ΣΟΚ SHOCK ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚH ΚΑΤΑΠΛΗΞIΑ Τηλέμαχος Αναγνώστου Κλινική Ζώων Συντροφιάς Κτηνιατρική Σχολή Α.Π.Θ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΣΟΚ SHOCK ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚH ΚΑΤΑΠΛΗΞIΑ Τηλέμαχος Αναγνώστου Κλινική Ζώων Συντροφιάς Κτηνιατρική Σχολή Α.Π.Θ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΣΟΚ SHOCK ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚH ΚΑΤΑΠΛΗΞIΑ Τηλέμαχος Αναγνώστου Κλινική Ζώων Συντροφιάς Κτηνιατρική Σχολή Α.Π.Θ.

2 ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑ Ο 2 ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ Περιεκτικότητα αίματος σε Ο 2 Καρδιακή παροχή (ΚΛΟΑ) Προσφορά Ο 2 Καρδιακή συχνότητα Όγκος παλμού Συσπαστικότητα μυοκαρδίου ΠροφορτίοΜεταφορτίο αιμοσφαιρίνη

3  ΚΛΟΑσυμπαθητικού  ΚΛΟΑ διέγερση συμπαθητικού (μυελώδης μοίρα επινεφριδίων) αδρεναλίνη, αγγειοσύσπαση  HR νοραδρεναλίνη αγγειοσύσπαση,  HR,  συσπαστικότητας μυοκαρδίου ρενίνης-αγγειοτασίνης- αλδοστερόνης κατακράτηση Νa και Η 2 Ο, αγγειοσύσπαση Διέγερση συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης- αλδοστερόνης (φλοιώδης μοίρα επινεφριδίων) κατακράτηση Νa και Η 2 Ο, αγγειοσύσπαση Αντιδιουρητκήκατακράτηση Η 2 Ο Αντιδιουρητκή (υπόφυση) κατακράτηση Η 2 Ο ΜΟΝΟ ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ (ΕΞΑΝΤΛΗΣΗ) πιεσοϋποδοχείς

4 Παράταση σύσπασης μετατριχοειδών και διαστολή προτριχοειδών αναερόβιο μεταβολισμό Η μείωση της ροής αίματος και προσφοράς Ο 2 οδηγεί σε αναερόβιο μεταβολισμό. Προοδευτικά μεταβάλλεται η ανταπόκριση των προτριχοειδικών αγγείων στη διέγερση από το συμπαθητικό με αποτέλεσμα τη διαστολή τους. Το αίμα λιμνάζει στην περιφέρεια και προκαλείται σχετική υποογκαιμία ΦΑΥΛΟΣ ΚΥΚΛΟΣ διαβιβαστών φλεγμονής Βλάβη ιστών κινητοποίηση διαβιβαστών φλεγμονής Προυπάρχον αίτιο shock

5 Στάδια Αντισταθμιζόμενο Αγγειοσύσπαση  συσπαστικότητας μυοκαρδίου  καρδιακής συχνότητας Κατακράτηση, μετακίνηση Η 2 Ο  ΚΛΟΑ  ΚΛΟΑ Ενεργειακή δαπάνη Αύξηση μεταβολισμού Αύξηση αναγκών σε Ο 2 απορύθμιση

6 Ενδιάμεσο Διατήρηση αιμάτωσης μυοκαρδίου, εγκεφάλου υποξία αναερόβιος μεταβολισμός γαλακτική οξέωση  αιμάτωσης αλλού: υποξία, αναερόβιος μεταβολισμός, γαλακτική οξέωση, λύση μεμβρανών … PGs, LTs Πάγκρεας Πάγκρεας: MDF   συσπαστικότητας μυοκαρδίου, αρρυθμίες,  ΔΕΘΣ Πεπτικό Πεπτικό: έλκη, μετανάστευση βακτηρίων («όργανο στόχος» του shock στο σκύλο) Πνεύμονες Πνεύμονες: παράκαμψη αεριζόμενων περιοχών, εμβολές («όργανο στόχος» του shock στη γάτα) Νεφροί Νεφροί:  RBF,  GFR

7 Τελικό Η παράταση οδηγεί σε κατάρρευση του συμπαθητικού και των αντισταθμιστικών μηχανισμών, επικρατεί η τοπική ρύθμιση του τόνου των αγγείων Γενικευμένη αγγειοδιαστολή Καρδιοαναπνευστική ανακοπή ΜΗ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΟ

8 Στοιχεία φυσιολογίας Σωματικό βάρος Ολικό νερό Ολικό νερό (60%) Ιστοί 40% Εξ.Κ.Νερό Εξ.Κ.Νερό (20%) Ενδ.Κ.Νερό Ενδ.Κ.Νερό (40%) Πλάσμα (4-5% - έμμορφα) Διάμεσος χώρος (15-16%) σκ.: 90 ml/kg γ.: 50-55 ml/kg Όγκος αίματος (+ έμμορφα): 8-10% Σ.Β 1/32/3 1/43/4

9 Αποθήκη ερυθρών Αποθήκη ερυθρών φλεβικό δίκτυο φλεβικό δίκτυο (70% όγκου αίματος) σπλήνας σπλήνας (σύσπαση: + 20% RBCs) Σημεία αντίστασης Σημεία αντίστασης αρτηρίες αρτηρίες (ισχυρό μυϊκό τοίχωμα) προτριχοειδικοί σφιγκτ.. προτριχοειδικοί σφιγκτ..: ρυθμίζουν ροή αίματος ανακατανομή ροής  ΚΛΟΑ: ανακατανομή ροής προς τα ζωτικά όργανα (εγκέφαλος, καρδιά, πνεύμονες) Αντίστασηγλοιότητας Αντίσταση ανάλογη «γλοιότητας» αίματος (  …20%) HCT TP

