Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΘΗΛΕΟΣ Robbins 8 th edition Ε. Κουρέα Noέμβριος 2014.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΘΗΛΕΟΣ Robbins 8 th edition Ε. Κουρέα Noέμβριος 2014."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΘΗΛΕΟΣ Robbins 8 th edition Ε. Κουρέα Noέμβριος 2014

2 Αιδοιίτιδα Δερματολογικές διαταραχές Μικροβιακές λοιμώξεις Αφροδίσια νοσήματα –HPV (ιός ανθρώπινου θηλώματος) –(ΗSV) (ιός απλού έρπητα 1 ή 2) –Γονόκοκκος –Σύφιλη –candida

3 Mη νεοπλασματικές επιθηλιακές διαταραχές Παλαιότερα αναφέρονταν ως «δυστροφίες» Κλινικά: «λευκοπλακία» – = περιγραφικός όρος (όχι ειδική διάγνωση) που υποδηλώνει λευκωπές αλλοιώσεις Δύο τύποι –Σκληρός λειχήνας –Χρόνιος απλός λειχήνας

4 Mη νεοπλασματικές επιθηλιακές διαταραχές Σκληρός λειχήνας –Ατροφία, βράχυνση καταδύσεων της επιδερμίδας, υπερκεράτωση, φλεγμονώδες διήθημα χορίου –Πιθανόν αυτοάνοσης αιτιολογίας –1-4% αναπτύσσουν καρκίνωμα

5 Mη νεοπλασματικές επιθηλιακές διαταραχές Χρόνιος απλός λειχήνας (παλαιότερα πλακώδης υπερπλασία) –Πάχυνση επιθηλίου, υπερκεράτωση, φλεγμονώδης διήθηση χορίου –Όχι προδιάθεση για καρκίνωμα (??) –Συχνά παρατηρείται στα όρια καρκινώματος

6 Ιοί HPV των γεννητικών οργάνων ~ 40 τύποι HPV προσβάλλουν τα γεννητικά όργανα –Αιδοίο, κόλπος, τράχηλος μήτρας –Πρωκτός –βουβωνική περιοχή, μηρός –Πέος, όσχεο

7 Ιοί HPV των γεννητικών οργάνων Είναι συχνοί ιοί (~15% του πληθυσμού στις Η.Π.Α.). Τουλάχιστον 50% των σεξουαλικά ενεργών ατόμων θα προσβληθούν από ιό HPV. Συνήθως δεν προκαλούν πρόβλημα υγείας Σε 90% των περιπτώσεων το σώμα μας καταπολεμά τον ιό μόνο του και η λοίμωξη υποχωρεί σε περίπου 2 χρόνια χωρίς ποτέ να αντιληφθούμε ότι μολυνθήκαμε.

8 Ιοί HPV των γεννητικών οργάνων Ορισμένες φορές ο ιός δεν υποχωρεί. Ορισμένοι (χαμηλού κινδύνου) τύποι HPV προκαλούν κονδυλώματα Άλλοι (υψηλού κινδύνου) τύποι HPV προκαλούν καρκίνο των γεννητικών οργάνων

9 Τι προκαλούν οι ιοί HPV των γεννητικών οργάνων; Οι χαμηλού κινδύνου ιοί HPV προκαλούν κονδυλώματα

10 Κονδυλώματα Πλατέα κονδυλώματα (δευτερογενής σύφιλη) Οξυτενή κονδυλώματα «χαμηλού κινδύνου» τύποι HPV (HPV 6, 11, 42, 44) Κοιλοκυττάρωση (εικόνες): υπερχρωματικοί, γωνιώδεις πυρήνες με περιπυρηνική διαύγαση (άλω), διπύρηνα κύτταρα Όχι προκαρκινωματώδη Μπορεί να συνυπάρχουν με ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του αιδοίου

11 Τι προκαλούν οι ιοί HPV των γεννητικών οργάνων; Οι υψηλού κινδύνου ιοί HPV προκαλούν 1.Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία 2.Συχνότερα καρκίνο τραχήλου μήτρας (3η αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες) 3.Σπανιότερα Καρκίνο αιδοίου, κόλπου, πρωκτού ή πέους

12 Eνδοεπιθηλιακή νεοπλασία Intraepithelial Neoplasia) Eπιθηλιακή ατυπία όχι όπως σε αναγεννητικές αλλοιώσεις του επιθηλίου αλλά με κακόηθες δυναμικό δηλαδή Προκαρκινική αλλοίωση. Ισοδύναμος όρος η «Δυσπλασία» Στο αιδοίο (vulva) – VIN Στον κόλπο (vagina) - VaIN) Στον τράχηλο μήτρας (cervix) - CIN

13 Eνδοεπιθηλιακή νεοπλασία του αιδοίου (VIN - Vulvar Intraepithelial Neoplasia) VIN 1 ή χαμηλής βαθμίδας ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του αιδοίου –Δυσπλαστικές αλλοιώσεις στο βασικό 1/3 του επιθηλίου VIN 2 ή μέσης βαθμίδας ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του αιδοίου –Δυσπλαστικές αλλοιώσεις στα βασικά 2/3 του επιθηλίου VIN 3 ή υψηλής βαθμίδας ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του αιδοίου ή ενδοεπιθηλιακό ca –Δυσπλαστικές αλλοιώσεις σε όλο το πάχος του επιθηλίου

14 VIN3 Φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο VIN2

15 Καρκίνωμα αιδοίου 90% των ca είναι εκ πλακώδους επιθηλίου 10%: αδενοκαρκίνωμα, μελάνωμα, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα Αποτελεί το 3% των καρκίνων του γυναικείου γεννητικού συστήματος

16 Μορφολογικά –Λευκοπλακία –Εξωφυτικός όγκος –Ενδοφυτικός (ελκωτικός) όγκος –Οι σχετιζόμενοι με HPV Πολυεστιακοί, μυρμηκιώδεις Χαμηλής διαφοροποίησης –Διήθηση χορίου –Μετάσταση σε επιχώριους λεμφαδένες –Λεμφο-αιματογενής διασπορά Πρόγνωση –<2cm : 75% 5ετής επιβίωση –>2cm :10% 10ετής επιβίωση Καρκίνωμα αιδοίου

17 Δύο βιολογικές μορφές ca αιδοίου 1.Αποτελεί το 75-90% Σε νεότερες, καπνίστριες, HPV 16 ενδεχόμενη συνυπάρξη ca κόλπου, τραχήλου, ή οξυτενών κονδυλωμάτων Προϋπάρχει VIN II ή VIN ΙΙΙ Ασαφής η συμμετοχή γενετικών, ανοσολογικών ή περιβαλλοντικών (π.χ. κάπνισμα ή επιλοίμωξη με άλλο τύπο HPV) 2.Ηλικιωμένες Όχι HPV λοίμωξη Προηγούνται μη νεοπλασματικές επιθηλιακές διαταραχές ή σπανιότερα VIN

18 Νόσος Paget του αιδοίου Ενδοεπιθηλιακό αδενοca –Ερυθρές γεωγραφικής κατανομής περιοχές στα μεγάλα χείλη (σαν δερματίτιδα) –Νεοπλασματικά κύτταρα μεμονωμένα και σε αθροίσεις, που φέρουν βλέννη (διαυγή κύτταρα) –Μπορεί να συνυπάρχει υποεπιθηλιακός όγκος από εξαρτήματα –Μπορεί να παραμείνει εντοπισμένη στο επιθήλιο για χρόνια ή δεκαετίες αλλά και να διηθήσει και να δώσει μεταστάσεις

19 Κόλπος Συχνότερα προσβάλλεται από επέκταση νόσων (λοιμώξεις, ή νεοπλάσματα) από το αιδοίο ή τον τράχηλο Συγγενείς αγενεσία, διάφραγμα ή διπλός κόλπος, εμβρυικά υπολείμματα

20 Κολπίτιδα Συχνό, όχι σοβαρό πρόβλημα Λευκόρροια (κολπικό έκκριμα) Βακτήρια, μύκητες (Candida), παράσιτα (τριχομονάδα) Συχνά από φυσιολογική χλωρίδα όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες: –Διαβήτης, αντιβιοθεραπεία, μετά αποβολή ή κύηση, ηλικιωμένες, AIDS

