ΚαρδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση (ΚαρΠΑ) Οι τελευταίες (2005) οδηγίες του ΕΣΑ Αλγόριθμοι Ελένη Μπούτζουκα.

Παρουσίαση με θέμα: "ΚαρδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση (ΚαρΠΑ) Οι τελευταίες (2005) οδηγίες του ΕΣΑ Αλγόριθμοι Ελένη Μπούτζουκα."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΚαρδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση (ΚαρΠΑ) Οι τελευταίες (2005) οδηγίες του ΕΣΑ Αλγόριθμοι
Ελένη Μπούτζουκα

2 ΟΡΙΣΜΟΙ Ως καρδιοαναπνευστική ανακοπή ορίζεται:
η αιφνίδια διακοπή της κυκλοφορίας, της αναπνοής ή και των δύο, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή παροχή οξυγονωμένου αίματος στα ζωτικά όργανα και κυτταρικό θάνατο Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση είναι: η αλληλουχία των ενεργειών που αποσκοπούν στην επαναφορά του πάσχοντος στη ζωή. Β.ΚαρΠΑ : Διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού και υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας χωρίς την χρησιμοποίηση οποιουδήποτε ειδικού εξοπλισμού Π.ΚαρΠΑ : υποστήριξη κυκλοφορικού (απινιδισμός- iv γραμμές-φάρμακα – ΗΚΓ) υποστήριξη αναπνοής (τεχνικοί αεραγωγοί- Ο2- μηχανικός αερισμός)

3 Kαρδιοαναπνευστική ανακοπή
Υπερτασική καρδιοπάθεια Ισχαιμία Βαλβιδοπάθεια Καρδιακή ανεπάρκεια Ισχαιμία Τοξίνη Κ&Ca Οξέωση Σοκ Υποξία Καρδιακή ανακοπή Kαρδιοαναπνευστική ανακοπή Πνευμονικό οίδημα Αναπνευστική ανακοπή Αναπνευστική ανεπάρκεια Φυσιολογικοί πνεύμονες κώμα καταστολή μυϊκή αδυναμία Μη φυσιολογικοί πνεύμονες Άσθμα ΧΑΠ ΠΕ Στένωση ανώτερων αεραγωγών

4 Ιστορία της Β.ΚαρΠΑ και Π.ΚαρΠΑ
Για να συγκροτηθούν οι κατευθυντήριες οδηγίες χρειάστηκε μακρά ιστορική πορεία παρατηρήσεων, πειραμάτων και αποτυχιών. Προ 3500 ετών, στην αρχαία Αίγυπτο, περιγράφηκε για πρώτη φορά μια μέθοδος ανάνηψης που συνίστατο σε κρέμασμα του ασθενούς από τα πόδια, πίεση στο στήθος για να υποβοηθηθεί η εκπνοή και άρση της πίεσης για την υποβοήθηση της εισπνοής. Πριν περίπου 1000 χρόνια συγγραφείς εισηγήθηκαν αερισμό μέσω ενός φυσερού σιδηρουργού και ενός σωλήνα μέσα στην τραχεία. Διάφορες άλλες ευφάνταστες ιδέες ανάνηψης κυκλοφόρησαν κατά καιρούς όπως κύλιση του θύματος πάνω σε ένα βαρέλι ή αναπήδηση του πάνω σε άλογο Οι εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις πρωτοπεριγράφηκαν από τον John Howard το 18° αι.

5 Ιστορία της σύγχρονης Β.ΚαρΠΑ και Π.ΚαρΠΑ: Ιστορία 50 ετών
1959: Αερισμός στόμα-με-στόμα (Safar, Elam) 1960: Θωρακικές συμπιέσεις (Aμερ.Kαρδ.Eταιρ) 1966: Πρώτες γραπτές οδηγίες ΚΑΡΠΑ (8 σελίδων) 1979: Αυτόματος εξωτερικός απινιδισμός (AED) (Diack) 1996: Διφασικός απινιδισμός για AED 2000: Πρώτες διεθνείς οδηγίες για την αναζωογόνηση (evidence-based) 2005: τελευταίες οδηγίες (186 σελ.)

6 Η ΑΛΥΣΙΔΑ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ( βασική αρχή για επιτυχημένη ΚΑΡΠΑ)

7 Καρδιακή ανακοπή Ιδιαίτερης σημασίας ο παράγοντας χρόνος
Καρδιακή ανακοπή Ιδιαίτερης σημασίας ο παράγοντας χρόνος   Με την έναρξη της ανακοπής Εντός 15 δευτερολέπτων  απώλεια συνείδησης λόγω μείωσης του ιστικού οξυγόνου  Μετά 1 λεπτό  δυσλειτουργία εγκεφαλικού στελέχους, μυδρίαση Μετά 2-4 λεπτά  εξάντληση μεταβολικών υποστρωμάτων / διαταραχή λειτουργιών κυτταρικής μεμβράνης Εντός 5 λεπτών  πλήρης εξάντληση αποθεμάτων ΑΤΡ Μετά 4-6 λεπτά  μη αναστρεπτή εγκεφαλική βλάβη

8 Έγκαιρη αναγνώριση και κλήση για βοήθεια Άμεση Β.ΚαρΠΑ γιατί
ΜΟΝΟ η βασική ΚαρΠΑ και ο απινιδισμός μπορούν να βελτιώσουν την επιβίωση σε καρδιοαναπνευστική ανακοπή Έγκαιρη αναγνώριση και κλήση για βοήθεια Άμεση Β.ΚαρΠΑ γιατί Όταν εφαρμοστεί Β.ΚαρΠΑ η επιβίωση μειώνεται κατά 3-4%/λεπτό Η εφαρμογή Β.ΚαρΠΑ διπλασιάζει – τριπλασιάζει την πιθανότητα επιβίωσης Επιβίωση μετά την έξοδος από το νοσοκομείο: 5-15% (εξωνοσοκομιακή)& 17% (ενδονοσοκομειακή) μετά από ανακοπή Για κάθε λεπτό χωρίς Β.ΚαρΠΑ, η επιβίωση μειώνεται κατά 7-10%