10 Αναισθησία-χειρουργικό stress  υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια  υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια:  γλυκόζης, επαναρρόφηση Na και H 2 O  συμπαθητικόσύσπαση σπλήνα ανακατανομή ΚΛΟΑρενίνη- αγγειοτασίνη-αλδοστερόνη  συμπαθητικό: σύσπαση σπλήνα (  HCT), ανακατανομή ΚΛΟΑ σε βάρος νεφρών (ρενίνη- αγγειοτασίνη-αλδοστερόνη: αγγειοσύσπαση, επαναρρόφηση Na και H 2 O) πεπτικού, μυών, δέρματος Δράση αυτόνομου σε τριχοειδικούς σφιγκτήρες Δράση αυτόνομου σε τριχοειδικούς σφιγκτήρες Τραυματισμός ιστών, περιεγχειρητικό stress

11 Αναισθητικά ACP: α 1 -ανταγωνιστής, αγγειοδιαστολή, υπόταση α 2 -αγωνιστές: υπέρταση-μετά υπόταση,  ΚΛΟΑ, διούρηση Ενέσιμα αν.: γενικά καταστολή κυκλοφορικού, υπόταση (  κεταμίνη: διέγερση συμπαθ., ετομιδάτη: σταθερότητα) Εισπνευστικά αν.: δοσοεξαρτώμενη υπόταση, αγγεία/καρδιά Τοπικά αν. (επισκληρίδια): αποκλεισμός συμπαθητικού  υπόταση τόνος συμπαθητικού-αγγείων, κατανομή αίματος, αποβολή υγρών

12 «αφυδάτωση» Απώλειες σε υγρά Εξωαγγειακές ελαστικότητα του δέρματος ελαστικότητα του δέρματος υγρασία των βλεννογόνων και του κερατοειδούς υγρασία των βλεννογόνων και του κερατοειδούς θέση του οφθαλμικού βολβού στον οφθαλμικό κόγχο θέση του οφθαλμικού βολβού στον οφθαλμικό κόγχο (ενόφθαλμος) καρδιακή συχνότητα καρδιακή συχνότητα ποιότητα σφυγμού ποιότητα σφυγμού  πυκνότερο ούρο   HCT,  TP,  BUN  ECG  ECG (ηλεκτρολυτικές διαταραχές) εξωαγγειακές υποογκαιμία ενδοαγγειακές  υποογκαιμία (π.χ. έμετος, διάρροια) (π.χ. αιμορραγία) εκτίμηση κυκλοφορούντα όγκου αίματος

13 Ενδοαγγειακές επίπεδο συνείδησης επίπεδο συνείδησης (  προσφοράς Ο 2 : υποβιβασμός επιπέδου συνείδησης) θερμοκρασία άκρων θερμοκρασία άκρων (  λόγω αγγειοσύσπασης και μείωσης ροής αίματος) χρώμα βλεννογόνων χρώμα βλεννογόνων (ωχροί σε αναιμία, αγγειοσύσπαση: αποχρωματισμός, αγγειοδιαστολή: ζωηρά κόκκινοι) χρόνος αναπλήρωσης τριχοειδών χρόνος αναπλήρωσης τριχοειδών (δείκτης τόνου αγγείων,  σε αγγειοδιαστολή,  σε αγγειοσύσπαση) ποιότητα σφυγμού ποιότητα σφυγμού (ΣΑΠ-ΔΑΠ, όγκος παλμού, ασθενής σε αγγειοσύσπαση και σε  όγκου παλμού) καρδιακή συχνότητα καρδιακή συχνότητα (ταχυκαρδία…πόνος, πυρετός, υποξία...) αρτηριακή πίεση αρτηριακή πίεση (  ΚΛΟΑ, τόνου αγγείων) κεντρική φλεβική πίεση, παραγωγή ούρου κεντρική φλεβική πίεση, παραγωγή ούρου μέτρηση απωλειών κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης

14 Κλινικά σημεία Αντισταθμιζόμενο στάδιο Αντισταθμιζόμενο στάδιο (αρχικά στάδια υποογκαιμίας)  ΚΛΟΑ αντισταθμιστικοί μηχανισμοί:  ΚΛΟΑ ήπια ταχυκαρδία ήπια ταχυκαρδία (π.χ. σκ. 130-150 bpm) σφυγμός ισχυρός βλεννογόνοι ελαφρά συμφορημένοι ΧΑΤ< 1 sec βλεννογόνοι ελαφρά συμφορημένοι, ΧΑΤ< 1 sec ή ωχροί βλεννογόνοι ΧΑΤ> 2 sec ωχροί βλεννογόνοι, ΧΑΤ> 2 sec (υπερτερεί η αγγειοσύσπαση) ΜΑΠ φυσιολογικήελαφρά αυξημένη ΜΑΠ φυσιολογική ή ελαφρά αυξημένη Στις γάτες το στάδιο αυτό είναι λιγότερο έκδηλο Συχνά παραβλέπονται ή ερμηνεύονται π.χ. ως οφειλόμενα σε πόνο

15

16 Ενδιάμεσο στάδιο (επιδείνωση κατάστασης) εντονότερη ταχυκαρδία εντονότερη ταχυκαρδία ανεξάρτητη του μεγέθους του ζώου (170-220 bpm) ωχροί βλεννογόνοι ΧΑΤ> 2 sec ασθενής νηματοειδής σφυγμός ωχροί βλεννογόνοι, ΧΑΤ> 2 sec, ασθενής έως νηματοειδής σφυγμός  ΜΑΠ, παραγωγής ούρου θερμοκρασίας  ΜΑΠ, παραγωγής ούρου και θερμοκρασίας  επιπέδου συνείδησης  επιπέδου συνείδησης

