Επικίνδυνες καισαρικές: μύθος ή πραγματικότητα;

Παρουσίαση με θέμα: "Επικίνδυνες καισαρικές: μύθος ή πραγματικότητα;"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Επικίνδυνες καισαρικές: μύθος ή πραγματικότητα;
Στέλιος Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC Παιδίατρος – Συγγραφέας - Σύμβουλος Γαλουχίας 25 Σεπτεμβρίου 2010, Θεσσαλονίκη Θα με συγχωρήσετε αλλά πρέπει να μιλήσω όσο γίνεται περισσότερο επιστημονικά Θα αναφερθώ κυρίως στο κομμάτι που αφορά το παιδί

2 Πλάνο της ομιλίας Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά Θα πάρω την σκυτάλη από την Αγγελική για να μιλήσω κυρίως για ό,τι αφορά το παιδί.

3 Καισαρικές και υγεία του παιδιού (1)
Τριπλάσιος κίνδυνος να πεθάνουν στον πρώτο μήνα της ζωής τους (CDC, USA) 40% μεγαλύτερη πιθανότητα για υποστήριξη της αναπνοής στη γέννηση To Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ κατέληξε σε αυτόν τον κίνδυνο το 2009, αφού μελέτησε δεδομένα από 5.7 εκατομμύρια γεννήσεις

4 Καισαρικές και υγεία του παιδιού (2)
Χαμηλότερο ζάχαρο αίματος ήδη από τη γέννηση Παρουσία επικίνδυνων μικροβίων στο έντερο του μωρού (bifidobacteria >60% σε ΦΤ, 0 - 8% σε CS) 80% των νεογνών με MRSA γεννιούνται με καισαρική Πρόσφατη έρευνα από το Ισραήλ έδειξε ότι η γλυκόζη αίματος του νεογενήτου από τον ομφάλιο λώρο είναι κατά μέσο όρο 10mg χαμηλότερη εάν γεννήθηκε με καισαρική. Κίνδυνος για υπογλυκαιμία. Πριν τη γέννηση, το έντερο είναι στείρο, χωρίς μικρόβια. Αμέσως μετά τη γέννηση και περνώντας από τον κόλπο τις μαμάς γεμίζει με καλά, μη παθογόνα μικρόβια, όπως λακτοβάκιλλοι. Στην καισαρική παίρνει ελάχιστα από τα φυσιολογικά μικρόβια και συχνά παθογόνα, όπως κολοβακτηρίδια. Αυτή η πρώτη έκθεση του παιδιού σε μικρόβια είναι ζωτικής σημασίας για την ανάπτυξη του εντέρου και την ομαλή ωρίμανση του αμυντικού του συστήματος.

5 Καισαρικές και υγεία του παιδιού (3)
Σχεδόν διπλάσια πιθανότητα για δυσανεξία στη γλουτένη Διπλάσιος κίνδυνος για ατοπία – αλλεργική ρινίτιδα, ατοπική δερματίτιδα 20% μεγαλύτερο κίνδυνο για αλλεργία στο γάλα αγελάδας 20 με 30% μεγαλύτερη πιθανότητα για διαβήτη τύπου 1 Σε έρευνα του 2010 από το Ανόβερο της Γερμανίας, 157 παιδιά με κοιλιοκάκη, τα οποία παρακολουθούνταν στο γαστρεντερολογικό εξωτερικό ιατρείο του νοσοκομείου, συγκρίθηκαν με άλλα τόσα υγιή παιδιά χωρίς κοιλιοκάκη. Βρέθηκε ότι όσα έπασχαν από κοιλιοκάκη είχαν διπλάσια πιθανότητα να έχουν γεννηθεί με καισαρική τομή. Φιλανδοί επιστήμονες, σε έρευνα του 2010, εξέτασαν τις συνθήκες γέννησης πάνω από 16 χιλιάδων βρεφών που διαγνώστηκαν με αλλεργία στο αγελαδινό γάλα. Συνέκριναν τα παιδιά αυτά με 16 χιλιάδες άλλα παιδιά που δεν έπασχαν από αλλεργία. Βρήκαν ότι τα παιδιά με την αλλεργία είχαν 20% μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν γεννηθεί με καισαρική τομή. Οι επιστήμονες πιθανολογούν ότι η καισαρική μπορεί να αλλάξει το αμυντικό σύστημα (ανοσολογικό) του μωρού, προδιαθέτοντάς το έτσι σε αλλεργική ενεργοποίηση αργότερα. Επιπλέον, στην καισαρική το μωρό δεν παίρνει τα φυσιολογικά, «προστατευτικά» μικρόβια του κόλπου της μητέρας, όπως θα συνέβαινε εάν γεννιόταν κολπικά, αλλά παίρνει περισσότερα νοσοκομειακά μικρόβια από τα αντικείμενα και το προσωπικό. Πιθανόν γιατί η καισαρική στρεβλώνει την άμυνα του νέογέννητου, το οποίο αποκτά μικρόβια του νοσοκομείου αντί για τα φυσιολογικά μικρόβια της μαμάς του. Επιπλεον παραγοντας κινδυνου για διαβήτη είναι η μικρη διαρκεια κυησης (καισαρικη πριν τις 39 εβδομαδες για την οποια θα μιλησουμε αργοτερα)

6 4017 από τα παιδιά μπήκαν κάποια στιγμή στο νοσοκομείο για άσθμα
Μελέτη των συνθηκών γέννησης παιδιών γεννημένων μεταξύ 1970 και 1989 στην Οξφόρδη 4017 από τα παιδιά μπήκαν κάποια στιγμή στο νοσοκομείο για άσθμα Η πιθανότητα άσθματος αυξανόταν τόσο όσο: Η εβδομάδα κύησης ήταν μικρότερη Το βάρος γέννησης ήταν μικρότερο Τα παιδιά είχαν γεννηθεί με καισαρική Τα παιδιά δεν είχαν θηλάσει Η καισαρική αυξάνει κατά 20% την πιθανότητα εμφάνισης άσθματος Γιατι; Ισως δικαιολογειται εν μερει από τη θεωρια της υπερβολικης υγειινης. Συμφωνα με αυτην, κατά τα πρωτα χρονια της ζωης είναι απαραιτητη για την αναπτυξη της αμυνας του παιδιου η ηπια εκθεση του σε φυσιολογικα μικροβια και σε μη ισχυρα μικροβια που δεν προκαλουν μεγαλα προβληματα. Αν, όπως γινεται κατά τη γεννα με την καισαρικη, το μωρο στερειται αυτης της εκθεσης – στη περιπτωση μας τα φυσιολογικα μικροβια της μαμας του μεσα από τον κολπο, που φαίνεται να θωρακίζουν την άμυνα του παιδιού - , τοτε το αμυντικο του συστημα παιρνει διαφορετικο δρομο και δημιουργειται προδιαθεση για αλλεργιες και ασθμα. Όπως και να έχει, τα βρέφη που έρχονται στον κόσμο με καισαρική δεν ωφελούνται από τις αλλαγές στις ορμόνες και στη φυσιολογία του οργανισμού οι οποίες συντελούνται κατά τη διάρκεια του τοκετού και βοηθούν στην ωρίμανση των πνευμόνων. Davidson R et al. Influence of maternal and perinatal factors on subsequent hospitalisation for asthma in children: evidence from the Oxford record linkage study. BMC Pulm Med Mar 16;10:14.

