Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

1 Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης ΔΙΑΤΡΟΦΗ & ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ - ΙΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 9 Η GDM.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "1 Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης ΔΙΑΤΡΟΦΗ & ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ - ΙΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 9 Η GDM."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 1 Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης ΔΙΑΤΡΟΦΗ & ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ - ΙΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 9 Η GDM

2 2 Ορισμός και Παθοφυσιολογία του GDM Επιπολασμός του GDM Αναζήτηση και διάγνωση του GDM Θεραπεία του GDM Παρακολούθηση γυναικών μετά τον τοκετό

3 3 Ορισμός Διαβήτης κύησης (Gestational Diabetes Mellitus: GDM) χαρακτηρίζεται κάθε δυσανοχή στη γλυκόζη η οποία αρχίζει ή πρωτο-διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

4 4 Διαβήτης κύησης Διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (24 η – 28 η εβδομάδα) → de novo gestational diabetes (80-90%). Αδιάγνωστη διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης (IGT) προϋπάρχουσα της εγκυμοσύνης. Αδιάγνωστος Διαβήτης Τύπου 2 που προϋπάρχει της εγκυμοσύνης. Εγκυμοσύνη συνυπάρχουσα χρονικά με πρόδρομη φάση Διαβήτη τύπου 1 (σπάνια ).

5 5 Ρύθμιση της γλυκόζης στην φυσιολογική εγκυμοσύνη Η εγκυμοσύνη συνιστά ισχυρό διαβητογόνο παράγοντα (ορμονικοί παράγοντες, πρόσκτηση βάρους, μειωμένη κίνηση). Η εγκυμοσύνη προκαλεί αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης ιδίως στο τέλος του 2 ου τρίμηνου. Η επάρκεια της λειτουργίας των β-κυττάρων για έκκριση ινσουλίνης υπερκαλύπτει κανονικά την αυξημένη αντίσταση στη δράση της με αποτέλεσμα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης.

6 6 Ορμόνες που παράγονται από τον πλακούντα και εβδομάδες εγκυμοσύνης HCG: Human Chorionic Gonadotropin HPL: Human Placental Lactogen

7 7 Αλλαγές μεταβολισμού της εγκύου σε φυσιολογική εγκυμοσύνη Σε κάθε εγκυμοσύνη, η ινσουλίνη υφίσταται ‘αντίσταση’ στη δράση της, που συσχετίζεται με τις ορμόνες που παράγονται από τον πλακούντα. Γι’ αυτό και ο διαβήτης εκδηλώνεται συνήθως στο δεύτερο μισό της κύησης, όταν το μέγεθος του πλακούντα και η παραγωγή ορμονών αυξάνεται. Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι πρόκειται για ‘φυσιολογική’ αντίσταση για να μη χρησιμοποιούνται όλοι οι υδατάνθρακες από τη μητέρα. Ίσως όμως είναι δυσκολία προσαρμογής. Σε αυτήν την αντίσταση στην ινσουλίνη έρχονται πολύ συχνά να προστεθούν δύο άλλες.

8 8 Ο GDM ως δυσκολία προσαρμογής Current Opinion in Cell Biology Volume 19, Issue 6, December 2007, Pages 634–645

9 9 Αλλαγές μεταβολισμού της εγκύου σε φυσιολογική εγκυμοσύνη Πρώτον, η αντίσταση που οφείλεται σε γενετικά αίτια: γονίδια που προδιαθέτουν σε διαβήτη. Δεύτερον, η αντίσταση που οφείλεται στην παχυσαρκία, είτε πρόκειται για αυξημένο σωματικό βάρος κατά την έναρξη της κύησης, είτε σε αύξησή του κατά τη διάρκειά της. Όταν γεννήσει η γυναίκα παύει η αντίσταση της κύησης, οπότε η γυναίκα επανέρχεται. Γι’ αυτό, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης αποτελεί παροδική κατάσταση που παύει μετά τον τοκετό.

10 10 Αλλαγές μεταβολισμού της εγκύου σε φυσιολογική εγκυμοσύνη Ελλατωμένα επίπεδα γλυκόζης πλάσματος επί νηστείας (ιδίως στο 1 ο τρίμηνο). Μειωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη. Αυξημένα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης. Αυξημένη λιπόλυση → αυξημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα διαθέσιμα μέσω της αλβουμίνης. Αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης νηστείας και μεταγευματικά → περιορισμένη υπερτροφία και υπερπλασία των β-κυττάρων της εγκύου.