9 Βασική Υποστήριξη της ζωής Έγκαιρος απινιδισμός Κερδίζουμε χρόνο
Βασική Υποστήριξη της ζωής Έγκαιρος απινιδισμός Κερδίζουμε χρόνο γιατί Για κάθε λεπτό χωρίς απινιδισμό μειώνεται η επιβίωση κατά 10-15% Άμεση Β.ΚαρΠΑ + Έγκαιρος απινιδισμός μέσα σε 3-5 λεπτά: επιβίωση 49-75%

10 Βασική ΚΑΡΠΑ Πρώτη επαφή με τον ασθενή
Ηλικία ≥ 8 ετών Διασφάλιση ανανήπτη και ασθενή Κτυπήστε ήπια τους ώμους του ασθενή και ρωτήστε τον «είσαι καλά;»

11 ΒΑΣΙΚΗ ΚΑΡΠΑ Ασφάλεια θύματος - διασώστη
Αντιδρά ο ασθενής; ΝΑΙ ΟΧΙ Ζητείστε βοήθεια Θέση ΚΑΡΠΑ Απελευθέρωση αεραγωγού Διάνοιξη αεραγωγού 30 θωρακικές συμπιέσεις 2 εμφυσήσεις αέρα Αφήστε τον σε ασφαλή θέση Στείλτε κάποιον για βοήθεια Τακτική επανεκτίμηση

12 1. Διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού 2. Ελεγχος της αναπνοής
Βασική ΚΑΡ-Π-Α Απόφαση για έναρξη Β.ΚαρΠΑ λαμβάνεται αν το θύμα δεν ανταποκρίνεται και δεν αναπνέει κανονικά. 1. Διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού 2. Ελεγχος της αναπνοής 3. Υποστήριξη της κυκλοφορίας Έκταση της κεφαλής Ανύψωση της κάτω γνάθου Έλεγχος της αναπνοής Ακούω, βλέπω, αισθάνομαι εάν το θύμα αναπνέει ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ

13 Διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού
Βασική ΚΑΡ-Π-Α Διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού Έκταση της κεφαλής Ανύψωση της κάτω γνάθου

14 Προώθηση προς τα μπροστά της κάτω γνάθου (jaw-thrust maneuver)
Ανύψωση πηγουνιού (chin lift) Υπόνοια αυχενικής κάκωσης; Ακινητοποίηση του αυχένα σε μέση θέση (manual inline stabilisation – MILS).

15 Βασική ΚΑΡ-Π-Α Διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού
Υποστήριξη της κυκλοφορίας Υποστήριξη του αερισμού Σωστό κράτημα χεριών Σωστή κατεύθυνση συμπιέσεων Σωστή θέση των χεριών

16 Θωρακικές συμπιέσεις: στο κέντρο του θώρακα
Τοποθετούμε τη βάση της παλάμης του ενός χεριού στο κέντρο του θώρακα Τοποθετούμε το άλλο χέρι από πάνω Πλέκουμε τα δάκτυλα Συμπιέζουμε το θώρακα με Ρυθμό 100/min Βάθος 4-5 cm Ίσο χρόνο συμπίεσης : χαλάρωσης Αντικαταθηστούμε κάθε 2 λεπτά το διασώστη που εφαρμόζει ΚΑΡΠΑ, εφόσον είναι δυνατόν Επανέλεγχος του θύματος μόνο αν δείξει σημεία αυτόματης αναπνοής 30 : 2

17 Στόχος: να ελαχιστοποιηθεί η διάρκεια διακοπής των θωρακικών συμπιέσεων και της καρδιακής παροχής
:

18 Μηχανισμοί κυκλοφορίας κατά τις συμπιέσεις και άλλες τεχνικές

19 Βασική ΚΑΡ-Π-Α Διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού
Υποστήριξη της κυκλοφορίας Υποστήριξη του αερισμού Αναπνοή στόμα με στόμα Αερισμός με μάσκα προσώπου Αερισμός με ειδικό φίλτρο Διατηρούμε συνέχεια ανοικτό τον αεραγωγό

20 ΒΑΣΙΚΗ ΚΑΡΠΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΑΠΝΟΩΝ 2 αναπνοές διάσωσης
ΒΑΣΙΚΗ ΚΑΡΠΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΑΠΝΟΩΝ 2 αναπνοές διάσωσης Κατάσπαση μετώπου και ανάσπαση πώγωνα Κλείστε τη μύτη με δείκτη και αντίχειρα Ανοίξτε λίγο το στόμα Πάρτε βαθιά ανάσα Προσαρμόστε χείλη με χείλη ή στεγανά Εκπνέουμε μέχρι να ανυψωθεί ο θώρακας Διάρκεια περίπου 1 sec Αφήνουμε το θώρακα να πέσει Σε αποτυχία επανεκτίμηση βατότητας αεραγωγών

21 Ασφάλεια θύματος – διασώστη
Στέλλω για βοήθεια και απινιδιστή Εφαρμογή Β.ΚαρΠΑ μέχρι να έρθει ο απινιδιστής Τοποθέτηση των ηλεκτροδίων – pads Ακολουθούμε τις φωνητικές οδηγίες Δίνουμε το shock εφόσον ενδείκνυται J διφασικού ή 360 J μονοφασικού και ακολουθεί Β.ΚαρΠΑ για 2 λεπτά χωρίς έλεγχο σφυγμού, ρυθμού ή αναπνοής Εξωτερική απινίδιση

