Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΥΗΣΗΣ ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 5 ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ Παπαβαγγέλης Χρήστος Πρόεδρος Πανελληνίου Συλλόγου.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Η ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΥΗΣΗΣ ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 5 ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ Παπαβαγγέλης Χρήστος Πρόεδρος Πανελληνίου Συλλόγου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Η ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΥΗΣΗΣ ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 5 ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ Παπαβαγγέλης Χρήστος Πρόεδρος Πανελληνίου Συλλόγου Νοσοκομειακών Διαιτολόγων MSc Clinical Nutrition Νοσοκομειακός Διαιτολόγος ΓΝΑ «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ» Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής

2 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

3 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ (ΣΔΚ) Διαταραχή σακχαραιμίας οποιουδήποτε βαθμού η οποία ανακαλύπτεται για πρώτη φορά στην κύηση (ίσως ο ορισμός αυτός να εγκαταλείπεται) Για πολλούς η διάγνωση θα πρέπει να μην γίνεται στο 1 ο τρίμηνο διότι θεωρείται ότι είναι διαβήτης τύπου 2 ….

4

5 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΔΚ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ

6 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η αιτία για τον σακχαρώδη διαβήτη φαίνεται να είναι η χρόνια δυσλειτουργία των β – κυττάρων (και όχι αποτέλεσμα οξείας φάσης) η οποία προϋπήρχε της κύησης και θα συνεχίσει να υπάρχει και μετά αυτής

7 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Υπάρχουν τρεις κύριες αιτίες που οδηγούν σε βλάβη του β – κυττάρου στην κύηση 1.Αυτοάνοση βλάβη του β – κυττάρου 2.Γενετικές ανωμαλίες 3.Δυσλειτουργία του β – κυττάρου λόγω χρόνιας ινσουλινοαντίστασης

8 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 1.ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΒΛΑΒΗ Αρκετές έγκυες δεν έχουν ένδειξη ινσουλινοαντίστασης, αλλά ύπαρξη κυτταροπλασματικών αντισωμάτων των β κυττάρων για τo GAD 65 (glutamic acid decarboxylase), την μεμβρανική φωσφατάση της τυροσίνης και την ινσουλίνη Κυρίως χαμηλό σωματικό βάρος, καυκάσιες

9 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 2. Γενετικές Ανωμαλίες ~ 5 % των περιπτώσεων του ΣΔΚ οφείλεται σε κληρονιμικότητα. Συνήθως δεν υπάρχει κλινική απόδειξη για αντίσταση στην ινσουλίνη ενώ υπαρχει ιστορικό διαβήτη στην οικογένεια

10 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 3. Δυσλειτουργία του β – κυττάρου λόγω χρόνιας ινσουλινοαντίστασης Υπάρχουν δύο τύποι ινσουλινοαντίστασης στην έγκυο με ΣΔΚ

11 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Χρόνιος μηχανισμός που συμβάλλει σε ινσουλινοαντίσταση Φυσιολογική αντίσταση στην ινσουλίνη που προκύπτει κυρίως στο τρίτο τρίμηνο Μέσω των πλακουντιακών ορμονών (κυρίως λόγω TNFa και αυξητικής ορμόνης) προκαλείται ινσουλινοαντίσταση στους σκελετικούς μύες η οποία υποχωρεί μετά από έναν χρόνο περίπου από τον τοκέτό Μείωση της συνολικής φωσφορυλίωσης του υποδοχέα της τυροσίνης στους μύες σε παχύσαρκες κυήσεις

12 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Jessica A. Marcinkevage, K.M, Venkat Narayan Gestational diabetes mellitus: Taking it to heart. Primary Diabetes Care 5 (2011) 81-88