17

18 Γάτες Γάτες: αντί αναμενόμενης ταχυκαρδίας, συχνά ΚΦ ή ήπια βραδυκαρδία

19 Τελικό στάδιο βραδυκαρδία βραδυκαρδία  ΑΠ  ΑΠ βλεννογόνοι ωχροί ή ελαφρώς κυανωτικοί βλεννογόνοι ωχροί ή ελαφρώς κυανωτικοί ΧΑΤ πολύ επιμηκυσμένος ή μη αναπλήρωση ΧΑΤ πολύ επιμηκυσμένος ή μη αναπλήρωση ανουρία ανουρία  θερμοκρασίας  θερμοκρασίας λήθαργοςήημικωματώδης κατάσταση λήθαργος ή ημικωματώδης κατάσταση καρδιοαναπνευστική ανακοπή επικείμενη καρδιοαναπνευστική ανακοπή μη αναστρέψιμο η θεραπεία με υγρά στο στάδιο αυτό δεν αρκεί για την αντιμετώπιση του σοκ, συνήθως μη αναστρέψιμο

20 Κατάταξη  Υποογκαιμικό shock αιμορραγία αιμορραγία εξωτερική ή εσωτερική (τραυματισμός-ρήξη αγγείων, επίσταξη, αιμοπεριτόνεο- νεοπλασίες ήπατος, σπλήνα, διαταραχές πηκτικότητας…) PCV, TP δε μεταβάλλονται  PCV,  TP  PCV,  TP χάνεται ολικό αίμα  αρχικά: PCV, TP δε μεταβάλλονται αργότερα:  PCV,  TP (κινητοποίηση υγρών από το διάμεσο χώρο προς τα αγγεία) ή  PCV,  TP (σύσπαση σπλήνα και ελευθέρωση RBCs στην κυκλοφορία) απώλεια υγρών από διάμεσο χώρο (έμετος, διάρροια) απώλεια υγρών από διάμεσο χώρο (έμετος, διάρροια)  PCV,  TP απώλειες κατανέμονται σε όλα τα διαμερίσματα  αφυδάτωση…υποογκαιμία   PCV,  TP

21 ελεγχόμενης βαρύτητας + νευροενδοκρινολογικές μεταβολές λόγω αναισθησίας  Μετατραυματικό shock ατυχήματοςχειρουργικό τραύμα Τραυματισμός λόγω ατυχήματος ή χειρουργικό τραύμα Υποογκαιμικό Υποογκαιμικό (αιμορραγία + κάκωση ενδοθηλίου) Διάχυτη φλεγμονώδης αντίδραση Διάχυτη φλεγμονώδης αντίδραση (κάκωση ιστών  ελευθέρωση διαβιβαστών φλεγμονής) πόνος Προσοχή: συνυπάρχει πόνος (διέγερση συμπαθητικού, να αντιμετωπίζεται)

22  Αναφυλακτικό shock ισταμίνης αντιγόνο  ελευθέρωση ισταμίνης… μπορεί να συνυπάρχουν οίδημα λάρυγγα, βρογχόσπασμος, πομφοί… Αγγειοδιαστολή Αγγειοδιαστολή (αρτηρίες και φλέβες)  αίμα λιμνάζει στην περιφέρεια  διαπερατότητας ενδοθηλίου αγγείων  διαπερατότητας ενδοθηλίου αγγείων: απώλεια υγρών στο διάμεσο χώρο (αγγειογενές οίδημα) υποογκαιμία…δυσκολία στη διάχυση ουσιών προς τα κύτταρα αδρεναλίνη… 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg 1;10.000 IV ← 1 ml 1:1.000 + 9 ml NS) (0,1 ml/kg 1;100.000 IV ή IM ← 0,1 ml 1:1.000 + 9 ml NS) στεροειδή, αντισταμινικά

23  Σηπτικό shock λοιμογόνων παραγόντωνδιαβιβαστών φλεγμονής Shock οποιασδήποτε αιτιολογίας με συνύπαρξη λοιμογόνων παραγόντων ή διαβιβαστών φλεγμονής καταστροφή κυττάρων καταστροφή κυττάρων (ΔΕΣ, αίματος, ενδοθηλίου) αγγειοδιαστολή, αύξηση διαπερατότητας ενδοθηλίων, καταστολή λειτουργίας μυοκαρδίου αγγειοδιαστολή, αύξηση διαπερατότητας ενδοθηλίων, καταστολή λειτουργίας μυοκαρδίου Υπερδυναμικό στάδιο Υπερδυναμικό στάδιο (αρχικά): συμφορημένοι βλεννογόνοι,  ΧΑΤ,  θ, ισχυρός σφυγμός Υποδυναμικό στάδιο Υποδυναμικό στάδιο (τελικά): …  ΚΛΟΑ … ωχροί βλεννογόνοι,  ΧΑΤ, ασθενής σφυγμός,  ΑΠ …παρβοεντερίτιδα, εκτεταμένο τραύμα, πυομήτρα, περιτονίτιδα, διάταση/στροφή στομάχου, νεοπλασίες, θερμοπληξία, παγκρεατίτιδα… διαβιβαστέςφλεγμονής

24  Καρδιογενές shock καρδιακή ανεπάρκεια καρδιακή ανεπάρκεια …άλλα ευρήματα …άλλα ευρήματα: αναπνευστική δυσχέρεια, κυάνωση, ακρόαση θώρακα/καρδιάς, διάταση σφαγίτιδων φλ. ± αρρυθμίες (αίτιο ή αποτέλεσμα του shock) ΔΔάλλα είδη shock διαφορετική αντιμετώπιση (ΟΧΙ ΥΓΡΑ ) ΔΔ από τα άλλα είδη shock  διαφορετική αντιμετώπιση (ΟΧΙ ΥΓΡΑ σε  δόσεις) ανεπάρκεια πλήρωσης της καρδιάς ανεπάρκεια πλήρωσης της καρδιάς   ΚΛΟΑ (παθήσεις του περικαρδίου με επιπωματισμό, σύνδρομο οπίσθιας κοίλης φλέβας, διάταση/στροφή στομάχου…) αντιμετώπιση … χορήγηση υγρών ?