21 Κολπική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία και ca εκ πλακώδους επιθηλίου –Σε >60 ετών –Συνύπαρξη VIN, CIN ή καρκινώματος εκ πλακώδους επιθηλίου Αδενοκαρκίνωμα εκ διαυγών κυττάρων –Σε νεαρές οι μητέρες των οποίων πήραν διαιθυλστιλβεστρόλη κατά την κύηση –Πρέπει να διακριθεί από την κολπική αδένωση Νεοπλάσματα κόλπου (1)

22 Νεοπλάσματα κόλπου (2) Βοτρυοειδές σάρκωμα –Εμβρυικό ραβδομυοσάρκωμα –Σε ηλικία <5 ετών –πολυποειδής μάζα «σαν σταφύλι»

23 Φυσιολογικός τράχηλος Και πλακώδες επιθήλιο

24

25 Τραχηλίτιδα Βλεννοπυώδες ή πυώδες κολπικό έκκριμα Κυτταρολογικά: λευκοκύτταρα, ατυπία αποφολιδούμενων επιθηλιακών κυττάρων, μικροοργανισμοί Μικροοργανισμοί: φυσιολογική ή μη χλωρίδα κόλπου –Αερόβια, αναερόβια, στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκοι, κολοβακτηρίδιο, –Αφροδίσια νοσήματα: χλαμύδια τραχώματος (40%), ureaplasma urealyticum, τριχομονάδα, γονόκοκκος, ιός απλού έρπητα ΙΙ, ΗPV Οξεία μη ειδική: μετά την κύηση ή χρόνια μη ειδική

26 Ερυθηματώδης ενδοτραχηλική κοιλότητα λόγω χρόνιας ενεργού τραχηλίτιδας

27 Ενδοτραχηλικός πολύποδας Κλινικά: κολπική αιμόρροια Όχι αληθής όγκος Φλεγμονώδους αιτιολογίας

28 ΗPV λοίμωξη του τραχήλου Προσβάλλει τα φυσιολογικά κύτταρα και τα μετατρέπει σε παθολογικά Αν υποχωρήσει μόνος του τα κύτταρα γίνονται πάλι φυσιολογικά Χαμηλού κινδύνου υπότυποι ΗPV προκαλούν κονδυλώματα. Σε 10% των γυναικών με υψηλού κινδύνου HPV ο ιός επιμένει στα κύτταρα. Τα κύτταρα γίνονται καρκινικά, πολλαπλασιάζονται, συσσωρεύονται και σχηματίζουν όγκο (καρκίνος) Οξυτενή Κονδυλώματα

29 ΗPV λοίμωξη του τραχήλου Φυσιολογικός τράχηλος Λοίμωξη HPV τραχήλου Προκαρκινική βλάβη Καρκίνος τραχήλου Αρχική Λοίμωξη HPV Κάθαρση ιού (90%) Εξέλιξη (10%) Υποστροφή Διήθηση Test Παπανικολάου

30 Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN) –CIN I :ήπια δυσπλασία κυτταρική ατυπία στο βασικό 1/3 του πάχους του επιθηλίου κοιλοκυττάρωση –CIN II :μέτρια δυσπλασία κυτταρική ατυπία βασικά 2/3 επιθηλίου διαταραχή προσανατολισμού κυττάρων μιτώσεις πάνω από τη βασική στιβάδα διατήρηση επιφανειακής ωρίμανσης –CIN III :σοβαρή δυσπλασία (= ca in situ) κυτταρική ατυπία σε > από τα 2/3 επιθηλίου αποδιοργάνωση του κυτταρικού προσανατολισμού Μιτώσεις και άτυπες μιτώσεις απουσία επιφανειακής ωρίμανσης Ενδοεπιθηλιακή Nεοπλασία Τραχήλου

31

32 Πως διαπιστώνονται οι προκαρκινικές βλάβες Το test Παπανικολάου θα δείξει άτυπα ή δυσπλαστικά κύτταρα Για να βεβαιωθεί η διάγνωση απαιτούνται –Κολποσκόπηση –Βιοψίες τραχήλου

33 Κολποσκοπική εξέταση και λήψη κυτταρολογικού επιχρίσματος (test Παπανικολάου) και βιοψιών από τον τράχηλο

34 CIN III Μετά επάλειψη του βλεννογόνου με οξικό οξύ (acetic acid) οι παθολογικές περιοχές γίνονται λευκωπές (acetowhite lesions –AW) CIN I

35 Πως διαπιστώνονται οι προκαρκινικές βλάβες Η διάγνωση τίθεται με τις βιοψίες τραχήλου που μπορεί να δείξουν: Προκαρκινικές αλλοιώσεις (Τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία - δυσπλασία): –ηπίου βαθμού (CIN 1) –ενδιαμέσου βαθμού (CIN 2) ή –σοβαρού βαθμού (CIN 3) καρκίνο CIN2

36 Ενδοεπιθηλιακή Nεοπλασία Τραχήλου Ηλικία εμφάνισης ~30 έτη ενώ του ca ~45 έτη Παράγοντες κινδύνου –Μικρή ηλικία έναρξης σεξουαλικής επαφής –Πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι –Σύντροφος με προηγούμενες πολλαπλές σεξουαλικές συντρόφους –Λοίμωξη με «υψηλού κινδύνου» τύπο HPV (π.χ. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59) DNA ιού ενσωματώνεται στο κυτταρικό DNA → κωδικοποιεί πρωτεΐνες που αδρανοποιούν ογκοκατασταλτικά γονίδια (TP53, RB1) και ενεργοποιεί πρωτεΐνες του κυτταρικού κύκλου (κυκλίνη Ε) → ανεξέλεγκτος κυτταρικός πολλαπλασιασμός –Κάπνισμα –Ανοσοανεπάρκεια

37 Ενδοεπιθηλιακή Nεοπλασία Τραχήλου CIN I –50-60% υποστρέφει –30% επιμένει –20% εξελίσσεται σε CIN III και 1-5% σε διηθητικό ca CIN III –33% υποστρέφει –6-74% εξελίσσεται Η CIN μπορεί να ξεκινήσει 1.Αρχικά σαν χαμηλής βαθμίδος και να εξελιχθεί σε υψηλότερη βαθμίδα ή 2.ως υψηλής βαθμίδος

38 Με τη χρήση του test Παπανικολάου –↓ συχνότητα ca εκ πλακώδους επιθηλίου –↑ συχνότητα της CIN Λόγω πρώιμης διάγνωσης και θεραπείας Όλα τα ca προέρχονται από CIN αλλά όλες οι CIN δεν καταλήγουν σε διηθητικό ca (μερικές παραμένουν αμετάβλητες ή και υποστρέφουν) Ενδοεπιθηλιακή Nεοπλασία Τραχήλου– καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου

39 Test Παπανικολάου (συνώνυμο: κολποτραχηλικό επίχρισμα) Κυτταρολογική εξέταση στην οποία μελετώνται αποφολιδωμένα κύτταρα (κυρίως από τον ενδοτράχηλο και εξωτράχηλο) Διάγνωση: 1.Αρνητικό 2.Φλεγμονή 3.ASCUS atypical squamous cells of uncertain significance ή AGUS atypical glandular cells of uncertain significance 4. LGSIL ( χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή βλάβη) Low grade squamous intraepithelial lesion Αντιστοιχεί στην ιστολογική διάγνωση της CIN I 5. HGSIL(υψ ηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή βλάβη) High grade squamous intraepithelial lesion Αντιστοιχεί στην ιστολογική διάγνωση CIN IΙ ή CIN ΙΙΙ 6. Καρκίνωμα

40 LGSIL Κοιλοκύτταρα: διπύρηνα κύτταρα με αυξημένου μεγέθους πυρήνες και περιπυρηνική άλω

41 HGSIL φαίνεται κολποσκοπικά σαν λευκωπή αλλοίωση μετά επίθεμα oξικού οξέος (acetowhite lesion)

42 HGSIL Κολποτραχηλικό επίχρισμα κατά Παπανικολάου: Τα φυσιολογικά πλακώδη κύτταρα φαίνονται πάνω και κάτω από το κέντρο «σαν πιάτα» με μικρούς πυκνωτικούς πυρήνες, άφθονο ρόδινο ή γαλάζιο κυτταρόπλασμα και χαμηλή σχέση μεγέθους πυρήνα/κυτταρόπλασμα (βέλη). Τα δυσπλαστικά κύτταρα (κέντρο και άνω δεξιά) είναι μικρότερου μεγέθους με μεγαλύτερους πιο ανώμαλους πυρήνες και υψηλή σχέση μεγέθους πυρήνα/κυτταρόπλασμα.

