Πρόωρο νεογνό Προβλήματα προωρότητας

Παρουσίαση με θέμα: "Πρόωρο νεογνό Προβλήματα προωρότητας"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Πρόωρο νεογνό Προβλήματα προωρότητας

2 Πρόωρο νεογνό Οριακή προωρότητα:36-37 εβδομάδων
Μετρίου βαθμού προωρότητα: Κύηση εβδομάδων Εξαιρετικού βαθμού: Κύηση εβδομάδων

3 Προδιαθεσικοί παράγοντες για πρόωρο τοκετό
Γενικά χαρακτηριστικά μητέρας :Ηλικία< 20 ετών ή >40 ετών, χαμηλό ανάστημα, χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, υπερβολική εργασία, κακή διατροφή,εγκυμοσύνη στην εφηβεία Πρόωρη ρήξη υμένων:15-45% των πρόωρων τοκετών.Η λοίμωξη αποτελεί σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για πρόωρη ρήξη υμένων Διάταση μήτρας:Πολύδυμη κύηση,πολυυδράμνιο ή ίνωση της μήτρας Ανωμαλίες της μήτρας και του τραχήλου Λοίμωξη μητέρας Κάπνισμα Χρήση ναρκωτικών ουσιών Νοσήματα της μητέρας

4 Οριακά πρόωρο νεογνό Αποτελούν περίπου το 16% του συνόλου των γεννήσεων Η ηλικία κύησης είναι εβδομάδων και το βάρος κυμαίνεται από gr. Θεωρούνται φυσιολογικά και δεν απαιτούν ειδική νοσηλεία. Τα προβλήματα που μπορεί να παρουσιάσουν είναι; Διαταραχές της θερμορύθμισης ιδίως τους χειμερινούς μήνες Δυσκολία στη σίτιση ιδίως μετά τη 2η-3η ημέρα Ίκτερο που διαρκεί πιο πολύ συγκριτικά με τα τελειόμηνα Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας μέσα στο 1ο δωδεκάωρο της ζωής γι αυτό και χρειάζονται παρακολούθηση.

5 Μετρίου βαθμού πρόωρο Το πρόωρο εβδομάδων Αποτελούν το 6-7% του συνόλου των γεννήσεων Το βάρος κυμαίνεται από gr. Τα προβλήματα τους οφείλονται σε ανατομική και λειτουργική ανωριμότητα των διαφόρων συστημάτων.

6 Προβλήματα του πρόωρου νεογνού
Οξέα προβλήματα: Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας Εγκεφαλική αιμορραγία Διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών Διαταραχές θερμορύθμισης Διαφυγή αίματος μέσω του βοτάλειου πόρου Υπερχολερυθριναιμία Υπογλυκαιμία( Υπασβεστιαιμία Απνοικά επεισόδια Μεγαλύτερη ευαισθησία σε λοιμώξεις(απουσία της IgG που μεταφέρεται στο έμβρυο μέσω του πλακούντα κατά το τέλος της κύησης-,μειωμένη χημειοταξία και φαγοκυττάρωση των λευκοκυττάρων,ανωριμότητα του εντερικού βλενογίονου)

7 Εγκεφαλική αιμορραγία
Η ανικανότητα των πολύ πρόωρων νεογνών να αυτορυθμίζουν την αιμάτωση του εγκεφάλου Η ευθραυστότητα των αγγείων που βρίσκονται στα τοιχώματα των κοιλιών του εγκεφάλου Η ανατομία των αγγείων που αρδεύουν τον εγκέφαλο Είναι όλα παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση εγκεφαλικής αιμορραγίας ή εγκεφαλικής βλάβης στα πολύ πρόωρα νεογνά.