25  Νευρογενές σοκ Σπάνιο τραυματισμός σ.σ. τραυματισμός σ.σ. ατύχημα επισκληρίδιας, υπαραχνοειδούς αναισθησίας ατύχημα επισκληρίδιας, υπαραχνοειδούς αναισθησίας: επέκταση προσθίως του αποκλεισμού από τοπικό αναισθητικό  προοδευτική καταστολή συμπαθητικού που ρυθμίζει τόνο αγγείων  αγγειοδιαστολή, λίμνασμα αίματος   φλεβικής επιστροφής   ΚΛΟΑ ταχυκαρδία Παράλυση περιφερικού αγγειακού δικτύου με ταχυκαρδία (αν δεν έχει επηρεαστεί συμπαθητικό που νευρώνει καρδιά)  ΑΠ ερυθρό ζεστό  ΑΠ, δέρμα απονευρωμένης περιοχής ερυθρό και ζεστό

26 Ζώο σε shock: Αairway Α = airway, εξασφάλιση διαβατότητας αεραγωγού Bbreathing B = breathing, υποστήριξη αναπνοής Bbleeding B = bleeding, έλεγχος αιμορραγιών Ccirculation C = circulation, υποστήριξη κυκλοφορικού Θεραπεία

27 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝΤΟΣ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ  Καρδιογενές Shock  Καρδιογενές Shock λόγω καρδιακής ανεπάρκειας (ιστορικό, κλινική εικόνα) Χορήγηση Υγρών μεγάλης διαμέτρου ενδοφλέβιοι καθετήρες

28 ωσμωτικότητα ωσμωτικότητα: αριθμός των ωσμωτικώς ενεργών μορίων (δυνατότητα να προκαλούν κίνηση νερού διαμέσου ημιδιαπερατής μεμβράνης, τα ίδια να μην την διαπερνούν) που περιέχει ένα δ/μα ανά kg διαλύτη τονικότητα υπότοναισότοναυπέρτονα τονικότητα: «σχετική ωσμωτικότητα» ενός δ/τος σε σύγκριση με εκείνη του πλάσματος του αίματος (υπότονα, ισότονα, υπέρτονα δ/τα) κολλοειδωσμωτική πίεση αλβουμίνες 4% συνολικής ωσμωτικής πίεσης πλάσματος κολλοειδωσμωτική πίεση: ασκείται από μεγάλα μόρια που δε διέρχονται από ενδοθήλιο (αλβουμίνες), μόνο 4% συνολικής ωσμωτικής πίεσης πλάσματος (αλβουμίνες > 2,5 g/dl, ολικές πρωτεΐνες > 5 g/dl) παρέχουν νερό σε ιστούς και κύτταρα κίνηση νερού από διάμεσο χώρο και κύτταρα προς τον ενδοαγγειακό

29  Κρυσταλλοειδή ΙσότοναLRs0,9 % NaCl Ισότονα (LRs, 0,9 % NaCl) διεγχειρητικά εκλογής για διεγχειρητικά (5-10 ml/kg/h) αφυδάτωση εκλογής σε αφυδάτωση (απώλειες από το διάμεσο χώρο ± μικρές απώλειες και από τον ενδοαγγειακό χώρο) ενδοθήλια διαπερατά σε Na και Η 2 Ο  κυτταρική μεμβράνη¾ διάμεσο χώρο¼ενδοαγγειακό, 1 l 250 ml ενδοθήλια διαπερατά σε Na και Η 2 Ο (  κυτταρική μεμβράνη): μετά από 30-60 min κατανέμονται  ¾ στο διάμεσο χώρο και ¼ στον ενδοαγγειακό, δηλ. από 1 l μόνο 250 ml ενδοαγγειακά, παροδική υποστήριξη αλβουμινών  κολλοειδωσμωτικής πίεσης πνευμονικό εγκεφαλικό οίδημα  ΑΠαιμορραγία από σημεία που είχε σχηματιστεί θρόμβος Παρενέργειες:  PCV, αραίωση παραγόντων πήξης και αλβουμινών   κολλοειδωσμωτικής πίεσης  πνευμονικό, εγκεφαλικό οίδημα (κακώσεις στα όργανα) μεγάλες ποσότητες:  ΑΠ, αιμορραγία από σημεία που είχε σχηματιστεί θρόμβος

30 Ολικό νερό Εξ.Κ.Νερό Ενδ.Κ.Νερό Πλάσμα Διάμεσος χώρος 1/32/3 1/43/4 0,9 % NaCl LRs (1 l) (250 ml) (750 ml)

31 LRs γαλακτικό Na διττανθρακικά αντιμετώπιση οξέωσης περιέχει γαλακτικό Na διττανθρακικά: αντιμετώπιση οξέωσης ηπατική ανεπάρκεια Προσοχή: ηπατική ανεπάρκεια  μεταβολισμός ? ΚCa Κ, Ca σε πολύ μικρές ποσότητες, αμελητέο όχι χορήγηση μαζί με προϊόντα αίματος λόγω ύπαρξης Ca: όχι χορήγηση μαζί (στην ίδια φλέβα) με προϊόντα αίματος (ενεργοποίηση πήξης) ηπατικός μεταβολισμός