22

23 ΕΑΝ ΤΟ ΘΥΜΑ ΑΡΧΙΣΕΙ ΝΑ ΑΝΑΠΝΕΕΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΤΕ ΤΟ ΣΕ ΘΕΣΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

24 ΒΑΣΙΚΗ ΚΑΡΠΑ Έλεγχος Ανταπόκρισης Διάνοιξη Αεραγωγών Έλεγχος Αναπνοής
Κτυπάμε, φωνάζουμε Κατάσπαση μετώπου, ανύψωση πώγωνα Διάνοιξη Αεραγωγών Έλεγχος Αναπνοής Αν αναπνέει Θέση Ανάνηψης Ακούμε, Βλέπουμε, Αισθανόμαστε ΔΕΝ Υπάρχει Βοήθεια! 30 Θωρακικές Μαλάξεις 2 εμφυσήσεις αέρα

25 Ακρογωνιαίος λίθος στην Αντιμετώπιση της ανακοπής
Βασική ΚΑΡΠΑ Απινιδισμός Εξασφάλιση του αεραγωγού Φαρμακοθεραπεία – δευτερεύουσας σημασίας -αποτελεσματικότητα κατά τη διάρκεια της ανακοπής αμφιλεγόμενη

26 Αλλαγές 2005 Απόφαση για έναρξη Β.ΚαρΠΑ αν το θύμα δεν ανταποκρίνεται και δεν αναπνέει κανονικά. Τοποθέτηση των χεριών στο κέντρο του θώρακα κατευθείαν και όχι χρησιμοποιώντας το πλευρικό τόξο σαν οδηγό. Κάθε τεχνητή αναπνοή πρέπει να έχει διάρκεια 1 sec και όχι 2 sec. Ο λόγος θωρακικών συμπιέσεων προς τεχνητές αναπνοές είναι 30:2. Μόλις τεκμηριωθεί η καρδιακή ανακοπή εφαρμόζονται άμεσα 30 θωρακικές συμπιέσεις ΚΑΙ ακολουθούν 2 εμφυσήσεις αέρα. Δημόσια πρόσβαση σε απινιδιστή και κατάλληλη εκπαίδευση του κοινού. Άμεσα απινιδισμός (160 διφασικού Joules ή 360 μονοφασικού Joules) που ακολουθείται από Β.ΚαρΠΑ για 2 λεπτά χωρίς να ελέγξουμε αν αποκαταστάθηκε η κοιλιακή μαρμαρυγή ή αν υπάρχουν σημεία ζωής ή σφυγμός.

27 Π- ΚΑΡΠΑ υποστήριξη κυκλοφορικού υποστήριξη αναπνοής
(απινιδισμός- iv γραμμές-φάρμακα – ΗΚΓ) υποστήριξη αναπνοής (τεχνικοί αεραγωγοί- Ο2- μηχανικός αερισμός) Ειδική εκπαίδευση Κατάλληλος εξοπλισμός

28 Άμεσες ενέργειες σε περίπτωση ΚΑ
- Κλήση για βοήθεια - Εκτίμηση της κατάστασης: «Είσαι καλά;» ΟΧΙ Σημεία ζωής; ΝΑΙ Κλήση ομάδας ανάνηψης Εκτίμηση ABCDE Αναγνώριση –Αντιμετώπιση Οξυγόνο, παρακολούθηση, ΕΦΓ ΚΑΡΠΑ 30:2 με Ο2 και υποστήριξη αεραγωγών. Κλήση ομάδας ανάνηψης Τοποθέτηση ΗΚΓ/απινιδιστή. Φλέβα. Παρακολούθηση. Απινίδιση (επί ενδείξεως) Παράδοση σε ομάδα ανάνηψης Έναρξη π-ΚΑΡΠΑ (όταν φθάσει η ΟΑ)

29 Μη-Ανταποκρινόμενος Ασθενής
Εξασφαλίστε Αεραγωγό Ελέγξτε την ύπαρξη σημείων ζωής Κλήση ομάδας Ανάνηψης ΚΑΡΠΑ 30:2 Μέχρι να φθάσει Απινιδιστής/Καταγραφέας (monitor) Εκτίμηση Ρυθμού

30 ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Απνοικός άρρωστος; Ανατομικός ευθειασμός αεραγωγού
Εξασφάλιση αρχικής οξυγόνωσης Διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού και ανάλογα με την εμπειρία και τα διαθέσιμα μέσα: λαρυγγική μάσκα διασωλήνωση της τραχείας – τραχειοισοφαγικός αεραγωγός Επί αποτυχίας : ΒΚΑΡΠΑ και σκέψη για χειρουργική αποκατάσταση του αεραγωγού

31 Ρινοφαρυγγικός και στοματοφαρυγγικός αεραγωγός

32 Λαρυγγική μάσκα Εισαγωγή του σωλήνα γίνεται τυφλά
Δεν απαιτεί ειδική εκπαίδευση

33 Εισαγωγή της λαρυγγικής μάσκας

34 Ασκός Ambu

35 Combitube Εισαγωγή του σωλήνα γίνεται τυφλά
Δεν απαιτεί ειδική εκπαίδευση

36 Αερισμός με την χρήση Combitube

37 Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση

38 Μη-Ανταποκρινόμενος Ασθενής
Εξασφαλίστε Αεραγωγό Ελέγξτε την ύπαρξη σημείων ζωής Κλήση ομάδας Ανάνηψης ΚΑΡΠΑ 30:2 Μέχρι να φθάσει Απινιδιστής/Καταγραφέας (monitor) Εκτίμηση Ρυθμού

