Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) – Ουραιμικό Σύνδρομο ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΓΝΠ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) – Ουραιμικό Σύνδρομο ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΓΝΠ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) – Ουραιμικό Σύνδρομο ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΓΝΠ

2 Ορισμός Χρόνιας Νεφρικής Νόσου (ΧΝΝ) Διαταραχή της δομής ή της λειτουργίας του νεφρού η οποία είναι παρούσα για > 3 μήνες και έχει επιπλοκές για την υγεία. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

3 Χρόνια Νεφρική Νόσος - Ορισμός Νεφρική βλάβη ή ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας (GFR 3 μηνών Η αιτιολογία είναι επιθυμητή αλλά όχι απαραίτητη για τη διάγνωση ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ: Ευρήματα νεφρικής βιοψίας Πρωτεϊνουρία Παθολογικό ίζημα ούρων Παθολογικά ευρήματα βιοχημικού ελέγχου Παθολογικά ευρήματα απεικονιστικού ελέγχου

4 Σταδιοποίηση ΧΝΝ Η ΧΝΝ σταδιοποιείται σύμφωνα με την αιτία, τα επίπεδα GFR και αλβουμινουρίας. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

5 Σταδιοποίηση ΧΝΝ ΣΤΑΔΙΟΠΕΡΙΓΡΑΦΗGFR (ml/min/1.73 m 2 ) 1Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή ↑ GFR ≥ 90 2Νεφρική βλάβη με ήπια ↓ GFR Μέτρια ↓ GFR30 – 59 4Σοβαρή ↓ GFR ΧΝΝ τελικού σταδίου< 15 ή ΑΚ

6 Σταδιοποίηση ΧΝΝ ΣΤΑΔΙΟΠΕΡΙΓΡΑΦΗGFR (ml/min/1.73 m 2 ) ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 1Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή ↑ GFR ≥ 90 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΕΛΛΑΤΩΣΗ ΠΑΡΑΓ. ΚΙΝΔΥΝΟΥ 2Νεφρική βλάβη με ήπια ↓ GFR ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ-ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΗ ΕΞΕΛΙΞΗΣ 3Μέτρια ↓ GFR30 – 59 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ 4Σοβαρή ↓ GFR ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ 5ΧΝΝ τελικού σταδίου< 15 ή ΑΚ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

7 Η αύξηση της τιμής κρεατινίνης στον ορό ΔΕΝ είναι ένας ευαίσθητος δείκτης του ελαττωμένου GFR. 40% των ατόμων με ελαττωμένο GFR είχαν επίπεδα κρεατινίνης ορού εντός των φυσιολογικών ορίων του εργαστηρίου. Συνιστάται ο υπολογισμός του GFR παρά η μεμονωμένη εκτίμηση των επιπέδων της κρεατινίνης του ορού. Συσχέτιση κρεατινίνης ορού και GFR Shemesh et al Kidney Int 28 : , 1985 LeveyAS, Perone RD και Madias NE Annu Rev Med 39: , 1988

8 Ταξινόμηση Χρόνιας Νεφρικής Νόσου με βάση τη υποκείμενη νόσο Διαβητική νεφρική νόσος Σπειραματικά νοσήματα: (αυτοάνοσα, συστηματικές λοιμώξεις, φάρμακα, νεοπλασίες) Αγγειακά νοσήματα: (νεφραγγειακή νόσος, υπέρταση, μικροαγγειοπάθεια) Διαμεσοσωληναριακά νοσήματα: (λοιμώξεις ουροποιητικού, λιθίαση, απόφραξη, φαρμακευτική τοξικότητα) Κυστικά νοσήματα: (πολυκυστική νόσος) Νεφρικό μόσχευμα: (χρόνια νεφροπάθεια του μοσχεύματος, φαρμακευτική τοξικότητα, υποτροπή πρωτοπαθούς νοσήματος, σπειραματοπάθεια του μοσχεύματος)