11 11 Παθοφυσιολογία Διαβήτη Κύησης Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης ιδίως στο τέλος του 2 ου και στο 3 ο τρίμηνο εγκυμοσύνης. Παρά την αρχική ήπια υπερπλασία, μειωμένη ικανότητα των β-κυττάρων του παγκρέατος να καλύψουν τις αυξημένες ανάγκες σε ινσουλίνη της προχωρημένης εγκυμοσύνης → εμφάνισης της υπεργλυκαιμίας.

12 12 Ο επιπολασμός του GDM ποικίλει από 1% – 14% ανάλογα με το είδος του πληθυσμού (φυλή και εθνότητα) και τα διαγνωστικά κριτήρια. Περίπου 7% όλων των κυήσεων παγκοσμίως παρουσιάζει GDM. Το 90% των κυήσεων που επιπλέκονται με διαβήτη παρουσιάζουν GDM. Ο επιπολασμός του GDM σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό ποικίλει ευθέως ανάλογα με τον επιπολασμό του ΣΔ τύπου 2 σε αυτόν. Τα τελευταία 20 χρόνια παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του επιπολασμού του GDM και ιδιαίτερα σε συγκεκριμένες φυλές ή εθνότητες (10 – 100%). Επιπολασμός του διαβήτη κύησης

13 13 Επιπολασμός του διαβήτη κύησης Κατά σειρά πιθανότητας, υψηλότερος κίνδυνος σε γυναίκες Ασιατικής καταγωγής ή ιθαγενείς του Ειρηνικού, Ισπανικής (Ισπανόφωνοι γενικότερα) καταγωγής, μαύρης φυλής, λευκής φυλής. Το ποσοστό εμφάνισης ανά τοκετούς, φαίνεται να αυξάνει σταθερά στις Η.Π.Α., για όλες τις παραπάνω ομάδες γυναικών, περίπου 3% εντός της δεκαετίας

14 14 Επιπολασμός του διαβήτη κύησης ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ GDM, ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΛΙΦΟΡΝΙΑ, Η.Π.Α.

15 15 Παχυσαρκία, βάρος και ύψος (ΒΜΙ)

16 16 Επίδραση ΔΜΣ μητέρας American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 205, Issue 1, July 2011, Pages 55.e1–55.e7

17 17 Η ηλικία της μητέρας φαίνεται να επηρεάζει την πιθανότητα εμφάνισης του GDM. Συγκεκριμένα, η πιθανότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα είναι περίπου 30% μεγαλύτερη από ότι στην ομάδα 30-39, 60% μεγαλύτερη από την ομάδα 20-29, ενώ είναι περίπου 70% μεγαλύτερη από την ομάδα γυναικών που γεννούν σε ηλικία κάτω των 20 ετών. Επιπολασμός του διαβήτη κύησης

18 18

19 19 Το βάρος γέννησης της ίδιας της μητέρας φαίνεται να επηρεάζει τον επιπολασμό του GDM. Σε ομάδες γυναικών πολύ διαφορετικής «γονιδιακής» κληρονομιάς, βρέθηκε ότι βάρος γέννησης της μητέρας κάτω των 2,0 - 2,5 κιλών ή άνω των 4,0 - 4,5 κιλών αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης του GDM. Και στις δύο περιπτώσεις δυσκολία προσαρμογής στις έκτακτες φυσιολογικές ανάγκες της εγκυμοσύνης. Επιπολασμός του διαβήτη κύησης

20 20 Επιπολασμός του GDM ανάλογα με το βάρος γέννησης της ίδιας της εγκύου Α: Pima IndiansB: Norwegian women

21 21 Επιπολασμός του GDM ανάλογα με το βάρος γέννησης της ίδιας της εγκύου C: African AmericanD: New York State

22 22 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ GDM ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Η αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα της μητέρας και αντίστοιχα, εκτροπή της προς το έμβρυο, μέσω του πλακούντα. Τα αυξημένα ποσά γλυκόζης προκαλούν προβλήματα στην έγκυο, στο έμβρυο και στο νεογνό. Η μητέρα εμφανίζει μεγαλύτερη πιθανότητα υπέρτασης της κύησης που, στις βαρύτερες μορφές της λέγεται προεκλαμψία και είναι επικίνδυνη (βλέπε Διαφάνεια 18).