32 ΥπότοναD5%, 20%, 35%, 50% Υπότονα (D5%, 20%, 35%, 50%) κατανέμονται σε όλους τους χώρους ενδοκυτταρικό, διάμεσο, ενδοαγγειακό 1 l 80 ml μετά το μεταβολισμό ή απέκκριση γλυκόζης κατανέμονται σε όλους τους χώρους (ενδοκυτταρικό, διάμεσο, ενδοαγγειακό) παρέχοντας καθαρό νερό: δηλ. από 1 l μόνο 80 ml ενδοαγγειακά, ανεξάρτητα από περιεκτικότητα σε γλυκόζη συμπεριφορά πάντα υπότονη  όχι για αντικατάσταση εξωκυτταρικών απωλειών  D5%  200 kcal/l: ελάχιστες για κάλυψη αναγκών διουρητικές ιδιότητες γλυκόζης (πυκνά δ/τα) CRI χορήγηση φαρμάκων π.χ. δοβουταμίνη παρεντερική διατροφή (πυκνά δ/τα) κατασκευή υγρών συντήρησης (D 2,5% + 0,45% NaCl) ένδεια σε καθαρό νερό

33 2,5% γλυκόζη + 0,45% NaCl 2,5% γλυκόζη + 0,45% NaCl 1:1 γλυκόζη 5% και 0,9% NaCl υπερνατριαιμίας αντιμετώπιση υπερνατριαιμίας δεν πρέπει να χορηγηθεί πολύ Na όταν δεν πρέπει να χορηγηθεί πολύ Na (ΣΚΑ) υγρά συντήρησης καλή επιλογή ως υγρά συντήρησης (+ Κ)

34 Ολικό νερό Εξ.Κ.Νερό Ενδ.Κ.Νερό Πλάσμα Διάμεσος χώρος 1/32/3 1/43/4 D 5% (1 l) (330 ml) (670 ml) (80 ml) (240 ml)

35 Υπέρτονα7,5% 15% NaCl Υπέρτονα (7,5%, 15% NaCl) σκ. 4-7 ml/kg, γ. 2-4 ml/kg  60-90 ml/kg ισότονου, ως προς την αιμοδυναμική απάντηση μετακίνηση νερού από διάμεσο χώρο σε ενδοαγγειακό ινοτρόπος δράση μετακίνηση νερού από διάμεσο χώρο σε ενδοαγγειακό, ινοτρόπος δράση 2 h παράταση αιμοδυναμικής υποστήριξηςαποφυγή αφυδάτωσηςχορήγηση ισότονου ενδοθήλια διαπερατά σε Na: σε 2 h οι συγκεντρώσεις σε διάμεσο και ενδοαγγειακό χώρο έχουν εξισωθεί, παράταση αιμοδυναμικής υποστήριξης και αποφυγή αφυδάτωσης (διάμεσου χώρου): χορήγηση ισότονου υποστήριξη ενδοαγγειακού όγκου υποστήριξη ενδοαγγειακού όγκου γρήγορα κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (  ΑΠ,  ενδοκρ. πίεσης) καρδιοπάθεια συνεχιζόμενη ή πρόσφατη αιμορραγία  Προσοχή: καρδιοπάθεια (ανικανότητα αντιστάθμισης), συνεχιζόμενη ή πρόσφατη αιμορραγία (υποτροπή)

36  Κολλοειδή συνθετικά φυσικά αίμα παράγωγά αίμα και τα παράγωγά του δεξτράνες άμυλο ζελατίνες  ΜΒ μόρια αριθμός μέγεθος κολλοειδωσμωτική δράση διάρκεια δράσης

37 υποογκαιμία επιθετική αποκατάσταση ενδοαγγειακών απωλειών υποογκαιμία, επιθετική αποκατάσταση ενδοαγγειακών απωλειών υποστήριξη κολλοειδωσμωτικής πίεσης υποστήριξη κολλοειδωσμωτικής πίεσης:  αλβουμινών από αιμορραγία, κακώσεις ιστών, εγκαύματα, ΗΑ …< 1,5 g/dl ή TP < 3,5 g/dl … περιφερικά οιδήματα, υποογκαιμία υποστήριξη PCV υποστήριξη PCV (αναιμία) - ολικό αίμα ή συμπ. RBCs) παροχή παραγόντων πήξης παροχή παραγόντων πήξης - ολικό αίμα ή πλάσμα 1 l Αύξηση ενδοαγγειακού όγκου κατά 1 l: 3-4 lισότονου α. 3-4 l ισότονου κρυσταλλοειδούς (LRs) 300 ml υπέρτονου β. 300 ml υπέρτονου κρυσταλλοειδούς (7,5 % NaCl) 1-1,5 l κολλοειδούς γ. 1-1,5 l κολλοειδούς 14 l υπότονου δ. 14 l υπότονου κρυσταλλοειδούς (D5%) μέτρηση ΚΦΠ  ανταπόκριση: μέτρηση ΚΦΠ (...καρδιοπάθεια)  μέτρηση TP: διαθλασίμετρο  4,5 g/dl