9 Υποκείμενη νεφρική νόσος και επιπολασμός υπέρτασης Νεφρικό νόσημαΣυχνότητα (%) Σπειραματονεφρίτιδες FSGS75-80 Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ70-75 Διαβητική νεφροπάθεια70-80 Μεσαγγειοϋπερπλαστική35-40 Μεμβρανώδης ΣΝ40-50 IgA Νεφροπάθεια25-30 Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων15-20 Νεφρική αμυλοείδωση10 Πολυκυστική νόσος των ενηλίκων60-70 Χρόνια διάμεση νεφρίτιδα25-30 Νεφραγγειακή νόσος85-90 Υπέρταση100 Νεφροσκλήρυνση Mailloux LU, Haley WE. Am J Kidney Dis. 1998;32:

10 Προβλεπόμενη αύξηση ασθενών με τελικού σταδίου ΧΝΝ USRDS 2008

11 Μέση ηλικία ασθενών με τελικού σταδίου ΧΝΝ USRDS 2008

12 ΧΝΝ και πρωτογενές νεφρικό νόσημα USRDS 2008

13 Χρόνια Νεφρική Νόσος και συνυπάρχουσα νοσηρότητα USRDS 2008

14 Παράγοντες Κινδύνου ΧΝΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΘΕΤΙΚΟ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ ΑΝΑΡΡΩΣΗ ΑΠΟ ΟΝΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ ΧΡΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΧΑΜΗΛΟ ΣΒ ΚΑΤΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

15 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

16 Προσέγγιση του ασθενούς με ουραιμικό σύνδρομο Λήψη ιστορικού, φυσική εξέταση: – Αναζήτηση στοιχείων από το ιστορικό που συνδέονται αιτιολογικά με ΧΝΝ - ουραιμικό σύνδρομο με έμφαση στην αιτιολογία και τη βαρύτητα της εμφάνισης του. – Πλήρης κλινική εξέταση – αναγνώριση ειδικής σημειολογίας ανά σύστημα που αποτελεί έκφραση του ουραιμικού συνδρόμου ή του υποκείμενου νοσήματος.

17 Προσέγγιση του ασθενούς με ουραιμικό σύνδρομο Εργαστηριακή Διερεύνηση: – Διερεύνηση σημαντικών εργαστηριακών δεδομένων (εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας, οξεοβασικής ισορροπίας, ηλεκτρολυτικών διαταραχών, αναιμίας) κατά την αρχική εξέταση και κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.

18 Προσέγγιση του ασθενούς με ουραιμικό σύνδρομο Κατά σύστημα προσέγγιση: – Ευαισθητοποίηση για τα κύρια συμπτώματα που θα πρέπει να αναζητηθούν από το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό, το γαστρεντερικό και το νευρικό σύστημα και την αναζήτηση πιθανής κόπωσης λόγω αναιμίας ή καχεξίας λόγω υπερκαταβολισμού.

19 Προσέγγιση του ασθενούς με ουραιμικό σύνδρομο Ενημέρωση του ασθενούς για τους τρόπους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση, επεξήγηση των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων της κάθε μεθόδου, και προετοιμασία του ασθενούς για την έγκαιρη ένταξη του σε πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης.

20 Προσέγγιση του ασθενούς με ουραιμικό σύνδρομο Ενημέρωση του ασθενούς με ουραιμικό σύνδρομο για νεφρική μεταμόσχευση: – Ενημέρωση του ασθενούς για τη νεφρική μεταμόσχευση, διερεύνηση ύπαρξης κατάλληλου δότη νεφρικού μοσχεύματος από το οικογενειακό περιβάλλον, εξήγηση πλεονεκτημάτων και πιθανών επιπλοκών της νεφρικής μεταμόσχευσης.

21 Προσέγγιση του ασθενούς με ουραιμικό σύνδρομο Ψυχολογικά, κοινωνικο-οικονομικά και νομικά θέματα: – Περιγραφή των συνήθων ψυχολογικών διαταραχών των ασθενών με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση και των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε νεφρική μεταμόσχευση. Ηθικά διλήμματα που προκύπτουν από τις μεταμοσχεύσεις από ζώντες ή πτωματικούς δότες.