7 Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

8 Καισαρικές ρουτίνας 178 γυναίκες με καισαρική συγκρίθηκαν με 178 γυναίκες με φυσιολογικό τοκετό Μετά από καισαρική: Τριπλάσια (*3) συχνότητα πυρετού στη μητέρα Πολλαπλάσιες λοιμώξεις τραύματος Διπλάσια (*2) συχνότητα σημαντικής απώλειας αίματος Μεγαλύτερη χρήση σιδήρου, αναλγητικών και αντιβιοτικών Τετραπλάσια (*4) συχνότητα προβλημάτων στο θηλασμό Συμπέρασμα: «οι έγκυες θα πρέπει να ενημερώνονται επαρκώς για τον αυξημένο κίνδυνο αυτών των επιπλοκών» Οι λεγόμενες προγραμματισμένες, πριν την έναρξη του τοκετού. Μιλάμε για τις μη επείγουσες, εκείνες που δεν υπάρχει τεκμηριωμένη επείγουσα ιατρική ένδειξη (πρόπτωση ομφάλιου λώρου, αιμορραγία 3ου τριμήνου, εμβρυική δυσχέρεια, κεχρωσμένο αμνιακό υγρό, αποτυχία πρόκλησης τοκετού) Σε έρευνα από την Αυστρία, δημοσιευμένη το 2010 στο Archives of Obstetrics and Gynecology Bodner K et al. Influence of the mode of delivery on maternal and neonatal outcomes: a comparison between elective cesarean section and planned vaginal delivery in a low-risk obstetric population. Arch Gynecol Obstet May 27. [Epub ahead of print]

9 Παροδική ταχύπνοια «Απροετοίμαστο» νεογέννητο, χωρίς έναρξη τοκετού και συσπάσεις Καισαρικές ρουτίνας και μικρή εβδομάδα κύησης παράγοντες κινδύνου Τόσο πιο έντονο πρόβλημα όσο λιγότερη διάρκεια τοκετού Μη έκθεση σε συσπάσεις της μήτρας, παραμονή υγρού στους πνεύμονες TTN, RDS έχουν αυξηθεί τα τελευταία 15 χρόνια, με παράλληλη αύξηση των καισαρικών Δεδομένα από 240 χιλιάδες γεννήσεις στη Γερμανία μεταξύ 2001 και Έρευνα δημοσιευμένη στο έγκυρο αμερικανικό περιοδικό Pediatrics H μεγάλη πλειοψηφία αυτών των παιδιών που γεννιούνται με αναπνευστική δυσκολία (85%) βγαίνουν από καισαρική ρουτίνας Δηλαδή τόσο πιο μεγάλη σε ένταση και διάρκεια η χορήγηση οξυγόνου Σε έρευνα του 2009 από το New Jersey των ΗΠΑ που παρακολούθησε τα ποσοστά των καισαρικών και των νοσημάτων αυτών από το 1995 έως το 2009. Βεβιασμένη γέννα, απουσία ωδινών Tutdibi E et al. Impact of labor on outcomes in transient tachypnea of the newborn: population-based study. Pediatrics Mar;125(3):e

10 ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ
Μεγαλύτερος κίνδυνος ενδοκράνιας αιμορραγίας σε καισαρική χωρίς έναρξη τοκετού Στο δέρμα και το στόμα του μωρού δεν εγκαθίστανται τα αθώα μικρόβια της μητέρας του Μειωμενος αριθμος λεμφοκυτταρων στο αιμα ομφαλιου λωρου Μειωμενη αμυνα του νεογεννητου (;) Προδιαθεση σε λοιμωξεις, αλλεργιες (;) Πιθανή συσχέτιση με SIDS Στο σώμα μας – στο δέρμα, στο στόμα, στη μύτη, στο έντερο – έχουμε εκατομμύρια φυσιολογικά μικρόβια, που κατοικούν σε αυτό και λειτουργούν ως ασπίδα προστατεύοντάς μας από τα επικίνδυνα, παθογόνα μικρόβια. Το νεογέννητο την στιγμή της γέννας είναι στείρο, χωρίς καθόλου μικρόβια, εκτίθεται ξαφνικά σε μικρόβια από διαφορετικές πηγές. Ποια θα είναι τα πρώτα μικρόβια που θα πάρει το μικρό μας, τα φυσιολογικά της μαμάς του, τα μικρόβια της μαίας ή της καθαρίστριας; Καλύτερα τους αθώους λακτοβάκιλλους από τον κόλπο της μητέρας.. Echolc B et al. Emergency and elective cesarean section and selected elements of immunological system of full-term neonates. Ginekol Pol Oct;80(10):

11 Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

12 Καισαρικές και θηλασμός (1)
«Η καισαρική τομή δείχθηκε στο δείγμα μας ότι σχετίζεται αρνητικά με το θηλασμό. Το εύρημα αυτό τοποθετεί τις μισές περίπου γυναίκες που γεννούν στην Ελλάδα σε μειονεκτικότερη θέση σε σχέση με τον στόχο επίτευξης του θηλασμού» Σημερα ο θηλασμος θεωρειται από την επιστημη ως ενας μειζων παραγοντας για την υγεια των παιδιων. Ο θηλασμος, οσο πιο αποκλειστικος και μεγαλος σε διαρκεια είναι, τοσο περισσοτερο προαγει την σωματικη και ψυχικη υγεια των παιδιων, αλλα και τη σωματικη και ψυχικη υγεια της μητερας.

13 Καισαρικές και θηλασμός (2)
Μη ομαλή συμπεριφορά του νεογνού στο στήθος Καθυστέρηση στην εμφάνιση της γαλακτογένεσης >72 ώρες Πιο έντονο πέτρωμα του στήθους Πόνος της λεχώνας Δυσκολίες πρόσληψης του στήθους λόγω του χειρουργικού τραύματος Μεγάλη απώλεια βάρους ( >10%) Δυσκολία στην πρόσληψη βάρους κατά τις πρώτες 25 μέρες Μεγαλύτερη πιθανότητα για κατάθλιψη λοχείας Μπορουμε να εκτιμουμε αντικειμενικά πως πιανει το μωρό το στήθος, πόσο αποτελεσματικά ρουφάει. Ερευνες έχουν δειξει ότι τα μωρά μετά από καισαρικη, κατά τα πρώτα γεύματα στο στήθος των πρωτων ημερών, έχουν δυσκολία να ξεκινήσουν και να μάθουν το θηλασμό. Πονος μαλιστα που σχεδον παντα δεν αντιμετωπιζεται επαρκως. Δυσκολία να βρεθεί κατάλληλη θέση για το θηλασμό – τοποθέτηση του παιδιού στο στήθος. Έρευνα από το Ιράν με μωρά που θήλαζαν αποκλειστικά έδειξε ότι όσα γεννήθηκαν με καισαρική είχαν πιο χαμηλή πρόσληψη βάρους κατά τις πρώτες εβδομάδες από το μαιευτήριο. Προβλήματα βάρους σε ένα περιβάλλον όπως το ελληνικό, που προς το παρόν δεν είναι καθόλου υποστηρικτικό για το θηλασμό, σημαίνει πιο συχνές προτροπές από παιδιάτρους και από το περιβάλλον της γυναίκας να δώσει συμπλήρωμα ή να εγκαταλείψει το θηλασμό του παιδιού της Πρόσφατη έρευνα από το Ισραήλ έδειξε ότι το 23% των γυναικών μετά από καισαρική αναφέρουν σοβαρά συμπτώματα κατάθλιψης, έναντι 19% των γυναικών με φυσιολογικό τοκετό. Κίνδυνος για μη ιδανικό δέσιμο μητέρας - βρέφους Οι μητέρες που υπέστησαν καισαρική βίωσαν τη γέννα πιο πολύ ως αρνητική εμπειρία, ανέφεραν σημαντικά σωματικά συμπτώματα και ήταν λιγότερο ικανές να ρυθμίσουν την αρνητική τους διάθεση.

