ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΗ ΓΑΤΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΗ ΓΑΤΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΗ ΓΑΤΑ
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΗ ΓΑΤΑ Φαρμάκη Ράνια, DVM, PhD Τμήμα Κτηνιατρικής Καρδίτσας Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας 2009

2 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΣΤΗ ΓΑΤΑ
Η συχνότερη στην πράξη ΜΚΠ της γάτας χαρακτηρίζεται από υπερτροφία και πάχυνση της αριστερής κοιλίας Πρωτογενής μορφή: πολλές ομοιότητες με την αντίστοιχη του ανθρώπου

3 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΣΤΗ ΓΑΤΑ
Δευτερογενής μορφή Δυσμορφία της μιτροειδούς βαλβίδας που προκαλεί δυναμική στένωση του χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας με δευτερογενή υπερτροφία. Συγγενής αορτική ή υπαορτική στένωση Υπερθυρεοειδισμός Αρτηριακή υπέρταση Εστιακή υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος που σχετίζεται με διάταση της αορτής (αορτική διάταση) Ακρομεγαλία (αύξηση της συγκέντρωσης της αυξητικής ορμόνης)

4 ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ Αριστερή ΣΚΑ Αρτηριακή θρομβοεμβολή
Αιφνίδιο θάνατο (αρρυθμίες, στεφανιαίο θρόμβο,υποξία) Πολλές γάτες είναι ασυμπτωματικές

5 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Πρωτογενής (άνθρωπος) Μετάλλαξη β - μυοσίνης
Σαρκομερίδια Κυρίαρχο γονίδιο ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΣΥΣΤΟΛΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΠΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΣΑΡΚΟΜΕΡΙΔΙΑ ΑΝΤΙΣΤΑΘΜΙΣΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

6 Δευτερογενής (συνέχεια...) ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Θυροξίνη
Αύξηση καταβολισμού του μυοκαρδίου Αυξητική ορμόνη Νεόπλαστες καρδιακές ίνες Αρτηριακή υπέρταση Αύξηση μεταφόρτισης Αυξημένη τελικοσυστολική πίεση ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

7 ΝΕΚΡΟΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Συγκεντρική, εστιακή ή γενικευμένη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας Διόγκωση του αριστερού κόλπου Διόγκωση της δεξιάς κοιλίας Θρόμβος στον αριστερό κόλπο

8 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Διαστολική δυσλειτουργία Συστολική δυσλειτουργία
Ισχαιμία του μυοκαρδίου

9 Συγκεντρική υπερτροφία αριστερής κοιλίας
Περιορισμός χώρου εξώθησης αίματος της αριστερής κοιλίας Μείωση ΚΛΟΑ Ισχαιμία μυοκαρδίου Ενεργοποίηση συμπαθητικού - RAAS Περιορισμός διαστολής του μυοκαρδίου Αυξημένη τελοδιαστολική πίεση Αύξηση σφηνοειδούς / κεντρικής φλεβικής πίεσης Διαταραχή αρχιτεκτονικής της μιτροειδούς βαλβίδας Ανεπάρκεια μιτροειδούς Διόγκωση αριστερού κόλπου Σχηματισμός θρόμβων Αρρυθμίες Αριστερή ΣΚΑ Ολική ΣΚΑ

10 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Φυλές: DSH, Persian, Maine Coon Ηλικία: 4 μηνών - 13 χρόνων Συχνότερη στα αρσενικά ζώα κληρονομική μετάδοση, κυρίαρχο γονίδιο

11 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ ΓΑΤΕΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ ΓΑΤΕΣ
Γενικά συμπτώματα Ανορεξία, έμετοι, αφυδάτωση Σιελόρροια, κατάπτωση ή λήθαργος Απροθυμία μετακίνησης Ξαφνικός θάνατος Από το κυκλοφορικό Αρτηριακή θρομβοεμβολή Ταχύπνοια - δύσπνοια Κυάνωση - Ορθοπνοϊκή στάση Βήχας: σπάνιος Ασκίτης: σπάνιος Τυχαία διαπιστώνονται φυσήματα, αρρυθμίες ή/και καλπαστικός ρυθμός σε γάτες που προσκομίζονται για εμβολιασμό ή άλλα παθολογικά προβλήματα