38 Συνθετικά προϊόντα αμύλου: Hetastarch, Hes, Hemoches ζελατίνες: Gelofusine, Haemacel δεξτράνες: Dextran 40, Dextran 70 20 ml/kg/24h αργά γενικά, 20 ml/kg/24h CRI ή διαμοιρασμένο σε επαναλαμβανόμενες εγχύσεις – αργά (15-30 min) διάρκεια δράσης από 2-4 h έως > 24 h (μέγεθος μορίων)· μεγάλο μέγεθος μορίων (π.χ. Hetastarch 450.000 daltons): καταλληλότερα για περιπτώσεις  διαπερατότητας ενδοθηλίων (π.χ. θλάση πνεύμονα), μεγάλη διάρκεια δράσης  αναφυλακτικές αντιδράσεις  διαταραχές αιμόστασης  αιμορραγική διάθεση  διαταραχές αιμόστασης  ασθενείς με αιμορραγική διάθεση  νεφροτοξικότητα

39 Ανάκληση άδειας HES νεφρική βλάβη συνθετικά κολλοειδή: ενοχοποιούνται για νεφρική βλάβη ωσμωτική νέφρωση μικρού ΜΒ μόρια ή διασπασμένα κομμάτια: διηθούνται, επαναρροφούνται, συσσωρεύονται σε κυστίδια  ωσμωτική νέφρωση 3 μελέτες νεφροτοξικότητα αυξημένη θνησιμότητα 3 μελέτες απέδειξαν νεφροτοξικότητα (3/3) και αυξημένη θνησιμότητα στις 90 d (1/3) σε σχέση με κρυσταλλοειδή σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς πρόσφατα ανάκληση άδειας κυκλοφορίας hydroxyethyl starch (HES) από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων

40 ανακοίνωση του Παραρτήματος Κτηνιατρικών Φαρμάκων: ανάκληση άδειας ισχύει για χρήση σε ανθρώπους και όχι για κτηνιατρική χρήση σίγουρα η προμήθεια του προϊόντος θα είναι δύσκολη συνέχιση χρήσης στην κτηνιατρική: κρίση κτηνιάτρου νεφροτοξικότητα αφορά και υγιείς ανθρώπους ή ζώα μένει να διασαφηνιστεί Αν νεφροτοξικότητα αφορά και υγιείς ανθρώπους ή ζώα: …μένει να διασαφηνιστεί

41 Φυσικά Ολικό αίμα φρέσκο συντηρημένο Ολικό αίμα (φρέσκο ή συντηρημένο  30 d ) Απώλεια ολικού αίματος καλύτερα να αναπληρώνεται με αίμα υποστήριξη κυκλοφορούντος όγκου αίματος υποστήριξη κυκλοφορούντος όγκου αίματος  PCVαναιμίες  PCV σε αναιμίες ml αίματος (επιθ. PCV-υπάρχων PCV) x (66 γ., 88 σκ., x ΣΒ δέκτη kg) PCV δότη = 2,2 ml αίματος /kg δέκτη θα αυξήσει τον PCV του δέκτη κατά 1% 2,2 ml αίματος /kg δέκτη θα αυξήσει τον PCV του δέκτη κατά 1% (χωρίς να υπολογίζεται PCV δότη) ή ομάδες αίματοςαναφυλακτικές αντιδράσεις  Προσοχή: ομάδες αίματος, αναφυλακτικές αντιδράσεις

42 αναφυλακτικές αντιδράσεις  Προσοχή: αναφυλακτικές αντιδράσεις υποστήριξη όγκου αίματος υποστήριξη όγκου αίματος (με φυσιολογικό PCV) παροχή παραγόντων πήξης παροχή παραγόντων πήξης (όχι το κατεψυγμένο) Πλάσμα φρέσκο φρέσκο κατεψυγμένο κατεψυγμένο φρέσκο, φρέσκο κατεψυγμένο 6 h - όχι παράγοντες πήξης Συμπυκνωμένα RBCs αναιμία χωρίς υποογκαιμία αναιμία χωρίς υποογκαιμία, π.χ.  κυκλοφορούντος όγκου αίματος με ολικό αίμα μπορεί να αποσταθεροποιήσει καρδιοπαθές ζώο με αναιμία

43 Oxyglobin Oxyglobin: πολυμερισμένη βόεια αιμοσφαιρίνη  όγκου αίματος,  ικανότητας μεταφοράς Ο 2  δεν επηρεάζεται η μέτρηση PCV, ναι Hgb  μεγάλος χρόνος συντήρησης, όχι ανάγκη διενέργειας δοκιμών για ομάδα αίματος, συμβατότητα  15-30 ml/kg με ρυθμό όχι μεγαλύτερο των 10 ml/kg/h  παροδική δυσχρωμία βλεννογόνων, σκληρού, ούρου

44

45 Ανθρώπινη αλβουμίνη 25% 5% human serum albumin συμπυκνωμένη 25% ή 5% human serum albumin (HSA): χρήση και στην κτηνιατρική υποστήριξη ενδοαγγειακού όγκου 25% ιδιαίτερα υπερογκωτικό  COP: HSA = 200 mmHg, πλάσμα = 25 mmHg  υποστήριξη και συγκράτηση ενδοαγγειακού όγκου μελέτη 5% μελέτη σε 418 σκ., 170 γ. με υποαλβουμιναιμία, 5% σε δόση 20 ml/kg/ημέρα  αξιόπιστη αύξηση αλβουμίνης χωρίς κνίδωση, αναφυλακτική αντίδραση ή άλλη επιπλοκή που θα σταματούσε χορήγηση στον άμεσο χρόνο

46 μπορεί να αποδειχθεί καλή επιλογή για:SIRS διάταση/στροφή στομάχου ηπατοπάθειες όμως, δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα δοσολογικά σχήματα δεν έχουν διερευνηθεί πλήρως πιθανές καθυστερημένες ανοσολογικές επιπτώσεις  κλινική χρήση δεν συστήνεται προς το παρόν

47 υποογκαιμίααφυδάτωση υποογκαιμία  αφυδάτωση  Ισότονα 20-40 ml/kg/h  Ισότονα: 20-40 ml/kg/h ήπιες καταστάσεις 40-60 ml/kg/h 40-60 ml/kg/h μέτριας βαρύτητας έως 90 ml/kg/h έως 90 ml/kg/h σοβαρές καταστάσεις  Κολλοειδή20 ml/kg/24h αργά  Κολλοειδή: 20 ml/kg/24h CRI ή διαμοιρασμένο σε επαναλαμβανόμενες εγχύσεις – αργά (15-30 min)  Υπέρτονα4 ml/kg  Υπέρτονα: 4 ml/kg επιθετική αποκατάσταση απωλειών προοδευτική αποκατάσταση απωλειών (σκ.)

