενδομήτρια εγκυμοσύνη μπορεί να απεικονιστεί διακοιλιακά στο 94% των περιπτώσεων. Λεκιθικός ασκός μπορεί να διαπιστωθεί σε τιμές της hCG μεταξύ mIU/mL. Η λαπαροσκόπηση ή η λαπαροτομία μπορεί να είναι απαραίτητες για να θέσουν μια οριστική διάγνωση της έκτοπης εγκυμοσύνης.

19 ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΠΟΒΟΛΗ Συμπτώματα και σημεία Σχεδόν όλες οι ασθενείς έχουν ένα ιστορικό πιθανής εγκυμοσύνης: Σεξουαλική επαφή Περίοδος αμηνόρροιας ή διαταραχών της περιόδου Ναυτία και εμετός, ευαισθησία μαστών Σπασμοί της μήτρας και κολπική αιμορραγία Αποβολή εμβρυϊκού ιστού ή πλακούντος (ελλιπής, ή πλήρης αποβολή)

20

21 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΜΒΛΩΣΗ ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό γυναικολογικής επέμβασης ή αυτόματης αποβολής Πυελικός πόνος Συστηματικά σημεία λοίμωξης Ευαίσθητη μήτρα

22 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΜΒΛΩΣΗ Συμπτώματα και σημεία Τα συμπτώματα και τα σημεία περιλαμβάνουν ένα ιστορικό πρόσφατης εγκυμοσύνης και προκληθείσας άμβλωσης, που ακολουθούνται από πυελικό πόνο και συμπτώματα λοίμωξης. Η συζήτηση, χωρίς επικριτικό ύφος, σε κάποιο απομωνομένο χώρο, από τον γιατρό μπορεί να είναι απαραίτητη για να αποκαλύψει το ιστορικό της μη θεραπευτικής άμβλωσης. Σε μερικές περιπτώσεις, ένα τέτοιο ιστορικό δεν λαμβάνεται ποτέ. Τα κλινικά ευρήματα περιλαμβάνουν εκείνα της λοίμωξης (π.χ., πυρετός, λευκοκυττάρωση) διάχυτη πυελική ευαισθησία και άφθονες, δύσοσμες κολπικές εκκρίσεις στις περισσότερες περιπτώσεις. Μπορεί να υπάρχει και σηπτική καταπληξία.

23 Θεραπεία & διακίνηση της ασθενούς Η εκκένωση του περιεχομένου της μήτρας και η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος αποτελούν τα βασικά σημεία της αντιμετώπισης. Σημείωση: Αν και η αντιμικροβιακή θεραπεία είναι από μόνη της αποτελεσματική στα πολύ αρχικά στάδια της λοίμωξης, πολλές ασθενείς απαιτούν επείγουσα υστερεκτομή. Η ασθενής μπορεί να καταλήξει παρά την καλύτερη δυνατή θεραπεία. Α. Άμεσα μέτρα Εισάγετε την ασθενή αμέσως στο νοσοκομείο και εφαρμόστε τα γενικά μέτρα αντιμετώπισης της σηπτικής καταπληξίας. Ζητειστε επειγόντως χειρουργική και μαιευτική-γυναικολογική εκτίμηση. Β. Εργαστηριακές δοκιμασίες Προχωρήστε στη λήψη αίματος και εκκρίσεων της μήτρας για καλλιέργειες. Στείλτε αίμα για γενική αίματος, για τον έλεγχο της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, για τον προσδιορισμό των ηλεκτρολυτών του ορού, του χρόνου προθρομβίνης, του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης, των αιμοπεταλίων και για την αναγνώριση διάχυτης ενδαγγειακής πήξης εάν τα αρχικά ευρήματα είναι παθολογικά. Γ. Αντιβιοτικά Μετά από τη λήψη δειγμάτων για καλλιέργεια αεροβίων και αναεροβίων μικροοργανισμών, χορηγήστε αντιβιοτικά (π.χ., doxycycline, 100 mg κάθε 12 ώρες ενδοφλεβίως και ένα από τα ακόλουθα: cefoxitin, 2.0 g κάθε 6-8 ώρες ενδοφλεβίως, ticarcillin-clavulanate, 3.1 g κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως ή imipenem cilastatin, 0.5 g κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως) ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΜΒΛΩΣΗ

24 4. ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ & ΑΛΛΟΙ ΟΓΚΟΙ συμπτώματα και σημεία (1)μεγάλη κολπική αιμορραγία με ή χωρίς αποβολή ιστού ή ιστού προσομοιάζονται με ρόγες σταφυλιού, που αποβάλλονται από το τραχηλικό στόμιο (2)μέγεθος μήτρας δυανάλογα μεγάλο ως προς την ηλικία κυήσεως (3) μεγάλη αναιμία (4) ιστορικό μύλης κύησης (5) υπέρταση ή προεκλαμψία πρώτου τριμήνου ή (6) hCG δυανάλογα μεγαλύτερη από τις αναμενόμενες τιμές. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με υπερηχογραφική εξέταση.

25 Α. Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας Η κολπική αιμορραγία είναι το πιο κοινό σύμπτωμα στον καρκίνο τραχήλου μήτρας. Η ηλικία των ασθενών ποικίλει από γυναίκες κοντά στα 30 ή συνηθέστερα κοντά στα 40. Οι ασθενείς παραπονιούνται συχνά για επίμονες υδαρείς εκκρίσεις. Η γυναικολογική εξέταση αποκαλύπτει μία εύθρυπτη νεκρωτική αλλοίωση στον τράχηλο. Η ανεξέλεγκτη αιμορραγία από τον τράχηλο μπορεί να αντιμετωπιστεί με την εφαρμογή ferric subsulfate solution ή κολπικού επιπωματισμού. Οι χειρισμοί θα πρέπει να περιοριστούν στο ελάχιστο. Η βιοψία της αλλοίωσης στα όριά της με φυσιολογικό ιστό επιβεβαιώνει συνήθως τη διάγνωση, αλλά κάτι τέτοιο δεν πρέπει να γίνεται σε τμήμα επειγόντων περιστατικών. Β. Καρκίνωμα του ενδομητρίου Η μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία είναι το πιο κοινό σύμπτωμα του καρκινώματος του ενδομήτριου. Οι παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με το καρκίνωμα του ενδομητρίου περιλαμβάνουν την εξωγενή λήψη οιστρογόνων, την παχυσαρκία, τη στειρότητα, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκικών και την ηλικία πάνω από 50 έτη. Ο γιατρός δεν θα πρέπει να προσπαθήσει να σταματήσει τη μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία με τη χορήγηση ορμονών (π.χ., οιστρογόνα ή προγεστερόνη) χωρίς εκ των προτέρων να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Πριν από την περαιτέρω διαχείριση της ασθενούς θα πρέπει να ζητηθεί γυναικολογική εκτίμηση.

26 5. ΤΡΑΥΜΑ ΤΩΝ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Το τραύμα των γεννητικών οργάνων στις γυναίκες σχεδόν πάντα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα σεξουαλικής δραστηριότητας, είτε με τη βία (βιασμός) είτε εκούσιας (ξένα σώματα που εισάγονται στον κόλπο ως σεξουαλικό παιχνίδι). Οι ωθήσεις του πέους σπάνια προκαλούν τραύμα εκτός αν πρόκειται για τη πρώτη σεξουαλική εμπειρία.

27 5. ΤΡΑΥΜΑ ΤΩΝ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Τα πιο συχνά ενοχλήματα είναι η κολπική αιμορραγία και ο πόνος ή η δυσπαρευνία. Η εξέταση αποκαλύπτει συνήθως την αιμορραγία από ένα σχίσιμο στο βλεννογόνο ή το δέρμα.

28 5. ΤΡΑΥΜΑ ΤΩΝ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Θεραπεία & διακίνηση της ασθενούς Διευκρινίστε εάν έχει υπάρξει βιασμός και ενεργήστε αναλόγως. Χορηγήστε καταστολή ή αναλγησία εάν είναι απαραίτητο. Αντιμετωπίστε την υποογκαιμία εάν υπάρχει. Ελέγξτε προσωρινά την κολπική αιμορραγία με κολπικό επιπωματισμό ή, εάν η αιμορραγία προέρχεται από τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, με την εφαρμογή άμεσης σταθερής πίεσης (που συνδυάζεται με τοποθέτηση διουρηθρικού καθετήρα).

29 Βιασμός (άνδρες & γυναίκες) Αναγνώριση και αντιμετώπιση απειλητικού για τη ζωή τραύματος (π.χ.αιμορραγική καταπληξία) Λήψη γραπτής συγκατάθεσης για τη φυσική εξέταση, τη συλλογή στοιχείων, τη φωτογραφική τεκμηρίωση και την θεραπεία Διακριτική προφύλαξη του θύματος βιασμού από τους άλλους ασθενείς, τυχόν παρευρισκόμενους και επισκέπτες Επακριβής εντόπιση και θεραπεία όλων των φυσικών τραυματισμών, ανεξάρτητα του αν εντοπίζονται στη περιγεννητική περιοχή ή όχι. Καταγραφή μιας λεπτομερούς και σαφούς εξιστόρησης του γεγονότος με τις λέξεις του ασθενούς Προσεκτική συλλογή των δειγμάτων που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για αποδεικτικά στοιχεία, με προσεκτική τεκμηρίωση και προστασία της αλληλουχίας των στοιχείων

30 Παροχή ψυχολογικής υποστήριξης και συνέχιση της παρακολούθησης Χορήγηση προφύλαξης έναντι εγκυμοσύνης και σεξουαλικά μεταδιδόμενης ασθένειας Αποφυγή της «διάγνωσης» του βιασμού (δεν πρόκειται για ιατρική διάγνωση αλλά για νομικό θέμα) Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να αποφύγει τις επικριτικές ή συμπερασματικές δηλώσεις Θα πρέπει να είναι πρόθυμος να καταθέσει στο δικαστήριο Θα πρέπει να εξασφαλίσει ότι μετά από το τμήμα επειγόντων περιστατικών το θύμα θα μεταφερθεί σε έναν ασφαλή χώρο Θα πρέπει να υποστηρίξει την ανάγκη της φυσικής εξέτασης ακόμα κι αν ο ασθενής αρνείται την ιατροδικαστική εξέταση.

31 Θεραπεία Προφυλάξτε τον ασθενή από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα???? Προφυλάξτε τον ασθενή από μολυσματικές ασθένειες????? Προφυλάξτε την ασθενή από εγκυμοσύνη???? Αναφέρετε το γεγονός στις αρχές. Αρχίστε αμέσως τη συμβουλευτική υποστήριξη σε περίπτωση βιασμού Φροντίστε για την επανεξέταση του ασθενούς

32 ΔΥΣΜΗΝΌΡΡΟΙΑ Επώδυνη έμμηνος ρύση Αρνητική εξέταση εγκυμοσύνης Αποκλείστε την πυελική λοίμωξη Ο πόνος έχει κωλικοειδείς χαρακτήρες, μπορεί να περιορίζει σημαντικά την δραστηριότητα της ασθενούς και συνήθως τα συμπτώματα υποχωρούν με την έμμηνο ρύση. Ο πόνος εμφανίζεται λόγω της παραγωγής υπερβολικών ποσοτήτων προσταγλανδινών από το ενδομήτριο με αποτέλεσμα τον αυξημένο τόνο του μυομητρίου.