39 Ρυθμοί ΚΑ Κοιλιακή Μαρμαρυγή Απινιδίσιμοι Ρυθμοί
Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία Ασυστολία Μη-Απινιδίσιμοι Ρυθμοί Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα

40 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη PEA/Asyst Απινίδιση
Αδρεναλίνη 1 mg Απινίδιση ΔΦ = J ΜΦ = 360 J ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΑ Διορθώστε αίτια ΚΑ Ελέγξτε ηλεκτρόδια Ελέγξτε αεραγωγούς Ελέγξτε φλέβα Ελέγξτε Ο2 Αμιοδαρόνη, ατροπίνη, μαγνήσιο Ατροπίνη 3 mg Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c) Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

41 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ 1ος Κύκλος Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη Απινίδιση
ΔΦ = J ΜΦ = 360 J Σπάνια γίνεται αντιληπτός σφυγμός Η καθυστέρηση επιβαρύνει περισσότερο το μυοκάρδιο Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

42 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ 2ος Κύκλος Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη Απινίδιση
ΔΦ = J ΜΦ = 360 J Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

43 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ 3ος Κύκλος Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη Adrenaline
Απινίδιση ΔΦ = J ΜΦ = 360 J Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

44 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ 4ος Κύκλος Εκτίμηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη Amiodarone
300 mg bolus 4ος Κύκλος Απινίδιση ΔΦ = J ΜΦ = 360 J Σφυγμός ψηλαφάται επί οργανωμένου ρυθμού Η ΚΑΡΠΑ δεν διακόπτεται για ψηλάφηση σφυγμού Αν δεν αποκατασταθεί σφυγμός δεν διακόπτεται η ΚΑΡΠΑ Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) 2 min (5c)

45 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Ο χρόνος μεταξύ ΚΑΡΠΑ και απινίδισης πρέπει να είναι ο μικρότερος δυνατός. Ακόμα και ελάχιστα δευτερόλεπτα μπορεί να αυξήσουν την επιτυχία της ανάνηψης Αδρεναλίνη (1 mg) δίδεται κάθε 3-5 λεπτά (περίπου μετά από κάθε πάροδο 2 κύκλων)

46 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Σε σημεία ζωής (κίνηση, βήχας, αναπνοή) - Ελέγχουμε το ρυθμό στο monitor - Αν υπάρχει ρυθμός, ελέγχουμε σφυγμό - Αν υπάρχει σφυγμός φροντίδα αρρυθμιών ή φροντίδα μετά ανάνηψη - Αν δεν υπάρχει σφυγμός συνεχίζουμε ΚΑΡΠΑ Αυτός που εκτελεί συμπιέσεις αλλάζει με άλλον κάθε 2 λεπτά

47 Οδοί Χορήγησης Φαρμάκων
Περιφερική φλέβα Κεντρική φλέβα Ενδο-οστική οδός Ενδοτραχειακή οδός

48 Οδοί Χορήγησης Φαρμάκων
Περιφερική φλέβα - Δεν απαιτεί διακοπή της ΚΑΡΠΑ - Δεν συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές - Τα φάρμακα πρέπει να εγχέονται με επιπρόσθετη έγχυση 20 ml και ανύψωση του άκρου για δευτερόλεπτα

49 Οδοί Χορήγησης Φαρμάκων
Ενδο-οστική οδός - Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ενήλικες - Εξασφαλίζει παρόμοια αποτελέσματα (συγκέντρωση- χρόνος) με την έγχυση από ΚΦΓ - Επιτρέπει τη διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων (λήψη δείγματος για φλεβικά αέρια αίματος, αιμοσφαιρίνη, ηλεκτρολύτες)

50 Οδοί Χορήγησης Φαρμάκων
Ενδο-οστική οδός

51 Οδοί Χορήγησης Φαρμάκων
Ενδο-οστική οδός

52 Οδοί Χορήγησης Φαρμάκων
Ενδο-τραχειακή οδός - Απρόβλεπτες συγκεντρώσεις των φαρμάκων στο πλάσμα - Αδυναμία καθορισμού επακριβούς δόσης - Αδρεναλίνη τουλάχιστον 3 mg (έως 10 mg) σε 10 ml νερού - Δεν αποκλείεται β-αδρενεργική δράση σε χαμηλές δόσεις (υπόταση, υποάρδευση στεφανιαίων)

53 Προκάρδια πλήξη Η καρδιακή ανακοπή πρέπει να γίνει άμεσα αντιληπτή
Δεν υπάρχει διαθέσιμος απινιδιστής Δίνεται με το ωλένιο άκρο της γροθιάς Στο κάτω μέρος του στέρνου Από ύψος 20 cm Το χέρι αποσύρεται ακαριαία Περισσότερη επιτυχία σε Κοιλιακή Ταχυκαρδία Σε Κοιλιακή Μαρμαρυγή πιθανότητα επιτυχίας αν δοθεί σε < 10 sec Δεν φαίνεται να μετατρέπει αποτελεσματικό σε μη-αποτελεσματικό ρυθμό

54 Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη δράση αγγειοσυσπαστικών, ινοτρόπων
Φάρμακα (αποτελεσματικότητα κατά τη διάρκεια της ανακοπής αμφιλεγόμενη) Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη δράση αγγειοσυσπαστικών, ινοτρόπων Η αδρεναλίνη (αποδείξεις σε πειραματόζωα) δίδεται μετά από 2 κύκλους και κάθε 3-5 λεπτά Δεν διακόπτεται η ΚΑΡΠΑ για να δοθούν φάρμακα Η αμιοδαρόνη (σε σχέση με ξυλοκαϊνη και placebo) σε επιμένουσα KM (τουλάχιστον 3 κύκλοι) βελτιώνει τη βραχυχρόνια επιβίωση