14 Ευαισθησία στο κλάμα του μωρού μας
6 μητέρες μετά από καισαρική ρουτίνας/ 6 μετά από ΦΤ Έκαναν λειτουργικές μαγνητικές εγκεφάλου, 2 με 4 εβδομάδες μετά τη γέννα Όσες γέννησαν με καισαρική ήταν λιγότερο ανταποδοτικές στο κλάμα του δικού τους μωρού Όσες γέννησαν με ΦΤ ήταν περισσότερο ευαίσθητες στα σημάδια του μωρού τους «Οι περιοχές του εγκεφάλου που έχουν να κάνουν με την συναίσθηση, το κίνητρο, το ξύπνημα, την επιβράβευση και τη δημιουργία συνηθειών, ήταν όλες πιο ενεργοποιημένες στις μητέρες μετά από ΦΤ» Οι εγκεφαλικές απαντήσεις της μητέρας προς το παιδί της επηρεάζονται αρνητικά από την καισαρική Οι γονεις μαθαινουν τον πρωτο καιρο να διαβαζουν, να κατανοουν το μωρο τους, τα σημαδια του, τη γλωσσα του, το κλαμα του. Αυτή η εγκαιρη, αμεση και καταλληλη απαντηση της μητερας στο κλαμα, στις αναγκες του μωρου της θεωρειται σημερα μεγιστης σημασιας για το θηλασμο, αλλα και για την ψυχικη υγεια του παιδιου. Η επιστημη εχει εγκαταλειψει από καιρο τα αυθαιρετα επιβαλλομενα από τους γονεις ωραρια φαγητου και υπνου, αλλα τονιζει ποσο σπουδαιο είναι να στησουμε αυτι στο δικο μας παιδι, να μαθουμε τις ιδιαιτεροτητες του και τον τροπο που επικοινωνει μαζι μας. Σε μια εκπληκτικη ερευνα από το Γειλ των ΗΠΑ Swain JE et al. Maternal brain response to own baby-cry is affected by cesarean section delivery. J Child Psychol Psychiatry Oct;49(10):

15 Πόσο σημαντικό είναι να θηλάσω μετά από καισαρική;
468 μωρά στο Ισραήλ που γεννήθηκαν με καισαρική Ερεύνησαν κατά πόσο νοσηλεύτηκαν για οποιοδήποτε λόγο ασθένειας κατά τον πρώτο χρόνο 40% αυτών που θήλασαν για τουλάχιστον 4 μήνες 60% όσων θήλασαν λιγότερο από 4 μήνες Εάν γεννήσατε με καισαρική, προσπαθήστε παραπάνω να θηλάσετε για να προστατεύσετε το παιδί Επομένως είναι πολύ σημαντικό να αναζητήσετε από νωρίς βοήθεια και υποστήριξη από κατάλληλο ειδικό στη γαλουχία Chertok IR et al. Infant hospitalization and breastfeeding post-caesarean section. Br J Nurs Jun 26-Jul 9;17(12):

16 Πως μπορεί να βοηθηθεί καλύτερα το μωρό μετά από καισαρική;
Έρευνα για το πρώτο 2ωρο μετά καισαρική από την πρωτοπόρο Σουηδία 15 πατεράδες πήραν αμέσως το νεογέννητο αγκαλιά 14 πατεράδες κάθισαν δίπλα στο κουνάκι του μωρού Τα μωρά που απόλαυσαν αγκαλιά ηρέμησαν πιο γρήγορα, έκλαψαν λιγότερο, έγιναν πιο ήρεμα, κοιμήθηκαν πιο γρήγορα, Ο πατέρας μπορεί να βοηθήσει να βελτιωθεί η συμπεριφορά του νεογέννητου (prefeeding behaviour) εφόσον η μητέρα αρχικά δε μπορεί Οι επαγγελματίες υγείας μπορούν αν κάνουν πάρα πολλά για να βοηθήσουν το μωρό να συνέλθει πληρέστερα και γρηγορότερα από την καισαρική. Το μωρό αμέσως μετά τη γέννηση μπορεί και πρέπει να αφήνεται στο στήθος της μάνας του, σε επαφή δέρμα-με-δέρμα. Αλλά και στην περίπτωση που αυτό πραγματικά δεν είναι ιατρικά εφικτό και ασφαλές, ο πατέρας έχει σημαντικό ρόλο να παίξει. Έρευνα του 2007 στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό Birth Erlandsson K et al. Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior. Birth Jun;34(2):

17 Τα πρώτα 3 λεπτά

18 Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

19 Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης
Δείγμα τέτοιων καισαρικών από 19 νοσοκομεία ( , ΗΠΑ) Στις 37 εβδομάδες 2 με 4 φορές συχνότερα, στις 38 εβδομάδες 1.5 με 3 φορές συχνότερα: Αναπνευστική δυσχέρεια νεογέννητου Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής Νεογνική λοίμωξη, σήψη Υπογλυκαιμία Εισαγωγή στην εντατική νεογνών Νοσηλεία > 5 ημέρες Σε έρευνα του 2009 από τη Μασαχουσέτη, που δημοσιεύτηκε στο έγκριτο Νew England Journal of Medicine Όπως η παροδική ταχύπνοια που ανέφερα Μία άλλη κατάσταση που οδηγεί το μωρό σε δυσκολία στην ανάσα λέγεται σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Έρευνα από την Ιταλία το 2004 έδειξε ότι το σύνδρομο αυτό σε μωρά που γεννιούνται μετά από καισαρική ρουτίνας μεταξύ 37+0 και 38+6 είναι 13 φορές συχνότερο! Tita AT et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med Jan 8;360(2):

20 Πανεθνική μελέτη του 2010 από την Ολλανδία
προγραμματισμένες καισαρικές > 50% πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Νεογνική νοσηρότητα 20.6% για όσα γεννήθηκαν μεταξύ 37 και 38 εβδομάδων 12.5% για όσα γεννήθηκαν μεταξύ 38 και 39 εβδομάδων 9.5% για όσα γεννήθηκαν >=39 εβδομάδων Δημοσιευμένη στο Αmerican Journal of Obstetrics and Gynaecology Wilmink FA et al. Neonatal outcome following elective cesarean section beyond 37 weeks of gestation: a 7-year retrospective analysis of a national registry. Am J Obstet Gynecol Mar;202(3):250.e1-8.