33 Επείγουσα αντιμετώπιση μαιευτικών παθήσεων Κύηση Κύηση Υποκειμενικά ενοχλήματα της εγκυμοσύνης Αιμορραγία τρίτου τριμήνου Τοξιναιμία της εγκυμοσύνης (Προεκλαμψία-Εκλαμψία) Τραύμα στην Εγκυμοσύνη Τοκετός Αιμορραγία μετά τον τοκετό Επιλόχειος σήψη και Ενδομητρίτιδα Επιλόχειος μαστίτιδα

34 ΕΚΤΟΠΗ ΚΥΗΣΗ Έκτοπη κύηση, είναι η εμφύτευση ενός γονιμοποιημένου ωαρίου εκτός του ενδομητρίου, είναι περισσότερο συχνή στα πλάγια 2/3 του σαλπιγγικού σωλήνα. Η εμφύτευση μπορεί επίσης να γίνει στην ωοθήκη ή στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

35 Aτομικό Aναμνηστικό Αμηνόρροια, κοιλιακό άλγος ή κολπική αιμορραγία που εμφανίζεται 6-10 εβδομάδες μετά την τελευταία έμμηνο ρύση Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν ανωμαλίες της σάλπιγγας, ουλές από φλεγμονώδη νόσο της πυέλου ή από επίδεση της σάλπιγγας, ενδομήτριες συσκευές, ενδομητρίωση και προηγούμενη έκτοπη κύηση Πόνος στον ώμο μπορεί να εμφανιστεί σαν αποτέλεσμα ερεθισμού του διαφράγματος

36 Φυσική Εξέταση Τα ευρήματα περιλαμβάνουν διάχυτο ή εντοπισμένο κοιλιακό πόνο, ωχρότητα και πυελική ευαισθησία Η αιμορραγία από τον κόλπο ποικίλλει από μηδαμινή έως σοβαρή Αιμορραγική καταπληξία μπορεί να εμφανιστεί επί ρήξεως ΔΔ. Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, αυτόματη αποβολή, κύστη του ωχρού σωματίου, αιμορραγία από δυσλειτουργία της μήτρας, σκωληκοειδίτιδα, συστροφή ωοθήκης

37 Εργαστηριακές Εξετάσεις Γενική αίματος, διασταύρωση, γενική ούρων, τεστ κυήσεως Τα επίπεδα της βhCG κατευθύνουν την ερμηνεία των ευρημάτων της υπερηχογραφικής μελέτης ▫ Η κύηση εντός της μήτρας μπορεί να ειδωθεί μέσω του ενδοκολπικού υπερηχογραφήματος με βhCG > 1500 mIU/ml ▫ Η κύηση εντός της μήτρας μπορεί να ειδωθεί μέσω του κανονικού υπερηχογραφήματος με βhCG > 6000 mIU/ml ▫ Αδυναμία απεικόνισης της εντός της μήτρα κύησης στο υπερηχογράφημα με υψηλά επίπεδα βhCG υποδηλώνουν έκτοπη κύηση Παρακέντηση δουγλάσειου (αν δεν είναι διαθέσιμο υπερηχογράφημα) Μια παρακέντηση χωρίς υλικό είναι ένα μη διαγνωστικό εύρημα Αναρρόφηση αίματος που δεν πήζει με Ht >15% είναι ένα θετικό εύρημα Ένα καθαρό δείγμα από την παρακέντηση είναι ένα αρνητικό εύρημα ΑΕ. Υπερηχογράφημα πυέλου

38 Θεραπεία Για το σοκ: τουλάχιστον δύο ευρύστομοι ενδοφλέβιοι καθετήρες, ενδοφλέβια υγρά, συμπληρωματική χορήγηση Ο2, παρακολούθηση. Σκεφτείτε την μετάγγιση αίματος και ΑΜΕΣΑ στείλτε το περιστατικό για λαπαροτομία Για σταθερούς ασθενείς: με ποσοτική βhCG < 1500mIU/ml ή μεταξύ 2 και 4-5 εβδομάδων μετά την τελευταία έμμηνο ρύση (όταν το τεστ κυήσεως μπορεί να είναι θετικό, αλλά το υπερηχογράφημα μπορεί ακόμη να μην ανιχνεύει μια φυσιολογική κύηση) :σκεφτείτε το εξιτήριο και την επιβεβλημένη παρακολούθηση – επανεξέταση, συμπεριλαμβανομένων επαναλαμβανόμενων ποσοτικών μετρήσεων βhCG, εντός 48 ωρών με προσεκτικές οδηγίες για επιστροφή το συντομότερο αν τα συμπτώματα επιδεινωθούν Αν η β hCG μειώνεται, ενδείκνυται η απόξεση. Τα προϊόντα που εξάγονται από την μήτρα πρέπει να ελέγχονται για χοριονικές λάχνες Αν δεν ανευρίσκονται λάχνες, η λαπαροσκόπηση ενδείκνυται για τον εντοπισμό της έκτοπης κύησης Αν σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις η βhCG παρουσιάζεται σταθερή ή δεν αυξάνει όπως πρέπει, μπορεί να ενδείκνυται η λαπαροσκόπηση

39 Θεραπεία Η μεθοτρεξάτη: μπορεί να χρησιμοποιηθεί για συντηρητική θεραπεία μιας διαγνωσθείσας έκτοπης κύησης από έναν πεπειραμένο γυναικολόγο σε τέτοιες περιπτώσεις: αν το μέγεθος της έκτοπης < 4 cm ▫ αν η ποσοτική βhCG < 6000 mIU/ml ▫ αν η ασθενής δεν έχει ενδείξεις αιμορραγίας ▫ αν η ασθενής δεν έχει σοβαρή υποκείμενη νόσο ή ηπατική βλάβη Όλες οι άλλες ασθενείς: με διαγνωσμένη έκτοπη κύηση χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση Ν. Εισαγωγή σε γυναικολογικό τμήμα επί θετικής έκτοπης κύησης όχι υποκείμενης σε θεραπεία με μεθοτρεξάτη ή αν η παρακολούθηση είναι αναξιόπιστη

40 ΕΠΕΙΓΟΝ ΤΟΚΕΤΟΣ ΑΑ. Αληθείς ωδίνες τοκετού: συνήθεις συσπάσεις της μήτρας αυξανόμενης έντασης οι οποίες εμφανίζονται σε μειούμενα μεσοδιαστήματα Πρώτο στάδιο: οδηγεί στην τραχηλική διαστολή, διαρκεί 6-8 ώρες σε πολύτοκες γυναίκες και ώρες στις πρωτότοκες γυναίκες Δεύτερο στάδιο: αρχίζει με την πλήρη κολπική διαστολή και τελειώνει με την γέννηση του νεογνού, διαρκεί από λίγα λεπτά έως 2 ώρες, ακτινοβολία του πόνου στο σώμα της μήτρας και πέραν αυτού στην οσφύ. Ενδείξεις προκλητών ωδινών: «Αίμα από τον κόλπο», που συνίσταται σε εκροή αιματηρής βλέννας η οποία αντιπροσωπεύει εξοβελισμό του τραχηλικού βλεννώδους επιστομίου Αυτόματη ρήξη υμένων

41 Φυσική Εξέταση Αν υπάρχει αιμορραγία από τον κόλπο (όχι απλά «Αίμα από τον κόλπο»), χρησιμοποιείται το υπερηχογράφημα για εκτίμηση ύπαρξης προδρομικού πλακούντα προβολής ή αποκόλλησης πλακούντα, αποφύγετε την πυελική εξέταση Αλλιώς, εξέταση με μητροσκόπιο, για να επιβεβαιώσετε ρήξη μεμβρανών, ελέγχοντας τις κολπικές εκκρίσεις με χαρτί Νιτραζίνης, το οποίο οι κολπικές εκκρίσεις το καθιστούν μπλε. Παρακολουθήστε τους καρδιακούς παλμούς του εμβρύου και τις συσπάσεις της μήτρας, αν είναι εφικτό Αν παρατηρήσετε βραδυκαρδία ( 180 σφύξεις) μετά τις συσπάσεις, αυτό σημαίνει εξάντληση του κυήματος Προσδιορίστε την θέση του κυήματος, την προβολή του (θέση του κυήματος στον γεννητικό σωλήνα), και την θέση του σχετικά με την μητέρα (σχέση του επιμήκους άξονα του σε σχέση με αυτόν της μητέρας, επιμήκης άξονας σε σχέση με τον εγκάρσιο) και το στάδιο των ωδινών Ελέγξτε για πρόπτωση του ομφάλιου λώρου, τραχηλική διαστολή (10 εκ είναι πλήρης), και την σχέση του κυήματος με τις ισχιακές αποφύσεις Ο τοκετός κορυφώνεται με την έξοδο του κυήματος, του οποίου προηγείται έντονο αίσθημα για αφόδευση στο ορθό, και ανεξέλεγκτες κινήσεις εξόδου του ΑΕ. Πυελικό ή διακοιλιακό υπερηχογράφημα αν υπάρχει κολπική αιμορραγία ή επιβοηθητικά στην εκτίμηση του εμβρύου

42 Θεραπεία Για πρόωρο τοκετό (<34 εβδομάδες): σκεφτείτε μεταφορά σε νοσοκομείο με γυναικολογικό και νεογνολογικό τμήμα, αν είναι δυνατόν. Σκεφτείτε τη χορήγηση κορτικοστεροειδών στη μητέρα για ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου, όταν αυτό είναι < 32 εβδομάδων. Η τοκολυτική αγωγή (γενικά πριν τις 32 εβδομάδες) συμπεριλαμβάνει το θειϊκό μαγνήσιο (4-6 gr IV), την τερβουταλίνη (0.25 mg SQ) ή την ριτοδρίνη (50μg/min αρχικά, αύξηση κατά 50 μg κάθε 15 min έως μέγιστη δόση 350 μg/min)

43 Θεραπεία Για δυσχέρεια του εμβρύου: τοποθετήστε την μητέρα στην αριστερή πλευρά, IV υγρά, συμπληρωματική χορήγηση Ο2, παρακολούθηση, ετοιμότητα για άμεσο τοκετό Για πρόπτωση του ομφάλιου λώρου: Ασκείστε πίεση με τα χέρια διαμέσου του κόλπου για να ανασηκώσετε το προβάλλον τμήμα μακριά από τον ομφάλιο λώρο, τοποθετήστε την ασθενή σε πρηνή γόνατο- αγκωνιαία θέση ή σε βαθιά θέση Trendelenburg Χρησιμοποιείστε τοκολυτικά φάρμακα για να διακόψετε τον τοκετό: θειϊκό μαγνήσιο (4-6 gr IV), ή τερβουταλίνη (0.25 mg SQ), ή ριτοδρίνη (50μg/min αρχικά, αύξηση κατά 50 μg κάθε 15 min έως μέγιστη δόση 350 μg/min)

44 Τοκετός Τοποθετήστε την μητέρα σε καρέκλα διαστολής με τους μηρούς σε απαγωγή, τα γόνατα σε κάμψη και τα πόδια στην καρέκλα διαστολής, με τους γλουτούς ανασηκωμένους στην άκρη της καρέκλας, αν ο χρόνος το επιτρέπει, καθαρίστε και σκεπάστε με κάλυμμα το περίνεο.

45 Τοκετός Ελέγξτε την έξοδο της κεφαλής με το ένα χέρι επάνω στην ινιακή περιοχή και το άλλο χέρι να υποστηρίζει το περίνεο. Το πηγούνι μπορεί να ανασηκωθεί από την οπίσθια θέση. Αφού βγάλετε το κεφάλι, αναρροφήστε την στοματική κοιλότητα με μία σύριγγα με ασκό αναρρόφησης. Αν ο ομφάλιος λώρος είναι τυλιγμένος γύρω από τον λαιμό, χαλαρώστε τον και περάστε τον πάνω από το κεφάλι ή κόφτε τον, αφού τον απομονώσετε με ένα σφιγκτήρα, αν είναι δυνατόν. Το κεφάλι θα γυρίσει στην μία πλευρά.