8 Διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών(η νεφρική αιμάτωση και η σπειραματική διήθηση είναι ελαττωμένη)
Διαταραχές θερμορύθμισης(αυξημένη επιφάνεια σώματος σε σχέση με το βάρος, έλλειψη υποδόριου και φαιού λίπους) Υπερχολερυθριναιμία (ανωριμότητα των ηπατικών ενζύμων –αυξημένος εντεροηαπτικός κύκλος-μεγαλύτερη διάρκεια συγκριτικά με τα τελειόμηνα)

9 Υπογλυκαιμία:Το πρόωρο νεογνό μετά τη διακοπή της πλακουντιακής κυκλοφορίας πρέπει να αντιμετωπίσει μόνο του τις ενεργειακές του ανάγκες. Η περιεκτικότητα του εμβρύου σε λίπος αυξάνει θεαματικά κατά το 3ο τρίμηνο. Στο πρόωρο νεογνό το περισσότερο λίπος του είναι δομικό και δεν αποτελεί πηγή ενέργειας. Έχει χαμηλά αποθέματα γλυκογόνου Έτσι αν δεν τραφεί επαρκώς βρίσκεται εύκολα σε αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας που οδηγεί σε καταβολισμό λευκώματος από τους μυς

10 Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας τύπου 1
Βασική αιτία: Η καθολική ανωριμότητα των πνευμόνων και πιο πολύ του συστήματος που παράγει τον επιφανειοδραστικό παράγοντα. Επιπλέον η προωρότητα προδιαθέτει σε άπνοιες,υποξία, υπόταση και υποθερμία που με τη σειρά τους ελαττώνουν τη σύνθεση του επειφανειοδραστικού παράγοντα.

11 Αποτέλεσμα της μειωμένης παραγωγής του επειφανειοδραστικού παράγοντα είναι η ελάττωση της επιφανειακής τάσης στις κυψελίδες με επακόλουθο τη ατελεκτασία τους που οδηγεί σε υποαερισμό των κυψελίδων και διαταραχή της σχέσης αερισμού –αιμάτωσης. Έτσι προκαλείται υποξαιμία και υπερκαπνία που με τη σειρά τους ελαττώνουν τη σύνθεση του επιφανειοδραστικού παράγοντα. Η υποξαιμία και οξέωση προκαλούν επιπλέον σπασμό της πνευμονικής αρτηρίας με αποτέλεσμα επιδείνωση της υποξαιμίας. Η υποξαιμία παράλληλα οδηγεί σε νέκρωση των επιθηλιακών κυττάρων των κυψελίδων,τα οποία λίγες ώρες μετά τη γέννηση απόκολλώνται από τη βασική μεμβράνη,τα τελικά βρογχιόλια διατείνονται και αρχίζει η εμφάνιση υαλοειδών μεμβρανών. Οι υαλοειδείς μεμβράνες σχηματίζονται από την πήξη των πρωτεινών του πλάσματος, οι οποίες εξέρχονται από τα τριχοειδή αγγεία στις κυψελίδες μέσω των αλλοωμένων ενδοθηλαικών και επιθηλαικών κυττάρων.

12 Επιφανειοδραστικός παράγοντας
Είναι ένα σύμπλοκο μείγμα πολλών ουσιών . Αποτελείται από φωσφολιπίδια( κυρίως φωσφατιδυλοχολίνη), λίπη και πρωτείνες. Στα φωσφολιπίδια οφείλονται σημαντικές βιοφυσικές ιδιότητες του επιφανειοδραστικού παράγοντα. Συντίθεται στα τύπου ΙΙ πνευμονοκύτταρα( κυβοειδή κύτταρα που βρίσκονται στις γωνίες των αεροφόρων οδών).Χαρακτηριστικό τους γνώρισμα είναι τα πεταλιώδη σωμάτια, Τα πεταλιώδη σωμάτια εκκρίνονται μέσα στις κυψελίδες με εξωκυττάρωση. Τα κύτταρα αυτά προσλαμβάνουν τις απαραίτητες ουσίες για τη σύνθεσή του από την κυκλοφορία. Η σύνθεσή του αυξάνεται με τη επίδραση της κορτιζόνης και της θυροξίνης.