43 Διαγνωστική – θεραπευτική προσέγγιση –Λήψη κολποτραχηλικού επιχρίσματος (test Παπανικολάου), που να περιλαμβάνει υλικό από την ζώνη μετάπτωσης ενδο-εξωτραχήλου(*) * Οι αλλοιώσεις ξεκινούν αρχικά από τη ζώνη μετάπτωσης μετά από παθολογικό Pap test: –Κολποσκόπηση → διαγνωστική βιοψία τραχήλου και ξέσματα ενδοτραχήλου→ διάγνωση προκαρκινωματωδών αλλοιώσεων –εκτομή (Κωνοειδής, LEEP) ή laser Ενδοεπιθηλιακή Nεοπλασία Τραχήλου– καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου

44 Περίπτωση 1η 26 ετών άτοκη γυναίκα με σταγονοειδή κολπική αιμόρροια 8 σεξουαλικοί σύντροφοι έως σήμερα. Μονογαμική σχέση από 5μήνου με χρήση αντισυλληπτικών από 3μηνου για αντισύλληψη Ιστορικό λοίμωξης από χλαμμύδια Οικογενειακό ιστορικό ca ωοθηκών Φυσική εξέταση: φυσιολογική Εργαστηριακά –Μικροβιολογικός έλεγχος : αρνητικός –Test Παπανικολάου: LGSIL

45 Μετά επάλειψη του βλεννογόνου με οξικό οξύ (acetic acid) οι παθολογικές περιοχές γίνονται λευκωπές (acetowhite–AW)

46 LGSIL Κοιλοκύτταρα: διπύρηνα κύτταρα με αυξημένου μεγέθους πυρήνες και περιπυρηνική άλω

47 Περίπτωση 1η Τι θα πρέπει να συμβουλεύσετε την ασθενή; –Κολποσκόπηση και λήψη βιοψιών για ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης

48 Περίπτωση 1η Αν το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης ήταν ASCUS τι θα προτείνατε; 1.Άμεση επανάληψη του τεστ Παπανικολάου 2.Επανάληψη του τεστ Παπανικολάου σε 3-6 μήνες ή άμεσα κολποσκόπηση 3.Κολποσκόπηση άμεσα 4.Loop electrosurgical procedure (LEEP)

49 Περίπτωση 1η Αν το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης ήταν AGUS τι θα προτείνατε; 1.Άμεση επανάληψη του τεστ Παπανικολάου 2.Επανάληψη του τεστ Παπανικολάου σε 3-6 μήνες ή άμεσα κολποσκόπηση 3.Κολποσκόπηση άμεσα 4.Loop electrosurgical procedure (LEEP)

50 Περίπτωση 1η Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του τραχήλου στην ασθενή αυτή; –Πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι –Ιστορικό λοίμωξης από χλαμμύδια

51 Πότε κινδυνεύω περισσότερο να πάθω καρκίνο του τραχήλου; Αν μολυνθώ από ιό HPV Αν αρχίσω νωρίς σεξουαλική επαφή (16 ετών) Αν έχω πολλούς συντρόφους Αν οι σύντροφοι έχουν πολλούς συντρόφους Αν είμαι ανοσοκατασταλμένη (φάρμακα, ΗΙV) Αν καπνίζω

52 Πότε κινδυνεύω περισσότερο να μολυνθώ από HPV; Σε ηλικία <25 ετών Έχοντας πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους Αρχίζοντας σεξουαλική επαφή σε ηλικία <16 ετών Όταν ο σύντροφος έχει ή είχε πολλούς συντρόφους

53 Αν περάσουμε λοίμωξη με HPV μπορεί να αρρωστήσουμε ξανά; Επειδή υπάρχουν ~40 τύποι του ιού, ακόμα και αν περάσουμε λοίμωξη με ένα τύπο HPV μπορεί να προσβληθούμε από κάποιον άλλο τύπο του ιού.

54 Προσβάλλει ο HPV άνδρες; Οι άνδρες προσβάλλονται εξίσου συχνά με τις γυναίκες και εμφανίζουν συνήθως κονδυλώματα Καρκίνος γεννητικών οργάνων από HPV προσβάλλει συχνότερα ομο-και αμφιφυλόφιλους άνδρες. Δεν υπάρχει ακόμα test HPV για τους άνδρες. Έχει εγκριθεί η χρήση του τετραδύναμου εμβολίου HPV για τους άνδρες.

55 Πως μπορούμε να αποφύγουμε τον HPV; Το προφυλακτικό ελαττώνει τις πιθανότητες μετάδοσης αν χρησιμοποιείται πάντα και σωστά –Ο HPV μπορεί να προσβάλλει ακάλυπτες περιοχές Το τετραδύναμο εμβόλιο –Προστατεύει από 4 τύπους HPV που προκαλούν 90% των κονδυλωμάτων (τύποι 6,11) και 70% των καρκίνων του τραχήλου (τύποι 16,18) –Κορίτσια, αγόρια ετών (από 9 έως 26 ετών) Το διδύναμο προστατεύει από τους τύπους 16,18 Σταθερή σχέση – σύντροφος με λίγες σχέσεις

56 Πώς μπορούμε να προλάβουμε τον καρκίνο του τραχήλου; 1.Με το εμβόλιο του HPV 2.Με ειδικά test που ανιχνεύουν τον ιό πριν προκαλέσει καρκίνο. Τest Παπανικολάου (Pap Τest) ελέγχει κύτταρα του τραχήλου Ανιχνεύει δυσπλασία (προκαρκινική αλλαγή) Ακόμη και οι γυναίκες που έχουν κάνει το εμβόλιο πρέπει να κάνουν τακτικά test Παπανικολάου Test HPV ανιχνεύει την παρουσία υψηλού κινδύνου ιών HPV στον τράχηλο της μήτρας

57 Η βιοψία έδειξε «δυσπλασία». Τι σημαίνει αυτό; Η δυσπλασία (CIN) δεν είναι καρκίνος. Μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο (όχι πάντα). Η δυσπλασία ακόμη και σοβαρή δεν θα γίνει πάντα ή άμεσα καρκίνος. Πρέπει όμως να αντιμετωπιστεί κατάλληλα ώστε να μην εξελιχθεί σε καρκίνο

58 Περίπτωση 2η Γυναίκα 50 ετών παρουσιάζει από 6μήνου σταγονοειδή αιμόρροια μετά την επαφή. Πρόσφατα παρατήρησε δύσοσμο κολπικό έκκριμα. Ιστορικό: Έχει 4 παιδιά. Είχε σύφιλη, καπνίζει 1 πακέτο/ημέρα για 20 έτη

59 Περίπτωση 2η Φυσική εξέταση: χωρίς ευρήματα εκτός από μια μάζα 3 εκ στο οπίσθιο χείλος του τραχήλου της μήτρας

60 Περίπτωση 2η Ποιο είναι το επόμενο βήμα και γιατί; 1.Τεστ Παπανικολάου ή 2.Βιοψίες τραχήλου Ποια η πιθανή διάγνωση;

61 Περίπτωση 2η Βιοψία τραχήλου: In situ και διηθητικό καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου του τραχήλου της μήτρας

62 Η βιοψία έδειξε καρκίνο. Τι σημαίνει αυτό; Θα πρέπει να γίνουν εξετάσεις για να βρεθεί η έκταση του όγκου –Ακτινογραφίες, αξονική / μαγνητική τομογραφία –Εξέταση ουροδόχου κύστης, ορθού Οι εξετάσεις θα καθορίσουν το στάδιο της νόσου για να επιλεγεί η θεραπεία Η διάγνωση του καρκίνου σε αρχικό στάδιο επιτρέπει πιο ήπιες θεραπείες και ίαση

63 Περίπτωση 2η Ποιο είναι το επόμενο βήμα μετά τη διάγνωση καρκίνου του τραχήλου με βιοψία; –Σταδιοποίηση της νόσου

64 Κλινική εικόνα: –Στα αρχικά στάδια δεν εμφανίζονται συμπτώματα –Τυχαίο κολποσκοπικό εύρημα λευκωπές περιοχές μετά επάλειψη με αραιό οξικό οξύ –Κολπική αιμόρροια αυτόματη ή τυπικά μετά την επαφή –Λευκόρροια, δύσοσμο κολπικό έκκριμα –Δυσπαρευνία ή πόνος στην πύελο –Δυσουρία Διηθητικό καρκίνωμα τραχήλου (1)

