Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Mantoux και IGRA στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά: αντίπαλοι η συνεργάτες; Μ. Τσολιά Aναπλ. Καθηγήτρια Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Mantoux και IGRA στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά: αντίπαλοι η συνεργάτες; Μ. Τσολιά Aναπλ. Καθηγήτρια Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Mantoux και IGRA στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά: αντίπαλοι η συνεργάτες; Μ. Τσολιά Aναπλ. Καθηγήτρια Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Σεμινάριο Παιδιατρικών Λοιμώξεων Θεσσαλονίκη, 14 Φεβρουαρίου 2014

2 Δήλωση αντικρουόμενων συμφερόντων  Συμμετοχή σε συνέδρια: Vianex  Honoraria: GSK  Xρηματοδότηση ερευνητικών πρωτοκόλλων: Pfizer, GSK, ELPEN  Advisory Boards: GSK, Pfizer  Συμμετοχή σε ερευνητικό πρόγραμμα εταιρείας: Pfizer, AbbVie Κανένα σχετικά με τη σημερινή παρουσίαση

3 Η επιδημιολογία της φυματίωσης παγκόσμια υπολογιζόμενος αριθμ. περιπτώσεων, 2012 υπολογιζόμενος αριθμ. θανάτων, x 10 6 * (0.9–1.2 million) 8.6 x 10 6 (8.5–9.2 x 10 6 ) ~ 450,000 Όλες οι μορφές φυματίωσης συνολικά Πολυανθεκτική φυματίωση Φυματίωση σε HIV(+) 1.1 x 10 6 (1.0–1.2 million) 350,000 (320,000–390,000) Φυματίωση σε παιδιά 530,00074, ,000

4 Έλεγχος της φυματίωσης

5 10% στους ενήλικες ??? Φυματίωση: από την έκθεση στη νόσο

6 Ενεργός ΤΒ:  9  10 6 περιπτώσεις Λανθάνουσα φυματίωση 1/3 του πληθυσμού της γης (2 δισεκατομμύρια άνθρωποι) έχει μολυνθεί με το M. tuberculosis  Δεξαμενή ανάπτυξης νέων περιπτώσεων ενεργού νόσου  Η διάγνωση και η αντιμετώπιση της λανθάνουσας ΤΒ είναι σημαντική για το μελλοντικό έλεγχο της νόσου Η σημασία της λανθάνουσας φυματίωσης στην επιδημιολογία της νόσου

7 Δοκιμασίες για τη διάγνωση της φυματίωσης Ανοσο- διαγνωστικές μέθοδοι Μικροβιολογικές μέθοδοι TST IGRAs (Interferon gamma release assays) Ορολογικές Μικρoσκοπική εξέταση επιχρίσματος Καλλιέργεια Μοριακές μέθοδοι Άλλες υπό μελέτη Διάγνωση ενεργού ΤΒ Διάγνωση ενεργού και λανθάνουσας ΤΒ

8 Διάγνωση φυματίωσης Ανοσοδιαγνωστικές μέθοδοι TST IGRAs (Interferon gamma release assays) Παραμονή ειδικών για το μυκοβακτηρίδιο ανοσιακών απαντήσεων των Τ- λεμφοκυττάρων

9 Ανοσολογική βάση των IGRAs

10 ESAT CFP M. abcessus -- M. avium -- M. branderi - - M. celatum -- M. chelonae - - M. fortuitum -- M. gordonii -- M. intracellulare -- M. kansasii ++ M. malmoense -- M. marinum ++ M. oenavense -- M. scrofulaceum -- M. smegmatis -- M. szulgai ++ M. terrae -- M. vaccae - - M. xenopi -- ESATCFP M. tuberculosis ++ M. africanum ++ M. bovis ++ BCG substrain Gothenburg-- Moreau-- Tice-- Tokyo-- Danish-- Glaxo-- Montreal-- Pasteur-- Andersen, et al. Lancet 2000;356(9235):1099. Ειδικότητα των αντιγόνων ανάλογα με το είδος του μυκοβακτηριδίου Ειδικότητα των αντιγόνων ανάλογα με το είδος του μυκοβακτηριδίου