13 Επιφανειοδραστικός παράγοντας
Δράσεις του επειφανειοδραστικού παράγοντα: Ελάττωση της επιφανειακής τάσης κατά τη διάρκεια της συμπίεσης των πνευμόνων Η δεύτερη δράση είναι δυναμική και επιτρέπει στην επιφανειακή τάση να προσαρμόζεται στις διακυμάνσεις του μεγέθους των κυψελίδων κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Η Τρίτη ιδιότητα του είναι η ικανότητα του να επανεξαπλώνεται μέσα σε ελάχιστα δευτερόλεπτα μετά τη μέγιστη συμπίεση του κατά το τέλος της εκπνοής. Η τέταρτη ιδιότητα του είναι η μεγάλη ταχύτητα απορρόφησης του ,λιγότερη από 1 δευτερόλεπτο ,στη κυψελιδική υπόφαση δηλαδή στο λεπτό στρώμα υγρού που καλύπτει την επιφάνεια των κυψελίδων.

14 Οι φυσιολογικές του λειτουργίες είναι
Αύξηση της ενδοτικότητας των πνευμόνων Ελάττωση του έργου της αναπνοής Σταθεροποίηση των κυψελίδων κατά την εκπνοή Ομοιόμορφη έκπτυξη των κυψελίδων κατά την εισπνοή Πρόληψη του πνευμονικού οιδήματος

15 Ελάττωση του επιφανειδραστικού παράγοντα Αύξηση της επιφανεικής τάσης
Προωρότητα Ελάττωση του επιφανειδραστικού παράγοντα Αύξηση της επιφανεικής τάσης Ατελεκτασία Διαταραχή της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης Υποξαιμία Οξέωση Σπασμός της πνευμονικής αρητρίας Ελάττωση πνευμονικής αιμάτωσης Βλάβη ενδοθηλίου τριχοειδών Έξοδος πλάσματος από τα τριχοειδή Υαλοειδείς μεμβράνες

16 Κλινική εικόνα Ταχύπνοια με συχνότητα αναπνοών>60 αναπνοές/λεπτό
Εισολκή του στέρνου, των μεσοπλευρίων διαστημάτων και των κατώτερων πλευρών καθώς και αναπέταση των ρινικών πτερυγίων κατά την εισπνοή Γογγυσμός κατά την εκπνοή Κυάνωση όταν δεν χορηγείται οξυγόνο Επίσης μπορεί να εμφανιστούν : Απνοιες(κακό προγνωστικό σημείο) Τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά τις 4 πρώτες ώρες της ζωής και επιδεινώνονται προοδευτικά κατά τις επόμενες ώρες. Υπόταση λόγω της ελάττωσης της καρδιακής παροχής λόγω μείωσης της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου λόγω της υποξίας και της οξέωσης Παραμονή ανοικτού βοτάλειου πόρου Με αποτέλεσμα ροή αίματος από αριστερα΄προς τα δεξιά. Διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας λόγω της μειωμένης καρδιακής παροχής

17 Ακτινολογικά ευρήματα
Διάχυτη δικτυοκοκκώδης εμφάνιση των πνευμόνων με αεροβρογχόγραμμα στους μικρούς και στελεχιαίους βρόγχους Η βαρύτητα της ακτινολογικής εικόνας δεν αντιστοιχεί απόλυτα και στην κλινική βαρύτητα της νόσου Με την εξωγενή χορήγηση επιφανειδραστικού παράγοντα η βελτίωση της ακτινολογικής εικόνας συμβαδίζει με την κλινική βελτίωση. Τα πρόωρα νεογνά των οποίων βελτιώνεται η ακτινολογική εικόνα έχουν μικρότερη θνησιμότητα από εκείνη των νεογνών που η ακτινολογική τους εικόνα παραμένει αμετάβλητη.

18 Αυτό που χαρακτηρίζει το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας είναι η υποξαιμία και η υπερκαπνία.
Σημασία έχει η προοδευτική αύξηση του paCO2 γιατί υποδεικνύει επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια και ανάγκη διασωλήνωσης.