65 Διηθητικό καρκίνωμα τραχήλου (2) Ποικίλο μέγεθος και βάθος διήθησης –από αόρατοι κολποσκοπικά – εξωφυτικοί –Τράχηλος «σαν βαρέλι» –Διήθηση παραμητρίων→ καθήλωση μήτρας –Λεμφαδενικές μεταστάσεις (συχνότητα ποικίλει με το βάθος διήθησης)

66 Διηθητικό καρκίνωμα τραχήλου (3) 75-90% εκ πλακώδους επιθηλίου –20% αδενοca, 5% νευροενδοκρινικά ca Βαθμός διαφοροποίησης (1-3) Κλινικό στάδιο (1-4) Πρόγνωση –Στάδιο 5ετής επιβίωση: στάδιο 0: 100%, 1:90%, 2:82%, 3:35%, 4:10% –Ιστολογικός τύπος

67 ενδομήτριο μυομήτριο

68 Eνδομήτριο Παραγωγικής Φάσης κύκλου Eνδομήτριο Εκκριτικής Φάσης κύκλου

69 Δίκερη μήτρα

70 Ενδομητρίτιδα Οξεία : –Βακτηριακές λοιμώξεις –Μετά αποβολή ή τοκετό –Ατελής αποβολή προδιαθέτει για λοίμωξη Χρόνια: –Σε χρόνια γονοκοκκική φλεγμονώδη νόσο της πυέλου –Σε φυματίωση (κεχροειδή, ή φυματιώδη σαλπιγγίτιδα) –Μετά αποβολή ή τοκετό (κατακρατηθέντα στοιχεία κυήματος) –Σε χρήση ενδομητρικών σπειραμάτων –Ιδιοπαθώς (15%)

71 Αδενομύωση Παρουσία στο μυομητρίου ενδομητρικών αδενίων και στρώματος της βασικής μοίρας του ενδομητρίου Πάχυνση του μυομητρίου Συνήθως δεν υπάρχει αιμορραγία με τον κύκλο γιατί η βασική στιβάδα του ενδομητρίου δεν είναι λειτουργική Κλινικά: μηνορραγία, δυσμηνόρροια, πυελικός πόνος προ της εμμήνου ρύσης

72 Ενδομητρίωση (1) Παρουσία ενδομητρικού ιστού εκτός της μήτρας στην πύελο, περιτοναϊκή κοιλότητα, περιομφαλικά, λεμφαδένες Ενδομητρίωση σάλπιγγας

73 Ενδομητρίωση (2) Μορφολογικά: –λειτουργικό ενδομήτριο που αιμορραγεί κυκλικά με συλλογή αίματος σε οζίδια ή «σοκολατοειδείς» κύστεις –Προοδευτική οργάνωση και ανάπτυξη ίνωσης και συμφύσεων→ απόφραξη του κωδωνικού άκρου σαλπίγγων, παραμόρφωση ωοθηκών, σαλπίγγων –Ιστολογικά: ενδομητρικοί αδένες και στρώμα, αιμοσιδηρίνη σοκολατοειδής κύστη

74 Ενδομητρίωση (3) Σοβαρότερη από την αδενομύωση –Στειρότητα, δυσμηνόρροια, πυελικό πόνο, πόνος κατά την αφόδευση, δυσουρία Θεωρία παλινδρόμησης έμμηνου ρύσης μέσω των σαλπίγγων και εμφύτευσης Μεταπλαστική θεωρία του coelomic επιθηλίου Θεωρία της αγγειακής ή λεμφαγγειακής διασποράς

75 Περίπτωση 3η Γυναίκα 31 ετών παραπονείται για «στειρότητα» καθώς προσπαθεί από 2ετία να συλλάβει χωρίς επιτυχία. Ιστορικό. Εμμηναρχή στα 12 έτη. Κανονικός κύκλος 28 ημερών. Δεν έχει ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων. Παραπονείται επίσης για δυσπαρευνία και δυσμηνόρροια. Οι σάλπιγγες είναι βατές στην σαλπιγγογραφία. Ο σύζυγός της είναι 34 ετών με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα.

76 Περίπτωση 3η Ποιοι παράγοντες μπορεί να προκαλούν στειρότητα;

77 Περίπτωση 3η Διαφορική διάγνωση στειρότητας (5 παράγοντες) 1.Διαταραχές ωορρηξίας (παχυσαρκία ανωορρηξία) 2.Διαταραχές σαλπίγγων / μήτρας (φλεγμονώδης νόσος πυέλου, λοιμώξεις με χλαμμύδια, γονόκοκκο, λειομυώματα) 3.Διαταραχές άρρενος (κιρσοκήλη, παρωτίτιδα) 4.Διαταραχές τραχήλου (Κωνοειδής εκτομή, κρυοθεραπεία) 5.Περιτοναϊκός παράγοντας (ενδομητρίωση)

78 Περίπτωση 3η Λαπαροσκόπηση: στην επιφάνεια της μήτρας και στον ορογόνο των σαλπίγγων παρατηρούνται στικτές καστανέρυθρες αλλοιώσεις Ποια η πιθανότερη διάγνωση;

79 Περίπτωση 3η Ιστολογική εξέταση: Ενδομητρίωση Ποια η κλινική σημασία της ενδομητρίωσης; Δυσμηνόρροια Στειρότητα

80 Αιμορραγία Μηνορραγία: έντονη ή παρατεταμένη αιμορραγία περιόδου Μητρορραγία: αιμορραγία μεταξύ περιόδων Ωορρηκτική αιμορραγία Αίτια: –Πολύποδες –Λειομυώματα –Καρκίνωμα ενδομητρίου, τραχήλου –Ενδομητρίτιδα –Ενδομητρίωση –Υπερπλασία ενδομητρίου –Δυσλειτουργική αιμορραγία

81 Ανώμαλη αιμορραγία με απουσία οργανικής αλλοίωσης λόγω: 1.Απουσία ωορρηξίας (ανωορρηκτικοί κύκλοι, περίσσεια οιστρογόνων σε σχέση με προγεστερόνη) Συχνοί στα άκρα της αναπαραγωγικής ζωής Με δυσλειτουργία υποθαλάμου-υπόφυσης, θυρεοειδούς, επινεφριδίων Ωοθηκική αλλοίωση που παράγει οιστρογόνα Παχυσαρκία, κακή θρέψη Σωματικό ή συναισθηματικό stress Δυσλειτουργική αιμορραγία - dysfunctional uterine bleeding(DUB)

82 2. Ανεπαρκής ωχρινική φάση → σχετική ανεπάρκεια προγεστερόνης → καθυστέρηση ανάπτυξης εκκριτικών αλλαγών Αδυναμία επαρκούς ωρίμανσης ή Πρώιμη υποστροφή ωχρού σωματίου 3. Αιμορραγία που προκαλείται από αντισυλληπτικά Με παλαιότερα σκευάσματα, αναλόγως οιστρογονικών-προγεστερινοειδών ουσιών και δοσολογίας 4. Ενδομυομητρικές διαταραχές Χρόνια ενδομητρίτιδα, ενδομητρικοί πολύποδες, υποβλεννογόνια λειομυώματα Δυσλειτουργική αιμορραγία - dysfunctional uterine bleeding(DUB)

83 Περίπτωση 4η Γυναίκα 45 ετών εμφανίζει από μηνών αιμόρροια στο μέσο του κύκλου Ιστορικό: 3 σεξουαλικοί σύντροφοι συνολικά, παντρεμένη 2 παιδιά, τακτικοί κύκλοι, όχι υποκείμενα νοσήματα ή λήψη φαρμάκων Φυσική εξέταση: Βάρος 60 kg, ύψος 1,65, ΑΠ 125/80, υπόλοιπη φυσική και γυναικολογική εξέταση φυσιολογική

84 Περίπτωση 4η Εργαστηριακά: –υπερηχογράφημα μήτρας: οζίδιο 5 mm στον πυθμένα της μήτρας Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση;

85 Περίπτωση 4η –Αν η μήτρα αφαιρούνταν αυτή θα ήταν η εικόνα: ενδομητρικός πολύποδας Ποια η κλινική σημασία του ενδομητρικού πολύποδα;