13 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ/ΝΕΟΓΝΟ

14 Συγκεκριμένα η μελέτη HAPO επιβεβαίωσε σε πάνω από γυναίκες (σε 15 χώρες), ότι η υπεργλυκαιμία κατά την κύηση και σε χαμηλότερα επίπεδα από αυτά του διαβήτη (αφού ελέγχτηκαν οι συγχυτικοί παράγοντες) συσχετίζεται ισχυρά με : Μακροσωμικά παιδιά Νεογνική υπερινσουλιναιμία/υπογλυκαιμία Νεογνική παχυσαρκία δυστοκία ωμων υπερχολερυθριναιμία Αυξημένα ποσοστά καισαρικών και προεκλαμψία C.J. Nolan / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 37–49 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

15 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ Αποθάρρυνση έναρξης παχύσαρκων εγκυμοσυνών Αξιολόγηση προ σύλληψης των κινδύνων για ΣΔΚ Στενή συνεργασία γυναικολόγου με ενδοκρινολόγο Ενημέρωση της γυναίκας για τους κινδύνους του ΣΔΚ Έγκαιρη και χωρίς επεμβατικό τρόπο εγκατάσταση υγιεινού τρόπου ζωής και φυσικής δραστηριότητας Σύνθεση ενός υποστηρικτικού περιβάλλοντος βοήθειας που εμπνέει εμπιστοσύνη στην μέλλουσα έγκυο Θα πρέπει να δίδεται έμφαση στις ευαίσθητες πληθυσμιακές ομάδες όπως αλλοδαπές κτλ

16 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΔΚ Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 673–685

17 ΚΙ ΑΛΛΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 673–685

18 ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

19 ΜΕΤΑ HAPO ΚΡΙΤΗΡΙΑ SCREENING International Association of Diabetes and Pregnancy (IADPSG)

20 ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΕΓΚΥΟΥΣ Η ΟΧΙ;

21 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΠΟ ΠΟΛΥ ΝΩΡΙΣ

22 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΡΓΑΛΕΙΟΥ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΔΚ

23 ΣΤΟΧΟΙ ΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΗΣ ΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

24 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (MEDICAL NUTRITION THERAPY)

25 Η διαιτητική θεραπεία προτείνεται αυστηρά πλέον να περιορίζει τους υδατάνθρακες (35-45%) και να τους μοιράζει σε τρία γεύματα Και σε καμία περίπτωση όχι λιγότερο από 175 γρ /ημέρα Η ποσότητα του λίπους στα 30-40% Η ποσότητα των πρωτεϊνών στο 20-25% Συνίσταται γευματίδιο προ ύπνου για αποφυγή νυκτερινής υπογλυκαιμίας και ακόλουθης κετοναιμίας Κατανάλωση 28 γρ φυτικών ινών/μέρα Υπάρχουν ενδείξεις για συμπληρωματική χορήγηση μικροθρεπτικών ουσιών αλλά ακόμα όχι οδηγίες που να τα καθορίζουν(Zn,Se κτλ) Το 85% των εγκύων μπορούν να διαχειριστούν τον ΣΔΚ με υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση

26 ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΕΓΚΥΟΥ

27 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (MEDICAL NUTRITION THERAPY)

28 Μελέτες ακόμα και στα ανωτέρω τετριμμένα θέματα δίδουν αντικρουόμενες κατευθύνσεις Για παράδειγμα οι E. Ashwal, M. Hod προτείνουν 50-60% για τους υδατάνθρακες Και όχι ισοκατανομή σε τρία γεύματα αλλά λόγω ισχυρότερης ινσουλινοαντίστασης τα πρωινά, ο κύριος όγκος των υδατανθράκων να παρέχεται μετά το μεσημέρι Journal Metrics Source Normalized Impact per Paper (SNIP): SCImago Journal Rank (SJR): Impact Factor: Year Impact Factor: 2.772