12 ΑΙΤΙΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΗΣ ΓΑΤΩΝ ΜΕ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ
Ασυμπτωματικές καλπαστικός ρυθμός (S4 ή S3 + S4) αναγωγικό φύσημα αρρυθμίες Διαφόρου βαθμού ΣΚΑ Αρτηριακή θρομβοεμβολή Προσκομίζονται νεκρές αριστερή ολική

13 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Κλινική εξέταση Ακτινογραφήματα θώρακα
Υπερηχοκαρδιογράφημα ΗΚΓ Αγγειογραφία Εργαστηριακές εξετάσεις

14 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ακρόαση ΔΚΑ: ασκίτης + θετικός φλεβικός σφυγμός
αναγωγικού τύπου φύσημα στη μιτροειδή βαλβίδα ισχυρή καρδιακή ώση καλπαστικός ρυθμός (S4) αρρυθμίες (π.χ. κολπικός ινιδισμός) υγροί ρόγχοι μείωση έντασης καρδιακών ήχων ΔΚΑ: ασκίτης + θετικός φλεβικός σφυγμός Θρομβοεμβολή αορτής: απουσία σφυγμού Υδροθώρακας Συχνός στη γάτα λόγω παροχέτευσης των φλεβών του υπεζωκότα στις πνευμονικές φλέβες

15 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Κανένα εύρημα Διόγκωση αριστερού κόλπου Καρδιομεγαλία αριστερής καρδιάς “Καρδιά βαλεντίνου” Διόγκωση πνευμονικών φλεβών Πνευμονικό οίδημα διάμεσου - κυψελιδικού τύπου διάχυτη ή πολυεστιακή εντόπιση Υδρο-, ψευδοχυλο- ή χυλοθώρακας Ηπατομεγαλία

16 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
Συγκεντρική υπερτροφία - IVS, LVW > 6mm Υπερτροφία θηλοειδών μυών LVEDD ή LVESD Διάταση LA +/- θρόμβος SAM μιτροειδούς 2 - D M - mode Spectral Doppler Πάχυνση ελεύθερου τοιχώματος LV Πάχυνση IVS Μείωση της διαστολικής διαμέτρου LV SAM SAM: Προς τα εμπρός κίνηση της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς βαλβίδας κατά τη συστολή

17 ΗΚΓ Αύξηση δυναμικού QRS και P Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
Κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί Κολπικές ή κοιλιακές εκτακτοσυστολές Κολπικός ινιδισμός Κοιλιακή ταχυκαρδία

18 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Αζωθαιμία (BUN, Κρεατινίνη ) CK, LDH Αυξητική ορμόνη Τ4 - Τ3 Κάλιο Πλευριτικό υγρό Διίδρωμα Ψευδοχυλός Χυλός

19 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μυοκαρδιοπάθειες Υπερθυρεοειδισμός Ακρομεγαλία
Αρτηριακή υπέρταση Συγγενείς καρδιοπάθειες: Λέμφωμα Διατατική Περιοριστική Αταξινόμητες Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Υπαορτική στένωση

20 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Διευκόλυνση πλήρωσης κοιλιών
Αντιμετώπιση πνευμονικού οιδήματος Έλεγχος αρρυθμιών Αντιμετώπιση ισχαιμίας μυοκαρδίου Πρόληψη αρτηριακής θρομβοεμβολής