22 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ – Αναιμία – Αιμορραγική διάθεση

23 ΑΝΑΙΜΙΑ Ελαττωμένη παραγωγή ερυθροποιητίνης Σιδηροπενία Έλλειψη Βιτ Β12, φυλλικού οξέως Ελαττωμένος χρόνος ζωής ερυθροκυττάρων Υπερπαραθυρεοειδισμός

24 ΑΝΑΙΜΙΑ Έναρξη: Στάδιο ΙΙΙ ΧΝΝ (GFR< 35ml/min/1.73m 2 ) Χαρακτηριστικά: ορθόχρωμη- ορθοκυτταρική Αντιμετώπιση: – Εξωγενής χορήγηση ερυθροποιητίνης (EPO) – Σίδηρος – Φυλλικού οξέως – Στόχος : Αιμοσφαιρίνη > 11 gr/dl (Ht > 33%) – Επιπλοκές EPO : Yπέρταση - σπασμοί- θρομβώσεις

25 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ – Δύσπνοια – Βήχας – Οίδημα – Υπέρταση – Θωρακικό άλγος – Αρρυθμίες

26 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ – Ανορεξία – Ναυτία - έμετοι – Στοματίτιδα – Πεπτικό έλκος – Παγκρεατίτιδα

27 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ – Διαταραχές μνήμης – Σύγχυση – Αιμωδίες – Τρόμος – «ανήσυχα πόδια» – Μυϊκές κράμπες – Επιληψία

28 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ – Μειωμένη άμυνα στις λοιμώξεις – Ελαττωμένη απάντηση στους εμβολιασμούς – Αυξημένη επίπτωση νεοπλασμάτων

29 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ – Αντίσταση στην ινσουλίνη – Επιβράδυνση της ανάπτυξης – Ανικανότητα – Αμηνόρροια – Οστική νόσος

30 ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

31 Μεταβολισμός της βιταμίνης D 24-hydroxylase 24,25(OH) 2 D 3 and 1α,24,25(OH) 2 D 3 Plants: ergosterol  D 2 (ergocalciferol) 7-dehydrocholesterol SKIN: Vitamin D 3 1,25(OH) 2 D 3 (Calcitriol, endogenous VDR activator; 1,25D) 25(OH)D 3 LIVER Fatty fish or liver: D 3 (cholecalciferol) FOOD 25-hydroxylase KIDNEY 1α-hydroxylase (Calcidiol; calcifediol; 25D) (Cholecalciferol) UVB 24-hydroxylase HO CH 2 HO CH 2 OH HO CH 2 OH

32

33 Σχέση παραθορμόνης και ασβεστίου

34 Ομοιόσταση Παραθορμόνης

35 Ρύθμιση ισοζυγίου ασβεστίου και φωσφόρου Παραθορμόνη (PTH) Αυξάνει την επαναρρόφηση ασβεστίου και μειώνει την επαναρρόφηση φωσφόρου από τους νεφρούς Αυξάνει την οστική απορρόφηση Αυξάνει την σύνθεση της ενεργού μορφής της βιταμίνης D 3 (Calcitriol ή 1,25 διυδροξυχοληκασλιφερόλη) Ενεργός μορφή βιταμίνης D 3 (Calcitriol) Αυξάνει την απορρόφηση των ασβεστίου και φωσφόρου από το έντερο Αυξάνει την επαναρρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου από νεφρούς Αυξάνει την οστική απορρόφηση

36 Μείωση της νεφρικής απέκκρισης φωσφόρου με την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας

37 Σχέση δίαιτας χαμηλής σε φώσφορο και PTH

38 The rapid effect of the induction of uremia on parathyroid gland growth and the influence of dietary phosphorus. Martin K J, and González E A JASN 2007;18:

39 Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

40 Νεφρική Ανεπάρκεια Μειωμένη ενεργοποίηση των υποδοχέων VDR Αύξηση των επιπέδων P Ελάττωση των επιπέδων Ca ++ Αύξηση της PTH Οστά - Νεφρική οστεοδυστροφία - Ινώδης οστεΐτιδα - Κατάγματα - Οστικά άλγη Συστηματική Τοξικότητα - Καρδιαγγειακό - Ενδοκρινικό - Ανοσοποιητικό Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

41 ΤΥΠΟΙ ΟΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ (υπερπαραθυρεοειδισμός) ΜΕΙΩΜΕΝΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ (αλουμίνιο, ↓ PTH) ΜΙΚΤΗ ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

42 ΙΝΩΔΗΣ ΚΥΣΤΙΚΗ ΟΣΤΕΪΤΙΔΑ

43 ΕΞΩΟΣΤΙΚΗ ΑΣΒΕΣΤΟΠΟΙΗΣΗ

44

45

46

47 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Υπασβεστιαιμία Υπερφωσφαταιμία Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση Αυξημένη παραθορμόνη ορού

48 Αντιμετώπιση δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

49 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

50 Αντιμετώπιση του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Αντιμετώπιση υπερφωσφαταιμίας – Δίαιτα πτωχή σε φώσφορο – Φωσφοροδεσμευτικά Ασβεστούχα (ανθρακικό – οξικό ασβέστιο) Μη ασβεστούχα – Υδροξείδιο του αλουμινίου – Σεβελαμέρη – Λανθάνιο Ανάλογα βιταμίνης D – Σε μεγάλες δόσεις ( ↑ Ca ++, ↑ P + ) Καλσιμιμιτικά (Cinacalcet) – Καταστολή της PTH χωρίς να επηρεάζεται το CaxP

51 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Παραθορμόνη pg/ml Ασβεστιο ορού< 10.5 mg/dl Φωσφόρος ορού < 5.5 mg/dl Γινόμενο Ca x P < 55

52 Ενδείξεις οξείας αιμοκάθαρσης Υπερφόρτωση με υγρά (fluid overload) Υπερκαλιαιμία Βαριά μεταβολική οξέωση Βαριά ουραιμική συμτωματολογία

53 Ενδείξεις Ένταξης σε Πρόγραμμα Χρόνιας Αιμοκάθαρσης Κάθαρση Κρεατινίνης 9-14 ml/min/1.73m2 Εκτίμηση κατάστασης θρέψης Σακχαρώδης Διαβήτης = πρώιμη ένταξη

54 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

55 Βασικές Αρχές Αιμοκάθαρσης Διήθηση Διάχυση Διαπύδηση

56 Βασικές Αρχές Αιμοκάθαρσης

57 Αγγειακή Προσπέλαση Αρτηριο-φλεβική επικοινωνία (fistula) Συνθετικά Μοσχεύματα (A-V grafts) Καθετήρες αιμοκάθαρσης (προσωρινοί- μόνιμοι)

58 ΑΥΤΟΛΟΓΕΣ A/V ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΙΣ (fistula): Κεφαλική φλέβα- κερκιδική αρτηρία (Cimino-Brescia) Κεφαλική φλέβα- βραχιόνιος αρτηρία Βασιλική φλέβα (μετάθεση)- βραχιόνιος αρτηρία

59 ΣΥΝΘΕΤΙΚΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ Βραχιονοκεφαλικό (αντιβράχιο) ΒραχιονομασχαλιαίοΣαφηνομηριαίο

60 ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΦΛΕΒΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΔΙΠΛΟΥ ΑΥΛΟΥ

61 Αρτηριοφλεβική επικοινωνία (fistula)

62 ΑΥΤΟΛΟΓΗ AV ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ: Ελάχιστος όγκος ροής: ml/min <300ml/min: Επανακυκλοφορία αίματος <200ml/min: Θρόμβωση ΣΥΝΘΕΤΙΚΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ: Ελάχιστος όγκος ροής: ml/min <600ml/min: Θρόμβωση ΑΙΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΟΧΗ

63 ΣΥΝΘΕΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ

64 Επιπλοκές αιμοκάθαρσης Υπόταση Μυϊκές Κράμπες Κεφαλαλγία Αρρυθμίες Εμβολή από αέρα Αλλεργίες

65 ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

66 ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ

67 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ Επιλογή ασθενούς έναντι αιμοκάθαρσης Παιδιατρικοί ασθενείς Δυσανεξία στην αιμοκάθαρση Εξάλειψη αγγειακής προσπέλασης Θέληση ασθενούς για θεραπεία στο σπίτι

68 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ Ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων της κοιλιακής χώρας (συμφύσεις) Σοβαρή αναπνευστική νόσος Ιστορικό ισχαιμικής κολίτιδας – εκκολπωματίτιδας Παχυσαρκία Σοβαρή ψυχική νόσος – αδυναμία συνεργασίας Σοβαρή υποθρεψία

69 Δομή Περιτοναϊκής Μεμβράνης

70 Three Pore Model Το περιτοναϊκό τριχοειδές είναι ο κύριος «λειτουργικός φραγμός» στην μεταφορά ύδατος και ουσιών Large Pores – ( Å) <0.1% Small Pores (40-60 Å) – H 2 O + Solutes Ultra Small Pores (4-6 Å) – Aquaporin-1 – H 2 O

71 ΔΙΑΧΥΣΗ (diffusion) Η τάση που έχουν τα μόρια να μεταφέρονται από περιοχές μεγαλύτερης σε περιοχές μικρότερης συγκέντρωσης Εξαρτάται από: Κλίση συγκέντρωσης Δραστική επιφάνεια περιτοναίου (↑ όγκος αλλαγής) Αντίσταση της περιτοναϊκής μεμβράνης Μοριακό Βάρος (ουρία < κρεατινίνη)

72 ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ (Ultrafiltration, UF, osmosis) Εξαρτάται από: Η μεταφορά διαλύτη (H 2 O) λόγω ωσμωτικής κλίσης πίεσης μεταξύ «υπότονου» τριχοειδικού αίματος και υπέρτονου περιτοναϊκού διαλύματος

73 ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ (Ultrafiltration, UF, osmosis) Εξαρτάται από: Ωσμωτική κλίση συγκέντρωσης Η μεταφορά διαλύτη (H 2 O) λόγω ωσμωτικής κλίσης πίεσης μεταξύ «υπότονου» τριχοειδικού αίματος και υπέρτονου περιτοναϊκού διαλύματος Krediet, 2000

74 ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ (Ultrafiltration, UF, osmosis) Εξαρτάται από: Ωσμωτική κλίση συγκέντρωσης Δραστική επιφάνεια περιτοναίου Υδραυλική διαπερατότητα – Πυκνότητα μικρών και πολύ μικρών πόρων Η μεταφορά διαλύτη (H 2 O) λόγω ωσμωτικής κλίσης πίεσης μεταξύ «υπότονου» τριχοειδικού αίματος και υπέρτονου περιτοναϊκού διαλύματος

75 ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ (Ultrafiltration, UF, osmosis) Εξαρτάται από: Ωσμωτική κλίση συγκέντρωσης Δραστική επιφάνεια περιτοναίου Υδραυλική διαπερατότητα – Πυκνότητα μικρών και πολύ μικρών πόρων Συντελεστής ανάκλασης της ωσμωτικά δραστικής ουσίας (Reflection coefficient) – Glucose: 0.03, polyglucose: ~ 1) Η μεταφορά διαλύτη (H 2 O) λόγω ωσμωτικής κλίσης πίεσης μεταξύ «υπότονου» τριχοειδικού αίματος και υπέρτονου περιτοναϊκού διαλύματος