46 Τοκετός Στην συνέχεια βγάλτε τους ώμους. Αδράξτε το κεφάλι και ασκείστε απαλή πίεση προς τα κάτω έως ότου ο πρώτος ώμος εμφανιστεί κάτω από την ηβική σύμφυση, και μετά τραβήξτε το κεφάλι προς τα πάνω για να διευκολύνεται την απελευθέρωση και του άλλου ώμου. Αν οι ώμοι είναι σφηνωμένοι τότε ακολουθείστε τα πιο κάτω βήματα, στη σειρά, έως ότου οι ώμοι εξέλθουν: εξασφαλίστε υποστήριξη, υπερεκτείνατε τους μηρούς της μητέρας, αδειάστε την ουροδόχο κύστη αν είναι γεμάτη, προσπαθήστε να εφαρμόσετε απαλή έλξη προς τα κάτω, πραγματοποιήστε μια τομή στο αιδοίο, εφαρμόστε υπερηβική πίεση. Αφού εξέλθουν οι ώμοι, υποστηρίξτε το κεφάλι με ένα χέρι και προετοιμαστείτε να πιάσετε το σώμα και τα πόδια με το άλλο χέρι. Μην σας πέσει το νεογνό! Κρατήστε το νεογνό οριζόντιο και αναρροφήστε το στόμα και την μύτη.

47 Τοκετός Τοποθετείστε σε δυο σημεία του ομφάλιου λώρου σφιγκτήρες και κόψτε τον ανάμεσα στα δύο αυτά σημεία. Στείλτε αίμα από τον ομφάλιο λώρο στο εργαστήριο για ορολογικές δοκιμασίες και καθορισμό ομάδας Rh. Τοποθετήστε έναν αποστειρωμένο σφιγκτήρα στον λώρο ή δέστε τον λώρο 1-3 εκ. περιφερικότερα του ομφαλού. Τοποθετήστε το νεογνό σε ζεστές κουβέρτες, σε θερμαινόμενο περιβάλλον. Πάρτε τα σκορ Apgar σε 1 και 5 λεπτά. Για γεννήσεις με παχύ μηκώνιο, ενδείκνυνται διασωλήνωση του νεογνού και αναρρόφηση κάτω από άμεση λαρυγγοσκόπηση.

48 Τοκετός Για να αφαιρέσετε τον πλακούντα, εφαρμόστε εξωτερική πίεση πάνω από την ηβική σύμφυση, με ελάχιστη έλξη στον λώρο. Μια ξαφνική ανάβλυση αίματος και η ανάδειξη ολόκληρου του ομφαλίου λώρου σηματοδοτούν την έξοδο του πλακούντα. Μεγάλη έλξη μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την αναστροφή της μήτρας. Ελέγξτε την ακεραιότητα του πλακούντα. Απαλά μαλάξτε την μήτρα και δώστε ωκυτοκίνη (20 U IV), αν απαιτείται, για να ελέγξετε την αιμορραγία. Αναγνωρίστε και επιδιορθώστε εξελκώσεις του τραχήλου ή του κόλπου με χρωμιωμένο ράμμα 3-0, και επιδιορθώστε την τομή στο αιδοίο ανάλογα.

49 Νοσηλεία Νεογνά: εισαγωγή στην παιδιατρική ή στην νεογνική ΜΕΘ Μητέρα: εισαγωγή σε γυναικολογικό τμήμα

50 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΧΠ. Ως υπέρταση της εγκυμοσύνης ορίζεται η ΑΠ >140/90 mmHg κατά την διάρκεια του 2ου μισού της εγκυμοσύνης. Αυτή η ΑΠ, η οποία δεν σχετίζεται με πρωτεϊνουρία ή οίδημα, επιστρέφει στα φυσιολογικά όρια μετά τον τοκετό. Ως χρόνια υπέρταση ορίζεται η ΑΠ>140/90 mmHg, η οποία εμφανίζεται πριν την εγκυμοσύνη και επιμένει μετά τον τοκετό. Επιπλοκές της υπέρτασης στην κύηση συμπεριλαμβάνουν την ενδοκράνια αιμορραγία, το οίδημα της οπτικής θηλής, την παγκρεατίτιδα, την νεφρική ανεπάρκεια, την ηπατική ανεπάρκεια, το πνευμονικό οίδημα, την θρομβοπάθεια και την προεκλαμψία / εκλαμψία. Προεκλαμψία είναι ΑΠ > 140/90 mmHg μετά την 20η εβδομάδα της κύησης με συνακόλουθο οίδημα και πρωτεϊνουρία Η εκλαμψία, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με προεκλαμψία, περιλαμβάνει επιληπτικές κρίσεις ή κώμα στο 3ο τρίμηνο ή την επιλόχιο περίοδο.

51 Υπέρταση της κύησης Υπέρταση: επιμένουσα ΣΑΠ> 140mmHg ή ΔΑΠ> 90mmHg Χρόνια Υπέρταση: υπέρταση η οποία προϋπάρχει της κύησης ή διαγιγνώσκεται πριν από την 20 η εβδομάδα της κύησης. Η παθοφυσιολογία και η αιτιολογία δε διαφέρει από αυτή του γενικού πληθυσμού (90-95% ιδιοπαθής και 5-10% δευτεροπαθής) Υπέρταση της κύησης : υπέρταση η οποία διαγιγνώσκεται μετά από την 20 η εβδομάδα της κύησης χωρίς άλλα ευρήματα και χωρίς να υπάρχει ιστορικό υπέρτασης. Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης άμεσα μετά τον τοκετό.{σε 12 εβδομάδες}. Άγνωστη παθοφυσιολογία, αλλά ίσως αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ανάπτυξη υπέρτασης στο απώτερο μέλλον.

52 Προ-εκλαμψία – είναι η υπέρταση της κύησης η οποία συνοδεύεται από σοβαρή πρωτεϊνουρία >300mg/24h ή 2 + σε τυχαίο δείγμα ούρων και οίδημα. ΣΥΝΔΡΟΜΟ Σοβαρή προεκλαμψία: είναι η προεκλαμψία που συνδυάζεται με τις παρακάτω καταστάσεις: ▫ Ανθεκτική αρτηριακή πίεση > 160/110 mmHg ▫ Σοβαρή πρωτεϊνουρία >5g/24hrs ή 3+ σε τυχαίο δείγμα ούρων ▫ Διούρηση <400ml/24hrs ▫ Πνευμονικό οίδημα ή στοιχεία υπερφόρτωσης της πνευμονικής κυκλοφορίας ▫ Πόνος στο επιγάστριο ή στον δεξιό ώμο ▫ Ρήξη ήπατος ▫ Αιμοπετάλια <100 x 10 9 /L ▫ Διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα Εκλαμψία – προεκλαμψία που επιπλέκεται με επιληπτικές κρίσεις Προ-εκλαμψία - Εκλαμψία

53 Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας Εκλαμψία Σύνδρομο HELLP – αυτόματη ρήξη ήπατος Πρόωρος τοκετός Αποκόλληση πλακούντα – μαιευτική αιμορραγία

54 Επείγουσα κατάσταση Άμεσα η ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε διαδικασία επείγουσας καισαρικής τομής. Υπάρχει κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα και επικείμενης μαιευτικής αιμορραγίας, εμφάνιση εκλαμψίας και ενδομητρίου θανάτου. Η απομάκρυνση του εμβρύου από την μήτρα αποτελεί στο 99% των περιπτώσεων την οριστική θεραπεία του συνδρόμου. Σε σοβαρή προεκλαμψία  ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ, με ταυτόχρονη προσπάθεια ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ : Ο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΗ Η ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ MONITORING ΑΣΘΕΝΟΥΣ Α, Β, Cs. Διαχείριση ασθενούς με σοβαρή προεκλαμψία

55 Θεραπεία Υποστήριξη της ασθενούς διεγχειρητικά Αντιμετώπιση της υπέρτασης Διαχείριση ενδαγγειακού όγκου Αντιϋπερτασική αγωγή Αντιεπιληπτική αγωγή- προληπτική θεραπεία για εμφάνιση σπασμών Μεταφορά της ασθενούς στη ΜΕΘ για παρακολούθηση και υποστήριξη

56  Υδραλαζίνη: περιφερικό αγγειοδιασταλτικό των αρτηριολίων ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΕΚΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ στην Ελλάδα. Λαβεταλόλη: Εκλεκτικός α1 και μη εκλεκτικός β- αναστολέας νιφεδιπίνη Νιτροπρωσσικό: σπάνια χρησιμοποιείται Νιτρογλυκερίνη: μόνο κατά τη διάρκεια διασωλήνωσης ή αποσωλήνωσης για ελάττωση stress μυοκαρδίου Α- μεθυλ ντόπα(α1 αδρενεργικός αγωνιστής): per os tabl μόνο και όχι ταχείας δράσης. Θεραπεία-αντιυπερτασικά φάρμακα

57 MgSO4 = 1 ης γραμμής φάρμακο ▫ Εγκεφαλική αγγειοδιαστολή ▫ Κεντρική δράση ως αντιεπιληπτικό ▫ Αγγειοδιασταλτική δράση στη περιφέρεια Δόση: ▫ 4-6 g κάθε 20 min και στάγδην έγχυση1-2 g/hr ▫ Θεραπευτικό όριο 4-8 mg/dl Παρενέργειες: καταστολή, μυϊκή αδυναμία, μειωμένη δραστηριότητα μήτρας[τοκολυτικό], καθυστέρηση εξέλιξης τοκετού, ΑΤΟΝΙΑ ΜΗΤΡΑΣ,ΑΤΟΝΙΑ ΝΕΟΓΝΟΥ, παράταση της δράσης των μυοχαλαρωτικών φαρμάκων. Θεραπεία-προληπτική αντιεπιληπτική αγωγή

58 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΑΑ. Οίδημα, κεφαλαλγία, οπτικές διαταραχές, αλλαγές στο επίπεδο συνείδησης, κοιλιακό άλγος, αλλαγές στις κινήσεις του εμβρύου και επιληπτικές κρίσεις Παράγοντες κινδύνου για προεκλαμψία, η οποία είναι συνήθης στις μονότοκες: οικογενειακό ιστορικό, πολλαπλή κύηση, διαβήτης, και καρδιακή ή νεφρική νόσος ΦΕ. Οίδημα οπτικής θηλής, κοιλιακή ευαισθησία, και κλώνος ποδοκνημικής ή υπερτονία. Ο τρόμος μπορεί να υποδηλώνει επερχόμενη εκλαμψία Ελέγξτε για τραχηλική διαστολή με δακτυλική εξέταση ΔΔ. Μηνιγγίτιδα, ενδοκράνιος αιμορραγία, χρόνια υπέρταση, σήψη ΕΕ. Πλήρης βιοχημικός έλεγχος, γενική αίματος, διασταύρωση αίματος, γενική ούρων ΑΕ. Doppler US (για έλεγχο των σφύξεων του κυήματος), US για βιοφυσικό προφίλ, ανάλογα με την περίπτωση

59 Θεραπεία Για υπέρταση κύησης : παρακολούθηση για 6 ώρες Για χρόνια υπέρταση: μεθυλντόπα, υδραλαζίνη ή λαβηταλόλη Για μέτρια υπέρταση χωρίς πρωτεϊνουρία: σύσταση για μείωση των δραστηριοτήτων της μητέρας Για προεκλαμψία με πρωτεϊνουρία: εισαγωγή στο νοσοκομείο για κλινοστατισμό, συλλογή ούρων 24ώρου για πρωτεΐνη. Η οριστική θεραπεία της προεκλαμψίας / εκλαμψίας είναι ο τοκετός, αλλά πρώτα πρέπει να ελεγχθούν οι κρίσεις Ε και η υπέρταση Για σοβαρή προεκλαμψία (>36 εβδομάδα κύησης): τοποθέτηση στο αριστερό πλάι, εξασφάλιση διούρησης. Θειικό μαγνήσιο: 2- 6 gr IV ώση εντός λεπτών, 1 g/h συντήρηση, συνεχής έλεγχος εν τω βάθει τενοντίων αντανακλάσεων και εξέταση αναπνευστικού για τοξικότητα από το μαγνήσιο. Έλεγχος της υπέρτασης με υδραλαζίνη: 5-10 mg IV κάθε 20 min με στόχο ΔΑΠ 90 mmHg. Για ανθεκτική υπέρταση, χρησιμοποιήστε λαβηταλόλη ή νιτροπρωσσικό