55 Φάρμακα (αποτελεσματικότητα κατά τη διάρκεια της ανακοπής αμφιλεγόμενη)
Αδρεναλίνη φάρμακο εκλογής Αυξάνει την αιματική ροή στην καρδία και εγκέφαλο μέσω συστηματικής αγγειοσύσπασης των αρτηριολίων και διατηρήσεων του αγγειακού τόνου Σημείωση: Η επίτευξη αυτόματης κυκλοφορίας και η επιβίωση σχετίζεται με στεφανιαία πίεση διήθησης πάνω από 15 mmHg Κοιλιακή ταχυκαρδία/κοιλιακή μαρμαρυγή Δώστε 1 mg αδρεναλίνης αν η κοιλιακή ταχυκαρδία/κοιλιακή μαρμαρυγή επιμένουν μετά από το δεύτερο σοκ. Επανάληψη δόσης κάθε 3-5 λεπτά αν επιμένει η κοιλιακή ταχυκαρδία/κοιλιακή μαρμαρυγή. Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα/ασυστολία Δώστε 1 mg αδρεναλίνη όσο πιο γρήγορα υπάρξει ενδοφλέβια οδός διαθέσιμη που επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά μέχρι να υπάρξει αυτόματη κυκλοφορία.

56 Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη δράση αγγειοσυσπαστικών, ινοτρόπων
Βασοπρεσίνη: 40 IU εφάπαξ πριν ή μετά από ανεπιτυχή χορήγηση αδρεναλίνης Χρόνος ημισείας ζωής: min Οι πρόσφατες θέσεις ομοφωνίας συνιστούν ότι η αδρεναλίνη αποτελεί την θεραπεία εκλογής σε ανακοπή ανεξάρτητα από τον αρχικό ρυθμό η βαζοπρεσίνης δεν υπερέχει αυτής. Δεν συνιστάται σε ασυστολία Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη δράση αγγειοσυσπαστικών, ινοτρόπων

57 Αντιαρρυθμικά Αμιοδαρόνη: Ξυλοκαίνη:
Ενδείξεις: μη ανατασσόμενη ΚΜ ή ΑΚΤ Κανένα από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί σε πειραματικές ή κλινικές μελέτες δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση εκτός από την αμιωδαρόνη. Βελτιώνει την ενδονοσοκομειακή επιβίωση σε υποτροπιάζουσα κοιλιακή μαρμαρυγή όταν χορηγηθεί μετά από 3 διαδοχικά ηλεκτρικά σοκ Σταθεροποιεί την μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων και αυξάνει το δυναμικό ενεργείας τόσο στο κολπικό όσο και στο κοιλιακό μυοκάρδιο. Ξυλοκαίνη: Αν δεν είναι διαθέσιμη αμιωδαρόνη, χορηγείται εναλλακτικά λιδοκαίνη 1 mg/kg αλλά μην δώσετε λιδοκαίνη αν έχει ήδη δοθεί αμιωδαρόνη. Η συνολική δόση της λιδοκαίνης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 3 mg/kg την πρώτη ώρα.

58 Αντιαρρυθμικά Αδενοσίνη (α΄εκλογής) Ασβέστιο ΟΧΙ Εσμολόλη
Ημιπερίοδος ζωής sec. Χορηγείται σε παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και στην αδιάγνωστη στενών συμπλεγμάτων ταχυκαρδία. Ασβέστιο ΟΧΙ Μόνο σε ανακοπή που συνδυάζεται με δηλητηρίαση από αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, υπασβεστιαιμία και οξεία υπερκαλιαιμία. Εσμολόλη Χορηγείται σε παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (β΄εκλογής) και τη συμπτωματική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.

59 Φάρμακα που χορηγούνται κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ
Θειικό μαγνήσιο:σε πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία Αρχική δόση σε ανθεκτική κοιλιακή μαρμαρυγή με σοκ, 2 g [4 ml (8 mmol)] από περιφερική φλέβα μέσα σε 1-2 λεπτά που μπορεί να επαναληφθούν σε λεπτά. Προκαιναμίδη: δεύτερης εκλογής – μέγιστη δόση 17mg/kg Ατροπίνη : σε ασυστολία ή ΑΗΔ εκτός της αδρεναλίνης. Μέγιστη δόση 3mg Διτανθρακικά: μόνο επί προϋπάρχουσας ΜΟ, υπερκαλιαιμίας, υπερδοσολογίας τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών ή φαινοφαρβιτάλης και επί παρατεταμένης ΚΑΡΠΑ

60 Θρομβολυτική θεραπεία σε καρδιακή ανακοπή
Θρομβολυτική αγωγή μπορεί να χορηγηθεί αν υπάρχει υποψία ή απόδειξη ότι η ανακοπή σχετίζεται με πνευμονική εμβολή. Η συνεχιζόμενη ανάνηψη δεν είναι αντένδειξη θρομβολυτικής αγωγής. Σε χορήγηση θρομβόλυσης σε ανακοπή, η ανάνηψη πρέπει να συνεχίζεται για λεπτά.