76 ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ (Ultrafiltration, UF, osmosis) Εξαρτάται από: Ωσμωτική κλίση συγκέντρωσης Δραστική επιφάνεια περιτοναίου Υδραυλική διαπερατότητα – Πυκνότητα μικρών και πολύ μικρών πόρων Συντελεστής ανάκλασης της ωσμωτικά δραστικής ουσίας (Reflection coefficient) – Glucose: 0.03, polyglucose: ~ 1) Κλίση υδροστατικής πίεσης – ↑ σε υπερυδάτωση – ↓ σε αυξημένη IP πίεση (↑ όγκος αλλαγής, όρθια θέση) Διαφορά ωσμωτικής πίεσης (υποαλβουμιναιμία) «Φιλτράρισμα» - Sieving Η μεταφορά διαλύτη (H 2 O) λόγω ωσμωτικής κλίσης πίεσης μεταξύ «υπότονου» τριχοειδικού αίματος κα ιυπέρτονου περιτοναϊκού διαλύματος

77 «Συγκράτηση ουσιών» - Sieving Κατά τη διαδικασία της UF μικρομοριακές ουσίες «συμπαρασύρονται» διαμέσου της ημιδιαπερατής μεμβράνης (Solvent drag, convection) ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ: 5 – 30% της κάθαρσης μικρομοριακών ουσιών ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ: – 50% της UF γίνεται μέσω aquaporin-1 → Sieving 100% – Small pores: ??

78 ΤΥΠΟΙ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ

79 ΣΥΝΕΧΗΣ ΦΟΡΗΤΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΣΥΝΕΧΗ ΚΥΚΛΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

80 ΣΥΝΕΧΗΣ ΦΟΡΗΤΗ Π.Κ. (CAPD) Τυπικό σχήμα: 4 αλλαγές ημερησίως Χ 2L ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: – Δεν απαιτείται συσκευή – Ελευθερία μετακίνησης ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: – 4 αλλαγές την ημέρα (νέοι ασθενείς)

81 ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ Π.Κ. (APD) Πολύ δημοφιλής Περιλαμβάνονται όλες οι μορφές Π.Κ. στις οποίες χρησιμοποιείται μηχάνημα αυτόματων αλλαγών (cycler), το οποίο διακινεί το διάλυμα από και προς την περιτοναϊκή κοιλότητα Συνήθως οι ασθενείς υποβάλλονται σε νυκτερινές συνεδρίες (8 – 10 ώρες) Σάκοι: 3 – 5 lt, όγκος πλήρωσης (fill volume): 800 – 2000 lt, σύνολο αλλαγών (dwells): 3 – 10, συνολικός όγκος διαλύματος: 6 – 30 lt

82 ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ Π.Κ. (APD) Συνεχής Κυκλική Π.Κ. - CCPD Παραμονή διαλύματος μετά τον τελευταίο πρωινό κύκλο (4.25%, πολυμερή Glu) Άδειασμα της περιτοναϊκής κοιλότητας μετά από 6 – 12 ώρες

83 ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ Π.Κ. (APD) Συνεχής Κυκλική Π.Κ. - CCPD Παραμονή διαλύματος μετά τον τελευταίο πρωινό κύκλο (4.25%, πολυμερή Glu) Παραλλαγή: επιπρόσθετη ημερήσια αλλαγή

84 ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ Π.Κ. (APD) Νυκτερινή Διαλείπουσα Π.Κ. - NIPD Κατά την πρωινή αποσύνδεση η περιτοναϊκή κοιλότητα αδειάζει πλήρως («στεγνή κοιλιά κατά τη διάρκεια της ημέρας) Λιγότερο αποτελεσματική από την CCPD Ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με:  Υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία (αρχική θεραπεία)  Κήλες, οσφυαλγία, διαφυγή

85 ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ Π.Κ. (APD) Διαλείπουσα Αυτοματοποιημένη Π.Κ. – IPD Ιστορικά η πρώτη εφαρμογή APD Πολλαπλοί κύκλοι μικρής διάρκειας σε συνεδρίες 8 – 12 ωρών Χ 3/εβδομάδα Περιορισμένη κάθαρση μέσου και μεγάλου ΜΒ ουσιών Ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με:  Χαρακτηριστικά γρήγορου μεταφορέα και προβλήματα υπερυδάτωσης  Καρδιονεφρικό σύνδρομο  Υπέργηρους μη αυτοεξυπηρετούμενους