21 Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης (2)
Διπλάσια θνητότητα για το νεογέννητο 8 φορές συχνότερα πνευμοθώρακας σε καισαρική ρουτίνας 4 φορές συχνότερα πνευμοθώρακας σε επείγουσα Παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλική παράλυση (34-38 εβδομάδες κύησης) Σε συγκριση με μωρα που γεννιουνται με φυσιολογικο τοκετο της ιδιας ηλικιας κυησης Τόσο πιο μεγάλος ο κίνδυνος για την σοβαρή αυτή επιπλοκή στο μωρό όσο μικρότερη η ηλικία κύησης κατά την καισαρική

22 Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης (3)
Μικρότερο βάρος γέννησης Δυσκολότερος θηλασμός Συχνότερος και εντονότερος ίκτερος Αυξημένο οικονομικό κόστος για οικογένειες, ασφαλιστικά ταμεία και ΕΣΥ Που σημαίνει μεγαλύτερη πιθανότητα για άμεσα προβλήματα (αναπνευστικά, λοιμώξεις, θηλασμού, υπογλυκαιμία, ίκτερο), αλλα και για απωτερα, όπως εγκεφαλικη παραλυση Από τα περισσότερα προβλήματα σε μητέρα και βρέφος και από την περαιτέρω νοσηλεία. Επισης από ανωριμη νευρολογικη συμπεριφορα του βρεφους που μολις τωρα αρχιζει να μελεταται από τον επιστημονικο κοσμο. Ένα μωρο στις 37 η 38 εβδομαδες είναι πολύ ανωριμο στις αντιδρασεις του, δεν μας δειχνει καθαρα τα σημαδια πεινας, δεν πιπιλαει στο στηθος με σθενος, δυσκολευεται να πιασει τη θηλη, κοιμαται στο στηθος. Ικτερος που είναι τοσο πιο πιθανός όσο πιο μικρό το βάρος του μωρού και πιο νωρίς βγήκε στον κόσμο Σε καιρους οικονομικης κρισης. Αντιθετα βεβαια, υπερκερδη για την ιδιωτικη υγεια Σε όλα αυτά συμφωνουν μεγαλες ερευνες από κάθε ακρη του κοσμου: Ολλανδια, Δανια, Ελβετια, ΗΠΑ, Καναδα, Βραζιλια, Αυστραλια, Βρετανια, Τουρκια, Ιαπωνια. Δεδομενα από πανω από 1 εκατομυριο εγκυες ανα τον κοσμο.

23 Kαισαρικές <39/40 και προβλήματα στο σχολείο
Πανεθνική μελέτη με παιδιά σχολικής ηλικίας στην Σκωτία 5% των παιδιών είχαν μαθησιακές δυσκολίες 15% συχνότερες σε όσα γεννήθηκαν 37 – 39/40 5.5% των περιπτώσεων παιδιών με μαθησιακές δυσκολίες αποδίδονται σε πρώιμη γέννηση 37 – 39/40 Ανάγκη για ειδική εκπαίδευση MacKay DF et al. Gestational age at delivery and special educational need: retrospective cohort study of 407,503 schoolchildren. PLoS Med Jun 8;7(6):e

24 Και αν το έμβρυο έχει σοβαρό διαγνωσμένο πρόβλημα;
971 έμβρυα με διεγνωσμένο σοβαρό καρδιολογικό πρόβλημα < 39/40 39-40/40 Θνητότητα 7% 2.5% Νοσηρότητα 50% 40% Αρκετες από τις καισαρικες ρουτινας πριν τις 39 εβδομαδες γινονται με αιτια ένα διαγνωσμενο – συνηθως από τα υπερηχογραφηματα – προβλημα του εμβρυου, μικρο η μεγαλο, πιθανολογουμενο η σιγουρο. Ακόμα και σε βέβαιο σημαντικό πρόβλημα, η απόφαση να έρθει το παιδί βεβιασμένα και πρόωρα στον κόσμο είναι λανθασμένη, πόσο μάλλον για τις συνηθέστερες περιπτώσεις, όπου το μαχαίρι μπαίνει για την παραμικρή υποψία προβλήματος. John M. Costello et al. Birth Before 39 Weeks' Gestation Is Associated With Worse Outcomes in Neonates With Heart Disease. Pediatrics 2010; 126:

25 Αλλαγή πολιτικής φέρνει αποτέλεσμα;
Αλλαγή πολιτικής σε 20 νοσοκομεία του Οχάιο (ΗΠΑ) Οι καισαρικές χωρίς ιατρική ένδειξη <39 εβδομάδων μειώθηκαν από 25% σε <5% Οι προκλήσεις τοκετού χωρίς ιατρική ένδειξη μειώθηκαν από το 13% στο 8% Να περιοριστούν οι αναίτιες προκλήσεις και καισαρικές χωρίς ιατρική ένδειξη, μεταξύ 36 και 38+6 εβδομάδων Mε εφαρμογη κατευθυντηριων γραμμων στις μαιευτικες κλινικες Άρα όλα είναι θέμα βούλησης από την πλευρά της πολιτείας, των διοικήσεων των νοσοκομείων και του ιατρικού προσωπικού Donovan EF et al. A statewide initiative to reduce inappropriate scheduled births at 36(0/7)-38(6/7) weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol Mar;202(3):243.e1-8.

26 Αλλαγή πολιτικής φέρνει αποτέλεσμα;
Πολιτική για καισαρικές ρουτίνας >39 εβδομάδες στην Ολλανδία, μεταξύ 2003 και 2007 Αποτελέσματα σε σύγκριση με 1994 – 1998: Λιγότερες «πρόωρες» καισαρικές Μεγαλύτερο βάρος γέννησης Λιγότερα μωρά στην εντατική Λιγότερα μωρά με αναπνευστικά προβλήματα Συμπέρασμα: απόφαση για αλλαγή νοοτροπίας των μαιευτήρων φέρνει αποτέλεσμα Μια άλλη έρευνα του 2010 από την Αυστραλία δείχνει το ίδιο: μείωσαν μέσα σε διάστημα 6 μηνών τις καισαρικές ρουτίνας <39 εβδομάδων από 30% σε 10%. Το αποτέλεσμα ήταν οι εισαγωγές στην εντατική νεογεννήτων που γεννήθηκαν με καισαρική πριν τις 39 εβδομάδες έπεσαν στο μηδέν! Tanger HL et al. Less neonatal morbidity with elective caesarean sections at term: local guideline for elective caesarean section is effective. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(26):A1201.

27 Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

28 Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική
Σχεδόν νομοτελειακές στην Ελλάδα Κολπικός τοκετός μετά από καισαρική: Καμία αύξηση στις αιμορραγίες και τις κακώσεις του κόλπου Καμία αύξηση στη νοσηρότητα του νεογέννητου Σε έρευνα του 2010 από την Αυστραλία που αφορούσε πάνω από 20 χιλιάδες έγκυες γυναίκες. Εκείνες που γέννησαν κολπικά το δεύτερο τους παιδί, μετά από πρώτη καισαρική, συγκρίθηκαν με πρωτότοκες που γέννησαν κολπικά το πρώτο τους παιδί. Καμία διαφορά δεν υπήρχε. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι τα προβλήματα είναι λιγοστά και συγκρινόμενα με αυτά που εμφανίζονται σε μια πρωτότοκο που γεννά το παιδί της φυσιολογικά.

29 Ανάλυση 203 σχετικών ερευνών (1966 – 2009)
Κίνδυνος μητρικής θνησιμότητας με 2η καισαρική 4 φορές συχνότερος «Ισχυρές αποδείξεις ότι ο κολπικός τοκετός μετά από προηγούμενη καισαρική είναι λογική και ασφαλής επιλογή για την πλειοψηφία των γυναικών» 14 θάνατοι στις 100 χιλιάδες καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική, έναντι 4 στους 100 χιλιάδες φυσιολογικούς τοκετούς μετά από προηγούμενη καισαρική, σύμφωνα με φετινή ανασκόπηση ερευνών από την Αμερική Guise JM et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) Mar;(191):1-397.