60 Θεραπεία Επιληπτικές κρίσεις (εκλαμψία): Επιληπτικές κρίσεις (εκλαμψία): χρησιμοποιήστε θειικό μαγνήσιο (2-6 g IV σε 5-10 min, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε συνεχή έγχυση 1 g/hr). Για ανθεκτικές επιληπτικές κρίσεις: διαζεπάμη (5 mg IV), επανάληψη κάθε 5 λεπτά έως τα mg αν συνεχίζονται οι κρίσεις ή δώστε φαινοβαρβιτάλη (200 mg IV) και θεραπεύστε την υπέρταση. Άμεσα τοκετός Για καταστάσεις όπως η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, η θρομβοπάθεια, η αύξηση της CPK, η ανεξέλεγκτη υπέρταση, η ελάττωση της κινητικότητας του εμβρύου ή η δυσχέρεια του εμβρύου: τοκετός Ν. Έξοδος με παρακολούθηση για ασθενείς με υπέρταση της κύησης αν η ΔΑΠ<90 mmHg. Περιορισμός δραστηριότητας και στενή παρακολούθηση για ασθενείς με μέτρια προεκλαμψία χωρίς πρωτεϊνουρία Εισαγωγή σε γυναικολογικό τμήμα για ασθενείς με προεκλαμψία και σε ΜΕΘ για αυτές με εκλαμψία

61 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΧΠ. Η αιμορραγία του 1ου τριμήνου μπορεί να εμφανιστεί σαν αποτέλεσμα έκτοπης κύησης ή αυτόματης αποβολής. Παρά ταύτα, μια φυσιολογική κύηση μπορεί να σχετίζεται με αιμορραγία από την εμφύτευση. Η αποβολή ορίζεται ως ο τερματισμός της κύησης πριν την 20η εβδομάδα, όταν το κύημα ζυγίζει < 500 γρ. Η αυτόματη αποβολή είναι συχνή και μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή προκλητή από φάρμακα, λοίμωξη, ακτινοβολία ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

62 Αιμορραγία 1ου τριμήνου ΑΑ. Συμπτώματα των τύπων αποβολής: Επαπειλούμενη: τράχηλος κλειστός, καμία δίοδος εμβρυϊκών ιστών, βιώσιμο έμβρυο, μέτριες συσπάσεις και αιμορραγία. Το 20% των ασθενών τελικά αποβάλουν Αναπόφευκτη: τράχηλος ανοικτός, συσπάσεις και μέτρια αιμορραγία. Πρέπει να ελέγχετε τον εσωτερικό στόμιο του τραχηλου με δακτυλιοειδείς λαβίδες ή ενδοσκόπιο με στυλεό, για να αξιολογήσετε το εάν ο τράχηλος είναι ανοικτός ή κλειστός. Η επισκόπηση από μόνη της δεν είναι αρκετή Πλήρης: το περιεχόμενο της μήτρας έχει πλήρως αποβληθεί, τράχηλος κλειστός, μικρές συσπάσεις ή αιμορραγία Ατελής: πήγματα και ιστοί στον τράχηλο, τράχηλος ανοικτός, σοβαρές συσπάσεις και αιμορραγία Χαμένη: η μήτρα αποτυγχάνει να αποβάλλει το κύημα, τράχηλος κλειστός, καρδιακοί τόνοι του εμβρύου απόντες ΔΔ. Καρκίνωμα, πολύποδες, τραχηλίτιδα, έκτρωση ΕΕ. Γενική αίματος, βιοχημικός, διασταύρωση, ποσοτική βhCG, ιστολογική εξέταση των αποβαλλόμενων υλικών ΑΕ. Πυελικό υπερηχογράφημα ανάλογα με την περίπτωση, (προς επιβεβαίωση ενδομήτριας κύησης), Doppler US (για έλεγχο καρδιακών τόνων του εμβρύου)

63 Θεραπεία/Νοσηλεία Υποστηρικτικά μέτρα Υποστηρικτικά μέτρα: ενδοφλέβια υγρά, συμπληρωματική χορήγηση Ο2, παρακολούθηση, τοποθέτηση στο αριστερό πλάγιο του σώματος Για ατελή ή αναπόφευκτη αποβολή: Για ατελή ή αναπόφευκτη αποβολή: σκεφτείτε διαστολή και απόξεση ή ενδοφλέβια ωκυτοκίνη (20 U σε 1 lt NS) Για Rh-αρνητικές ασθενείς: Για Rh-αρνητικές ασθενείς: Rh Ig (300 μg IM) Ν. Εξιτήριο: περιπτώσεις επαπειλούμενης αποβολής (σταθεροί ασθενείς): συστάσεις να αποφύγουν έντονη δραστηριότητα, να μην τοποθετήσουν τίποτα στον κόλπο και να επιστρέψουν αν παρατηρηθεί πυρετός, αύξηση της αιμορραγίας ή εμφανιστεί κοιλιακό άλγος. Περιπτώσεις χαμένης αποβολής: σπίτι με στενή παρακολούθηση, οι περισσότερες ασθενείς θα αποβάλλουν αυτόματα Εισαγωγή για ασθενείς οι οποίες είναι αιμοδυναμικά ασταθείς και αυτές με ατελή αποβολή (γυναικολογική υποστήριξη, συνήθως διαστολή και απόξεση), χαμένη αποβολή με θρομβοπάθεια, έκτοπη κύηση ή επαπειλούμενη αποβολή με συνεχή πόνο, συσπάσεις και αιμορραγία.

64 Επιλόχιος αιμορραγία ΧΠ. Η επιλόχιος αιμορραγία, που ορίζεται ως απώλεια αίματος > 500 ml μετά τον τοκετό, μπορεί να είναι άμεση ή καθυστερημένη. Η άμεση αιμορραγία (εντός 24 ωρών μετά τον τοκετό) μπορεί να οφείλεται σε ατονία της μήτρας ή ρήξη της και μπορεί να προκαλέσει σοκ. Στα αίτια περιλαμβάνονται ο παρατεταμένος ή γρήγορος τοκετός, το ευμέγεθες κύημα ή τα πολλαπλά κυήματα και οι εξελκώσεις στον κόλπο ή τον τράχηλο Η καθυστερημένη αιμορραγία (εντός 7-14 ημερών από τον τοκετό) οφείλεται σε διατήρηση πλακουντιακού ιστού ή ενδοπαραμητρίτιδα ΑΑ. Άμεση αιμορραγία: σταθερή, ζωηρή αιμορραγία Καθυστερημένη αιμορραγία: απότομη, ανώδυνη αιμορραγία, η οποία ακολουθεί την αποβολή δύσοσμων λοχίων Σημεία κολπικού αιματώματος: δύσκολη ούρηση ή περπάτημα, σοβαρός πόνος ΦΕ. Προσεκτική εξωτερική, αμφίχειρη και μητροσκοπική εξέταση προς αναζήτηση αιτίου. Η μήτρα μπορεί να είναι μαλακή και ζυμώδης Σε περιπτώσεις αντιστροφής της μήτρας, ο πυθμένας μπορεί να είναι ψηλαφητός ή ορατός κοντά ή διαμέσου του στομίου του τραχήλου. Η μήτρα είναι μεγάλη, ζυμώδης και ανώδυνη

65 Επιλόχιος αιμορραγία ΔΔ. Ενδομητρίτιδα, παραμονή πλακουντιακού ιστού ενδομήτρια ΕΕ. Γενική αίματος, ΡΤ, ΡΤΤ, ινωδογόνο, διασταύρωση αίματος ΑΕ. Υπερηχογράφημα πυέλου Θ. Υποστηρικτικά μέτρα: IV υγρά, συμπληρωματική χορήγηση Ο2, παρακολούθηση, μετάγγιση σε σοκ, FFP σε ΔΕΠ Για άμεση αιμορραγία: μαλάξεις μήτρας, μαλάξεις των θηλών των μαστών ή βάλτε το νεογνό να θηλάσει και δώστε ωκυτοκίνη (20-40 U/L με ml/hr) Για εμμένουσα αιμορραγία: μεθυλεργονοβίνη (0.2 mg IM) ή προσταγλαδίνη F (250 μg έγχυση εντός της μήτρας), διορθώστε τις εξελκώσεις (κολπικός επιπωματισμός μπορεί να γίνει για πολλαπλές μικρές εξελκώσεις) Για υποτροπιάζουσα άμεση αιμορραγία: χειρουργική επέμβαση για απολίνωση της μητριαίας αρτηρίας ή υστερεκτομή Για καθυστερημένη αιμορραγία: αποκλείστε την ενδομητρίτιδα. Αν η αιμορραγία σταματήσει, εξιτήριο με μεθυλεργονοβίνη (0.2 mg PO κάθε 6-8 ώρες) Ν. Εισαγωγή για διαστολή και απόξεση σε περιπτώσεις σημαντικής αιμορραγίας και διατήρησης υπολειμμάτων ενδομήτρια

66 Αιμορραγία 3ου τριμήνου ΑΑ. Προδρομικός πλακούντας: Εμφύτευση του πλακούντα σε χαμηλότερο σημείο της μήτρας και προβολή του διαμέσου του στομίου του τραχήλου. Παρουσίαση: ανώδυνη, έντονα ερυθρή κολπική αιμορραγία μετά τις 28 εβδομάδες. Παράγοντες κινδύνου: πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις, πολλαπλές εγκυμοσύνες Αποκόλληση πλακούντα: Πρώιμη αποκόλληση του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας Παρουσίαση: επώδυνη, αιμορραγία με σκούρο αίμα (80%), και κοιλιακό άλγος. ΔΕΠ εμφανίζεται στο 20 % των περιπτώσεων Παράγοντες κινδύνου: εκλαμψία, διαβήτης, νεφρική νόσος, υπέρταση, κοιλιακό τραύμα ΦΕ. Αποφύγετε την κολπική ή μητροσκοπική εξέταση, ελέγξτε το ύψος του πυθμένα της μήτρας, συσπάσεις ή ευαισθησία της μήτρας στην κοιλιακή ψηλάφηση Προδρομικός πλακούντας: μαλακή και ανώδυνη μήτρα Αποκόλληση πλακούντα: σκληρή και ευαίσθητη μήτρα

67 Αιμορραγία 3ου τριμήνου ΔΔ. Φυσιολογικός τοκετός, ρήξη μήτρας, αγγειακή προβολή ΕΕ. Γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, διασταύρωση, ΡΤ, ΡΤΤ, ινωδογόνο ΑΕ. Υπερηχογράφημα πυέλου, το οποίο μπορεί να ανιχνεύσει ή να αποκλείσει την προβολή του πλακούντα, αλλά δεν μπορεί αξιόπιστα να ανιχνεύσει την αποκόλληση του πλακούντα. Παρακολούθηση του εμβρύου με χρήση του Doppler US για μέτρηση των καρδιακών παλμών του Θ. IV υγρά, συμπληρωματική χορήγηση Ο2, παρακολούθηση, τοποθέτηση στο ΑΡ πλάγιο, πρώιμη μετάγγιση ανάλογα με την περίπτωση, FFP (για ΔΕΠ) Άμεση συμβουλή γυναικολόγου Ν. Χειρουργική αίθουσα για ασταθείς ασθενείς με γυναικολόγο για εξέταση και πιθανή καισαρική τομή. Τελικά εισαγωγή σε γυναικολογική κλινική Αναμενόμενη αντιμετώπιση αν η αιμορραγία είναι μικρή (εισαγωγή ή κατάκλιση και στενή παρακολούθηση), για σταθερές ασθενείς με αποκόλληση πλακούντα, οι οποίες κυοφορούν ένα ανώριμο έμβρυο

68 ΥΠΕΡΕΜΕΣΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ ΑΑ. Σοβαρή και εμμένουσα ναυτία και εμετός το 1ο τρίμηνο, η οποία μπορεί να προκαλέσει αφυδάτωση ΦΕ. Ορθοστατική υπόταση, μειωμένη σπαργή δέρματος, ταχυκαρδία και δίψα ΔΔ. Χολοκυστίτιδα, γαστρεντερίτιδα, παγκρεατίτιδα, πυελονεφρίτιδα, φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, οισοφαγική παλινδρόμηση, σκωληκοειδίτιδα, δηλητηρίαση, μύλη κύηση ΕΕ. Γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, γενική ούρων Θ. IV υγρά, τριμεθοβενζαμίδη (250 mg PO x 3-4/ημ, 200 mg IM/PR x 3-4/ημ), προχλωροπεραζίνη (5-10 mg IV, 10 mg PO x 3- 4/ημ, 25 mg PR x 2/ημ) ( αμφότερα στο ΤΕΠ ή σαν εξωτερική ασθενής), συχνά μικρά γεύματα Ν. Εισαγωγή σε γυναικολογικό τμήμα ή παθολογικό για σοβαρή αφυδάτωση, οξέωση ή κέτωση

69 ΣΗΨΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΤΡΩΣΗ ΑΑ. Πυρετός, μεγάλη αιμορραγία, ευαισθησία μήτρας και πυώδης αιματηρή έκκριση 3-7 ημέρες μετά την έκτρωση Παράγοντες κινδύνου: προκεχωρημένη ηλικία κύησης, εκτέλεση από άτομο χωρίς άδεια και μη θεραπευθείσα πυελική λοίμωξη ΕΕ. Γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, ΡΤ, διασταύρωση Θ. IV υγρά, συμπληρωματική χορήγηση Ο2, παρακολούθηση, γυναικολογική συμβουλή για διαστολή και απόξεση, IV αντιβιοτικά: Κλινδαμυκίνη (900 mg IV x 3/ημ) και γενταμυκίνη (1.5 mg/kg x 3/ημ) ή Κεφοξιτίνη (2 g IV x 3/ημ) και δοξυκυκλίνη (100 mg IV x 2/ημ) Ν. Εισαγωγή σε παθολογικό τμήμα ή ΜΕΘ ανάλογα με την περίπτωση

70 ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΑ. Αμηννόροια, πληρότητα στήθους και ευαισθησία του, ναυτία, συχνουρία, καταβολή και κινήσεις του εμβρύου από την 16η εβδομάδα ΦΕ. Φυσικά σημεία: σκουρόχρωμη θηλέα άλως, γαλάζιος αποχρωματισμός του τραχήλου (σημείο Chadwick), πυθμένας της μήτρας στο πυελικό όριο στις 12 εβδομάδες και στον ομφαλό από την 16η εβδομάδα Φυσιολογικές αλλαγές: αύξηση καρδιακής συχνότητας, ελάττωση ΑΠ, αναιμία από αραίωση, λόγω αύξησης του όγκου του αίματος, λευκοκυττάρωση, καθυστερημένη γαστρική κένωση, κεφαλική μετατόπιση των κοιλιακών οργάνων, σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού (λιγότερο αξιόπιστα), ελάττωση του PCO2 σαν αποτέλεσμα της αύξησης του ολικού αναπνευστικού όγκου και της ελάττωσης του υπολειπόμενου όγκου ΔΔ. Αμηννόροια, διαταραχή του καταμήνιου κύκλου, μύλη ή έκτοπη κύηση ΕΕ. βhCG:

71 ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Τα επίπεδα διπλασιάζονται κάθε ημέρες και κορυφώνονται στις 60 ημέρες περίπου στις mIU/ml Μπορεί να ανιχνευθεί 6-9 ημέρες μετά την εμφύτευση βhCG> mIU/ml και απουσία θυλάκου κύησης, δηλώνει μη βιωσιμότητα του εμβρύου Η ποσοτική βhCG με RIA (99% ειδικότητα), μπορεί να ανιχνεύσει 5-40 mIU/ml ELISA(ούρων) μπορεί να δώσει θετικό αποτέλεσμα (99% ειδικότητα) πριν από την πρώτη απώλεια εμμηνορρυσίας. Μπορεί να ανιχνεύσει επίπεδα χαμηλά έως mIU/ml Ψευδώς – αρνητικά αποτελέσματα είναι πιθανά με αραιά ούρα

72 ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΕ. Υπερηχογράφημα πυέλου. Διακοιλιακό υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει την κύηση στις 6 εβδομάδες με αντίστοιχα επίπεδα βhCG στις 6000 mIU/ml. Κολπικό υπερηχογράφημα μπορεί να αναγνωρίσει την κύηση από την 5η εβδομάδα και δείχνει τον παλμό και την καρδιακή λειτουργία του εμβρύου από την 8η εβδομάδα Doppler στις εβδομάδες για τους εμβρυϊκούς καρδιακούς τόνους

73 ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΚΑ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΑ ΚΥΗΣΗΣ ΧΠ. Μπορεί να εμφανιστούν μετά την εκτέλεση έκτρωσης με τοπική αναισθησία ή μπορεί να εμφανιστούν μετά από ατελή αυτόματη αποβολή ή χαμένη αποβολή ΑΑ. Συσπάσεις, βαριά αιμορραγία και πυρετός περίπου 1 εβδομάδα μετά την αποβολή ΦΕ. Κολπική αιμορραγία, προϊόντα του κυήματος και ευαισθησία της μήτρας, πιθανά πυρετός, ταχυκαρδία, υπόταση και σοκ Θ. Διαστολή και απόξεση, IV αντιβιοτικά: ▫ Κλινδαμυκίνη (900 mg IV x 3/ημ) και γενταμυκίνη (1.5 mg/kg x 3/ημ) ή ▫ Κεφοξιτίνη (2 g IV x 3/ημ) και δοξυκυκλίνη (100 mg IV x 2/ημ) Ν. Εισαγωγή σε γυναικολογικό τμήμα για διαστολή και απόξεση

74 Αγγειακές επείγουσες καταστάσεις

75 Ι. Αγγειακές επείγουσες καταστάσεις από τραύ μα Άμεση αντιμετώπιση απειλητικών για τη ζωή αγγειακών τραυματισμών Επείγουσα αντιμετώπιση συγκεκριμένων αγγειακών κακώσεων Κακώσεις τραχήλου Κακώσεις Θώρακος Κακώσεις Πνευμονικών Αγγείων Ενδοπεριτοναϊκές κακώσεις Κακώσεις των άκρων Τραυματισμός μεγάλων φλεβικών στελεχών

76 ΙΙ. Αγγειακές επείγουσες καταστάσεις μη οφειλόμενες σε τραύμα Οξεία ισχαιμία - Οξεία περιφερική ισχαιμία οφειλόμενη σε απόφραξη μείζονος αρτηριακού στελέχους - Οξεία περιφερική ισχαιμία οφειλόμενη σε απόφραξη μικρών αγγειακών κλάδων (Σύνδρομο κυανού δακτύλου) - Οξεία περιφερική ισχαιμία οφειλόμενη σε απόφραξη φλεβικών στελεχών - Οξεία ισχαιμία σπλάγχνου (Εντερική σχαιμία)

77 Αρτηριακά ανευρύσματα Ραγέν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Ανευρύσματα σπλαχνικών αρτηριών και της υπογαστρίου αρτηρίας Ανεύρυσμα Θωρακικής Αορτής (Αορτικός Διαχωρισμός) Περιφερικά ανευρύσματα ιγνυακής και μηριαίας αρτηριών

78 Φλεβική νόσος Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα Φλεβική θρόμβωση άνω άκρων Ραγείσες κιρσοειδείς φλέβες (Φλεβικοί κιρσοί) Πνευμονική εμβολή Αρτηριοφλεβικά συρίγγια

79 Αγγειακές καταστάσεις οφειλόμενες σε τραύμα Άμεση διαχείριση αγγειακών τραυματισμών που είναι απειλητικοί για τη ζωή Διατήρηση αεραγωγού και αντιμετώπιση των πιθανών τραυματισμών του. Αντιμετώπιση των απειλητικών για τη ζωή τραυμάτων στην κεφαλή, το θώρακα ή την κοιλία

80 Διακοπή αιμορραγίας. 1. Σταματήστε ενεργές αιμορραγίες αρτηριακής ή φλεβικής προέλευσης με προσεκτική πίεση με τα χέρια. 2. Αποφύγετε τη χρήση χειρουργικών σφιγκτήρων για την παύση της αιμορραγίας, διότι αυτό θα επιτείνει τον τραυματισμό των αγγείων. 3. Αποφύγετε τη χρήση αιμοστατικών επιδέσμων. 4. Μη μετακινείτε ενσφηνωμένα ξένα σώματα, διότι η παρουσία τους ενδεχομένως να αποτρέπει επιπλέον αιμαρραγία.

81 Αντιμετώπιση ή Aποτροπή του Shock Τοποθετήστε δύο ή περισσότερους φλεβοκαθετήρες ευρείας διαμέτρου (≤ 16-gauge). Δύο φλεβικές γραμμές είναι προτιμότερες όταν ο ασθενής βρίσκεται ήδη σε shock ή αιμορραγεί ακατάσχετα Χορήγηση υγρών Αποτροπή επιπλέον αγγειακών και νευρικών τραυματισμών Ελαχιστοποίηση της ισχαιμίας Αγωγή για την αντιμετώπιση του πόνου Χειρουργική γνωμάτευση - Εισαγωγή των ασθενών όταν απαιτείται

82 Αιτίες αγγειακών βλαβών Διατιτραίνον τραύμα Αμβλύ τραύμα Χημικό τραύμα Μετατραυματικά συμβάματα Τα όψιμα συμβάματα μετά από βλάβες των μεγάλων αγγείων περιλαμβάνουν την ανάπτυξη ψευδοανευρυσμάτων και αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών. 1.Ψευδοανευρύσματα 2.Αρτηριοφλεβώδης επικοινωνίες

83 ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΚΑΙ ΑΥΧΕΝΑ Ιστορικό αμβλέος ή διατιτραίνοντος τραύματος Διερεύνηση της πιθανότητας να υπάρχει συνοδός βλάβη σε μη αγγειακές δομές Επιβεβαίωση της διάγνωσης με αρτηριογραφία, υπερηχογράφημα (US) ή αξονική τομογραφία (CT)

84

85 ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ Η γνώση του τρόπου δημιουργίας του θωρακικού τραύματος είναι σημαντική Οξύ οπισθοστερνικό άλγος ή άλγος της ωμοπλάτης, δυσκαταποσία, βραχνάδα ή δύσπνοια Σε περίπτωση αμβλέος τραύματος λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς εμφανίζουν ορατά σημεία τραυματισμού του θωρακικού τοιχώματος Η αξονική τομογραφία επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

86 Τραυματισμός της θωρακικής αορτής Ενδεχομένως οι ασθενείς παραπονεθούν για οξύ οπισθοστερνικό άλγος ή άλγος που διατρέχει την ωμοπλάτη. Λιγότερο συχνά, εμφανίζουν δυσκαταποσία, βραχνάδα, συριγμό ή δύσπνοια. Η φυσική εξέταση συχνά δεν παρέχει καμιά εξωτερική ένδειξη τραυματισμού του θωρακικού τοιχώματος. Συνήθως, εντοπίζονται μια διαφορά στις σφύξεις των άνω άκρων και ένα τραχύ συστολικό φύσημα στην περιοχή του προκαρδίου και την ωμοπλάτη. Πιθανόν να συνυπάρχουν κλινικά σημεία και συμπτώματα shock.