29 The effectiveness of lifestyle intervention in early pregnancy to prevent Gestational Diabetes Mellitus in Chinese overweight and obese women: A quasi-experimental study Μελέτη quasi – experimental/convenience sample (74 έγκυες) Δύο γκρουπ εγκύων των 36 εγκύων Στο γκρουπ παρέμβασης δόθηκαν οδηγίες άσκησης και διατροφής και ειδικές οδηγίες διατροφής στην 8-12 εβδομάδα και υπήρχαν τηλεφωνικά follow up και συναντήσεις κάθε μήνα στο δεύτερο τρίμηνο Στο control group δόθηκαν οδηγίες άσκησης και διατροφής στην 8-12 εβδομάδα Η συχνότητα του ΣΔΚ στο γρούπ παρέμβασης ήταν υποτριπλάσια…..

30 ΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Παρά ταύτα η διαιτητική θεραπεία δεν είναι απλά η υλοποίηση των ανωτέρω ποσοστών αλλά η υπερπήδηση εμποδίων κατά την διάρκεια της συμβουλευτικής….

31 ΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

32 ΠΕΠΟΙΘΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ανωτέρω μελέτη καταλήγει στην υιοθέτηση στρατηγικών προσαρμογής από τις εγκυμονούσες για να αντιμετωπίσουν την διάγνωση ΣΔΚ Αυτές οι στρατηγικές είναι που δεν καθιστούν εύκολη την υιοθέτηση οδηγιών που προέρχονται από την θεραπευτική ομάδα

33 ΠΕΠΟΙΘΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ «Αυστηρότατη μείωση υδατανθράκων» «Υιοθέτηση μιας μονότονης διατροφικής αγωγής η οποία εξασφαλίζει καλές μετρήσεις σακχάρου» «Και μετά τον τοκετό άκρατη κατανάλωση απαγορευμένων τροφίμων» «Αποφυγή γευμάτων με την οικογένεια, διότι αυτοί τρώνε κανονικά» «Δεν τους τονίστηκε ότι είναι κάτι σοβαρό»

34 ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

35 ΛΟΧΕΙΑ ΚΑΙ ΠΕΡΑ ΑΥΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΣ Έλεγχος για 6-12 μήνες για ΣΔ με κριτήρια του ΣΔ (και όχι του ΣΔΚ) Έλεγχος για 1-3 χρόνια Η αύξηση του βάρους θα επιταχύνει την μετάβαση του ΣΔ 2 post partum

36 ΛΟΧΕΙΑ ΚΑΙ ΠΕΡΑ ΑΥΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

37

38 H δυσκολία για follow up έγκειται στο ότι ενδεικτικά…… Δεν υπάρχει επαρκής ενημέρωση Δεν υπάρχει κοινός τόπος σε σχέση με την αντίληψη της γυναίκας για τον κίνδυνο που αντιμετωπίζει και της ιατρικής ομάδας Έλλειψη πρωτοκόλλου παρέμβασης της ομάδας ΛΟΧΕΙΑ ΚΑΙ ΠΕΡΑ ΑΥΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

39 ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 5 ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΤΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ

40 ΓΝΑ ATTIKO Υιοθέτηση κριτηρίων ADA 2015 IADSPG Σε κάποιες περιπτώσεις, απώλεια βάρους της παχύσαρκης κύησης ή να μην πάρει βάρος Ελλειπής διασύνδεση με οικογενειακό προγραμματισμό Έλλειψη συστηματικής και καθολικής παρακολούθησης post partum Μη χρησιμοποίηση διαγνωστικού εργαλείου για ανίχνευση ΣΔΚ Προσπάθεια για έγκαιρη παρέμβαση στην υψηλού κινδύνου κύηση