30 672 έγκυες με προηγούμενη καισαρική
Mωρά μετά 2η καισαρική Μωρά με ΦΤ μετά από CS Αναπνευστικά προβλήματα 5.8% 2.4% Εισαγωγή στην εντατική 9.3% 4.9 Κόστος Ψηλότερο Χαμηλότερο Σε έρευνα από το Ντένβερ των ΗΠΑ, δημοσιευμένη το 2010 στο επιστημονικό περιοδικό Obstetrics and Gynecology Kamath BD et al. Neonatal outcomes after elective cesarean delivery. Obstet Gynecol Jun;113(6):

31 Νέες πολιτικές σε άλλες χώρες
Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας, ΗΠΑ, CDC

32 Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

33 Πρόκληση τοκετού «Η προγραμματισμένη πρόκληση τοκετού από τις 41 εβδομάδες κύησης και έπειτα μπορεί να μειώσει την πιθανότητα καισαρικής και κεχρωσμένου με μηκώνιο αμνιακού υγρού. Δεν υπάρχουν αποδείξεις για τη χρησιμότητα της πρόκλησης τοκετού πριν τις 41 εβδομάδες κύησης.» Δήλωση της Αμερικανικής Ακαδημίας Μαιευτικής-Γυναικολογίας το 2010

34 Πρόκληση τοκετού Επιμηκύνει τη διάρκεια του τοκετού
Μεγαλύτερη πιθανότητα να καταλήξει σε καισαρική (*3) Σκορ Apgar 1 λεπτό μετά τη γέννα <3 6 φορές πιο συχνά σε σύγκριση με ΦΤ Αυξημένες επιπλοκές μετά τη γέννα στη γυναίκα Σύμφωνα με έρευνα του 2009 από τον Καναδά. Αλλά και σε επεμβατικό τοκετό (βεντούζα, κουτάλες) Δηλαδή είναι απαραίτητη η άμεση υποστήριξη του μωρού από τον παιδίατρο, παροχή οξυγόνου κλπ Dunne C et al. Outcomes of elective labour induction and elective caesarean section in low-risk pregnancies between 37 and 41 weeks' gestation. J Obstet Gynaecol Can Dec;31(12):

35 Πως μπορούν να μειωθούν οι προκλήσεις τοκετού;
Πρόγραμμα μείωσης των προκλήσεων (Σηάτλ, ΗΠΑ): 20 χιλιάδες γεννήσεις επί δύο χρόνια Μείωση των προκλήσεων τοκετού στις πρωτότοκες από 4.3% σε 0.8% Μείωση των προκλήσεων τοκετού στις πολύτοκες από 13% στο 9.5% Επακόλουθη μείωση των καισαρικών τομών Σε μια άλλη μεγαλη ερευνα του 2009 από την Ιουτα των ΗΠΑ, καταφεραν μεσα σε 6 χρονια να μειωσουν τις προγραμματισμενες γεννησεις πριν τις 39 εβδομαδες κυησης (μετα από προγραμματισμενη προκληση τοκετου η μετα από προγραμματισμενη καισαρικη) από 28% σε κατω από 3% του συνολου των προγραμματισμενων γεννησεων. Ως αποτελεσμα, ειχαν μικροτερη διαρκεια τοκετων, μικροτερη παραμονη των μητερων στο μαιευτηριο και καμια αυξηση προβληματων σε μητερα και βρεφος. Όλα αυτά προυποθέτουν ομαδική, συστηματική δουλειά Reisner DP et al. Reduction of elective inductions in a large community hospital. Am J Obstet Gynecol Jun;200(6):674.e1-7.

36 Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

37 Καισαρική και γυναίκα 3.5 φορές υψηλότερος κίνδυνος θανάτου
Περισσότερος χρόνιος πόνος Ανωμαλίες προσκόλλησης πλακούντα στη μήτρα σε επόμενες κυήσεις Προεκλαμψία σε επόμενες εγκυμοσύνες Αυξημένος κίνδυνος για ρήξη μήτρας σε επόμενη κύηση Πιθανότητα για μειωμένη γονιμότητα Λόγω θρομβώσεων, λοιμώξεων, επιπλοκών από την αναισθησία 6-18% των γυναικών μετά από καισαρική υποφέρουν από χρόνιο πόνο στα γυναικολογικά, σε σύγκριση με 4-10% των γυναικών που γεννούν φυσιολογικά Ρήξη μήτρας που θα οδηγήσει σε ολική υστερεκτομή

38 Μήπως οι γυναίκες προτιμούν τις καισαρικές;
7% των εγκύων δείχνουν προτίμηση για CS Απόφαση χωρίς ενήμερη συγκατάθεση Αντίληψη για «ασφάλεια», «ρουτίνα» Δεν γνωρίζουν άλλες εφικτές επιλογές Ο μύθος ότι οι προτιμήσεις των εγκύων αυξάνουν τα ποσοστά των καισαρικών Και οι γιατροί δεν μπορούν να κάνουν τίποτε άλλο από το να τους κάνουν το χατήρι; Σε έρευνα του 2010 στη Σουηδία που αφορούσε δείγμα 1506 γυναικών στη μέση και στο τέλος της εγκυμοσύνης τους. Επίσης, σε άλλη έρευνα από τη Σουηδία που αφορούσε πάνω από χίλιους πατεράδες, μόνο το 6% επιθυμούσε καισαρική για τη γέννηση του παιδιού τους. Προτιμούν ιδιαίτερα οι πολύτοκες με προηγούμενη καισαρική και όσες βίωσαν αρνητικά και δυσάρεστα το φυσιολογικό τοκετό Επίσης γυναίκες με αισθήματα σύγχυσης, χωρίς συγκεκριμένη άποψη, χωρίς ξεκάθαρες σκέψεις και γνώσεις/ γυναίκες με φόβο της γέννας Από το 7 στο 50-60% η διαφορά είναι τεράστια Έχει τεράστια σημασία ο τρόπος που παρουσιάζεται το ζήτημα από τον ειδικό. Δεν δίνονται όλα τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα υπέρ και κατά, δημιουργείται η εντύπωση της ευκολίας και του συνηθισμένου στη γυναίκα/ μια απλή υπόθεση Έγκαιρη Ενημέρωση και συμβουλευτική για τις επιλογές τοκετού Ακόμα και στις περιπτώσεις που η καισαρική γίνεται μετά από πραγματική επιθυμία της εγκύου, μπαίνει το σημαντικό ερώτημα: τι γίνεται με τα δικαιώματα του αγέννητου παιδιου; Με το δικαίωμά του για όσο γίνεται πιο φυσιολογική γέννα, για βέλτιστη υγεία; Karlström A et al. Behind the myth - few women prefer caesarean section in the absence of medical or obstetrical factors. Midwifery Jul 12. [Epub ahead of print]

39 Όλα εξαρτώνται από το πώς παρουσιάζει κανείς μια ιατρική παρέμβαση
Όλα εξαρτώνται από το πώς παρουσιάζει κανείς μια ιατρική παρέμβαση. Εάν παρουσιάζουμε έναν προορισμό όπως η επάνω φωτογραφία, πολλοί θα οδηγηθούν εκεί. Εάν δίνουμε ως πιθανότητα τον προορισμό της κάτω φωτογραφίας, πολλοί θα κάνουν πίσω.