21 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οξείας ΣΚΑ
Αποφυγή stress Κλωβός οξυγόνου (O %) - θερμό περιβάλλον Φουροσεμίδη, 2 mg/Kg ΣΒ ΙV/ΙΜ, άπαξ 0,5 - 1 mg/Kg ΣΒ κάθε ώρες τις πρώτες 48 ώρες Νιτρογλυκερίνη (αλοιφή / patch) Θωρακοκέντηση και στα δύο ημιθωράκια Υγρά / ηλεκτρολύτες: ΠΡΟΣΟΧΗ! Μόνο όταν υπάρχει αφυδάτωση ή αζωθαιμία Ηρέμηση με ACP ή βουτορφανόλη ΟΧΙ ΚΕΤΑΜΙΝΗ 0,45% NaCl + 2,5% γλυκόζη στάγδην, 30 ml/Kg ΣΒ/ 24ωρο ACP: ακετυλοπρομαζίνη

22 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Χρόνιας ΣΚΑ Ι
Αναστολείς διαύλων Ca++ Διλτιαζέμη: 7,5 mg/γάτα, TID β - αναστολείς Ατενολόλη: 6, ,5 mg/γάτα, SID ή BID Αρνητική ινοτρόπος / χρονοτρόπος δράση Χαλάρωση μυοκαρδίου Διαστολή στεφανιαίων αγγείων OXI Όταν διαπιστωθεί SAM ή NAI Αρνητική ινοτρόπος - χρονοτρόπος δράση

23 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Χρόνιας ΣΚΑ ΙΙ
Ασπιρίνη: 25 mg/Kg ΣΒ, 2 φορές την εβδομάδα Warfarin: 0,5 mg/γάτα, SID Φουροσεμίδη: 1 mg/Kg ΣΒ, SID ή EAD Περιορισμός αλατιού στην τροφή (k/d, h/d) Εναλαπρίλη: 0,25 - 0,5 mg/Kg ΣΒ, SID Αποφυγή καταπόνησης του ζώου

24 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ ΓΑΤΕΣ Διλτιαζέμη ή Αλτενολόλη Aσπιρίνη ή Βαρφαρίνη +
ευρήματα στο ECHO: συνέχιση αρνητικό ECHO: διακοπή Χορήγηση για μήνες

25 ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΣΤΗ ΓΑΤΑ
Στο παρελθόν οφειλόταν στην έλλειψη ταυρίνης σήμερα όμως είναι σπάνια λόγω ενίσχυσης των βιομηχανοποιημένων σιτηρεσίων με το αμινοξύ αυτό Άλλα αίτια Ιδιοπαθής ή κληρονομική ? ιογενής μυοκαρδίτιδα χρόνια αναιμία υπερθυρεοειδισμός

26 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΑΥΡΙΝΗ ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ Πενικό σιτηρέσιο ή χρόνια ανορεξία
Στα περισσότερα περιστατικά παραμένει άγνωστη Εκφύλιση των καρδιακών μυϊκών ινών Αναστρέψιμες αλλοιώσεις Αποκατάσταση των αλλοιώσεων του μυοκαρδίου με τη χορήγηση ταυρίνης

27 Συστολική ανεπάρκεια του μυοκαρδίου Μείωση ΚΛΟΑ
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Συστολική ανεπάρκεια του μυοκαρδίου Μείωση ΚΛΟΑ Ενεργοποίηση συμπαθητικού - RAAS Αύξηση του όγκου του αίματος Αύξηση διαστολικής πίεσης των κοιλιών Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κολποκοιλιακών βαλβίδων αύξηση της προφόρτισης

28 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γενικά συμπτώματα Ειδικά συμπτώματα
Ανορεξία, έμετοι, μυϊκή αδυναμία Αφυδάτωση Κατάπτωση – λήθαργος Απροθυμία για μετακίνηση Ωχρότητα βλεννογόνων Υποθερμία Ειδικά συμπτώματα Ταχύπνοια Εισπνευστική δύσπνοια Ασκίτης Κυάνωση Βήχας αν και είναι σπάνιος Αρτηριακή θρομβοεμβολή Ασυμπτωματικές γάτες

29 ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ακρόαση Υποθερμία
αναγωγικό φύσημα στη μιτροειδή και τριγλώχινα βαλβίδα ασθενής καρδιακή ώση καλπαστικός ρυθμός (S3) φλεβοκομβική ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία αρρυθμίες υγροί ρόγχοι μείωση έντασης των καρδιακών τόνων: υδροθώρακας Υποθερμία Νηματοειδής σφυγμός ή απουσία σφυγμού