19 Διαφορική διάγνωση Συγγενής πνευμονία Επιμένουσα πνευμονική υπέρταση
Συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες

20 Πρόληψη Πρόληψη πρόωρου τοκετού
Χορήγηση προγεννητικά κορτικοστεροειδών(βηταμεθαζόνης) στη μητέρα τα οποία αυξάνουν τη σύνθεση του επιφανειδραστικού παράγοντα. Απόλυτη αντένδειξη για τη χορήγηση του επιφανιδραστικού παράγοντα είναι η προεκλαμψία ενώ σχετικές αντενδείξεις αποτελούν η παρατεταμένη ρήξη θυλακίου, η αμνιονίτιδα και ο σακχαρώδης διαβήτης. Χορήγηση εξωγενούς επιφανιεοδραστικού παράγοντα μέσω τραχειοσωλήνα στα πρόωρα νεογνά που παρουσιάζουν σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας

21 Θεραπεία Χορήγηση Οξυγόνου Χορήγηση επιφανιοδραστικού παράγοντα
Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής Γενικά υποστηρικτικά μέτρα(minimal handling) Ρύθμιση υγρών και ηλεκτρολυτών Διατήρηση της θερμοκρασίας του σώματος και της αρτηριακής πίεσης Διατήρηση Hb αίματος >13g/dl Χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών Παρεντερική θρέψη

22 Επιπλοκές Πνευμοθώρακας
Αιμοδυναμικά σημαντικός ανοικτός βοτάλειος πόρος Περικοιλιακή-Ενδοκοιλιακή αιμορραγία που είναι και η κυριότερη αιτία θανάτου στα πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά Νεκρωτική εντεροκολίτιδα(υποξαιμία,υπόταση,τοποθέτηση ομφαλικού καθετήρα) Βρογχοπνευμονική δυσπλασία που είναι απώτερη επιπλοκή Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας που οφείλεται στα επεισόδια υπεροξίας και υποξίας που συμβαίνουν κατά τη μακροχρόνια χορήγηση οξυγόνου

23 Προβλήματα του πρόωρου νεογνού
Χρόνια προβλήματα: Νεκρωτική εντεροκολίτιδα Λοιμώξεις Βρογχοπνευμονική δυσπλασία Οστεοπενία Αμφιβληστροειδοπάθεια Διαταραχές στη σχέση γονέα-παιδιού Ψυχοκινητική καθυστέρηση

24 Αντιμετώπιση προβλημάτων πρόωρου νεογνού
Παρουσία παιδιάτρου στον τοκετό γιατί συχνά χρειάζεται ανάνηψη Τοποθέτηση σε θερμοκοιτίδα Καλή κλινική εξέταση γιατί συχνά συνυπάρχουν συχνά συνυπάρχουν συγγενείς ανωμαλίες Εκτίμηση της ωριμότητας του. Ζύγισμα και καταγραφή ζωτικών σημείων Λήψη αερίων αίματος Χορήγηση βιταμίνης Κ Παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού και κορεσμού Hb με monitor Συνεχής έλεγχος της θερμοκρασίας της θερμοκοιτίδας και της θερμοκρασίας του νεογνού με αισθητήρες που συνδέονται με το δέρμα του.

25 Χορήγηση Ο2 σε αναπνευστική δυσχέρεια και ανάλογα με την ανταπόκριση και τη οξυγόνωση του νεογνού διασωλήνωση ,χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα και υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας με αναπνευστήρα. Παρακολούθηση για υπογλυκαιμία και διόρθωση της.(αν γλυκόζη <45g/dl χορηγούμε iv διάλυμα γλυκόζης 10% σε ποσότητα 2 ml/kg εφάπαξ και στη συνέχεια γλυκόζη στάγδην) Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεση και της διούρησης και έγκαιρη διόρθωση τυχόν διαταραχών τους Χορήγηση αντιβίωσης μόνο επί ενδείξεων από το περιγεννητικό ιστορικό ή αν κατά την πορεία υπάρχει ένδειξη πιθανής λοίμωξης(π.χ. πρόωρη ρήξη θυλακίου0 Έναρξη παρεντερικής διατροφής αλλά και χορήγηση ελάχιστης ποσότητας γάλακτος από το στόμα με προοδευτική αύξηση της ποσότητας του εφόσον υπάρχει καλή ανοχή (minimal feeding)