86 ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ Π.Κ. (APD) Παλιρροϊκή Π.Κ. - TPD Παραμονή όγκου διαλύματος κατά τη διάρκεια των αλλαγών Θεωρητικά αύξηση της κάθαρσης και υπερδιήθησης (είσοδος - έξοδος διαλύματος → συνεχιζόμενη κάθαρση) Στην πράξη: Όφελος μόνο για ασθενείς με ελαττωμένη ροή καθετήρα (παρατεταμένοι χρόνοι εισόδου – εξόδου διαλύματος) Μεγαλύτερο κόστος - πολυπλοκότητα - δυσφορία ασθενούς

87 CAPD ή APD ?? Ιατρικές Προϋποθέσεις – Τύπος περιτοναϊκής μεμβράνης – Παχυσαρκία, Κήλες Ιδιαιτερότητες ασθενούς: – Τρόπος ζωής – Εργασία – Οικογενειακό περιβάλλον Κόστος

88 ΕΝΤΑΞΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΕ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

89 ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Προεγχειρητική διερεύνηση – Χολολιθίαση Χολοκυστεκτομή + τοποθέτηση του καθετήρα – Κήλες – χάσμα κοιλιακού τοιχώματος Κήλες μικρής διαμέτρου: χειρουργική αντιμετώπιση + τοποθέτηση του καθετήρα σε ένα χρόνο Κήλες με μεγάλο χάσμα (ανάγκη για πλέγμα): χειρουργική αντιμετώπιση + τοποθέτηση καθετήρα περιτοναϊκής σε ένα χρόνο (καθυστέρηση έναρξης PD για >6W). Εναλλακτικά: τοποθέτηση καθετήρα σε μεταγενέστερο χρόνο – Τοποθέτηση του καθετήρα

90 ΕΝΑΡΞΗ ΜΕΘΟΔΟΥ Άμεσα μετεγχειρητικά: – Φροντίδα σημείου εξόδου του καθετήρα – Καθημερινές πλύσεις (έλεγχος βατότητας) Έναρξη CAPD: – 5 – 10 ημέρες μετά την τοποθέτηση – Εκπαίδευση ασθενούς (7 – 14 ημέρες) – Τυπικός ασθενής: έναρξη με 500ml και σταδιακά αύξηση του όγκου αλλαγής στα 2000ml – Λιποβαρείς, ασθενείς με υπολειπόμενη διούρηση: παραμονή σε όγκο αλλαγής 1500ml και εκτίμηση της επάρκειας της μεθόδου αργότερα – Παχύσαρκοι ασθενείς: καθυστέρηση έναρξης της μεθόδου

91 ΑΡΧΙΚΟ ΠΛΑΝΟ CAPD για 3 μήνες – Στόχοι: Εκμάθηση της μεθόδου Ανεξαρτητοποίηση από ανάγκη χρήσης μηχανήματος PE Test: – 1 μήνας μετά την έναρξη της μεθόδου

92 Εκτίμηση Χαρακτηριστικών Περιτοναϊκής Μεμβράνης – PE Test Ο τύπος της περιτοναϊκής μεταφοράς αξιολογείται υπολογίζοντας τους λόγους εξισορρόπησης μεταξύ διαλύματος και πλάσματος (D/P) για διάφορα μόρια όπως : γλυκόζη, ουρία, κρεατινίνη, νάτριο.

93 Ενδείξεις μεταφοράς ασθενούς σε αιμοκάθαρση Ανεπαρκής κάθαρση Ανεπάρκεια υπερδιήθησης Βαριά υπερτριγλυκεριδαιμία Συχνά επεισόδια περιτονίτιδας Τεχνικά/μηχανικά προβλήματα Σοβαρή υποθρεψία


Κατέβασμα ppt "Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) – Ουραιμικό Σύνδρομο ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΓΝΠ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google