11 Μετα-αναλύσεις των IGRAs στα παιδιά

12 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ (%) Χώρες υψηλού εισοδήματος Χώρες χαμηλού εισοδήματος Όλες οι χώρες QFT, QFT-IT86 (78-94) (N=15)58 (28-87) (N=2)83 (75-92) T.SPOT.TB86 (67-100) (N=6)77 (23-100) (N=3)84 (63-100) TST81 (73-90) (N=14)70 (45-94) (N=4)80 (70-90) ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ (%) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΧώρες υψηλού εισοδήματος (N=15) Χώρες χαμηλού εισοδήματος (N=2) Όλες οι χώρες QFT, QFT-IT91 (74-100)94 (74-100)91 (78-100) T.SPOT.TB95 (84-100)93 (83-100)94 (87-100) TST79 (39-100)93 (77-100)85 (63-100) Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση της ευαισθησίας και ειδικότητας των IGRAs στη διάγνωση της ενεργού νόσου (επιβεβαιωμένης και πιθανής) στα παιδιά.

13 Σύγκριση Μantoux και IGRAs στη διάγνωση της λανθάνουσας ΤΒ ανάλογα με το βαθμό έκθεσης Regression slopes for exposure gradients Mandalakas AM et al Int J Tuberc Lung Dis 2011 Αξιοπιστία των IGRAs στα παιδιά: λανθάνουσα TB HIC: high income countries LMIC: low-middle income countries

14 ΔοκιμασίαPooled effects Οdds Ratio (Random) (95%CI) TST 5 mm 1.3 (0.7–2.7) TST 10 mm 1.9 (0.98–3.8) TST 15 mm1.8 (0.7–5.0) QFT-G/QFT-GIT 3.5 (1.9–6.7) T-SPOT®.TB 1.3 (0.8–2.3) Σύγκριση αποτελέσματος των διαφόρων δοκιμασιών ανάλογα με την έκθεση ή μη (διχοτομικά +/-) στο Mtb Mandalakas AM et al Int J Tuberc Lung Dis 2011 Αξιοπιστία των IGRAs στα παιδιά: λανθάνουσα TB

15 N= 104 παιδιά (< 16 ετ)-παρακολούθηση  2 χρόνια – ιστορικό επαφής + – Έλεγχος με QFT και TST - δεν έλαβαν θεραπεία N=21, QFT (+) → 6/21 ενεργό νόσο (PPV 28%, 95% CI 16-75%) 3/7 ηλικίας < 5 ετών (PPV 43%) (συγκριτικά οι ενήλικες με QFT+ 10%) N=40, TST >5mm (+) → 6/40 ενεργό νόσο (PPV 15%) P=0,33 Negative Predictive value 100% :κανένα παιδί με QFT(-) δε νόσησε IGRAs και λανθάνουσα TB Μακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης: πόσοι από τους IGRA(+) θα αναπτύξουν νόσο; Diel R, Am J Respir Crit Care Med, 2011

16 Ανάπτυξη ενεργού νόσου IGRA (+) vs IGRA (-) : 2,1 φορές συχνότερη (95% CI 1,29–3,46) TST ≥10 mm vs TST (-) : 1,60 φορές συχνότερη (0,94–2,72) Όμως σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός ατόμων έχουν TST (+) Πρόβλεψη ανάπτυξης ενεργού νόσου με βάση τις IGRA

17 Η χρήση των IGRAs στα παιδιά  Αξιοπιστία των IGRAs σε μικρά παιδιά (< 5 ετ) και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς: χρειάζεται περισσότερη μελέτη -  απροσδιόριστο αποτέλεσμα (  IFNγ παραγωγή μετά διέγερση με PHA)  Συχνά διαφορετικό αποτέλεσμα από τη Mantoux συχνότερα TST(+) /IGRA (-) : άτυπα μυκοβακτηρίδια, BCG, χαμηλότερη ευαισθησία? Haustein T et al Pediatr Infect Dis J 2009 Connel TG et al Pediatr Infect Dis J 2010