61 Επιμένουσα Κοιλιακή Μαρμαρυγή
Ελέγχουμε αναστρέψιμα αίτια Ελέγχουμε την τεχνική, αλλάζουμε τη θέση των ηλεκτροδίων Συνεχίζουμε την προσπάθεια όσο ο ασθενής παραμένει σε ΚΜ/ΑΚΤ

62 Δυνητικά Αναστρέψιμα Αίτια Καρδιακής Ανακοπής
Hypoxia (Υποξυγοναιμία) Hypovolemia (Υπο-ογκαιμία) Hypo/Hyperkalemia ( Υπο/Υπερκαλιαιμία) & Metabolic Disorders Hypothermia (Υποθερμία) Tension pneumothorax (Πνευμοθώρακας υπό Τάση) Tamponade (Επιπωματισμός – Ταμπονάρισμα) Toxic/Therapeutic Disorders (Τοξικά αίτια) Thrombo-embolic (Εμβολή) & Mechanical Obstruction

63 Αντιμετώπιση Δυνητικά Αναστρέψιμων Αιτίων Καρδιακής Ανακοπής
Χορήγηση 100% οξυγόνου Επιβεβαίωση έκπτυξης θώρακα Καλή θέση τραχειοσωλήνα Αντιμετώπιση shock (συνήθως αιμορραγικού) ΗΚΓφημα, ιστορικό για αναγνώριση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου (υπερκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, δηλητηρίαση από αποκλειστές διαύλων ασβεστίου) Θερμομέτρηση με κατάλληλο θερμόμετρο (υποθερμία)

64 Αντιμετώπιση Δυνητικά Αναστρέψιμων Αιτίων Καρδιακής Ανακοπής
Άμεση αντιμετώπιση πνευμοθώρακα (κλινική διάγνωση, βελόνα, σωλήνας παροχέτευσης) Δύσκολη αναγνώριση του καρδιακού επιπωματισμού (κατεύθυνση από ιστορικό πχ τραύματος και μη ανταπόκριση – περικαρδιοκέντηση ή θωρακοτομή) Αντίδοτα αν είναι δυνατή η γνώση δηλητηρίασης από συγκεκριμένη ουσία (συνήθως υποστηρικτική αγωγή) Επί υποψίας πνευμονικής εμβολής, θρομβόλυση

65 Φροντίδα μετά την Ανάνηψη
Η φροντίδα αρχίζει στο σημείο ανάταξης της ανακοπής αλλά μετά τη σταθεροποίηση συνεχίζεται σε ΜΕΘ ή ΜΕ Φροντίδα όλων την συστημάτων Φροντίδα της καρδιάς (αρρυθμίες) Φροντίδα ΚΝΣ

66 Δορυφόρες Αρρυθμίες Οξυγόνο Ενδοφλέβια γραμμή Εκτίμηση αρρυθμίας
Αρχές Αντιμετώπισης Οξυγόνο Ενδοφλέβια γραμμή Εκτίμηση αρρυθμίας ΗΚΓφημά 12 απαγωγών (αν είναι δυνατό) Έλεγχος ηλεκτρολυτών Κλήση ειδικού Σταθερός ή ασταθής ασθενής

67 Δυσμενή Σημεία Αρρυθμιών
Κλινικά σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής Ταχυκαρδία >150 min Βραδυκαρδία <40 min Καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονικό οίδημα, διατεταμένες σφαγίτιδες, ήπαρ) Προκάρδιο άλγος

68 Θεραπευτικές δυνατότητες Αντιμετώπισης Αρρυθμιών
Αντιαρρυθμικά και άλλα φάρμακα Απινίδιση Βηματοδότηση Σταθεροί Ασθενείς Ασταθείς Ασθενείς

69 Βραδυκαρδία < 60/λεπτό Απόλυτη: <40/λεπτό
Σχετική: Ο καρδιακός ρυθμός δεν ικανοποιεί τις αιμοδυναμικές ανάγκες του ασθενή

70 ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ Υπάρχουν Σημεία; ΣΑΠ < 90 mm Hg ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ
Σφύξεις < 40/λεπτό Κοιλιακές αρρυθμίες με ΑΙΔΥΕΠ Καρδιακή ανεπάρκεια ΝΑΙ ΟΧΙ Ατροπίνη 500 μg IV ΝΑΙ Υπάρχει ανταπόκριση; ΟΧΙ ΝΑΙ Κίνδυνος Ασυστολίας ; Πρόσφατη ασυστολία Mobitz II AV block Πλήρης ΚΚΑ με ευρύ QRS Ατροπίνη 500 μg (μέχρι 3 mg). Αδρεναλίνη (2-10 μg/min). Άλλα φάρμακα. Εξωτερική βηματοδότηση, Βηματοδοτικοί χειρισμοί ΟΧΙ ΔΦ Βηματοδότηση Παρακολούθηση

71 ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ABC: Οξυγόνο, φλεβική γραμμή Παρακολούθηση: ΗΚΓ, ΑΠ, SpO2
ΗΚΓφική καταγραφή 12 απαγωγών ή από το monitor Αναγνώριση και αντιμετώπιση αναστρέψιμων καταστάσεων

72 ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ Ασταθής ασθενής Διαταραχή επιπέδου συνείδησης
Προκάρδιο άλγος ΣΑΠ<90 mm Hg Καρδιακή Ανεπάρκεια Υπό καταστολή ή Γενική Αναισθησία Συγχρονισμένη απινίδιση (3 shock) ΚολπΤ ή Κοι Τ: ΜΦ = 200 J, ΔΦ = J ΚΠ Ή ΠΥΚΤ: ΜΦ=100 J, ΔΦ= J Αμιοδαρόνη 300 mg ΕΦ σε min Επανάληψη shock Αμιοδαρόνη 900 mg ΕΦ σε 24 ώρες

73 ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ Σταθερός ασθενής Ρυθμικά QRS Άρρυθμα QRS
QRS > 0,12 sec Ρυθμικά QRS Άρρυθμα QRS Κοιλιακή ταχυκαρδία ή αβέβαιος ρυθμός Αμιοδαρόνη 300 mg ΕΦ σε min και 900 mg σε 24 ώρες Σε επιβεβαιωμένη YKT με σκελικό αποκλεισμό Αδενοσίνη 6 mg ταχέως ΕΦ (+12, +12) Κολπική Μαρμαρυγή Αμιοδαρόνη 300 mg ΕΦ σε min και 900 mg σε 24 ώρες Πολυμορφική Κοιλιακή Ταχυκαρδία (π.χ. torsades de pointes) Μαγνήσιο 2 g σε 10 λεπτά