41 ΓΝΑ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ Υιοθέτηση κριτηρίων ADA 2015 IADSPG Στενή παρακολούθηση με υπερήχους Μεγάλη σημασία στην διατροφική αγωγή και άσκηση όταν δεν υπάρχει αντένδειξη Σε κάποιες περιπτώσεις, απώλεια βάρους της παχύσαρκης κύησης ή να πάρει μέχρι 2 κιλά Έλλειψη συστηματικής και καθολικής παρακολούθησης post partum. Υλοποίηση της παρακολούθησης κατά περίπτωση Ελλιπής διασύνδεση με οικογενειακό προγραμματισμό Μη χρησιμοποίηση διαγνωστικού εργαλείου για ανίχνευση ΣΔΚ Προσπάθεια για παρέμβαση στην αρχή της κύησης στην περίπτωση των εξωσωματικών Σε περίπτωση λήψης κορτιζόνης ενδεχομένως να υπάρξει και μέχρι τριημέρου σοβαρός περιορισμός στους υδατάνθρακες

42 ΓΝΑ ΤΖΑΝΕΙΟ Υιοθέτηση κριτηρίων ADA 2015 IADSPG Στενή συνεργασία της θεραπευτικής ομάδας Μεγάλη σημασία στην διατροφική αγωγή και άσκηση όταν δεν υπάρχει αντένδειξη και ανάδειξη ρόλου του διαιτολόγου Σε καμία περίπτωση απώλεια βάρους της παχύσαρκης κύησης Πολύ καλή συνεργασία με γυναικολόγους Ελλειπής διασύνδεση με οικογενειακό προγραμματισμό Έλλειψη συστηματικής και καθολικής παρακολούθησης post partum Μη χρησιμοποίηση διαγνωστικού εργαλείου για ανίχνευση ΣΔΚ Στα εκπαιδευτικά μαθήματα συμμετέχουν όλες οι ειδικότητες (διαιτολόγος κτλ) Διασύνδεση με συλλόγους διαβητικών

43 ΓΝΑ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ Υιοθέτηση κριτηρίων ADA 2015 IADSPG Στενή παρακολούθηση με υπερήχους, ποιότητα πλακούντα και πίεση μητριαίων αρτηριών για λήψη απόφασεων (π.χ. έναρξη ινσουλινοθεραπείας) Μεγάλη σημασία στην διατροφική αγωγή και άσκηση όταν δεν υπάρχει αντένδειξη Σε κάποιες περιπτώσεις, απώλεια βάρους της παχύσαρκης κύησης Πολύ καλή συνεργασία με γυναικολόγους Ελλειπής διασύνδεση με οικογενειακό προγραμματισμό Έλλειψη συστηματικής και καθολικής παρακολούθησης post partum Μη χρησιμοποίηση διαγνωστικού εργαλείου για ανίχνευση ΣΔΚ

44 ΓΝΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Υιοθέτηση των οδηγιών ADA 2015 και IADSPG Μη αποτελεσματική σύνδεση με οικογενειακό προγραμματισμό Δε συνιστάται απώλεια βάρους στην παχύσαρκη κύηση Στενή παρακολούθηση με υπερήχους για το έμβρυο Μη χρησιμοποίηση διαγνωστικού εργαλείου για ανίχνευση ΣΔΚ Οδηγίες δίαιτας σε ξένες γλώσσες!!! Συνεργασία με διαιτολόγους Προσπάθεια για γρήγορη ανίχνευση του ΣΔΚ αλλά χωρίς κεντρικό σχεδιασμό και υποβοήθηση από τις δομές του Νοσοκομείου

45 ΓΝΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΣΔΚ ΣΕ ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ ΑΠΟ ΤΟ 2010

46 ΕΚΕΔΙ Υιοθέτηση των οδηγιών του ADA 2015 και της IADPSG Δεν υπάρχει προς επεξεργασία πρωτόκολλο για την μείωση της επίπτωσης του ΣΔΚ Δεν συνιστά την απώλεια βάρους στην παχύσαρκη εγκυμοσύνη Δεν έχει προς ώρας προτεινόμενο πρωτόκολλο συνεργασιας μεταξύ οικογενειακού προγραμματισμού και ενδοκρινολόγων