18 Επηρεάζει η μικρή ηλικία το αποτέλεσμα του QFT-IT κατά τον έλεγχο για λανθάνουσα ΤΒ?  Το απροσδιόριστο αποτέλεσμα είναι πιο συχνό στα μικρά παιδιά  Τα μικρά παιδιά με λανθάνουσα ΤΒ παράγουν ιντερφερόνη γ: οι συγκεντρώσεις της είναι υψηλότερες σε σύγκριση με τα μεγαλύτερα παιδιά  Δεν διαπιστώνεται υψηλότερη συχνότητα ασυμφωνίας αποτελεσμάτων TST και QFT-IT is στα μικρότερα παιδιά Critselis E J Pediatrics 2012; Pavic I et al Pediatr Infect Dis J 2011; Lewisohn DA et al PLoS One 2008 Απάντηση στα αντιγόνα της φυματίωσης Απάντηση στο μιτογόνο r=0.14; p<0.0001Age (years) Interferon γ concentration (IU/ml) Age (years)r=-0.18; p=0.009

19 Ποιος ο ρόλος των IGRAs στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά;  Παιδιά μικρής ηλικίας ή ανοσοκατεσταλμένα, ιδιαίτερα εάν σοβαρή νόσος : σε συνδυασμό με τη Mantoux ώστε να αυξηθεί η ευαισθησία  Μεγαλύτερα, ανοσοεπαρκή, σοβαρή νόσος (-), ιδιαίτερα εάν BCG(+) : αντί της Mantoux - αύξηση της ειδικότητας της διάγνωσης CDC MMWR 2010; ECDC 2011; Red Book, AAP 2009 ; Amanatidou A et al Eur J Clin Microbiol 2012; Tsolia M et al PIDJ 2010 Η χρήση τους δεν συνιστάται από τον Π.Ο.Υ σε χαμηλού και μέσου εισοδήματος χώρες Οι IGRAs δεν έχουν θέση στη μικροβιολογικά επιβεβαιωμένη νόσο Το αρνητικό αποτέλεσμα IGRA δεν αποκλείει ενεργό ή λανθάνουσα TB Οι IGRAs δεν μπορούν να κάνουν διάκριση μεταξύ ενεργού και λανθάνουσας TB

20 Παιδιά < 5ετών Προτιμάται η TST Οι IGRA μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό για να αυξηθεί η ευαισθησία Προτιμώνται οι IGRAs BCG εμβολιασμένοι Γι αυτούς που δεν θα επανέλθουν Mantoux ή IGRA Διερεύνηση επαφών Επαγγελματική έκθεση Συνδυασμός Mantoux και IGRA Σε αυξημένο κίνδυνο για λοίμωξη/νόσο/κακή έκβαση Πιθανή ενεργός νόσος

21 Κατευθυντήριες οδηγίες NICE 2011 (UK) Υψηλού κινδύνου παιδιά < 5 ετών (επαφές, μετανάστες από ενδημικές χώρες )  TST πρώτης εκλογής και χορήγηση θεραπείας για λανθάνουσα ΤΒ εάν θετική (αφού αποκλειστεί η ενεργός νόσος)  Διενέργεια IGRA εάν TST (-) ώστε να αυξηθεί η ευαισθησία → θεραπεία εάν TST ή IGRA θετικό

22 Αντιμετώπιση παιδιών < 5 ετών ή ανοσοκατεσταλμένων ασθενών που έχουν έλθει σε επαφή με πάσχοντα Mantoux- /IGRA- α/α θώρακος, ιστορικό (συμπτώματα), κλινική εξέταση Παθολογικά Εκτίμηση για ενεργό ΤΒ και θεραπεία Φυσιολογικά Επανάληψη Mantoux/IGRA (8-10 ΕΒΔ) IGRA+ ή Mantoux  5mm Θεραπεία λανθάνουσας ΤΒ Mantoux - /IGRA- Διακοπή ΙΝΗ BCG? IGRA+ ή Μantoux  5mm ΠαθολογικήΦυσιολογική Εκτίμηση και θεραπεία για ενεργό ΤΒ Έναρξη ΙΝΗ α/α θώρακος, κλινική εξέταση Θεραπεία λανθάνουσας ΤΒ CDC, MMWR 2005; 54 (RR15); CDC, MMWR 2010;59 (RR50)