40 Μήπως οι γιατροί πιέζονται από τις μητέρες να κάνουν καισαρική;
Έρευνα στο Λονδίνο με 800 μαιευτήρες Οι περισσότεροι ανέφεραν ελάχιστες προτροπές για καισαρική Παρόλα αυτά, οι περισσότεροι πιστεύουν ότι η απαίτηση των εγκύων για καισαρική είναι ο σημαντικότερος παράγοντας για την αύξηση του αριθμού των καισαρικών (!) Υποσυνείδητη ανάγκη ενός ολόκληρου κλάδου να δικαιολογήσει τις πράξεις του Και στην Ελλάδα αν ρωτήσετε τους γυναικολόγους, το πρώτο πράγμα που θα σας αναφέρουν είναι ότι κάνουν περισσότερες καισαρικές γιατί τις επιθυμούν οι έγκυες, γιατί δε θέλουν να πονέσουν με ΦΤ Weaver JJ et al. Are there "unnecessary" cesarean sections? Perceptions of women and obstetricians about cesarean sections for nonclinical indications. Birth Mar;34(1):32-41.

41 Οι πραγματικοί λόγοι της πανδημίας (1)
Ιατρικοί λόγοι: ηλικία εγκύου Ιατρικοί λόγοι: Παχυσαρκία (BMI) Ιατρικοί λόγοι: τεχνολογική πρόοδος Ιατρικοί λόγοι: αύξηση πολύδυμων κυήσεων (εξωσωματικές) (;;) Πως έγινε και μια εγχείρηση που γινόταν τη δεκαετία του ’70 σε 5% των εγκύων έφτασε σε διεθνές επίπεδο σήμερα να γίνεται στο 30% των εγκύων, στην Ελλάδα δε να πλησιάζει ή και να ξεπερνά τις μισές γεννήσεις; Χωρίς βέβαια αυτό να σημαίνει ότι οι πολύδυμες κυήσεις δεν γίνεται να καταλήξουν σε φυσιολογικό τοκετό. Είναι συνήθης η δικαιολογία ότι το πολύτιμο παιδί της εξωσωματικής πρέπει να γεννηθεί ασφαλώς με καισαρική (!!;;) Η λογική βέβαια είναι αμφισβητούμενη: τα μωρά των εξωσωματικών είναι «πολύτιμα», η καισαρική είναι ένα είδος «προληπτικής» ιατρικής ώστε να βγουν «ασφαλώς», με «εύκολο» τρόπο Ωστόσο, πολύ μικρο ποσοστο της αυξησης των καισαρικων αποδίδεται σε πραγματικούς ιατρικούς λόγους

42 Οι πραγματικοί λόγοι της πανδημίας (2)
Ελλειπής εκπαίδευση γιατρών: Ελάχιστη πλέον εμπειρία γιατρών στο φυσιολογικό τοκετό Ελλειπής εκπαίδευση γιατρών: Αδιαφορία για τεκμηριωμένη ιατρική Eλλειπής εκπαίδευση γιατρών: διαδικασία ενήμερης συγκατάθεσης (informed choice) Ως ειδικευόμενοι αλλα και έπειτα δε βλέπουν ΦΤ, εμπειρία από χιλιάδες καισαρικές αλλά ελάχιστους ΦΤ των εβδομάδων με αντιμετωπίσιμα προβλήματα Μη σύγχρονη ενημέρωση, «έτσι το κάνω εγώ , έτσι το έμαθα και το συνήθισα», μη προσαρμογή σε νεότερα δεδομένα «Τα παιδιά που γεννιούνται με καισαρική είναι πιο ξεκούραστα γιατί δεν χρειάζεται να πιεστούν για να περάσουν από την πύελο και τον κόλπο.» Γραμμένο από γυναικολόγο σε περιοδικό για γονείς. «Επίσης, επειδή το έμβρυο δεν περνάει από τον κόλπο, κινδυνεύει λιγότερο από λοιμώξεις». «Τα τελευταία χρόνια, πολλές γυναίκες επιλέγουν την καισαρική, γιατί επιθυμούν να γεννήσουν ένα υγιές παιδί, χωρίς να ταλαιπωρηθούν υπέρμετρα». Είναι παραδείγματα της εξουσίας του γιατρού στον τρόπο που παρουσιάζει το θέμα: ευκολία ή κίνδυνοι; Επιλογή lifestyle (τι γεύση παγωτό θα θέλαμε;) ή επιλογή υγείας/ αρρώστιας;

43 Οι πραγματικοί λόγοι της πανδημίας (3)
Υπέρμετρη ιατρικοποίηση της γέννας Ασύδοτο πανηγύρι της ιδιωτικής υγείας Οικονομικό όφελος της καισαρικής Καισαρική των διακοπών, του ΣΚ και της επαρχίας Εξάρτηση από τον ένα γιατρό Φόβος των μηνύσεων (αμυντική ιατρική) 65% των ελληνίδων στην Αθήνα με ιδιωτική ασφάλιση γεννούν με καισαρική, σύμφωνα με έρευνα του 2005 Για το γιατρό: μερικές χιλιάδες ευρώ παραπάνω ανά γυναίκα, για το μαιευτήριο μερικές ημέρες νοσηλείας παραπάνω, όπως και παραπάνω κόστος σε θεραπείες. Εσείς αν είχατε την επιλογή να πάρετε 3 χιλιάδες ευρώ από πελάτη και 1000 ευρώ, χωρίς καμία διαφορά στις συνέπειες, με πολλά ευχαριστώ μάλιστα, τι θα διαλέγατε; Τα κέρδη των ιδιωτικών μαιευτηρίων έχουν αυξηθεί την τελευταία 5ετία κατά 230%! Προγραμματισμός της γέννας σύμφωνα με τις προσωπικές ανάγκες του γιατρού και με αποτέλεσμα να εξασφαλίζει συμπυκνωμένες τις γέννες κατά τις εργάσιμες ώρες της εβδομάδας. Ισχύει και το «ο χρόνος είναι χρήμα». Η καισαρική κρατάει 15 λεπτά, ο ΦΤ μπορεί και ένα 24ωρο. Της επαρχίας: ορδές από προγραμματισμένες γέννες με μεταφορά των γυναικών σε κεντρικά μαιευτήρια για πρόκληση ή απευθείας καισαρική Απορροια του φοβου των σημερινων γυναικολογων απεναντι στο απροβλεπτο του φυσιολογικου τοκετου και στην πιθανότητα εμπλοκής τους σε δικαστικές διαμάχες. Επισης όμως απορροια του γεγονοτος ότι παραδοσιακα δεν υπαρχουν μυνησεις για καισαρικες αλλα για επιπλοκες ΦΤ. Δηλαδή αν ιατρικός κόσμος διαπιστώσει ότι επιλέγοντας τις καισαρικές τομές κινδυνεύει να πάει στο δικαστήριο, πολλές νοοτροπίες του θα αλλάξουν. Mossialos E et al. An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals. The impact of financial incentives and convenience. European Journal of Public Health. 2005;15(3):288– 295.

44 Συνήθεις αφορμές και δικαιολογίες για καισαρική
«Ο λώρος είναι τυλιγμένος στο μωρό» «Το παιδί είναι μεγάλο» «Το παιδί δεν βλέπω να κατεβαίνει» «Δε μπορούμε να περιμένουμε άλλο, δεν προχωράει η διαστολή σου» «Το παιδί ζορίζεται, το δείχνει το καρδιοτοκογράφημα» «Έχεις μικρή πύελο, υπάρχει δυσαναλογία» «Έχεις μυωπία» (!) …….