87 ΕΕ Το 7% των ασθενών με ΤΘΑ μπορεί να εμφανίζει ΚΦ ακτινογραφία θώρακα και ν’ απαιτηθούν περαιτέρω απεικονιστικές μελέτες, με βάση την κλινική υποψία και τον τρόπο δημιουργίας του τραύματος.

88 ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Συνήθως οφείλονται σε διατιτραίνον θωρακικό ή κοιλιακό τραύμα Ταχέως εξαπλούμενος αιμοθώρακας στην ακτινογραφία θώρακα. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν διατιτραίνον θωρακικό ή κοιλιακό τραύμα και ταχέως εξαπλούμενο αιμοθώρακα, ορατό στην ακτινογραφία θώρακα. Σπάνια, το αμβλύ τραύμα του θώρακα συνδέεται με τον ΤΠΑ.

89 ΙΙ. ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΜΗ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΑ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑ ΟΞΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ΣΕ ΜΕΙΖΟΝΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ Ιστορικό αρρυθμίας, εμφράγματος μυοκαρδίου, βαλβιδοπάθειας ήαθηροσκλήρωσης είναι πιθανόν να (συν)υπάρχουν Πόνος, παραισθησία και ψυχρότητα του προσβεβλημένου άκρου Ωχρό, διάστικτο, κυανωτικό άκρο με μειωμένο ή απόντα σφυγμό Η αγγειογραφία επιβεβαιώνει τη διάγνωση Όλοι οι ασθενείς με οξεία αρτηριακή ανεπάρκεια πρέπει να εισάγονται στονοσοκομείο.

90 ΟΞΕΙΑ ΣΠΛΑΧΝΙΚΗ (ΕΝΤΕΡΙΚΗ) ΙΣΧΑΙΜΙΑ Έντονη, ελάχιστα εντοπισμένη γαστραλγία Πιθανή ύπαρξη ιστορικού συσφιγκτικού κοιλιακού άλγους (κοιλιάγχης) Άλγος δυσανάλογο προς τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης Μακροσκοπική ή λανθάνουσα (μικροσκοπική) αιμορραγία του εντέρου Η μεσεντερική αρτηριογραφία επιβεβαιώνει τη διάγνωση

91 ΦΛΕΒΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Μονόπλευρη διόγκωση, θερμότητα και ερυθρότητα του προσβληθέντος άκρου Η φυσική εξέταση δεν παρέχει αξιόπιστα αποτελέσματα για τη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (ΒΦΘ) Η φλεβογραφία αντιθέσεως ή το υπερηχογράφημα επιβεβαιώνουν τη διάγνωση

92 ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Παράγοντες κινδύνου: προχωρημένη ηλικία, αθηρωμάτωση, υπέρταση, άρρεν φύλο και κολλαγονικές αγγειακές νόσους. Ο πόνος είναι συχνά σοβαρός, εντοπίζεται στην κατώτερη κοιλιακή χώρα ή αντανακλά ακτινωτά στην ράχη, το όσχεο ή το περίνεο. Φ.Ε. Τα ευρήματα μπορεί να περιλαμβάνουν : ▫ Υπόταση (σοβαρή διαφυγή ή επικείμενη ρήξη) ▫ Κοιλιακή ευαισθησία, πάλλουσα κοιλιακή μάζα, ψηλαφητή αορτή δεξιά ή στην μέση γραμμή ή άνισες περιφερικές σφύξεις

93 Διαφορική διάγνωση και εξετάσεις Αν υπάρχουν σημεία σοκ Αν υπάρχουν σημεία σοκ: αιμορραγική παγκρεατίτιδα, διάτρηση, σήψη, μεσεντέρια ισχαιμία ή εμβολή μεσεντερίου Χωρίς σημεία σοκ Χωρίς σημεία σοκ: νεφρικός κωλικός, εκκολπωματίτιδα, δισκοπάθεια ή συμπιεστικό κάταγμα, απόφραξη λεπτού εντέρου, σκωληκοειδίτιδα, περιτονίτιδα, ουρολοίμωξη Γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, ΡΤ, ΡΤΤ, διασταύρωση (10 μονάδες συμπυκνωμένα ερυθρά -ΣΜΠ) ΗΚΓ, επείγον υπερηχογράφημα (μπορεί να διαγνώσει ένα ανεύρυσμα, αλλά δεν μπορεί να καθορίσει αν υπάρχει διαφυγή), αξονική τομογραφία (διαγνωστική αλλά μπορεί να εφαρμοστεί μόνο σε σταθερούς ασθενείς), πλάγια ακτινογραφία κοιλίας (καταδεικνύει μια προβάλλουσα επασβεστωμένη αορτή)

94

95 Αντιμετώπιση ABC, συμπληρωματική χορήγηση Ο2, παρακολούθηση IV γραμμές, διατηρήστε ΣΑΠ mm Hg με ενδοφλέβια υγρά ή μεταγγίσεις αίματος, αλλά αποφύγετε την ‘υπερδιάσωση’, η οποία μπορεί να επιδεινώσει την αιμορραγία Ασταθείς ασθενείς: άμεσα χειρουργείο ‘Σταθεροί’ ασθενείς: χειρουργική εκτίμηση στα ΤΕΠ, σκεφτείτε το παρακλίνιο υπερηχογράφημα ή την χωρίς σκιαγραφικό αξονική τομογραφία. Κανείς ασθενείς με υποψία ανευρύσματος κοιλιακής αορτής δεν είναι πραγματικά σταθερός έως ότου αποκλειστεί η διάγνωση

96 ΟΞΥΣ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ Παράγοντες κινδύνου:ηλικία, την υπέρταση, το άρρεν φύλο, τις αγγειΐτιδες. Ο πόνος: αιφνίδιος, περισσότερο έντονος στην έναρξη, εντοπιζόμενος στον θώρακα με αντανάκλαση στην ράχη, και είναι ‘διασχιστικός’ ή ‘αποσπαστικός’ σε ποιότητα. Ο διαχωρισμός είναι η πιο συχνή θανατηφόρα πάθηση της αορτής Διαφορές μεταξύ δεξιού αριστερού ή άνω και κάτω άκρων σε πίεση και σφύξεις, νευρολογικά ελλείμματα που προκαλούνται από διαταραχή της αρτηριακής άρδευσης, σημεία ΑΕΕ (αν εμπλέκονται οι καρωτίδες) ή ισχαιμίας μυοκαρδίου (αν εμπλέκονται οι στεφανιαίες αρτηρίες) και σημεία περικαρδιακού επιπωματισμού.

97 Διαφορική διάγνωση και εξετάσεις Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, περικαρδίτιδα, περικαρδιακή συλλογή ή επιπωματισμός, πνευμονία, πνευμονική εμβολή, πνευμοθώρακας, άλγος θωρακικού κλωβού, παθήσεις χοληφόρων, παθήσεις πεπτικού (π.χ., γαστρίτιδα, δυσπεψία, πεπτικό έλκος, οισοφαγίτιδα, οισοφαγικός σπασμός, διάσχιση ή ρήξη) Γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, ΡΤ, ΡΤΤ, διασταύρωση (6-8 μονάδες συμπυκνωμένα ερυθρά- ΣΜΠ), γενική ούρων ΗΚΓ, Α/α θώρακα (μπορεί να δείξει διεύρυνση μεσοθωρακίου, προεξέχουσα ανιούσα αορτή, διόγκωση ή εξάλειψη του αορτικού κομβίου και / ή πλευριτική συλλογή), CT αγγειογραφία ή αορτογραφία (αν ο ασθενής είναι σταθερός), διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (αν διατίθεται στα ΤΕΠ), παρακλίνιο υπερηχογράφημα (για έλεγχο περικαρδιακής συλλογής)

98

99

100 Υποστηρικτική αγωγή: ABC, IV υγρά, συμπληρωματική χορήγηση Ο2, παρακολούθηση, β-αναστολείς ( για να μειωθούν οι δυνάμεις διαχωρισμού): εσμολόλη (500 μg/kg IV εντός 1 λεπτού, ακολουθούμενα από έγχυση σε αρχικό ρυθμό 50 μg/kg/min και τιτλοποιούμενη ακολούθως) ή προπρανολόλη (1 mg κάθε 2 min IV, έως συνολική δόση 10 mg) Νιτροπρωσσικό (για μείωση της ΣΑΠ στα mm Hg): έναρξη στα 0.5 μg/kg/min IV, παρακολουθήστε την άρδευση των οργάνων και την νευρολογική κατάσταση, μην υπερχορηγείτε. Η χρήση μόνο του νιτροπρωσσικού χωρίς β-αποκλεισμό μπορεί να προκαλέσει αντανακλαστική ταχυκαρδία και να αυξήσει τις δυνάμεις διαχωρισμού. Οριστική θεραπεία: Ν. ΜΕΘ ή χειρουργείο

101 Αποκατάσταση του ανεύρυσματος με διατήρηση της βαλβίδας Αντικατάσταση Ανευρύσματος Ανιούσης Αορτής με συνθετικό ευθύ μόσχευμα

102 Θωρακοκοιλιακά Ανευρύσματα Ενδαγγειακή χειρουργική αντιμετώπιση

103 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Παράγοντες κινδύνου: παρατεταμένο κλινοστατισμό ή ταξίδι, την προχωρημένη ηλικία, τη ΣΚΑ, το καρκίνωμα, την ΚΕΚ, την εγκυμοσύνη, τη χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, τη μετεγχειρητική κατάσταση, το τραύμα ποδιών, την παχυσαρκία και το κάπνισμα Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ανησυχία, θωρακικό πόνο, δύσπνοια, αιμόπτυση ή συγκοπή. Φ.Ε. Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, χαμηλός πυρετός, υπόταση, ρόγχοι, ήχος τριβής, μείωση των ήχων της αναπνοής και στοιχεία φλεβίτιδας ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης (DVT=Deep Venous Thrombosis) Δ.Δ. ΟΕΜ, στηθάγχη, πνευμονία, πλευριτική συλλογή, πνευμοθώρακας, οστεο-μυϊκός θωρακικός πόνος, πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα.

104 Εξετάσεις – Διάγνωση Ε.Ε.. Γενική αίματος, πλήρης βιοχημικός έλεγχος, PT και PTT. Σκεφτείτε τα D-Dimers Aέρια αίματος: υποξαιμία (90% των ασθενών έχουν PO2 < 80 mm Hg στον αέρα δωματίου), μείωση PCO2, αλκάλωση. Η κυψελιδοαρτηριακή διαφορά μπορεί να είναι κανονική σε 5%-50% των ασθενών Α/α: συνήθως παθολογική αλλά μη διαγνωστική. Στις μη ειδικές ανωμαλίες περιλαμβάνονται η ανύψωση του ημιδιαφράγματος, τα παρεγχυματικά διηθήματα και οι μικρές πλευριτικές συλλογές. ΗΚΓ: Κανονικό (15%), ταχυκαρδία και μη ειδικές αλλαγές στο κύμα ST- T (συνήθως), μορφολογία S1-Q3-T3 (12%), ατελής δεξιός αποκλεισμός (BBB) Σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης: πολλαπλές τμηματικές ή λοβαίες μη αιματούμενες περιοχές με κανονικό αερισμό. Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα αερισμού / αιμάτωσης αποκλείει την πνευμονική εμβολή. Σπινθηρογραφήματα χαμηλής και ενδιάμεσης πιθανότητας για πνευμονική εμβολή, μπορεί να απαιτήσουν πνευμονική αρτηριογραφία για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης

105 Εξετάσεις – Διάγνωση CT με σκιαγραφικό: μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναδείξει την πνευμονική εμβολή. Η ευαισθησία αυξάνεται σε μεγαλύτερη ή κεντρικότερη εμβολή. Μελέτη Doppler: εάν η διάγνωση είναι πιθανή, αλλά δεν επιβεβαιώνεται από το V/Q σπινθηρογράφημα, μπορεί να χρειαστεί μελέτη των κάτω άκρων με Doppler. Πνευμονική αγγειογραφία: ενδοαυλικά ελλείμματα ή/ και αρτηριακή διακοπή υποδηλώνει την ύπαρξη πνευμονικής εμβολής.