23 TST-/IGRA- Ιστορικό, κλινική εξέταση Συμπτώματα συμβατά με ΤΒ Εκτίμηση/θεραπεί α για ενεργό ΤΒ Επανάληψη TST/IGRA Μετά ≥8-10 εβδ TST+/IGRA- A IGRA+TST-/IGRA- STOP περαιτέρω έλεγχος B IGRA+/TST+ or TST- α/α θώρακος, κλινική εξέταση ΠαθολογικήΦυσιολογική Θεραπεία λανθάνουσας Γ TST+/IGRA- α/α θώρακος, κλινική εξέταση Εξατομικεύεται Παρακολούθηση χωρίς θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις Χωρίς συμπτώματα συμβατά με ΤΒ Εκτίμηση/ θεραπεία για ενεργό ΤΒ ΠαθολογικήΦυσιολογική Εκτίμηση/ θεραπεία για ενεργό ΤΒ Όπως ΒΌπως Γ CDC, MMWR 2005; 54 (RR15); CDC, MMWR 2010;59 (RR50) Αντιμετώπιση παιδιών > 5 ετών και ενηλίκων που έχουν έλθει σε επαφή με πάσχοντα

24  IP-10 σε χαρτί φίλτρου Το μέλλον των IGRAs?  Ενδοδερμική δερματική δοκιμασία C-tb: Ανασυνδυασμένο ESAT-6 and CFP10 (Statens Serum Institute) Tuuminen T BMJ OPEN 2012; Aaybe MG ERJ 2013

25 Hierarchical cluster analysis of 116 genes: prediction error 11% for TB vs LTBI vs healhty controls Set of 9 genes prediction error of 9% for TB vs LTBI and prediction error of 17% and 23% in previous adult cohorts LTBI HCs TB

26 Συμπέρασμα Οι IGRAs μπορούν να χρησιμεύσουν ως μια πρόσθετη εξέταση για τη διάγνωση της φυματίωσης Δεν φαίνεται να έχουν υψηλότερη ευαισθησία σε σύγκριση με τη Mantoux – έχουν όμως υψηλότερη ειδικότητα στις ανεπτυγμένες χώρες για την εκτίμηση BCG (+) ατόμων ή αυτών με λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια Χρειάζεται να αναπτυχθούν νέες μέθοδοι που θα έχουν μεγαλύτερη ακρίβεια στη διάγνωση της ενεργού και της λανθάνουσας ΤΒ

27

28 MANTOUX  Πλεονεκτήματα χαμηλό κόστος δεν απαιτεί εξοπλισμένο εργαστήριο  Μειονεκτήματα απαιτείται επανεξέταση Υποκειμενικότητα στην ανάγνωση Μειωμένη ειδικότητα σε εμβολιασμένους με BCG ή λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια Μειωμένη ευαισθησία σε μικρά παιδιά ή ανοσοκατεσταλμένα IGRAS  Πλεονεκτήματα Απαιτείται μία μόνο επίσκεψη Πιο ειδική εξέταση σε εμβολιασμένα με BCG παιδιά ή λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια  Μειονεκτήματα Απαιτεί εξοπλισμένο εργαστήριο Μειωμένη ευαισθησία σε μικρά παιδιά ή ανοσοκατεσταλμένα

29 Management of household contacts Neonates Initiate INH  3 mos Repeat TST TST (-) Repeat IGRA If both negative D/C treatment BCG TST (+) Evaluate for active TB active TB ruled out Treat for LTBI Contacts < 2 yrs BCG (-) TST TST (≥6) Evaluate for active TB active TB ruled out Treat for LTBI TST (<6) INH  6 w Repeat TST and IGRA either test (+) active TB ruled out Treat for LTBI BCG (+) TST TST  15 Evaluate for active TB active TB ruled out Treat for LTBI TST<15 Repeat TST, IGRA in 6w either test positive active TB ruled out Treat for LTBI NICE Guidelines 2011

30 Contacts 2- 5 yrs TST TST (≥6) TST (<6) Evaluate for active TB active TB ruled out Treat for LTBI Repeat TST and IGRA in 6 weeks either test (+) active TB ruled out Treat for LTBI Management of household contacts


Κατέβασμα ppt "Mantoux και IGRA στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά: αντίπαλοι η συνεργάτες; Μ. Τσολιά Aναπλ. Καθηγήτρια Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google