86 Ενδομητρικός πολύποδας Κλινικά: αιμορραγία – εμμηνοπαυσιακή Πολυποειδής προσεκβολή από το ενδομήτριο Μικροσκοπ.:Ενδομητρικά αδένια και στρώμα Τα στρωματικά κύτταρα είναι μονοκλωνικά με κυτταρογενετική αναδιάταξη 6p21

87 Υπερπλασία ενδομητρίου Προκαλείται από σχετική περίσσεια οιστρογόνων σε σχέση με προγεστερόνη (παρατεταμένη ή έντονη) Περίσσεια οιστρογόνων: –Περιεμμηνοπαυσιακοί ανωορρηκτικοί κύκλοι –Χορήγηση οιστρογόνων –Ενδογενής παραγωγή οιστρογόνων (πολυκυστικές ωοθήκες, υπερπλασία ωοθηκικού στρώματος, κοκκιοκυτταρικός όγκος ωοθήκης, θήκωμα ωοθήκης)

88 Υπερπλασία ενδομητρίου Σχέση αδενίων/στρώμα ενδομητρίου >1:1 1. Απλή υπερπλασία (αυξημένα και διατεταμένα αδένια, όχι ατυπία) → 2. σύνθετη υπερπλασία (αυξημένα και ακανόνιστου σχήματος αδένια) → 3. άτυπη υπερπλασία (σε απλή ή σύνθετη υπερπλασία εμφάνιση κυτταρολογικής ατυπίας) κίνδυνος 20-25% να ακολουθήσει αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου)

89 Απλή υπερπλασίαΣύνθετη υπερπλασία Άτυπη υπερπλασία Παρατηρείστε το μεγάλο Μέγεθος των κυττάρων Σε σχέση με τα δυο Φυσιολογικά αδένια στα δεξιά

90 Καρκίνωμα ενδομητρίου (1) Είναι πλέον το συχνότερο ca του γυναικείου γεννητικού συστήματος ετών (ασύνηθες σε <40 ετών) Παράγοντες κινδύνου: –Παχυσαρκία : ↑ περιφερική (λιπώδης ιστός) σύνθεση οιστρογόνων –Διαβήτης –Υπέρταση –Στειρότητα: άγαμες, άτεκνες –Χρόνιοι ανωορρηκτικοί κύκλοι –Μη αντιρροπούμενη οιστρογονική επίδραση –Καθυστερημένη εμμηνόπαυση, πρώιμη εμμηναρχή –Προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό ca μαστού ή ωοθηκών

91 Καρκίνωμα ενδομητρίου: δύο παθογενετικοί τύποι (2) 1. Τύπου 1: Σχέση με αυξημένη οιστρογονική επίδραση –Θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα, όγκοι ωοθηκών που εκκρίνουν οιστρογόνα –ενδομητριοειδές ca Γενετικά: μικροδορυφορική αστάθεια και μεταλλάξεις ΡΤΕΝ 2. Τύπου 2: ~20% μη οιστρογονο-εξαρτώμενοι σε μεγαλύτερη ηλικία πτωχής διαφοροποίησης και πρόγνωσης προχωρημένου σταδίου στη διάγνωση ορώδες θηλώδες ca –Γενετικά: μεταλλάξεις ΤΡ53

92 Καρκίνωμα ενδομητρίου (3) Ενδομητριοειδή ca –Προσομοιάζουν στο ενδομήτριο από το οποίο και ξεκινούν → διηθούν μυομήτριο, λεμφαγγεία → μεταστάσεις σε λεμφαδένες

93 Καρκίνωμα ενδομητρίου (4) Πρόγνωση εξαρτάται από –βαθμό διαφοροποίησης (grade) και στάδιο –Στάδιο Ι: σώμα μήτρας (90% 5 ετής επιβίωση) ΙΙ: επέκταση στον τράχηλο (30-50%), ΙΙΙ: στην μικρή πύελο (20%), IV: απομακρυσμένες μεταστάσεις ή διήθηση άλλων σπλάχνων –Ιστολογικό τύπο: ορώδες θηλώδες (μικροί όγκοι μπορεί να έχουν διασπαρεί στο περιτοναϊκό υγρό) Κλινικά: λευκόρροια, μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία, διόγκωση ή καθήλωση μήτρας

94 Περίπτωση 5η Άτοκη γυναίκα 66 ετών σε εμμηνόπαυση από τα 55 έτη εμφανίζει κολπική αιμόρροια από 15ημέρου. Ιστορικό: Πριν την εμμηνόπαυση είχε ακανόνιστους κύκλους. Δεν λαμβάνει θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα. Πάσχει από διαβήτη Φυσική εξέταση: Ζυγίζει 80 κιλά, έχει ύψος 1,55 εκ, ΑΠ 150/90. Η υπόλοιπη φυσική και γυναικολογική εξέταση είναι φυσιολογική.

95 Περίπτωση 5η Ποια είναι η πιθανή νόσος και γιατί; (ποιοι παράγοντες κινδύνου;) Ποιο είναι το επόμενο βήμα;

96 Περίπτωση 5η Καρκίνος ενδομητρίου Βιοψία ενδομητρίου

97 Περίπτωση 5η Τυφλή βιοψία ενδομητρίου έχει % ευαισθησία για την ανίχνευση καρκίνου ενδομητρίου Υστεροσκόπηση

98 Περίπτωση 5η βιοψία ενδομητρίου: καρκίνωμα ενδομητρίου Ποιο είναι το επόμενο βήμα; –Σταδιοποίηση

99 Περίπτωση 6η Γυναίκα 35 ετών εμφανίζει από μηνών μηνορραγίες και σιδηροπενική αναιμία (Ηt 31%) παρά την θεραπεία με σίδηρο. Ιστορικό: 4 σεξουαλικοί σύντροφοι συνολικά, παντρεμένη χωρίς παιδιά, σχετικά τακτικοί κύκλοι με συχνά επεισόδια μηνορραγιών. Όχι υποκείμενα νοσήματα ή λήψη φαρμάκων

100 Περίπτωση 6η Φυσική εξέταση: Βάρος 65 kg, ύψος 1,69, ΑΠ 120/80, φυσική εξέταση φυσιολογική εκτός από παρουσία ψηλαφητής μάζας στο υπογάστριο Γυναικολογική εξέταση: ανώμαλα διογκωμένη μήτρα με πολλαπλά οζίδια σκληρής σύστασης

101 Περίπτωση 6η Ποια η πιθανότερη διάγνωση; –Λειομυώματα μήτρας Ποιο το επόμενο βήμα; –Φαρμακευτική αντιμετώπιση –Αν δεν ελέγχεται με θεραπεία η αναιμία, και η ασθενής συμφωνεί, τότε υστερεκτομή

102 Περίπτωση 6η Υστερεκτομή: Πολλαπλά οζίδια σκληρής – ινοελαστικής σύστασης με λευκόφαιη δεσμιδωτή επιφάνεια διατομής (υποβλεννογόνια και ενδοτοιχωματικά Όζοι από ατρακτοειδή κύτταρα σε δεσμίδες Διάγνωση: λειομυώματα μήτρας

103 Λειομύωμα (1) Νεοπλάσματα από τα λεία μυικά κύτταρα του μυομητρίου = «Ινομύωμα» Ο συχνότερος καλοήθης όγκος των γυναικών –(30-50% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας) Γενετικοί παράγοντες (έγχρωμες>λευκές) Οιστρογόνα (μεγαλώνουν στην κύηση, συρρικνώνονται μετεμμηνοπαυσιακά)

104 Λειομύωμα (2) Μορφολογικά –Ποικίλο μέγεθος, περίγραπτοι, γκριζόλευκοι, υπόσκληροι όγκοι, δεσμιδωτή επιφάνεια, συχνά πολλαπλοί –Υποβλεννογόνιοι, ενδοτοιχωματικοί, υπορογόνιοι –ανάπτυξη αιμάτωσης από παρακείμενα όργανα : παρασιτικά λειομυώματα –Ισχαιμική νέκρωση, αιμορραγία, κυστική εκφύλιση, αποτιτάνωση

105 Λειομύωμα (3) Κλινικά: –Ασυμπτωματικό –τυχαίο εύρημα σε γυναικολογική εξέταση –Μηνορραγία, μητρορραγία –Αίσθημα βάρους στην πύελο Δεν εξαλλάσσονται σε λειομυοσάρκωμα (ή εξαιρετικά σπάνια)