26 Καθημερινά έλεγχος για παρουσία φυσήματος
Καθημερινό ζύγισμα και εβδομαδιαία μέτρηση της περιμέτρου κεφαλής εκτός αν υπάρχουν ενδείξεις για συχνότερη μέτρηση Παρακολούθηση ικτέρου Παρακολούθηση για παρουσία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας επί ενδείξεων αλλά και σε τακτικά χρονικά διαστήματα με υπερήχους. Παρακολούθηση της τιμής της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη και διόρθωση αναιμίας με μετάγγιση αν χρειάζεται.

27 Ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης

28 Συχνότητα:3-8% των κυήσεων διεθνώς, 3% στην Ελλάδα.
Το 25% των νεογνών με βάρος γέννησης <2.500gr είναι τελειόμηνα και όχι πρόωρα. Ενδομήτρια καθυστέρηση αύξησης θεωρούμε ότι έχει ένα νεογνό που; Το βάρος του είναι <2 SD από το μέσο βάρος για την ηλικία κύησης Το βάρος του είναι <3η ΕΘ για την ηλικία κύησης Το βάρος του είναι <10η ΕΘ για την ηλικία κύησης

29 Συμμετρικός τύπος; Αποτέλεσμα πρώιμης διαταραχής δηλ πριν από την 28η εβδομάδα κύησης,Το κεφάλι και το σώμα αυτών των νεογνών έχουν φυσιολογικές αναλογίες και ο λόγος βάρους προς ύψος είναι κανονικός. Κυριότερα αίτια; Βαριές αγγειακές ανωμαλίες της μητέρας με υπέρταση και νεφρική νόσο Συγγενείς ανωμαλίες Χρωμοσωμικές διαταραχές

30 Όψιμος ή ασύμμετρος τύπος
Η ανάπτυξη της κεφαλής δεν επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό Αρχίζει μετά την 28η εβδομάδα κύησης Το κεφάλι μοιάζει σχετικά μεγάλο με το σώμα και ο λόγος βάρους προς ύψος είναι μικρός Αίτια;Ηπιότερη υπέρταση της μητέρας Αλλα αίτια

31 Αίτια ενδομήτριας καθυστέρησης της αύξησης Μητρικοί παράγοντες;
Ηλικία Τόκος Φυλή Ιστορικό στειρότητας Προηγούμενες αποβολές Μικρό βάρος Άγαμη Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους κατά την κύηση Εργασία κατά τη διάρκεια της κύησης Μεγάλο υψόμετρο Χρόνια νοσήματα Τερατογόνα(ναρκωτικά,άλλα φάρμακα, οινοπνευματώδη, ακτινοβολία) Οτιδήποτε μπορεί να βλάψει την κυκλοφορία και τη οξυγόνων του πλακούντα

32 Αίτια ενδομήτριας καθυστέρησης της αύξησης
Βλάβες του πλακούντα; Δευτερογενείς βλάβες από αγγειακή νόσοσ της μητέρας Πολλαπλή κύηση Ανωμαλίες Όγκοι

33 Αίτια ενδομήτριας καθυστέρησης της αύξησης
Εμβρυικοί παράγοντες: Κληρονομικοί (φυσιολογικό, γενετικά μικρό βρέφος) Χρωμοσωμική ανωμαλία Συγγενείς λοιμώξεις Πολλαπλή κύηση