47 ΟΡΑΜΑ

48 ΣΤΟΧΟΙ

49 ΑΡΧΕΣ

50 Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια αναφορά στον ΣΔΚ Δεν υπάρχει Διεύθυνση Διατροφής στο Υπουργείο Υγείας Στο ΕΣΥ υπάρχουν 120 κλινικοί Διαιτολόγοι

51

52 Στο θεραπευτικό πρωτόκολλο του ΕΟΦ ίσως θα έπρεπε να υπάρχει αλγόριθμος ενεργειών ανά εβδομάδα κύησης. Δεν έχουμε αναφορά για τους χειρισμούς που πρέπει να γίνουν

53 ΔΕΒΕ

54

55 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ

56

57 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ Σε σημαντικό αριθμό νοσοκομείων της Αττικής δίδονται επικαιροποιημένες και ακριβείς οδηγίες σε σχέση με την διαχείριση του ΣΔΚ και σύμφωνα με τις νέες διεθνείς οδηγίες όταν η ασθένεια προκύπτει την 24 η – 28 η εβδομάδα κύησης Δεν αποτελεί προτεραιότητα η μείωση της επίπτωσης του ΣΔΚ Λείπει η συστηματική και διασφαλισμένη με πρωτόκολλο έγκαιρη διάγνωση των υψηλού κινδύνου εγκυμοσυνών Ακολούθως απουσιάζει η postpartum παρακολούθηση των εγκύων (και μετά το πέρας της λοχείας)

58 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ Non consensus σε σχέση με την απωλεια ή μη κιλών σε παχύσαρκη κύηση με ΣΔΚ Ανομοιογένεια στην συχνότητα παρακολούθησης κατά την κύηση Ενδεχόμενη στενότερη συνεργασία Γυναικολόγου – Διαβητολόγου – Διαιτολόγου (ΠΡΟΚΥΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ) Έλλειψη πανελλαδικού έγκυρου διαγνωστικού εργαλείου για την ανίχνευση υψηλού κινδύνου ΣΔΚ και ανάλυση κόστους Αδυναμία διασύνδεσης των κλινικών με διαπιστευμένα γυμναστήρια και ειδικούς επιστήμονες για άσκηση στην κύηση

59 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ Ενίσχυση συμμετοχής στα μαθήματα του ΣΔΚ στις κλινικές και συμμετοχή όλων των ειδικοτήτων Ελλειψη διαπιστευμένης εξειδίκευσης για διαιτολόγους του ΕΣΥ Ενδεχόμενη ανάγκη για πανελλαδικό συντονισμό από το Εθνικό Κέντρο Ερευνας Πρόληψης και Θεραπείας του Διαβήτη (ΕΚΕΔΙ) Ο διαβήτης κύησης είναι μια ασθένεια που θα πρέπει να απασχολεί την ιατρική ομάδα και μετά την κύηση

60 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Αναστασίου Ελένη ΓΝΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Μελιδωνης Ανδρέας ΓΝΠ ΤΖΑΝΕΙΟ Φακατσέλη Καλλιόπη ΓΝΠ ΤΖΑΝΕΙΟ Κούκκου Ευτυχία ΓΝΑ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ Ηλίας Ιωάννης ΓΝΑ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ Μπαλαμώτη Χριστίνα ΓΝΑ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ Λαμπαδιάρη Βάια Πανεπιστημικακό ΓΝ ΑΤΤΙΚΟ Καστή Αρεζίνα ΓΝ ΑΤΤΙΚΟ Μαστοράκος Γιώργος Πανεπιστημιακό ΓΝ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ Βασιλόπουλος Χ Πανεπιστημιακό ΓΝ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ Μήτρου Παναγιώτα ΕΚΕΔΙ


Κατέβασμα ppt "Η ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΥΗΣΗΣ ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 5 ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ Παπαβαγγέλης Χρήστος Πρόεδρος Πανελληνίου Συλλόγου."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google