23 23 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ GDM ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Τα περισσότερα προβλήματα αφορούν το έμβρυο και το νεογνό. Παρατηρούνται αυτόματες αποβολές και ενδομήτριοι θάνατοι, εμφάνιση επιπλοκών όπως συγγενείς ανωμαλίες, μακροσωμία, υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, αναπνευστική δυσχέρεια, μυοκαρδιοπάθεια και ίκτερος.

24 24 Ανίχνευση και διάγνωση του GDM Επιπλοκές του εμβρύου: Αιφνίδιος ενδομήτριος (μετά την 38 η εβδομάδα) και περιγεννητικός θάνατος. Μακροσωμία ή μεγάλα για την ηλικία τους έμβρυα. Τραυματισμός του εμβρύου στον τοκετό ή ασφυξία. Ωμική δυστοκία – παράλυση του Erb.

25 25

26 26

27 27 Ανίχνευση και διάγνωση του GDM Μακροσωμία του νεογνού, Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού, Πολυ-υδραμνίο, Υπερτροφική καρδιοπάθεια του εμβρύου, Μεταβολικές επιπλοκές του νεογνού (υπογλυκαιμία, ίκτερος, υπασβεστιαιμία, πολυερυθραιμία).

28 28 Δυσανάλογη αύξηση του βάρους με πληθωρική εμφάνιση και υπερβολική εναπόθεση λίπους σε νεογέννητο αρρύθμιστης διαβητικής μητέρας. Διάγνωση του GDM

29 29 Placenta AC: abdominal circumference

30 30

31 31 Λόγοι για Ανίχνευση και διάγνωση του GDM Ο GDM συσχετίζεται με οξείες και σοβαρές επιπλοκές της μητέρας:  Προεκλαμψία,  Υπέρταση κυήσεως,  Τραυματισμός της μητέρας κατά τον τοκετό,  Διενέργεια καισαρικής τομής.

32 32 Λόγοι για Ανίχνευση και διάγνωση του GDM Η αυστηρή ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μειώνει σημαντικά τις επιπλοκές τόσο του εμβρύου όσο και της μητέρας  Μείωση της μακροσωμίας από 21% σε 10%,  Μείωση του ενδομήτριου θανάτου και της ωμικής δυστοκίας από 4% σε 1%,  Γενικώς η διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης πλησίον των φυσιολογικών ορίων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μειώνει την περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα σχεδόν στα επίπεδα που παρατηρούνται στο γενικό πληθυσμό.

33 33 Λόγοι για Ανίχνευση και διάγνωση του GDM Ο GDM συσχετίζεται με μακροχρόνιες επιπλοκές στην παιδική και μετέπειτα ηλικία: Παχυσαρκία: παιδιά μητέρων με GDM είναι υπέρβαρα κατά 30% συγκριτικά με παιδιά φυσιολογικών ή προδιαβητικών μητέρων ανεξάρτητα από το βάρος γέννησης (επίδραση του διαβητικού περιβάλλοντος στην ενδομήτρια ανάπτυξη). Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης IGT και ΣΔ2 στα παιδιά μητέρων με GDM συγκριτικά με τα παιδιά προδιαβητικών ή φυσιολογικών μητέρων. Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών.

34 34

35 35 Ανίχνευση και διάγνωση εγκύων για GDM Δεν υπάρχει ομοφωνία στο αν ο έλεγχος για GDM πρέπει να γίνεται σε όλες τις έγκυες ή σε ορισμένες ομάδες ανάλογα με το ιστορικό και τους παράγοντες κινδύνου. Η ADA προτείνει την ανίχνευση και τον τρόπο διενέργειας αυτού ανάλογα με τον βαθμό επικινδυνότητας για GDM, άποψη που σήμερα έχει την ευρύτερη αποδοχή.

36 36 Στρατηγική για διάγνωση GDM Χαμηλού κινδύνου: Δεν απαιτείται οποιαδήποτε δοκιμασία ανοχής γλυκόζης αν πληρούνται όλα τα παρακάτω: –Ηλικία <25 ετών, –Φυσιολογικό βάρος πριν την εγκυμοσύνη, –Αρνητικό ιστορικό διαβήτη σε άτομα Α΄ βαθμού συγγένειας, –Αρνητικό ιστορικό αποτυχημένης εγκυμοσύνης, –Αρνητικό ιστορικό διαταραχής στη γλυκόζη, –Φυσιολογικό βάρος γεννήσεως, –Μέλος εθνικής ομάδας με χαμηλό επιπολασμό GDM. Η εκτίμηση του κινδύνου για GDM πρέπει να γίνεται στην πρώτη εξέταση της εγκύου.