48 Υποτασική διάσωση Υποτασική διάσωση (hypotensive resuscitation) 5 ml τη φορά  εφάπαξ χορηγήσεις κολλοειδούς 5 ml τη φορά  έλεγχος αποτελεσματικότητας ώστε να χορηγηθεί ο μικρότερος αποτελεσματικός όγκος ΜΑΠ < 80 mmHg  στόχος: ΜΑΠ < 80 mmHg και όχι μεγαλύτερη συνδυασμός κολλοειδούς + ισότονου κρυσταλλοειδούς  συνήθως συνδυασμός κολλοειδούς + ισότονου κρυσταλλοειδούς για να αποφευχθεί:  πιθανή υποτροπή αιμορραγίας από σημεία που έχουν δημιουργηθεί θρόμβοι, που θα προκαλούσε η μεγάλη  ΑΠ  πνευμονικό οίδημα π.χ. σε θλάσεις πνευμόνων

49 Υπερφόρτιση με υγρά  αραίωση αίματοςPCV 20-25% καλύτερη αιμάτωση ιστών  ιξώδους αίματος φυσιολογική λειτουργία καρδιάς νεφρών, πνευμόνων  αραίωση αίματος, μέχρι PCV 20-25%  μάλλον καλύτερη αιμάτωση ιστών λόγω  ιξώδους αίματος, σε ζώα με φυσιολογική λειτουργία καρδιάς, νεφρών, πνευμόνων Καρδιά Καρδιά (ανεπαρκής λειτουργία καρδιακής αντλίας) Νεφροί Νεφροί (π.χ. ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια) Πνεύμονες Πνεύμονες (π.χ. κακώσεις με  διαπερατότητας ενδοθηλίων) οιδήματα  Προδιάθεση σε οιδήματα (περιφερικό, ασκίτης, πνευμονικό, εγκεφαλικό) 

50 μέτρηση ΚΦΠδιουρητικά μέτρηση ΚΦΠ … διουρητικά… περιτοναϊκή διύλιση νεφρός δεν παράγει ούρο: περιτοναϊκή διύλιση θετικά ινοτρόπα ανεπάρκεια μυοκαρδίου: θετικά ινοτρόπα θετικός αερισμός πνευμονικό οίδημα: θετικός αερισμός, αν ενδείξεις  κολλοειδωσμωτικής πίεσης: κολλοειδή με  ΜΒ παρακέντηση συλλογή σε κοιλότητες (ασκίτης, υδροθώρακας): παρακέντηση υπέρτονα εγκεφαλικό οίδημα,  ενδοκρανιακή πίεση: υπέρτονα

51 Υποστήριξη κυκλοφορικού μετά την αποκατάσταση ενδοαγγειακού όγκου Αν μετά την αποκατάσταση ενδοαγγειακού όγκου η αιμάτωση των ιστών παραμένει μη ικανοποιητική: ίσως ινοτρόπες/αγγειοδραστικές ουσίες Δοβουταμίνη Δοβουταμίνη: β-αγωνιστής (ισοπροτερενόλη), θετική χρονοτρόπος/ινοτρόπος δράση,  απαιτήσεων μυοκαρδίου σε Ο 2, αρρυθμίες (10 μg/kg/min) Δοπαμίνηέως5 μg/kg/min >10 μg/kg/min Δοπαμίνη: έως 5 μg/kg/min  ντοπαμινεργικοί υποδοχείς, σπλαχνική αγγειοδιαστολή, > 10 μg/kg/min  θετική χρονοτρόπος/ινοτρόπος, αγγειοσύσπαση μάλλον αποτελεί καλύτερη επιλογή έναντι δοβουταμίνης όταν μαζί με αύξηση καρδιακής συχνότητας και συσπαστικότητας απαιτείται και σημαντική αύξηση ΑΠ

52 Φαινυλεφρίνηαγγειοσύσπαση Φαινυλεφρίνη: α 1 -αγωνιστής, αγγειοσύσπαση Νοραδρεναλίνη Νοραδρεναλίνη: α+β αγωνιστής σε  δόσεις, θετική χρονοτρόπος/ινοτρόπος, αρρυθμίες, έντονη αγγειοσύσπαση α 1 -αγωνιστής, έντονη αγγειοσύσπαση σε  δόσεις Αδρεναλίνη Αδρεναλίνη: α+β αγωνιστής, αγγειοσύσπαση, θετική χρονοτρόπος/ινοτρόπος, αρρυθμίες

53 Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει: χορήγηση υγρών πιέσεις πλήρωσης της καρδιάς  αρχικά χορήγηση υγρών ώστε να εξασφαλισθούν οι πιέσεις πλήρωσης της καρδιάς συσπαστικότητα του μυοκαρδίουΚΛΟΑ  κατόπιν να εξασφαλισθεί η συσπαστικότητα του μυοκαρδίου (ΚΛΟΑ) τόνος των αγγείωνΑΠ  και να διατηρηθεί ο τόνος των αγγείων (ΑΠ  αιμάτωση καρδιάς, εγκεφάλου) αποφευχθείπαρατεταμένη αγγειοσύσπαση  να αποφευχθεί όμως παρατεταμένη αγγειοσύσπαση αρρυθμίες  Η επιλογή ινοτρόπων/αγγειοδραστικών ουσιών (αρρυθμίες) γίνεται με γνώμονα τα χαρακτηριστικά δράσης τους και τις απαιτήσεις του ζώου τη δεδομένη χρονική στιγμή