34 Προβλήματα νεογνού με ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης
Ενδομήτρια ασφυξία Ασφυξία του νεογνού(πνευμονία από εισρόφηση, σπασμοί, αναπνευστική δυσχέρεια, διαταραχές της πήξης, υπασβεστιαιμία, διαταραχές της σωματικής και διανοητικής ανάπτυξης) Σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου Περιγεννητική υπερθερμία Πολυκυταραιμία και υπεργλοιότητα

35 Παρακολούθηση ενδομήτριας καθυστέρηση της αύξησης
Κατά την εγκυμοσύνη; Παρακολούθηση με υπερήχους και επί διαπίστωσης ενδομήτριας καθυστέρησης αύξησης προσπάθεια να βρεθεί η αιτία. Ορμονολογικός έλεγχος Βιοφυσικές δοκιμασίες(κινητικότητα του εμβρύου,καρδιοτοκογραφία χωρίς επιβάρυνση (NST),δοκιμασία επιβάρυνσης με ωκυτοκίνη(CST).

36 Πρόγνωση του ελλιποβαρούς νεογνού
Τα περισσότερα τελειόμηνα ελλιποβαρή νεογνά δεν έχουν νευρολογικά ελλείμματα Η συχνότητα σοβαρών νευρολογικών ελλειμμάτων φθάνει στο 3% των νεογνών αυτών. Η συχνότητα σπασμών ανέρχεται στο 6% Διαταραχές του λόγου βρέθηκαν στο 30% αυτών των νεογνών. Η σωματική ανάπτυξη τους υπολείπεται και σε μεγαλύτερες ηλικίες Το 21% των πρόωρων ελλιποβαρών είχαν μεγάλα νευρολογικά ελλείμματα Το 42% είχε νοητικό πηλίκο <80 Η σωματική τους ανάπτυξη καθυστερεί

37 Πολύδυμη κύηση

38 Η συχνότητα της αυξήθηκε λόγω της εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Προδιαθεσικοί παράγοντες για πολύδυμη κύηση είναι; Η ηλικία της μητέρας Η φυλή Το οικογενειακό ιστορικό της μητέρας Φάρμακα που προκαλούν ωορηξία

39 Προβλήματα δίδυμης κύησης
Η περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα είναι απίστευτα υψηλή Κυριότερα αίτια είναι: Διαμαρτίες περί τη διάπλαση, προωρότητα, χαμηλό βάρος ΄γέννησης, καθυστέρηση στην ενδομήτρια ανάπτυξη, τραύμα στον τοκετό Ευθύνονται για το 11-13% των νεογνικών θανάτων(4 φορές μεγαλύτερη από τη μονήρη κύηση) Τα μονοχοριακά δίδυμα έχουν 2-3 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα συγκριτικά με τα διχοριακά δίδυμα. Η συχνότητα προωρότητας είναι 5-10 φορές υψηλότερη συγκριτικά με τα μονήρη νεογνά. Χαμηλό βάρος γέννησης παρατηρείται 5-7 φορές συχνότερα στα δίδυμα συγκριτικά με τα μονήρη νεογνά. Εμβρυική υπολειπόμενη ανάπτυξη εμφανίζεται σε 1 σε κάθε 4 δίδυμες εγκυμοσύνες.Σε αρκετές περιπτώσεις η υπολειπόμενη ανάπτυξη αφορά μόνο σε ένα από τα δίδυμα.

40 Η προωρότητα και το χαμηλό βάρος των διδύμων αυξάνουν το κίνδυνο για:
σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας, λοίμωξη με Group β- στρεπτόκοκκο νεκρωτική εντεροκολίτιδα Υπάρχει διαφορά νοσηρότητας και θνησιμότητας ανάμεσα στο 1ο και στο 2ο δίδυμο. Το 2ο από τα δίδυμα υποβάλλεται σε περισσότερους μαιευτικούς χειρισμούς, σε μεγαλύτερη περίοδο υποξίας και σε μεγαλύτερο χρόνο επίδρασης της αναισθησίας, έχει μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας, Έχει μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικής αιμορραγίας