37 37 Στρατηγική για διάγνωση GDM Μέσου κινδύνου: δοκιμασία ανοχής γλυκόζης στην 24 η - 28 η εβδομάδα με:  Δοκιμασία 2 σταδίων: Μέτρηση γλυκόζης νηστείας, η οποία ακολουθείται από τεστ ανοχής με 50 gr γλυκόζης (OGTΤ) στις έγκυες που πληρούν τα κριτήρια υποψίας (γλυκόζη νηστείας >140 ή >130mg/dl).  Δοκιμασία 1 σταδίου: OGTT σε όλες τις έγκυες μέσου κινδύνου. Εκτίμηση του κινδύνου για GDM πρέπει να γίνεται στην πρώτη εξέταση της εγκύου.

38 38 Στρατηγική για διάγνωση GDM Υψηλού κινδύνου: δοκιμασία ανοχής γλυκόζης 1 ή 2 σταδίων γίνεται το συντομότερο δυνατό αν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω υπάρχουν: –Σοβαρή παχυσαρκία, –Ισχυρό οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2, –Προηγούμενο ιστορικό: GDM, IGT, γλυκοζουρία. Εκτίμηση του κινδύνου για GDM πρέπει να γίνεται στην πρώτη εξέταση της εγκύου. Εάν ο GDM δεν διαγνωσθεί η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης επαναλαμβάνεται στις εβδομάδες ή σε οποιοδήποτε χρόνο που η ασθενής έχει συμπτώματα ή σημεία που υποδηλώνουν υπεργλυκαιμία.

39 39 Ανίχνευση GDM με 50 gr OGTT Επίπεδα γλυκόζης Ποσοστό εγκύων με θετικό τεστ Ευαισθησία δοκιμής για GDM > 130 mg/dl14-18 %≈ 80 % > 140 mg/dl20-25 %≈ 90 % OGTT = Oral Glucose Tolerance Test

40 40 Δοκιμασίες διάγνωσης του GDM Γλυκόζη (mg/dl) ADA 100gr-OGTT ADA 75gr OGTT WHO 75gr OGTT Νηστείας η ώρα η ώρα η ώρα140-- ADA: για τη διάγνωση του GDM απαιτούνται δύο ή περισσότερες τιμές με 75 ή 100γρ. OGTT. WHO: για τη διάγνωση του GDM απαιτούνται μία από τις δύο τιμές (IGT εκτός εγκυμοσύνης).

41 41

42 42 Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM Προτεινόμενα επίπεδα γλυκόζης ιδανικής ρύθμισης διαβητικής εγκύου. Γλυκόζη (mg/dl) ADACDAACOG 4 th IWC NORMAL κύηση Νηστείας< < 9575 ± 12 Προγευματική ± 11 Μεταγευματική 1 ώρα< 155< 140< < ± 13 2 ώρες< 130< ± 11 Μέσος όρος/24h ± 18 Νυχτερινή ± 10

43 43 Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM Στόχος της δίαιτας είναι να εξασφαλίσει το ελάχιστο των θρεπτικών απαιτήσεων της εγκυμοσύνης και επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, χωρίς ελλάτωση ή υπερβολική αύξηση του βάρους. ΒΜΙKcal/KgΣτόχος (Kg) ≥ ≤ 7≤ < ΔΙΑΙΤΑ

44 44 Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM Κατανομή θερμίδων στο 24ωρο ΔΙΑΙΤΑ (π.χ.) ΓεύματαΠοσοστό θερμίδων Πρωινό10 % Μεσημεριανό30 % Βραδινό30 % Snacks30 % Κατανομή θερμίδων στο 24ωρο Υδατάνθρακες (σύμπλοκοι): % Πρωτεΐνες: 15-25% Λίπος: % * Περίπου το 70% των εγκύων επιτυγχάνει τους θεραπευτικούς στόχους με τη δίαιτα

45 45

46 46

47 47 Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM Η άσκηση μειώνει ιδίως τα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης ΑΣΚΗΣΗ Προτείνεται άσκηση 30΄ το 24-ωρο στις έγκυες που είναι ικανές να ασκηθούν (γρήγορο βάδισμα). Άσκηση των άκρων σε καθιστική θέση για τουλάχιστον 10΄ μετά το γεύμα. Κανονική αεροβική άσκηση με κατάλληλη προθέρμανση και τερματισμό.