74 ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ Σταθερός ασθενής Ρυθμικά QRS Άρρυθμα QRS
QRS < 0,12 sec Ρυθμικά QRS Άρρυθμα QRS Χειρισμοί διέγερσης πνευμονογαστρικού Αδενοσίνη 6 mg ταχέως ΕΦ (+12, +12) Συνεχής παρακολούθηση ΗΚΓφήματος Κολπική Μαρμαρυγή με σκελικό αποκλεισμό Αμιοδαρόνη 300 mg ΕΦ σε min και 900 mg σε 24 ώρες Έλεγχος ρυθμού με Διγοξίνη Διλτιαζέμη β-αποκλειστές Φλεβοκομβικός ρυθμός; ΟΧΙ ΝΑΙ Πιθανή αλλόδρομη ΠΥΚΤ Καταγραφή ΗΚΓφήματος Επί υποτροπής αδενοσίνη και επιλογή αντιαρρυθμικού Κλήση ειδικού Πιθανός Κολπικός πτερυγισμός (β-αποκλ.)

75 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Μικρού Κινδύνου Ρυθμός < 100 ΟΧΙ ΝΑΙ
Χωρίς ή ελάχιστα συμπτώματα Καλή ιστική άρδευση ΟΧΙ ΝΑΙ Έναρξη < 24 ώρες ; Χορηγείστε μετά από εκτίμηση της κατάστασης Ηπαρίνη Κουμαρινικά Για μελλοντική ηλεκτρική ανάταξη Ηπαρίνη Αμιοδαρόνη 300 mg σε 1 ώρα (επαναλαμβάνεται 1 φορά) ηλεκτρική ανάταξη

76 Κακή Ιστική Άρδευση ή καρδιακή νόσος ;
ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Μέτριου Κινδύνου Ρυθμός Δύσπνοια Ζητείστε βοήθεια από ειδικό ΟΧΙ Κακή Ιστική Άρδευση ή καρδιακή νόσος ; ΝΑΙ Έναρξη < 24 ώρες ; Έναρξη < 24 ώρες ; ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ Έλεγχος ρυθμού β-αναστολείς ή Βεραπαμίλη ή Διλτιαζέμη ή Διγοξίνη Αντιπηκτικά για πιθανή ηλεκτρική ανάταξη Ηπαρίνη Αμιοδαρόνη 300 mg σε 1 ώρα (επανάληψη) Ηλεκτρική ανάταξη Αρχικά έλεγχος ρυθμού Αμιοδαρόνη Αντιπηκτικά Σε δεύτερο χρόνο Ηλεκτρική ανάταξη Hλεκτρική ανάταξη 100 J, 200 J, 360 J Ηπαρίνη Αμιοδαρόνη

77 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Μεγάλου Κινδύνου Ρυθμός > 150
Προκάρδιο άλγος Υποάρδευση ιστών Ζητείστε βοήθεια από ειδικό Ηπαρίνη Ηλεκτρική ανάταξη J, 200 J, 300 J Αμιοδαρόνη 300 mg σε 1 ώρα (επανάληψη)

78 Φροντίδα μετά την Ανάνηψη
Αναπνευστική υποστήριξη Ασθενείς με πλήρη επάνοδο εγκεφαλικής λειτουργίας : Οξυγόνο με προσωπίδα Ασθενείς με κατεσταλμένη εγκεφαλική λειτουργίας : Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Στόχοι : Νορμοκαπνία, επαρκής οξυγόνωση Γαστρική κένωση Καταστολή για αποφυγή αύξησης της ΕΚΠ Ακτινογραφία θώρακα

79 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΉ ΑΝΑΖΩΟΓΏΝΗΣΗ
Φυσιολογικά η CBF είναι ανεξάρτητη της CPP για τιμές ΜΑΠ mmHg Ωστόσο με την ισχαιμική / ανοξική βλάβη οι μηχανισμοί αυτορρύθμισης διαταράσσονται και η CBF γίνεται εξαρτημένη από την CPP Την πρώτη ημέρα μετά την ανάνηψη έχουμε αυξημένες εγκεφαλικές αγγειακές αντιστάσεις Εξασφάλιση φυσιολογικής cerebral perfusion pressure (CPP). Διατήρηση ΜΑΠ ≥ mmHg Υπό αμφισβήτηση: α) μέτρια υπέρταση με χρήση αγγειοσυσπαστικών β) παρέμβαση στα ρεολογικά χαρακτηριστικά του αίματος

80 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΉ ΑΝΑΖΩΟΓΏΝΗΣΗ Αντιεπιληπτική αγωγή
Ναι, επί εμφάνισης σπασμών. Δεν υπάρχει consensus για προφυλακτική αγωγή Μυοκλονίες: Βαλπροικό οξύ. Το 25% των ασθενών με ανοξικό κώμα εμφανίζει σπασμούς. Η επιληπτική δραστηριότητα μπορεί να αυξήσει τον εγκεφαλικό μεταβολισμό κατά % με καταστροφικές συνέπειες για τον εγκέφαλο Εμφανίζονται μερικές εβδομάδες μετά την αποκατάσταση

81 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΉ ΑΝΑΖΩΟΓΏΝΗΣΗ Η υποθερμία (32-34C)
Η υποθερμία προστατεύει (περιορίζει τον σχηματισμό ελεύθερων ριζών, την ελευθέρωση διεγερτικών αμινοξέων και ελεύθερων λιπαρών οξέων). Μειώνει όλες τις εγκεφαλικές μεταβολικές δραστηριότητες και όχι μόνο τις ηλεκτρικές δραστηριότητες (όπως συμβαίνει με τα κατασταλτικά φάρμακα) .