106 Λειομυοσάρκωμα (1) Αναπτύσσεται de novo από το μεσέγχυμα της μήτρας Συνήθως μονήρες 5ετής επιβίωση: 40% –Συχνές υποτροπές και μεταστάσεις –Η πρόγνωση εξαρτάται από το βαθμό διαφοροποίησης

107 Λειομυοσάρκωμα (2) Μορφολογικά: –Ευμεγέθης διηθητική μάζα –Πολυποειδής ενδομητρική μάζα –Περίγραπτος όζος «σαν λειομύωμα» –Ιστολογικά: αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα και ποικίλος βαθμός διαφοροποίησης

108 Σάλπιγγες Φλεγμονώδης νόσος πυέλου – σαλπιγγίτιδα: –Κλινικά: πυελικός πόνος, πυρετός, συμφύσεις και στειρότητα –Αίτια: βακτηριακή Γονόρροια χλαμμύδια, μυκόπλασμα, κολοβακτηριοειδή, σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι (εντονότερη και επιθετικότερη κλινική εικόνα) Φυματιώδης (με φυματιώδη ενδομητρίτιδα ) Ενδομητρίωση Νεοπλάσματα: αδενοκαρκίνωμα

109 Σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα από γονοκοκκική σαλπιγγίτιδα

110 Περίπτωση 7η Γυναίκα 19 ετών 9 εβδομάδων κύησης εμφανίζει σταγονοειδή αιμόρροια από 4ημέρου και έντονο κοιλιακό πόνο από 4ώρου. Ιστορικό: Φλεγμονώδης νόσος πυέλου προ 3ετίας. Φυσική εξέταση: ΑΠ 100/60, σφύξεις 100/min, έντονη ευαισθησία δεξιού υπογαστρίου, σανιδώδης κοιλία Γυναικολογική εξέταση: μήτρα 4 εβδ. κύησης, ευαισθησία και διόγκωση δεξιού εξαρτήματος

111 Περίπτωση 7η Ποια η πιθανότερη διάγνωση; Τι θα κάνετε για να επιβεβαιώσετε την κλινική σας υποψία;

112 Περίπτωση 7η Εργαστηριακός έλεγχος: –Β-HCG 4000 mIU/ml –Υπερηχογράφημα: Μήτρα κενή σάκου κύησης, δεξιά σάλπιγγα με σάκο κύησης φέροντα έμβρυο. –Παρακέντηση Δουγλασσείου: αιμορραγικό υγρό Ποια παράμετρος από το κλινικό ιστορικό της ασθενούς συνέβαλε πιθανότατα στην ανάπτυξη της νόσου.

113 Περίπτωση 7η Ετέθη η διάγνωση ραγείσας εξωμητρίου σαλπιγγικής κύησης και ακολούθησε σαλπιγγεκτομή Μακροσκοπικά: Έμβρυο εντός διατεταμένης πληρούμενης από αιματόπηγμα σάλπιγγας Ποιοι είναι άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες για ανάπτυξη εξωμητρίου κύησης;

114 Εξωμήτριος κύηση (1) Εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας 1% των κυήσεων (>90% σαλπιγγική κύηση, ωοθήκες, περιτοναϊκή κοιλότητα, ενδοτοιχωματικό τμήμα σαλπίγγων) Αιτία: απόφραξη πορείας ωαρίου –Π.χ. χρόνια σαλπιγγίτιδα, ενδομητρίωση, νεοπλάσματα μήτρας –50% ιδιοπαθής

115 Εξωμήτριος κύηση (2) Μορφολογικά –Φυσιολογική αρχική ανάπτυξη εμβρύου, πλακούντα, αμνιακού σάκου –Κοιλιακή κύηση μπορεί να ολοκληρωθεί –Σαλπιγγική κύηση: διήθηση τοιχώματος, αιματοσάλπιγγα, ενδοκοιλιακή αιμορραγία ή λόγω πτωχής πρόσφυσης του πλακούντα θάνατος του εμβρύου

116 Εξωμήτριος σαλπιγγική κύηση (3)

117 Εξωμήτριος σαλπιγγική κύηση (4) Χοριακές λάχνες στο τοίχωμα της σάλπιγγας (επιθήλιο σάλπιγγας) Διατεταμένη σάλπιγγα που περιέχει αιματόπηγμα και το κύημα

118 Ωοθήκες

119

120 Ωχρό σωμάτιο

121 Αιμορραγικό ωχρό σωμάτιο Ωχρά σωμάτια ωοθήκης

122 Ωοθήκες Μη νεοπλασματικές κύστεις –Κύστεις ωοθυλακίων, ωχρών σωματίων Πολύ συχνές, από άτρητα ωοθυλάκια ή άμεσα σφραγισθέντα, ραγέντα ωχρά σωμάτια Μέγεθος ποικίλλει Μπορεί να ραγούν → ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία Κύστη ωοθυλακίου

123 Πολυκυστικές ωοθήκες (σ. Stein-Leventhal): διαταραχή στη ρύθμιση ενζύμων σύνθεσης ανδρογόνων στα κύτταρα της θήκης (ανδροστενεδιόνη  οιστρόνη) Πολλαπλά κυστικά ωοθυλάκια → υπερπαραγωγή ανδρογόνων και οιστρογόνων → ολιγομηνόρροια, υπερτρίχωση, στειρότητα, παχυσαρκία, ΣΔ τύπου 2, καρδιαγγειακά επεισόδια Ποικίλη κλινική εικόνα

124 Νεοπλάσματα ωοθηκών (1) Συχνότερη αιτία θανάτου από ότι ca τραχήλου + ca ενδομητρίου μαζί 5ος όγκος σε συχνότητα και θνητότητα στις γυναίκες (ΗΠΑ) 80% καλοήθη (συνήθως μεταξύ ετών) 90% των κακοήθων είναι καρκινώματα 80% έχουν διασπαρεί πέραν της ωοθήκης στη διάγνωση

125 Νεοπλάσματα ωοθηκών (2) Παράγοντες κινδύνου –Ατοκία (παρατεταμένη χρήση αντισυλληπτικών ελαττώνει τον κίνδυνο) –οικογενειακό ιστορικό (5-10% οικογενείς) Μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1, BRCA2 Φορείς BRCA1: 30% κίνδυνο (μικρότερος για φορείς BRCA2) ERBB2: υπερέκφραση σε 35%, σχέση με πτωχή πρόγνωση K-RAS: υπερέκφραση σε 30%, σχέση με βλεννώδη αδενοca TP53: μετάλλαξη σε 50%

126 Νεοπλάσματα ωοθηκών (3) Προέρχονται από 1.Πολυδύναμο επιθήλιο επιφανείας 2.Ολοδύναμα βλαστικά κύτταρα 3.Πολυδύναμα κύτταρα στρώματος/γεννητικών ταινιών

127

128 Eπιθήλιο επιφανείας ωοθηκών: Υπερπλασία επιθηλίου επιφανείας αποπλατυσμένα ή κυβοειδή κύτταρα του ορογόνου της ωοθήκης

129 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (1) Αναλόγως του κυτταρικού τύπου διακρίνονται σε: –Ορώδη, βλεννώδη, ενδομητριοειδή Αναλόγως του βαθμού κακοηθείας διακρίνονται σε 1.Καλοήθη 2.Κακοήθη 3.Χαμηλού κακοήθους δυναμικού (low malignant potential – LMP)

130 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (2) Ορώδεις όγκοι - Γενικά –Οι συχνότεροι όγκοι των ωοθηκών –30-40 έτη –Κυστικοί (κυσταδενώματα – κυσταδενοκαρκινώματα) –Μπορεί να έχουν και συμπαγές στοιχείο –60% καλοήθεις –15% LMP –25% κακοήθεις –Οι LMP και οι κακοήθεις αποτελούν το 60% των ωοθηκικών καρκίνων

131 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (3) Ορώδεις όγκοι – Μακροσκοπικά –5-40 cm –Αμφοτερόπλευροι –Λεία ή διηθημένη ορογόνια επιφάνεια –Μονόχωρη ή πολύχωρη κύστη –Πολυποειδείς ή θηλωματώδεις προσεκβολές (συνήθως σε ca)