48 48 Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM Άσκηση των άκρων σε καθιστική θέση για τουλάχιστον 10΄ μετά το γεύμα.

49 49 Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM Επομένως, η υιοθέτηση ορθού τρόπου ζωής συμβάλλει αποφασιστικά στην αντιμετώπιση του διαβήτη της κύησης: έλεγχος του σωματικού βάρους, άσκηση, διακοπή του καπνίσματος και απαγόρευση της κατανάλωσης αλκοόλ. Φυσιολογικά, το σύστημα ‘έμβρυο - πλακούντας - εμβρυϊκοί υμένες - κατακρατήσεις υγρών’ ζυγίζει 11 κιλά περίπου κατά το τέλος της κύησης. Η γυναίκα δεν πρέπει να αυξήσει το βάρος της > 11 κιλά.

50 50 Μερικές φορές απαιτείται να χάσει βάρος στην κύηση, που με την κατάλληλη καθοδήγηση είναι απολύτως ασφαλές για το έμβρυο. Η διατροφή πρέπει να περιλαμβάνει πολλά μικρά γεύματα. Η άσκηση βοηθά. Σε επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα που δεν ελέγχονται ικανοποιητικά, αποφασίζεται η χορήγηση δόσης ινσουλίνης. Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM

51 51 Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Έγκυες που αποτυγχάνουν με τη δίαιτα και την άσκηση να πετύχουν τους θεραπευτικούς στόχους ή παρουσιάζουν σημεία επιταχυνόμενης αύξησης του εμβρύου απαιτούν θεραπεία με ινσουλίνη. Η απλή ινσουλίνη και τα ταχείας και βραχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης είναι ασφαλή. Τα μακράς δράσης ανάλογα ινσουλίνης (Glargine, Detemir) δεν χρησιμοποιούνται συνήθως ως ‘βασική ινσουλίνη’ στην εγκυμοσύνη.

52 52

53 53 Σουλφονουρίες, Ινσουλινοεκκριτικά: Γλιμπουρίδη (Diabeta) Γλιβενκλαμίδη (Daonil) Δεν έχουν προς το παρόν επίσημη έγκριση για χορήγηση στην εγκυμοσύνη, αν και δεν διαβαίνουν τον πλακούντα. Γλινίδες GLP-1, DPP-4 Μετφορμίνη → κλινικές μελέτες σε εξέλιξη, μικρή διαβατότητα πλακ. Ευαισθητοποιητές της δράσης ινσουλίνης: γλιταζόνες Αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης: ακαρβόζη Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ → ενθαρρυντικά κλινικά θεραπευτικά αποτελέσματα

54 54 Gestational age (GA): Εβδομάδες μετά τον τελευταίο κύκλο εμμήνων.

55 55 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ GDM

56 56 Επιπολασμός διαβήτη τύπου 2 μετά από διαβήτη κύησης Έλεγχος της εγκύου με GDM μετά τον τοκετό Στα 10 χρόνια μετά τον τοκετό % των γυναικών με GDM εμφανίζουν ΣΔ 2.

57 57 Έλεγχος της εγκύου με GDM μετά τον τοκετό Παρακολούθηση του μεταβολισμού της γλυκόζης μετά από διαβήτη κύησης ΧρόνοςΈλεγχοςΣκοπός 1 – 3 ημέρες μετά τον τοκετό Γλυκόζη νηστείας ή τυχαίαΔιάγνωση ΣΔ ή όχι 6 – 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό 75-g 2-h OGTTΤαξινόμηση μεταβολισμού γλυκόζης Μετά 1 έτος75-g 2-h OGTTΕκτίμηση μεταβολισμού γλυκόζης ΕτήσιοςΓλυκόζη νηστείαςΕκτίμηση μεταβολισμού γλυκόζης Ανά τριετία75-g 2-h OGTTΕκτίμηση μεταβολισμού γλυκόζης Πριν από εγκυμοσύνη 75-g 2-h OGTTΤαξινόμηση μεταβολισμού γλυκόζης

58 58


Κατέβασμα ppt "1 Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης ΔΙΑΤΡΟΦΗ & ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ - ΙΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 9 Η GDM."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google