54 Αντιβιοτικά Gram -, Gram +, αναερόβια σηπτικό shock βαθιά τραύματα κατάρριψη εντερικού φραγμού όχι ικανοποιητική λειτουργία ΔΕΣ

55 Άλλα μέτρα διόρθωση οξεοβασικής ισορροπίας σπάνια αν pH < 7,2διττανθρακικά διόρθωση οξεοβασικής ισορροπίας (ανεπαρκής αιμάτωση  μεταβολική οξέωση: αποκατάσταση ροής αίματος, σπάνια αν pH < 7,2: διττανθρακικά - αργά … παράδοξη οξέωση ΕΝΥ, υποκαλιαιμία) χορήγηση οξυγόνουυποστήριξη αναπνευστικού χορήγηση οξυγόνου, υποστήριξη αναπνευστικού γλυκοκορτικοειδή ? γλυκοκορτικοειδή ? έλεγχο αρρυθμιών διατήρηση καρδιακού ρυθμού με έλεγχο αρρυθμιών αντιμετώπιση πόνου αντιμετώπιση πόνου αιμοστατικού μηχανισμού διατήρηση ομοιοστασίας αιμοστατικού μηχανισμού γενεσιουργός αιτία

56 Ανταπόκριση στη θεραπεία Ιδανικά Ιδανικά: μέτρηση ΚΛΟΑ, περιεκτικότητα αρτηριακού και φλεβικού αίματος σε Ο 2, παροχή Ο 2 στους ιστούς, κατανάλωση Ο 2 (κεντρικός καθετήρας, monitor, δείγματα αρτηριακού αίματος…) μέτρηση γαλακτικού: μέτρηση γαλακτικού: προϊόν αναερόβιου μεταβολισμού σε ιστούς που δεν αιματώνονται και δεν οξυγονώνονται σωστά Προγνωστικός δείκτης (ΚΦ: 4 mmol/l: έλλειμμα Ο 2 )

57  παραγωγή ούρου < 1 ml/kg/hυγρά…  παραγωγή ούρου: αιμάτωση νεφρών, ΚΛΟΑ (κλειστό σύστημα συλλογής ούρου ΚΦ: 1-2 ml/kg/h, < 1 ml/kg/h: ολιγουρία  υγρά…)  PCV < 20% μετάγγιση αίματος  PCV: ικανότητα αίματος να μεταφέρει Ο 2 (εκτός χρόνιας αναιμίας, αν < 20%  μετάγγιση αίματος)  TP < 3,5 ή 5 g/dlκολλοειδή  TP: κολλοειδωσμωτική πίεση (< 3,5 ή 5 g/dl: φυσικά ή συνθετικά κολλοειδή)

58  ΚΦΠ shock, στόχος  5-10 cmH 2 O  ΚΦΠ: λειτουργία δεξιάς καρδιάς, επάρκεια ενδοαγγειακού όγκου (κεντρικός καθετήρας, ΚΦ: 0-5 cmH 2 O σε shock, στόχος  5-10 cmH 2 O εκτιμάται και η τάση  ή  ) αύξηση με χορήγηση υγρών γρήγορη μείωση κατά 3-5 cmH 2 Oεπιδείνωση κλινικής κατάστασηςπαύση των υγρών ένδειξη για συνέχιση χορήγησης υγρών  αν μετά από αύξηση με χορήγηση υγρών παρατηρηθεί γρήγορη μείωση κατά 3-5 cmH 2 O και επιδείνωση κλινικής κατάστασης μετά την παύση των υγρών: ένδειξη για συνέχιση χορήγησης υγρών, ίσως συνεχιζόμενη αιμορραγία  ΑΠ όχι στόχος ΚΦ60 mmHg < ΜΑΠ < 80 mmHg  ΑΠ: ΚΛΟΑ, τόνος αγγείων (περισσότερο εκτιμάται η τάση  ή  παρά οι απόλυτες τιμές, όχι στόχος ΚΦ, 60 mmHg < ΜΑΠ < 80 mmHg)

59  SpO 2 : > 95%  SpO 2 : αναπνευστική λειτουργία, βαθμός οξυγόνωσης Hgb (ΚΦ: > 95%, έντονη αγγειοσύσπαση  δυσκολία μέτρησης)  οξεοβασική ισορροπία  οξεοβασική ισορροπία (δείγματα αρτηριακού αίματος, πρέπει υποχώρηση οξέωσης με τη θεραπεία)  ηλεκτρολύτες  ηλεκτρολύτες (K, Na, Cl, Ca, Mg)

60 εσωτερική μετατραυματική αιμορραγία shock κακώσεις πνευμόνων, ενδοκοιλιακών οργάνων χορήγηση υγρών για αύξηση ΑΠ επιδείνωση ή επανέναρξη αιμορραγίας όχι φυσιολογικές τιμές ΑΠ hypotensive resuscitation 60mmHg  ΜΑΠ  80 mmHg Στόχος: όχι φυσιολογικές τιμές ΑΠ, τιμές τέτοιες που να διατηρούν ικανοποιητική αιμάτωση, αλλά και να μην επιδεινώνουν αιμορραγία: hypotensive resuscitation 60 mmHg  ΜΑΠ  80 mmHg