106 Αντιμετώπιση Εξασφαλίστε την βατότητα του αεραγωγού και διατηρήστε επαρκή οξυγόνωση με συμπληρωματική χορήγηση Ο2 Αντιμετωπίστε τον πόνο κατά τις ανάγκες Ηπαρίνη: 80 U/kg μπόλους που ακολουθείται από συνεχή IV έγχυση σε ένα ρυθμό 18 U/kg/hr. Οι ασθενείς με μια ενδιάμεση ή υψηλή πιθανότητα ύπαρξης πνευμονικής εμβολής πριν την εξέταση, απαιτούν αντιπηκτική αγωγή προτού να εκτελεσθεί η διαγνωστική απεικόνιση επί απουσίας άλλων αντενδείξεων Θρομβολυτική θεραπεία με tPA (100 mg IV σε 2 ώρες) Για επείγουσα θωρακοχειρουργική επέμβαση (εμβολεκτομή) συμβουλευθείτε τους θωρακοχειρουργούς. Θρομβόλυση ή εμβολεκτομή είναι απαραίτητη εάν συνυπάρχουν υπόταση ή σημεία δεξιάς ΚΑ σε έναν ασθενή με αγγειογραφικά τεκμηριωμένη πνευμονική εμβολή ή με πολύ υψηλή κλινική υποψία Ν. ΜΕΘ ή Καρδιολογική μονάδα για τους ασθενείς με πιθανή ή τεκμηριωμένη πνευμονική εμβολή.

107 Επείγουσες καταστάσεις ουρογεννητικού συστήματος Άμεση αντιμετώπιση σοβαρών και απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων Ολιγουρία ή ανουρία Πόνος στο όσχεο Ανώδυνες μάζες όσχεου Δυσουρία Ατραυματική αιματουρία

108 Επείγουσες καταστάσεις ουρογεννητικού συστήματος Επείγουσα αντιμετώπιση συγκεκριμένων καταστάσεων Λιθίαση Ουροποιητικού (Κωλικός Νεφρού) Παθήσεις του Ουρογεννητικού συστήματος του αρρενος Συστροφή όρχεος Επιδυδιμίτιδα Ορχίτιδα Πριαπισμός Γάγγραινα Fournier Φίμωση και Παραφίμωση

109 Α. Προνεφρικές αιτίες Οι προνεφρικές αιτίες περιλαμβάνουν την υποογκαιμία, τη σηψαιμία και την καρδιακή ανεπάρκεια. Β. Νεφρικές αιτίες Οι νεφρικές αιτίες περιλαμβάνουν τη σωληναριακή, σπειραματική, νεφραγγειακή νόσο, ή νόσο του διάμεσου ιστού. Γ. Μετανεφρικές αιτίες 1. Υπερκυστική απόφραξη - Η υπερκυστική απόφραξη προκαλεί σπάνια ολιγουρία ή ανουρία, επειδή απαιτείται αμφοτερόπλευρη νόσος για να μειώσει τη ροή των ούρων. Υπάρχουν δύο τύποι υπερκυστικής απόφραξης: (1) ουρητηρική απόφραξη (συνήθως όγκος) και (2) ουρητηροπυελική ή ουρητηροκυστική απόφραξη. 2. Ενδοκυστική ή μετακυστική απόφραξη - Η ενδοκυστική ή μετακυστική απόφραξη είναι πιο συχνή από τη υπερκυστική απόφραξη και μπορεί να προέρχεται από πολλές αιτίες (πίνακας 37-1).

110

111 Κλινικά ευρήματα Α. Ιστορικό 1. Απόφραξη – Διαφοροφιαγνώστε αν πρόκειται για μειωμένη παραγωγή ούρων (με φυσιολογικά ή σχεδόν φυσιολογικά πρότυπα διούρησης), ή για ολιγουρία που συνδέεται με δυσχέρεια στην κένωση της κύστης, αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης, μειωμένη ακτίνα ούρησης και άλλα παρόμοια συμπτώματα και σημεία. Τα τελευταία ευρήματα υποστηρίζουν την απόφραξη. 2. Συνυπάρχοντα νοσήματα - Ρωτήστε για καρδιακή, πνευμονική, νεφρική ή άλλη συνυπάρχουσα υποκείμενη νόσο, που να συμβάλει στη νεφρική ή προνεφρική ολιγουρία. 3. Φάρμακα – Τα φάρμακα του ασθενή μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα με τη διούρηση ή να είναι νεφροτοξικά. Το αντιχολινεργικά και το συμπαθητικομιμητικά είναι τα συχνότερα αίτια της ουρικής επίσχεσης. Β. Φυσική εξέταση 1. Ζωτικά σημεία – Ελέγξτε πλήρως τα ζωτικά σημεία του ασθενούς. Διορθώστε τη υποογκαιμία, εάν υπάρχει 2. Γενική εξέταση - Εστιάστε στα σημεία καρδιακής, πνευμονικής, νεφρικής ή ηπατικής νόσου, που να συμβάλουν στην ολιγουρία προνεφρικής ή νεφρικής προέλευσης. Ψάξτε για σημεία μείωσης του ενδαγγειακού όγκου, όπως για ξηρούς βλεννογόνους ή μείωση της σπαργής του δέρματος. 3. Κοιλιακή εξέταση-Ψηλαφήστε τη κάτω κοιλία για να διαπιστώσετε εάν υπάρχει μια υπερηβική μάζα, συμβατή με μια διογκωμένη κύστη. Μια διογκωμένη κύστη εμφανίζεται ως συμπαγής (αλλά όχι σκληρή) μάζα, που είναι δίπλα στην ηβική σύμφυση και παράγει αμβλύ ήχο στην επίκρουση. 4. Ουρολογική εξέταση - Εξετάστε τον προστάτη για τυχόν μάζες, προστατική υπερτροφία, προστατική ευαισθησία ή προστατική μετατόπιση (που συνδέεται με τραύμα).

112 Θεραπεία Α. Σοβαρή υποκείμενη νόσος Εάν ο ασθενής αρρώστησε ξαφνικά ή ευρίσκεται εμφανώς σε κυκλοφορική καταπληξία, είναι σηπτικός ή έχει καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλες σοβαρές συνυπάρχουσες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν προνεφρική ολιγουρία, αυτές οι διαταραχές πρέπει να αξιολογηθούν και να αντιμετωπιστούν πριν από εκείνες του ουρολογικού προβλήματος. Β. Διογκωμένη κύστη (πιθανή απόφραξη του χώρου εξόδου της ουροδόχου κύστεως) 1. Εξασφαλίστε ενδοφλέβιο πρόσβαση-στείλετε αίμα για πλήρη γενική αίματος, τον προσδιορισμό ηλεκτρολυτών και μετρήσεις κρεατινίνης και ουρίας του αίματος. 2. Παροχετεύστε την κύστη a. Ουρηθρικός καθετηριασμός - b. Υπερηβικός καθετήρας. 3. Αντιμετωπίστε την κυστίτιδα και προστατίτιδα, εάν υπάρχουν 4. Κάντε εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο, εφόσον χρειάζεται – Κάντε εισαγωγή των ασθενών που έχουν συστηματικά συμπτώματα (πυρετό, ρίγη, μη ανταποκρνόμενους στη συντηρητική θεραπεία εμέτους) και εκείνων που χρειάζονται πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπεία (π.χ. για την θεραπεία μεταποφρακτικής αυξημένης διούρησης, αζωθαιμίας, σηψαιμίας ή διαταραχών των ηλεκτρολυτών).

113 Γ. Κύστη μη ψηλαφητή - Ασθενής ικανός να ουρεί Εάν ο ασθενής μπορεί να ουρεί κατά βούληση αλλά συνεχίζει να έχει υποκειμενικά ή αντικειμενικά στοιχεία μιας μειωμένης έντασης ροής ούρων ή εάν έχει το αίσθημα της ατελούς κένωσης της κύστης, είναι πιθανή η μερική απόφραξη του χώρου εξόδου της ουροδόχου κύστεως. Στείλετε αίμα για γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, ουρία και κρεατινίνη αίματος. Στείλετε ένα δείγμα ούρων για γενική εξέταση ούρων και για καλλιέργεια ούρων. Αντιμετωπίστε φαρμακευτικά μία κυστίτιδα ή προστατίτιδα, εφόσον υπάρχουν. Εάν τα αποτελέσματα του αίματος και η γενική ούρων είναι φυσιολογικά, παραπέμψτε τον ασθενή σε ουρολόγο.

114 Γ. Αναγνώριση της απόφραξης του χώρου εξόδου της ουροδόχου κύστεως Η απόφραξη του χώρου εξόδου της ουροδόχου κύστεως (πλήρης ή μερική) υποδηλούται έντονα από μια ψηλαφητή κύστη σε έναν ασθενή που είναι ανίκανος να ουρήσει ή που έχει μικρή ακτίνα ούρησης ή ένα συναίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης. Η παρουσία πόνου στο υπογάστριο εξαρτάται από την ταχύτητα της απόφραξης. Η οξεία απόφραξη προκαλεί ταχεία διάταση της κύστης και έντονο πόνο εάν η αισθητικότητα είναι άθικτη. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με την τοποθέτηση ενός καθετήρα Foley και με τον υπερηχογραφικό έλεγχο ή άλλες ακτινογραφικές εξετάσεις (αξονική υπολογιστική τομογραφία [CT], απλή ακτινογραφία κοιλίας), ή εάν είναι απαραίτητο με τη διαδερμική αναρρόφηση με βελόνη σε περίπτωση ουρηθρικής στένωσης ή βλάβης. Τα χαρακτηριστικά διαγνωστικά ευρήματα μερικών από τις πιο συνήθεις αιτίες της απόφραξης του χώρου εξόδου της ουροδόχου κύστεως παρατίθενται στον πίνακα 37-1.

115 Δ. Κύστη μη ψηλαφητή- Ασθενής ανίκανος να ουρήσει Εξετάστε τα ακόλουθα στη διαφορική διάγνωση (1) ενδογενή νεφρική νόσο, (2) υποκλινική προνεφρική νόσο (απίθανο, επειδή οι περισσότερες αιτίες θα ήταν εμφανείς στην αδρή φυσική εξέταση), (3) υποκλινική απόφραξη του χώρου εξόδου της ουροδόχου κύστεως ή (4) υπερκυστική αποφρακτική ουροπάθεια (σπάνια). Γενική αίματος, γλυκόζη, ηλεκτρολύτες, ασβέστιο, φώσφορο και δοκιμασίες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας. Ακτινογραφίες θώρακος και κοιλίας για να βοηθηθείτε στη αξιολόγηση του μεγέθους των νεφρών και της κύστης. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος είναι η καλύτερη μη επεμβατική εξέταση για την αξιολόγηση του μεγέθους των νεφρών και της κύστης. Επαρκή ενυδάτωση. Σε έναν ενήλικο χωρίς εμφανή υπερφόρτωση με υγρά (π.χ. πνευμονικό ή οίδημα στην περιφέρεια), δώστε 1-2 L υγρών από του στόματος ή ενδοφλεβίως και παρακολουθήστε τον για 1-2 ώρες. Σε ένα άτομο με φυσιολογικούς νεφρούς, αυτή η ποσότητα θα πρέπει να προκαλέσει επαρκή διούρηση. Εάν η ανουρία εμμένει παρά την επαρκή ενυδάτωση και εάν η κύστη δεν είναι διατεταμένη, η αιτία της ανουρίας είναι πιθανώς πριν την κύστη (προνεφρική, νεφρική, ή, σπάνια, αμφοτερόπλευρη ουρητηρική απόφραξη). Για να πιστοποιηθεί η απουσία παραγωγής ούρων πρέπει να γίνει καθετηριασμός της κύστης, με αυστηρή προσήλωση στην άσηπτη τεχνική. Εισάγετε στο νοσοκομείο τον ασθενή για περαιτέρω αξιολόγηση. Διακίνηση του ασθενούς Η εισαγωγή σε νοσοκομείο απαιτείται για ασθενείς με εμμένουσα ανεξήγητη ανουρία ή σοβαρή ολιγουρία (<500 ml/ημέρα), για εκείνους με συστηματικά συμπτώματα και για εκείνους με εμφανώς παθολογικούς ηλεκτρολύτες ή νεφρική λειτουργία.