45 Τα πισογυρίσματα του ΠΟΥ
Μέχρι πριν 1 χρόνο, ίσχυε σύσταση για ποσοστά καισαρικών <15% (από το 1985) Νεότερη οδηγία ΠΟΥ: «Δεν υπάρχουν εμπειρικές ενδείξεις για το επιθυμητό ποσοστό. Η βέλτιστη αναλογία είναι άγνωστη.» «Αυτό που έχει μεγαλύτερη σημασία είναι ότι όλες οι γυναίκες που χρήζουν καισαρικής τομής να μπορούν να την έχουν.» (!) Που δείχνει πόσο μεγάλος είναι ο πόλεμος που μαίνεται εκεί έξω, με τεράστια συμφέροντα να αντιμάχονται την αντίσταση των οικογενειών στην πανδημία των καισαρικών. Ακόμα και ανεξάρτητοι διεθνείς οργανισμοί ίσως υποκύπτουν σε πιέσεις και αλλάζουν τα λόγια τους.

46 Global Criteria for Mother-friendly care (WHO, 2009)
Σεβασμός στο φυσιολογικό της γέννας/ μη ιατρικοποίηση Ενδυνάμωση, ενεργός συμμετοχή εγκύου/ πατέρα Επιλογές τοκετού και μη φαρμακευτικής αναλγησίας «Φροντίδα που δεν περιλαμβάνει παρεμβάσεις όπως φυσικό περιορισμό, ξύρισμα, κλύσμα, ορό, ρήξη μεμβρανών, επιφυσιοτομή, πρόκληση τοκετού, παρεμβατικό τοκετό ή καισαρική εκτός εάν απαιτούνται ειδικά για μια επιπλοκή και η μητέρα ενημερώνεται για τους λόγους» Προκλήσεις <10% Καισαρικές <15% VBAC >60% Σε αντίθεση με την doctor-friendly care των καισαρικών Προφανώς λοιπόν υπάρχουν ισχυρά αντικρουόμενα συμφέροντα που οδηγούν τον ΠΟΥ να μην παίρνει ξεκάθαρες θέσεις

47 Τελικά ποιό είναι το πρόβλημα;
Μήπως το 7% που επιθυμούν καισαρική; Μήπως υπάρχουν μητέρες που τους αρνήθηκαν καισαρική στη χώρα μας, με συνέπειες στην υγεία τους; Ή μήπως το πρόβλημα είναι το >30% των γυναικών που θα προτιμούσαν φυσιολογικό τοκετό αλλά τελικά υφίστανται καισαρική «ελαφρά τη καρδία»; Αντίστοιχο θέμα και για το θηλασμό: το πρόβλημα είναι το 10% των γυναικών που δεν επιθυμούν να θηλάσουν και θα αισθάνονταν πίεση και τύψεις με την ενεργό προώθηση του θηλασμού; Ή το >60% των γυναικών που θα ήθελαν να θηλάσουν αποκλειστικά, όμως τελικά αποθηλάζουν πρόωρα λόγω επιβαλλόμενων εμποδίων και μη υποστήριξης στην προσπάθεια να θηλάσουν; Ποιες ελληνιδες αλήθεια ενημερώνονται σωστά και πλήρως για τα υπέρ και κατά μιας απόφασης καισαρικής από τον γυναικολόγο τους;

48 Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

49 Ιστορία 1η Πρωτότοκος χωρίς προβλήματα
Στρεπτόκοκκος σε καλλιέργεια κολπικού στις 36/40 Αντιβίωση/ επιμένει Απόφαση για καισαρική στις 38/40 Βάρος νεογέννητου 2200γρ (!) Δυσκολίες θηλασμού, οδηγίες για τάισμα ανά 3 ώρες (!) «Μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική»

50 Ιστορία 2η Πρωτότοκος χωρίς προβλήματα
«Μικρό» έμβρυο στον εβδομαδιαίο υπέρηχο 37/40 Επανάληψη υπερήχου από «ειδικό» που επιβεβαιώνει ενδομήτριο καθυστέρηση στην ανάπτυξη Καισαρική στις 38/40 Βάρος γέννησης 3700γρ (!) Ιατρικοποίηση: υπερβολική χρήση υπερήχων

51 Ιστορία 3η Τηλ. Επικοινωνία εγκύου για πονάκια από ημερών ημέρα Παρασκευή Παρατήρηση του μαιευτήρα γιατί δεν επικοινώνησε νωρίτερα Εξέταση: φυσιολογική, απλή εμπέδωση Πρόκληση τοκετού Σάββατο πρωί Πρωτότοκος, επισκληρίδιος, γυναίκα ακινητοποιημένη Έπειτα από 7 ώρες, απόφαση για καισαρική λόγω «αποτυχίας» πρόκλησης 38/40, βάρος γέννησης 2550γρ Η μητέρα αργότερα εμφάνισε λοίμωξη Αυτές ηταν μονο τρεις από τις δεκαδες παρομοιες ιστοριες που ακουω κάθε μηνα σε αυτην την πολη. Είναι κριμα…

52 Καισαρικές και υγεία του παιδιού
Καισαρικές ρουτίνας (elective) Καισαρικές και θηλασμός Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική Πρόκληση τοκετού Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση Προσωπική εμπειρία Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

53 Συμπεράσματα Όταν μια καισαρική είναι απαραίτητη, μπορεί να σώσει ζωές για μητέρα και παιδί Όταν μια καισαρική δεν είναι απαραίτητη, μπορεί να στιγματίσει μια μητέρα και ένα παιδί

54 Ο δρόμος μπροστά Ενεργοποίηση γονιών Έλεγχος της ιδιωτικής υγείας
Εκπαίδευση προσωπικού/ Χάραξη πολιτικής και κατευθυντήριων γραμμών Απαίτηση για στοιχεία/ στατιστικές από κάθε κλινική Γραμμή καταγγελιών (Συνήγορος της εγκύου;;) Συμβουλευτική γραμμή για φυσιολογικό τοκετό Κέντρα φυσικού τοκετού με κυρίαρχο ρόλο στις μαίες Οι γονείς θα πρέπει να δίνουν περισσότερες επιλογές στον εαυτό τους. Δε θα πρέπει να προσκολλώνται άκριτα σε ένα γιατρό και στις αποφάσεις του. Σε κάθε περίπτωση που το ένστικτό τους «διαμαρτύρεται», θα πρέπει να αναζητούν 2η γνώμη. Να ψάχνουν, να «εξετάζουν» κάθε φορά τους γιατρούς τους, ώστε να ξεδιαλύνουν τα απλώς ωραία λόγια από τις πραγματικές προθέσεις. Να φτιαχτούν ομάδες υποστήριξης γονέων, online forums Στατιστικές:Να απαιτηθούν από την πολιτεία, να μην είναι οι γονείς στο σκοτάδι, να γνωρίζουν ποιοι κάνουν αναίτιες καισαρικές, ποιοι προσπαθούν. Θα ήθελα επίσης να έβλεπα ένα σύλλογο όπως το birth choices να κάνει προβοκατόρικες ενέργειες, για παράδειγμα να βγει δημόσια και να πει ότι ένα συγκεκριμένο μαιευτήριο της πόλης μας έχει ποσοστά πρόκλησης 50% και καισαρικής 60%. Πως θα το αντικρούσουν; Δεν μαζεύουν, ουτε δημοσιοποιούν στοιχεία.