82 Φροντίδα μετά την Ανάνηψη
Αντιμετώπιση υπερθερμίας Συνήθης το πρώτο 24ωρο Ο κίνδυνος νευρολογικής βλάβης αυξάνει για κάθε οC >37 Αντιπυρετικά και φυσική ψύξη τις πρώτες 72 ώρες Εφαρμογή υποθερμίας οC για ώρες Εξωτερική ή εσωτερική ψύξη - Πιθανές διαταραχές πήξης, αιμοδυναμική αστάθεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποφωσφαταιμία, υπομαγνησιαιμία), υπεργλυκαιμία - Καταστολή και μυοχάλαση - Σταδιακή επαναθέρμανση (0,25-0,5 οC /ώρα), αποφυγή υπερθερμίας

83 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΉ ΑΝΑΖΩΟΓΏΝΗΣΗ τρόποι υποθερμίας
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΉ ΑΝΑΖΩΟΓΏΝΗΣΗ τρόποι υποθερμίας Η επιφανειακή εφαρμογή ψύξης επηρεάζει με πολύ αργό ρυθμό την θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος και μπορεί να απαιτηθούν 4-6 ώρες για επίτευξη του θεραπευτικού στόχου Πλύσεις στομάχου με παγωμένο ορό (4C) εξασφαλίζει ταχεία ψύξη Ταχεία χορήγηση κρυσταλοειδών σε θερμοκρασία 4C (30 ml/kg) αποτελεί την αποτελεσματικότερη προσέγγιση. Την εξασφάλιση υποθερμίας πρέπει να ακολουθεί διατήρηση με εξωτερική ψύξη και επαρκή καταστολή ή και μυοχάλαση (ώστε να αποφεύγεται ρίγος).

84 Φροντίδα μετά την Ανάνηψη
Μεταβολική Αντιμετώπιση Η εμφάνιση και η επιμονή υπεργλυκαιμίας συνοδεύονται από κακή νευρολογική εξέλιξη Κίνδυνος ανεπιθύμητης υπογλυκαιμίας

85 Πρόγνωση Νεότερη ηλικία και υποξική ανοξία
σε κοιλιακή μαρμαρυγή από ότι σε άλλα αίτια ισχαιμικής ανοξίας Διάστημα από την ανακοπή ως την έναρξη ανάνηψης > 8-10 λεπτά καθώς και διάρκεια CPR > 30 min Ευνοϊκή επίδραση της υποθερμίας. Υπόταση τις πρώτες τρεις ώρες από την ανάνηψη, παρουσία μεταβολικών διαταραχών (πχ γαλακτική οξέωση) CT: Διάχυτο οίδημα ή watershed infarctions καλύτερη πρόγνωση. Kαλύτερη έκβαση δείκτες κακής πρόγνωσης. Θύματα πνιγμού που έμειναν σε κρύο νερό μέχρι 40 λεπτά μπορεί να έχουν πλήρη νευρολογική αποκατάσταση κακοί προγνωστικοί δείκτες. είναι επιβαρυντικά στοιχεία.

86 Καρδιακή ανακοπή εκτός νοσοκομείου: Πρόγνωση
α) αντιμετώπιση σε λιγότερο από 6 λεπτά: Ι) Σε διάρκεια CRP < 30 λεπτά. Καλή πρόγνωση. ΙΙ) Σε μεγαλύτερη διάρκεια CRP πιθανότητα νευρολογικής αποκατάστασης 3%. β) χωρίς αντιμετώπιση για περισσότερα από 6 λεπτά: Ι) Σε διάρκεια CRP < 5 λεπτά, νευρολογική αποκατάσταση στο 50%. ΙΙ) Σε διάρκεια CRP λεπτά, νευρολογική αποκατάσταση στο 19%. ΙΙΙ) Σε μεγαλύτερη διάρκεια CRP καμία πιθανότητα νευρολογικής αποκατάστασης

87 Αίτια κακής έκβασης επί ενδονοσοκομειακής ανακοπής:
Παράγοντες που σχετίζονται με τα προ της ανακοπής: υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια, πνευμονία, καρκίνος Κατά την ανακοπή: Διάρκεια ανακοπής > 15 λ, ανακοπές μεταξύ 12 την νύχτα και 6 το πρωί, ανακοπή χωρίς μάρτυρες, άλλα αίτια πλην κοιλιακής ταχυαρρυθμίας, αυξανόμενες δόσεις αδρεναλίνης. Μετά την ανακοπή: υποτροπή ανακοπής, επίμονη υπόταση, κακό επίπεδο συνείδησης στις 24 ώρες.

88 Αίτια θανάτου μετά από επιτυχή ΚΑΡΠΑ:
το 1/3 από βλάβη του ΚΝΣ το 1/3 από ανθεκτική στην αγωγή μυοκαρδιακή βλάβη που είτε ευθύνεται για την ανακοπή είτε είναι αποτέλεσμα της ανακοπής (‘stony heart”). το 1/3 από σήψη και άλλες επιπλοκές. Επί επιτυχούς ΚΑΡΠΑ, το 60-70% πεθαίνει στις πρώτες 72 ώρες.

89 Αυτό που μεταβάλλει την πρόγνωση είναι:
O έγκαιρος απινιδισμός σε VF/VT Η αποτελεσματική εφαρμογή BLS ΑΝΤΙΘΕΤΩΣ Η διασωλήνωση και η χορήγηση φαρμάκων δε μεταβάλλουν την πρόγνωση σε ότι αφορά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο Προσοχή!! Ο ασθενής θα καταλήξει από αδυναμία αερισμού και οξυγόνωσης και όχι από αδυναμία διασωλήνωσης.

90

91 Ευχαριστώ για την προσοχή σας