132 Θηλώδες κυσταδενοca ωοθήκης με θηλώδεις Προσεκβολές και Ψαμμοειδή σωμάτια

133 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (4) Ορώδεις όγκοι – Μικροσκοπικά: 1. Καλοήθεις καλύπτονται από απλό κυβοειδές ή κυλινδρικό επιθήλιο Χωρίς ατυπία

134 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (5) Ορώδεις όγκοι – Μικροσκοπικά: 2. Χαμηλού κακοήθους δυναμικού (LMP) καλύπτονται από στοιβαδοποιημένο κυλινδρικό άτυπο επιθήλιο χωρίς διήθηση του υποκείμενου στρώματος Κύτταρα μπορεί να δώσουν εμφυτεύσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα

135 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (8) Ορώδεις όγκοι – –Μικροσκοπικά: –3. Κακοήθεις: ψαμμοειδή σωμάτια, ατυπία κυττάρων, διήθηση στρώματος, θηλές Περιτοναϊκή διασπορά, εμφυτεύσεις, μεταστάσεις σε επιχώριους λεμφαδένες. Ασυνήθεις οι απομακρυσμένες λεμφογενείς ή αιματογενείς μεταστάσεις

136 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (9) Ορώδεις όγκοι – Πρόγνωση –Οι LMP αναλόγως της φύσης των εμφυτεύσεων (διηθητικές ή μη) 10 ετής επιβίωση: 80% 40% συνολική θνητότητα –Κυσταδενοca: εξαρτάται από το στάδιο στάδιο Ι: 5-ετής επιβίωση 70%

137 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (10) Βλεννώδεις όγκοι –Παρόμοιοι με τους ορώδεις αλλά καλυπτόμενοι από βλεννοπαραγωγό επιθήλιο σαν του ενδοτραχήλου –Λιγότερο πιθανό να είναι κακοήθεις (10% των ωοθηκικών καρκίνων) –80% καλοήθεις –10% κακοήθεις –10% LMP

138 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (11) Βλεννώδεις όγκοι – Μακροσκοπικά –Λιγότερο συχνά αμφοτερόπλευροι –Μεγαλύτεροι και συχνά πολύχωροι –Όχι ψαμμοειδή σωμάτια –Συμπαγείς περιοχές, διήθηση ορογόνου → ενδεικτικές κακοήθειας

139 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (12) Βλεννώδεις όγκοι 1.Καλοήθεις επιθήλιο χωρίς στοιβαδοποίηση ή ατυπία

140 Βλεννώδεις όγκοι χαμηλού κακοήθους δυναμικού: Μακροσκοπικά: κύστεις με διαφραγμάτια, πάχυνση του τοιχώματος ή συμπαγείς περιοχές Μικροσκοπικά: στοιβαδοποίηση και ατυπία του επιθηλίου χωρίς διήθηση του στρώματος

141 Βλεννώδεις κυσταδενοκαρκινώματα: Μακροσκοπικά: συχνά αμφοτερόπλευροι, μεγάλου μεγέθους. πολυκυστικοί., πάχυνση του τοιχώματος και συμπαγείς περιοχές με συχνή νέκρωση

142 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (13) Βλεννώδεις όγκοι – Ιστολογικά Ενδοτραχηλικού τύπου Εντερικού τύπου (LMP και ca) Ενδοπεριτοναϊκή διασπορά = ψευδομύξωμα περιτοναίου Συχνά το ψευδομύξωμα περιτοναίου με βλεννώδη όγκο ωοθήκης προέρχονται από βλεννώδες αδενοca του πεπτικού (π.χ. σκωληκοειδούς) –Πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο

143 Ψευδομύξωμα περιτοναίου: Βλεννώδη οζίδια διηθητικού ca και άφθονο βλεννώδες ασκιτικό υγρό, που περιέχει κακοήθη κύτταρα

144 Νεοπλάσματα επιθηλίου επιφανείας ωοθηκών (14) Ενδομητριοειδείς όγκοι –Συμπαγείς ή κυστικοί ή μάζα που προέχει από το τοίχωμα ενδομητριωσικής κύστης –Συχνότερα κακοήθεις –30% αμφοτερόπλευροι –15-30% συνυπάρχει σύγχρονο ca ενδομητρίου

145 Ενδομητριοειδείς όγκοι

146 Περίπτωση 8η Γυναίκα 72 ετών παραπονείται για ανορεξία, καταβολή και «πρήξιμο» στην κοιλιά από 4μήνου Ιστορικό: Ca μαστού χειρουργηθέν προ 20ετίας. 2 τέκνα. Εμμηναρχή: 13 ετών, εμμηνόπαυση 51 ετών. Τεστ Παπανικολάου (-). Μητέρα και αδερφή της μητέρας πέθαναν από ca ωοθηκών σε ηλικία 65 και 62 ετών

147 Περίπτωση 8η Ποια είναι η διαφορική διάγνωση; –Κοιλιακή διάταση από καρκινωμάτωση ωοθηκών –Ασκίτης από ηπατική νόσο Μεταστατικό καρκίνωμα –Παρακέντηση ασκιτικού υγρού Θετικό για κακοήθη κύτταρα

148 Περίπτωση 8η Ποιο είναι το επόμενο βήμα; –Απεικονιστικές εξετάσεις για διερεύνηση της προέλευσης της μάζας (π.χ. πάγκρεας, στομάχι, ωοθήκη) και έκτασης της νόσου Α/α θώρακος Υπέρηχοι άνω και κάτω κοιλίας (μάζα εξαρτήματος) CT άνω και κάτω κοιλίας μαστογραφία

149 Περίπτωση 8η Α/α θώρακος, μαστογραφία: κ.φ. Υπέρηχοι και CT άνω και κάτω κοιλίας: ασκίτης, συμπαγές επίπλουν, αμφοτερόπλευρες κυστικές μάζες στις ωοθήκες με συμπαγείς περιοχές στο τοίχωμα (μάζα εξαρτήματος)

150 Περίπτωση 8η Ενημερώνετε την ασθενή ότι πιθανότατα έχει καρκίνωμα ωοθηκών. Επιλέξτε τι θα της προτείνετε: 1.Διαγνωστική λαπαροσκόπηση 2.Χημειοθεραπεία 3.Ολική κοιλιακή υστερεκτομή, αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο- ωοθηκεκτομή, λεμφαδενικό καθαρισμό και εκτομή επιπλόου 4.αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο- ωοθηκεκτομή, λεμφαδενικό καθαρισμό και εκτομή επιπλόου

151 Περίπτωση 8η Διεγχειρητικά ο γυναικολόγος στέλνει τη μια ωοθήκη για ταχεία βιοψία. Η διάγνωση που παίρνει είναι: ορώδες κυσταδενοκαρκίνω μα ωοθήκης Τι πρέπει να κάνει στη συνέχεια;

152 Περίπτωση 8η 1.Σταδιοποίηση της νόσου και 2.αφαίρεση όσο το δυνατό μεγαλύτερου νεοπλασματικού φορτίου (“debulking”) Τι πρέπει να ακολουθήσει; Χημειοθεραπεία

153 Περίπτωση 9η Γυναίκα 22 ετών παραπονείται για νευρικότητα, ταχυκαρδία και απώλεια βάρους από 4μήνου Ιστορικό: Δεν έχει ιστορικό θυρεοειδοπάθειας, δεν παίρνει φάρμακα για να χάσει βάρος.