30 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Κλινική και καρδιολογική εξέταση
Ακτινογραφήματα θώρακα Υπερηχοκαρδιογράφημα ΗΚΓ Εργαστηριακός έλεγχος

31 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Γενικευμένη καρδιομεγαλία Σπάνια η “καρδιά βαλεντίνου” Πνευμονικό οίδημα διάμεσου - κυψελιδικού τύπου, διάχυτο Πλευριτική συλλογή Ηπατομεγαλία

32 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
Λέπτυνση του τοιχώματος των κοιλιών Αύξηση διαστολικής / συστολικής διαμέτρου κοιλιών Διάταση κόλπων Κλάσμα σύντμησης: % (φυσιολογικό 30%) 2 - D M - mode Λέπτυνση τοιχωμάτων των κοιλιών Αύξηση διαστολικής / συστολικής διαμέτρου κοιλιών Υποκινητικότητα τοιχωμάτων

33 ΗΚΓ Αύξηση δυναμικού των επαρμάτων P, QRS Φλεβοκομβική βραδυκαρδία
Κολπικές ή κοιλιακές εκτακτοσυστολές Φλεβοκομβική παύση Αποκλεισμός δεξιού σκέλους του δεματίου His

34 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Συγκέντρωση ταυρίνης: < 20 nmol/ml πλάσματος Υποκαλιαιμία Αναιμία Αζωθαιμία Αρτηριακή θρομβοεμβολή: αύξηση CK στο αίμα Υδροθώρακας, χυλοθώρακας ή ψευδοχυλοθώρακας

35 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΑ
Δοβουταμίνη: μg/Kg ΣΒ/min μέχρι και 36 ώρες Αποφυγή καταπόνησης Τοποθέτηση σε κλωβό με % Ο2 Φουροσεμίδη: 2 mg/Kg ΣΒ ΙV/ΙΜ, άπαξ 0,5 - 1 mg/Kg ΣΒ κάθε ώρες τις πρώτες 48 ώρες Νιτρογλυκερίνη: αλοιφή ή διαδερμικό αυτοκόλλητο Αμινοφυλλίνη: 4 mg/Kg ΣΒ, IV, αργά Θωρακοκέντηση και των δύο ημιθωρακίων με πεταλούδα 19 G ή τοποθέτηση ενδοθωρακικού καθετήρα Ορός γλυκόζης 2,5% + NaCl 0,45% ενισχυμένος με KCl 10% αφού έχει υποχωρήσει το πνευμονικό οίδημα Ηρέμηση με ακετυλοπρομαζίνη

36 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΣΚΑ
Ασπιρίνη: 25 mg/Kg ΣΒ, κάθε 72 ώρες, PO ή Βαρφαρίνη: 0,5 mg / γάτα, PO, SID Φουροσεμίδη: 0,5 – 1 mg/Kg ΣΒ, PO, SID ή EOD Ειδικά σιτηρέσια: k/d ή h/d Εναλαπρίλη: 0,5 mg/Kg ΣΒ, PO, SID Διγοξίνη: mg/γάτα, EAD Ταυρίνη: 250 mg/γάτα, TID X 12 εβδομάδες, υποχώρηση των συμπτωμάτων ύστερα από 4 – 6 εβδομάδες

37 ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΣΤΗ ΓΑΤΑ
Αίτια ιογενής μυοκαρδίτιδα λέμφωμα ιδιοπάθεια Αδιευκρίνιστη παθογένεια Εκφύλιση και ίνωση του μυοκαρδίου, διόγκωση αριστερού κόλπου

38 Μειωμένη ενδοτότητα του τοιχώματος των κοιλιών Αύξηση τελοδιαστολικής
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ίνωση μυοκαρδίου Μικρού βαθμού μείωση της συστολικής λειτουργίας Μειωμένη ενδοτότητα του τοιχώματος των κοιλιών Αύξηση τελοδιαστολικής πίεσης + Ανεπάρκεια κολποκοιλιακών βαλβίδων Διόγκωση αριστερού κόλπου Αύξηση σφηνοειδούς πίεσης Αριστερή ΣΚΑ