116

117

118

119 Διαγνωστικά στοιχεία των συνήθων αιτίων δυσουρίας

120

121 Θεραπεία & διακίνηση του ασθενούς Αντιμετωπίστε τις διάφορες αιτίες της δυσουρίας ως εξής: Α. Λοιμώξεις ουροποιητικού Για την θεραπεία της κυστίτιδας, πυελονεφρίτιδας, και του ουρηθρικού συνδρόμου Β. Βλεννόρροια Γ. Κολπίτιδα Δ. Προστατίτιδα Ε. Άλλες καταστάσεις Οι ασθενείς με άλλες καταστάσεις (π.χ. ουρηθρική στένωση ή εκκολπώματα) πρέπει να παραπεμφθούν σε ουρολόγο ή γυναικολόγο για αξιολόγηση

122

123

124 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗ (ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ)

125 ΚΟΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ ΧΠ. Ο κωλικός νεφρού είναι πολύ ισχυρός πόνος λόγω απόφραξης της ουροποιητικής οδού από έναν ή περισσότερους λίθους. Η μεγάλη πλειοψηφία (80%) των λίθων είναι άλατα ασβεστίου, που συχνά σχετίζονται με παρουσία αφυδάτωσης ΑΑ. Συμπτώματα: οξεία έναρξη ισχυρού κοιλιακού άλγους ή κατά μήκος των λαγόνιων, ειδικά την νύχτα ή νωρίς το πρωί. Ο πόνος είναι συνήθως διαλείπων και συνοδεύεται μερικές φορές από ναυτία και έμετο.

126 Φυσική Εξέταση Χρήσιμες πληροφορίες: ρωτήστε για οικογενειακό ιστορικό λιθίασης Εμφάνιση: ο ασθενής βασανίζεται από έντονο πόνο και αδυνατεί να βρει μια θέση που να τον ανακουφίζει. Μπορεί να προτιμά να παραμένει όρθιος (ο ασθενής με περιτονίτιδα ξαπλώνει συνήθως ακίνητος, με τα πόδια μαζεμένα, γιατί κάθε του κίνηση επιδεινώνει τον πόνο) Καταστάσεις σχετιζόμενες με τα ζωτικά σημεία: ταχύπνοια, ταχυκαρδία και υπέρταση λόγω της γενικής δυσφορίας Κοιλιά: Ήπια ευαισθησία της κοιλιάς ή της έξω επιφάνειας των λαγόνων, πάνω από το σημείο της απόφραξης, χωρίς εντοπισμένη ευαισθησία ή παλίνδρομη ευαισθησία Αναζητήστε προσεκτικά για παρουσία αιματωμάτων ή ψηλαφητών μαζών

127 Διαφορική Διάγνωση Συχνότερα: παγρεατίτιδα, κωλικός χοληφόρων, πυελονεφρίτιδα, απόφραξη εντέρου, σκωληκοειδίτιδα Λιγότερο συχνά: διάτρηση πεπτικού έλκους ή εκκολπώματος, ρήξη της κοιλιακής αορτής (σε ηλικιωμένα άτομα ο κολικός του νεφρού πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τον διαχωρισμό ή την ρήξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής), απόφραξη της μεσέντεριας αρτηρίας, καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, ενδομητρίωση

128 ΚΟΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ ΕΕ. Γενική ούρων (σχεδόν πάντα περιέχει μεγάλη ποσότητα αίματος), γενική αίματος, βιοχημικά ΑΕ. ΝΟΚ ακτινογραφία (πολλές φορές οι λίθοι ασβεστίου είναι εμφανείς στις απλές προβολές), ενδοφλέβια πυελογραφία (δείχνει καθυστερημένη πλήρωση και διάταση στην πάσχουσα πλευρά), spiral CT και U/S νεφρών, εφόσον χρειάζεται Θ. Ενδοφλέβια υγρά, συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου, monitoring εφόσον χρειάζεται Έλεγχος πόνου: ▫ Ιβουπροφαίνη 600 mg per os ▫ Ketorolac 30 mg IV/IM ή ▫ Μεπεριδίνη 25-50mgIV κάθε 10 λεπτά ή mgIM κάθε 3-6ώρες Εναλλακτικά, σκεφτείτε την χορήγηση μορφίνης 3-5mgIV με τιλοποίηση Ήπια ενυδάτωση με φυσιολογικό ορό

129 Νοσηλεία Εισαγωγή για λοίμωξη ή/ και πυρετό, απόφραξη υψηλού κινδύνου, μονήρη νεφρό και πόνο που δεν υποχωρεί. Ουρολογική εκτίμηση για λίθους μεγαλύτερους των 6 mm Εξιτήριο για το σπίτι με παυσίπονα από το στόμα, παρακολούθηση των ούρων για την ανεύρεση του λίθου προκειμένου εν συνεχεία να υποβληθεί σε ανάλυση, επανεξέταση από ουρολόγο ή γενικό γιατρό μετά από μερικές μέρες

130 ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ Η επίσχεση ούρων είναι η ανικανότητα του ασθενούς να ουρήσει από μόνος του. Αυτό το πρόβλημα εμφανίζεται κυρίως σε ενήλικες άνδρες λόγω απόφραξης από τον προστάτη.

131 ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ Κοινά αίτια: καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (συχνότερο αίτιο), καρκίνος του προστάτη, καρκίνος της ουροδόχου κύστης, στένωση της ουρήθρας, νόσος ή τραύμα του νωτιαίου μυελού και θρόμβοι αίματος Σπάνια αίτια: φίμωση, παραφίμωση, ουρηθρίτιδα, πέτρες στην ουρήθρα, ξένο σώμα ή φάρμακα (κυρίως αντιχολινεργικά, αλλά και ναρκωτικά, φαινοθειαζίνες, συμπαθητικομιμητικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αντιισταμινικά, αντιυπερτασικά και μυοχαλαρωτικά) ΑΑ. Πόνος χαμηλά στην κοιλιά και ανικανότητα προς ούρηση Πιθανό ιστορικό χρήσης φαρμάκων, νευρολογική νόσος ή τραύμα και συχνότητα προηγούμενων επεισοδίων

132 Φυσική Εξέταση Εξέταση κοιλίας: ψηλαφίστε για ευαισθησία και διάταση της υπερηβικής περιοχής, ψηλάφηση της κύστης Δακτυλική εξέταση: ελέγξτε το μέγεθος του προστάτη, την παρουσία όζων, την σύσταση και την ευαισθησία Πυελική εξέταση: ελέγξτε για μάζες και ευαισθησία Νευρολογική κατάσταση: ελέγξτε για την παρουσία ανωμαλιών, ειδικά στο περίνεο και τα κάτω άκρα (π.χ. αναισθησία τύπου σέλας, απώλεια του τόνου του σφιγκτήρα, αδυναμία) ΕΕ. Γενική ούρων, ομάδα αίματος και διασταύρωση, γενική αίματος, βιοχημικά

133 Θεραπεία Τοποθετήστε έναν καθετήρα Folley 16F (απαιτείται μεγαλύτερος αν υπάρχουν μεγάλοι θρόμβοι αίματος) Τοποθετήστε έναν καθετήρα τριπλού αυλού και κάντε πλύσεις κύστεως με διάλυμα Murphy για μεγάλη αιματουρία Σε αδυναμία τοποθέτησης Folley, χρησιμοποιήστε έναν καθετήρα Timman 16F Αν ακόμη δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση καθετήρα κύστεως, δοκιμάστε μικρότερο μέγεθος, ζητήστε ουρολογική εκτίμηση ή πραγματοποιήστε υπερηβική παρακέντηση Θεραπεύστε την ουρολοίμωξη,

134 Διαγνωστικά στοιχεία για την αιτία της απόφραξης εξόδου της ουροδόχου κύστης. Αιτία Συχνότητα Επίπτωσης Ευρήματα του Ιστορικού και της Φυσικής εξέτασης Εργαστηριακά Δοκιμασίες και Άλλες Μελέτες Προστατική υπερτροφία ΣυνήθηςΣταδιακά αυξανόμενη δυσκολία στην ούρηση, συχνά με απότομη επιδείνωση. Διογκωμένος προστάτης στην δακτυλική εξέταση είναι συνήθης. Ο καθετηριασμός της ουρήθρας μπορεί να είναι δύσκολος. Στενώσεις ή βαλβίδες της ουρήθρας ΑσυνήθειςΣυχνά προηγούμενες προσβολές ουρηθρίτιδας ή τραύματος της ουρήθρας. Η έναρξη μπορεί να είναι βαθμιαία ή απότομη. Ο καθετηριασμός της ουρήθρας συχνά είναι δύσκολος. Μεγάλη ποσότητα υπολειπόμενων ούρων. Το ουρηθρογράφημα ή η ουρηθροσκόπηση είναι διαγνωστικά. Λίθοι ή όγκος της ουροδόχου κύστης ΑσυνήθειςΗ αιματουρία είναι συνήθης. Η απόφραξη μπορεί να είναι διαλείπουσα. Ο καθετήρας περνά στην ουρήθρα χωρίς δυσκολία. Το κυστεογράφημα ή η κυστεοσκόπηση είναι διαγνωστικά. Νευροπαθητικ ή ουροδόχος κύστη Πολύ συνήθης Η έναρξη μπορεί να είναι βαθμιαία και ανώδυνη ή απότομη και επώδυνη. Αναζητήστε σχετιζόμενες νευρολογικές διαταραχές (υπαισθησία ιερών δερματοτομίων, μειωμένος τόνος σφιγκτήρα στη δακτυλική, νευροπαθητικός πόνος). Ο καθετήρας περνά στην ουρήθρα χωρίς δυσκολία. Το κυστεομετρογράφημα είναι διαγνωστικό.. Τραυματική κάκωση της ουρήθρας ΑσυνήθηςΆρρενες, ιστορικό τραύματος, προστατική παρεκτόπιση, αιμορραγία ουρήθρας. Μην περάσετε καθετήρα. Το παλίνδρομο ουρηθρογράφημα και το διαδερμικό κυστεογράφημα είναι διαγνωστικά.

135 Παθήσεις του Ουρογεννητικού συστήματος του αρρενος 1.Συστροφή όρχεος 2.Επιδυδιμίτιδα 3.Ορχίτιδα 4.Γάγγραινα Fournier 5.Φίμωση και Παραφίμωση


Κατέβασμα ppt "Επείγουσες καταστάσεις ουρογεννητικού συστήματος Μαιευτικά & Γυναικολογικά επείγοντα περιστατικά & βιασμός Αγγειακές επείγουσες καταστάσεις Κορομπέλη Αννα."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google