154 Περίπτωση 9η Φυσική εξέταση: 110 σφύξεις/min, ΑΠ 110/60, θυρεοειδής φυσιολογικός στην ψηλάφηση, όχι εξόφθαλμος. Λεπτός τρόμος των χεριών. Μάζα αριστερού εξαρτήματος που επιβεβαιώθηκε με υπερηχογραφικό έλεγχο μδ 8 εκ, συμπαγής και κυστική Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση;

155 Περίπτωση 9η Έγινε ερευνητική λαπαροτομία, αφαιρέθηκε η αρ. ωοθήκη και εστάλη για ταχεία βιοψία Μακροσκοπικά: Συμπαγείς και κυστικές περιοχές που περιέχουν τρίχες και σμήγμα Διάγνωση: κυστικό τεράτωμα

156 Περίπτωση 9η Υπερθυρεοειδισμός από καλόηθες κυστικό τεράτωμα που περιέχει θυρεοειδικό ιστό (struma ovarii) Τι θα πρέπει να ακολουθήσει;

157 Τερατώματα ωοθηκών 15-20% των ωοθηκικών νεοπλασμάτων Από τα ολοδύναμα βλαστικά κύτταρα Αναπτύσσονται στην 1η, 2η δεκαετία Όσο μικρότερη η ηλικία διάγνωσης τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος κακοηθείας Καλοήθη ώριμα κυστικά τερατώματα Κακοήθη άωρα κυστικά τερατώματα

158 Καλοήθη ώριμα κυστικά τερατώματα 90% των τερατωμάτων –Εκτοδερμική διαφοροποίηση των ολοδύναμων βλαστικών κυττάρων –Κύστη καλυπτόμενη μόνο από πλακώδες επιθήλιο με εξαρτήματα δέρματος = δερμοειδής κύστη –Περιέχει τρίχες και σμήγμα, δόντια, χόνδρο οστό, βρογχικό και γαστρεντερικό επιθήλιο και γλοία –1% κακοήθης εξαλλαγή (ca εκ πλακώδους επιθηλίου) –Στειρότητα, συστροφή (10- 15%)

159 Κακοήθη άωρα κυστικά τερατώματα –~18 έτη –Μεγάλα, συμπαγή, με νέκρωση –Ποικίλοι ιστοί, νευροεπιθηλιακά στοιχεία επιβαρύνουν την πρόγνωση –Άωρα στοιχεία όπως της εμβρυικής περιόδου ανάπτυξης μέσα στο νεόπλασμα –Βαθμός διαφοροποίησης και στάδιο καθορίζουν πρόγνωση Τερατώματα ωοθηκών

160 Κοκκιοκυτταρικός όγκος ωοθήκης: Από τα κύτταρα των γεννητικών ταινιών / του στρώματος της ωοθήκης Παράγουν οιστρογόνα, πιθανή εκδήλωση με υπερπλασία ενδομητρίου Από τα κύτταρα της κοκκιώδους στοιβάδας των ωοθηλακίων τα οποία διατάσσονται συχνά σε ψευδοθυλάκια

161 Νεοπλάσματα ωοθηκών- κλινικά Συμπτώματα σε προχωρημένη νόσο –Τοπικά σημεία από πίεση (πόνος, συχνουρία) –Αύξηση περιμέτρου κοιλίας, ασκίτης –Οξεία κοιλία από συστροφή Τυχαίο εύρημα σε γυναικολογική εξέταση (30%) CA 125: –75-90% των ασθενών με ca ωοθηκών αλλά –και με άλλα νεοπλάσματα και καλοήθεις όγκους –Χρήσιμο στην παρακολούθηση της νόσου

162 Πλακούντας Μυομήτριο φθαρτός = Ενδομητρικό στρώμα στην κύηση

163 Χοριακές λάχνες καλυπτόμενες από Συγκυτιοτροφοβλάστη και Κυτταροτροφοβλάστη

164 Ενδιάμεση τροφοβλάστη Ενδιάμεση τροφοβλάστη. Σπειροειδής αρτηρία (V) που περιέχει μητρικό αίμα (M) από κύηση 4 εβδομάδων. Το ενδομητρικό στρώμα έχει γίνει φθαρτός ( D= decidua = μεγάλα ωχρά κύτταρα =*) και διηθείται από κύτταρα ενδιάμεσης τροφοβλάστης (βέλη) που αρχίζουν να διαβρώνουν το τοίχωμα του αγγείου αντικαθιστώντας το μυικό χιτώνα από ινική (≈).

165 Λοιμώξεις του πλακούντα Ανιούσες λοιμώξεις –Βακτηριακές, μυκόπλασμα, candida –Σχέση με πρόωρο τοκετό, πρώιμη ρήξη υμένων –Χοριοαμνιονίτιδα, φλεγμονή αγγείων λώρου, λαχνών και ακολούθως του εμβρύου Αιματογενείς –Φλεγμονή λαχνών –Σύφιλη, φυματίωση, λιστέρια, τοξόπλασμα, ιός απλού έρπητα –Προσβολή εμβρύου (ΤΟRCH – ΤΟxoplasma, Rubella, CMV, HSV)

166 Τροφοβλαστική νόσος κύησης Υδατιδώδης μύλη (μερική ή πλήρης) Διηθητική μύλη Χοριοκαρκίνωμα Παράγουν ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (human chorionic gonadotropin - HCG) –Σε επίπεδα υψηλότερα από φυσιολογική κύηση –Χρήσιμη για διάγνωση και παρακολούθηση θεραπείας

167 Υδατιδώδης μύλη –1-1.5/2000 κυήσεις, συχνότερη στην Ασία – 40 ετών –ιστορικό προηγηθείσας μύλης –Μεγαλύτερο από το αναμενόμενο μέγεθος μήτρας για την ηλικία κύησης –Υπέρηχοι: απουσία καρδιακών παλμών και εμβρύου –Υψηλά επίπεδα hCG

168 Υδατιδώδης μύλη Υπέρηχοι: Κενός σάκος κύησης με απουσία εμβρύου Πολλαπλές κύστεις μέσα στη μήτρα (=οιδηματώδεις χοριακές λάχνες)

169 Υδατιδώδης μύλη Π ροέρχονται από παθολογική γονιμοποίηση Η πλήρης –δεν επιτρέπει την εμβρυογένεση και δεν περιέχει εμβρυικούς ιστούς –Όλες οι λάχνες είναι παθολογικές –Είναι διπλοϊδής (46,ΧΧ ή ασυνήθως 46,ΧΥ) Η μερική –Είναι συμβατή με ανάπτυξη εμβρύου –Είναι τριπλοϊδής (69,ΧΧΥ)

170 Υδατιδώδης μύλη Μάζα από κυστικά διατεταμένες χοριακές λάχνες που μοιάζουν μακροσκοπικά σαν σταφύλι Οι λάχνες καλύπτονται από άτυπο χοριακό επιθήλιο Πλήρης: –οιδηματώδεις λάχνες χωρίς αγγεία –Υπερπλασία κυτταροτροφοβλάστης και συγκυτιοτροφοβλάστης

171 Υδατιδώδης μύλη Μερική: –Μερικές λάχνες είναι οιδηματώδεις –Περιορισμένης έκτασης και ήπια υπερπλασία κυτταροτροφο- βλάστης και συγκυτιοτροφο- βλάστης

172 Υδατιδώδης μύλη Πορεία: –80-90% έχουν καλοήθη πορεία μετά απόξεση –10% των πλήρων γίνονται διηθητικές και 2-3% αναπτύσσουν χοριοκαρκίνωμα → παρακολούθηση με β- hCG –Η μερική μύλη δεν σχετίζεται με ανάπτυξη χοριοκαρκινώματος

173 Διηθητική μύλη Πλήρης μύλη οι λάχνες της οποίας διηθούν το τοίχωμα της μήτρας με κίνδυνο ρήξης και αιμορραγίας Δεν αναπτύσσονται μεταστάσεις αν και λάχνες μπορεί να δώσουν έμβολα σε εγκέφαλο και πνεύμονες Δεν αφαιρείται πλήρως με απόξεση και η hCG παραμένει ↑ Χημειοθεραπεία

174 Χοριοκαρκίνωμα (1) Εξαιτερικά κακόηθες νεόπλασμα Από τροφοβλαστική νόσο κύησης ή από ολοδύναμα βλαστικά κύτταρα των γονάδων ή άλλων θέσεων 1/30000 κυήσεις, σε Ασία, Αφρική 1/2000 κυήσεις 40 ετών 50% μετά πλήρη μύλη, 25% μετά αποβολή, 25% μετά κύηση

175 Χοριοκαρκίνωμα (2) Κλινικά: αιματηρό έκκριμα ↑↑↑ β-hCG απουσία διόγκωσης μήτρας Μορφολογικά: –Αιμορραγική, νεκρωτική μάζα στη μήτρα, –απουσία λαχνών, –υπερπλασία κυτταρο- και συγκυτιοτροφοβλάστης

176 Χοριοκαρκίνωμα (3) Εκτεταμένη αιματογενής διασπορά κατά τη διάγνωση (πνεύμονες, εγκέφαλος, ήπαρ, νεφροί) Σημαντική βελτίωση πρόγνωσης με σύγχρονα σχήματα χημειοθεραπείας (όχι όμως για τα χοριοca των γονάδων)


Κατέβασμα ppt "ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΘΗΛΕΟΣ Robbins 8 th edition Ε. Κουρέα Noέμβριος 2014."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google