39 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γενικά συμπτώματα Καρδιακά συμπτώματα
Ανορεξία, έμετοι, μυϊκή αδυναμία Κατάπτωση – λήθαργος Απροθυμία μετακίνησης Καρδιακά συμπτώματα Ταχύπνοια - δύσπνοια Ασκίτης Κυάνωση Βήχας (σπάνια) Αορτική θρομβοεμβολή Ασυμπτωματικές γάτες

40 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ακρόαση: Θετικός φλεβικός σφυγμός (σφαγίτιδα φλέβα)
αναγωγικό φύσημα στη μιτροειδή βαλβίδα καλπαστικός ρυθμός (S4) αρρυθμίες (φλεβοκομβική ταχυκαρδία, κολπικός ινιδισμός) υγροί ρόγχοι Θετικός φλεβικός σφυγμός (σφαγίτιδα φλέβα) Νηματοειδής σφυγμός ή απουσία σφυγμού

41 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Διόγκωση αριστερού κόλπου Διόγκωση - ελικοειδής πορεία πνευμονικών φλεβών Πνευμονικό οίδημα διάμεσου - κυψελιδικού τύπου διάχυτο Πλευριτική συλλογή Ηπατομεγαλία

42 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
Διάταση αριστερού κόλπου Εστιακή διάταση αριστερής κοιλίας Πάχυνση θηλοειδών μυών Εστιακή ή διάχυτη ίνωση του μυοκαρδίου Κλάσμα σύντμησης: συνήθως φυσιολογικό 2 - D M - mode Εστιακή διάταση αριστερής κοιλίας Ήπια πάχυνση μεσοκοιλιακού διαφράγματος

43 ΗΚΓ Αύξηση επάρματος P Φλεμβοκομβική ταχυκαρδία
Κολπικές εκτακτοσυστολές Κολπικός ινιδισμός

44 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΑ
Αποφυγή καταπόνησης Κλωβός οξυγόνου ( % Ο2) Φουροσεμίδη, 2 mg/Kg ΣΒ ΙV/ΙΜ, άπαξ 0,5 - 1 mg/Kg ΣΒ κάθε ώρες τις πρώτες 48 ώρες Νιτρογλυκερίνη: αλοιφή ή διαδερμικό αυτοκόλλητο Θωρακοκέντηση και των δύο ημιθωρακίων με πεταλούδα 19 G Υγρά / ηλεκτρολύτες: Μόνο όταν υπάρχει αφυδάτωση ή/και εξωνεφρική αζωθαιμία ! Ηρέμηση με ακετυλοπρομαζίνη και όχι κεταμίνη

45 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΣΚΑ
Ασπιρίνη: 25 mg/Kg ΣΒ, q48 – 72h, PO ή Βαρφαρίνη: 0,5 mg / γάτα, PO, SID Φουροσεμίδη: 0,5 – 1 mg/Kg ΣΒ, PO, SID ή EOD Εναλαπρίλη: 0,5 mg/Kg ΣΒ, PO, SID Διγοξίνη: 0,125 mg/γάτα, EAD, μόνο όταν υπάρχει ανάγκη β – αναστολείς σε περίπτωση υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών Ατενολόλη: 6,25 – 12,5 mg / γάτα, PO, BID ή SID

46 ΑΤΑΞΙΝΟΜΗΤΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΗ ΓΑΤΑ
Μυοκαρδιοπάθειες με άγνωστη αιτιολογία που συνοδεύονται από ΣΚΑ και διάταση του αριστερού κόλπου χωρίς όμως διάταση, υπερτροφία του μυοκαρδίου καθώς και αλλοιώσεις των βαλβίδων ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Αρτηριακή θρομβοεμβολή Αρρυθμίες Αιφνίδιο θάνατο