55 Ο δρόμος μπροστά (2) Αγγλία, 2009 Highest Rates Caesarean Rate Chelsea and Westminster Hospital 33.3% Queen Charlotte's and Chelsea Hospital 33.1% St Mary's Hospital, Paddington Royal Free Hospital. Hampstead 31% East Surrey Hospital, Redhill 30.9% Lowest Rates Hope Hospital, Salford 18.8% Barnsley DGH 18.7% Pontefract General Infirmary 17.8% Royal Shrewsbury Hospital 16.9% Kings Mill Centre, Sutton-in-Ashfield 15.8% Ένα παράδειγμα σοβαρής δουλειάς. Κάθε γονιός μπορεί κάθε στιγμή να γνωρίζει για κάθε νοσοκομείο και για κάθε περιοχή της χώρας ποια είναι τα ποσοστά καισαρικών και φυσιολογικών τοκετών και πως αλλάζουν στην πορεία του χρόνου. Πηγή:

56 Ενεργοποίηση των γονιών και ενημέρωση

57

58 Εκπαίδευση προσωπικού και αλλαγή πολιτικών στο ΕΣΥ
Οδηγίες για βελτίωση στην ποιότητα περιγεννητικής φροντίδας και επιλογών τοκετού από το Υπουργείο Υγείας της Μεγ Βρετανίας Κοινή δήλωση των συλλόγων μαιών, μαιευτήρων και φορέων γονέων στην Αγγλία, 2007 Κατευθυντήριες γραμμές για την κλινική πράξη. Επαγγελματικοί σύλλογοι που δουλεύουν εντατικά σε συνεργασία με το υπουργείο υγείας, το ΕΣΥ και τους γονείς για βελτιωμένη φροντίδα

59 The “natural” caesarean
Kαισαρική μετά την έναρξη των συσπάσεων Ενεργός συμμετοχή επιτόκου με περιοχική αναισθησία Ενεργός συμμετοχή πατέρα Ησυχία/ απαλά φώτα Άμεση επαφή δέρμα-με-δέρμα νεογεννήτου - μητέρας Το ιδιο σημαντικο με τη μειωση του ποσοστου των γυναικων που γεννουν με καισαρικη στη χωρα μας είναι, οσες εχουν πραγματικη ιατρικη ενδειξη και πρεπει να γεννησουν με καισαρικη, να απολαμβανουν ανθρωπινη, επικεντρωμενη στη γυναικα και στις λιγοτερες δυνατες παρεμβασεις φροντιδα. Η πιο συχνη εγχειρηση στον κοσμο πρεπει να αλλαξει όχι μονο σε συχνοτητα αλλα και σε ποιοτητα Smith J et al. The natural caesarean: a woman-centred technique. BJOG Jul;115(8):

60 Ωφελείν, μη βλάπτειν Η φύση είναι πιο σοφή από εμάς. Θα πρέπει να υπάρχει πολύ σοβαρός λόγος για να παρέμβουμε στο φυσιολογικό γεγονός της γέννας.

61 “Birth is a human rights issue”
Midwifery today conference Strasburg, France, 29 Sept – 03 October 2010

62 Η γέννηση ενός ανθρώπου δεν είναι αρρώστια.
Φυσιολογική γέννα: τοκετός που ξεκινά από μόνος του, χωρίς αναλγησία, χωρίς προκλήσεις, χωρίς παρεμβάσεις, χωρίς επισκληρίδιους, χωρίς καισαρικές, παρουσία δικών μας ανθρώπων Αυτά δεν τα λέω εγώ αλλά ο πρόεδρος της Διεθνούς Ακαδημίας Ιατρικής της Γαλουχίας, μιας παγκόσμιας οργάνωσης γιατρών που ασχολούνται με το μητρικό θηλασμό Klaus M et al. Academy of breastfeeding medicine founder's lecture 2009: Maternity care re-evaluated. Breastfeed Med Feb;5(1):3-8.

63 Η Μαιευτική-Γυναικολογία, ως μια δυναμική ειδικότητα τόσο
σε επιστημονικό όσο και σε τεχνολογικό επίπεδο, διέπεται από κανόνες και πρωτόκολλα. Έγκειται στον πολιτισμό ενός κράτους, στο σύστημα Υγείας του, να τηρεί τους κανόνες και τα πρωτόκολλα και να αντιμετωπίζει την έγκυο και το νεογνό με ανθρωπιά, σεβασμό και αξιοπρέπεια

64 Μελέτη στο διαδίκτυο www.aims.org.uk/ www.injoyvideos.com/
Αξιόπιστα βίντεο για γονεική εκπαίδευση στην εγκυμοσύνη, τοκετό και θηλασμό

65 Τι φταίει για την υπογεννητικότητα στη χώρα μας; Μήπως το θέμα που συζητάμε δεν είναι καθόλου άσχετο με την υπογεννητικότητα;

66 Επιστημονική βιβλιογραφία
Decker E et al. Cesarean delivery is associated with celiac disease but not inflammatory bowel disease in children. Pediatrics Jun;125(6):e Epub 2010 May 17. Metsälä J et al. Maternal and perinatal characteristics and the risk of cow's milk allergy in infants up to 2 years of age: a case-control study nested in the Finnish population. Am J Epidemiol Jun 15;171(12): Epub 2010 May 14. Metsälä J et al. Perinatal factors and the risk of asthma in childhood--a population-based register study in Finland. Am J Epidemiol Jul 15;168(2): Epub 2008 May 28. Davidson R et al. Influence of maternal and perinatal factors on subsequent hospitalisation for asthma in children: evidence from the Oxford record linkage study. BMC Pulm Med Mar 16;10:14. Pistiner M et al. Birth by cesarean section, allergic rhinitis, and allergic sensitization among children with a parental history of atopy. J Allergy Clin Immunol Aug;122(2): Epub 2008 Jun 20. Biasucci G et al. Mode of delivery affects the bacterial community in the newborn gut. Early Hum Dev Feb 4. [Epub ahead of print] Marom R et al. Neonatal blood glucose concentrations in caesarean and vaginally delivered term infants. Acta Paediatr May 26. [Epub ahead of print] ….to be continued…. Ό,τι ακούσατε σήμερα δεν είναι απλώς προσωπικές απόψεις αλλά επιστημονικά τεκμηριωμένα στοιχεία που βασίστηκαν σε 75 μεγάλες επιστημονικές μελέτες της τελευταίας 5αετίας. Υπάρχουν τόσες αποδείξεις εκεί έξω για το πόσο βλαπτικές είναι οι κυρίαρχες πρακτικές γέννας που χρησιμοποιούνται κάθε μέρα σε εκατοντάδες γυναίκες στην πόλη μας, στη χώρα μας, που είναι να απορεί κανείς γιατί δεν αλλάζουν. Ίσως πρέπει να γίνει πρώτα μια επανάσταση από τους γονείς, να ταραχτούν τα λιμνάζοντα νερά. H παρουσίαση, όπως και η αναλυτική βιβλιογραφία, θα αναρτηθούν για κάθε ενδιαφερόμενο στο διαδίκτυο, στην ιστοσελίδα μου, καθώς και σε αυτήν του birthchoices

67 Συζήτηση/ Ερωτήσεις