Μάθημα 9ο Monitoring ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Παρουσίαση με θέμα: "Μάθημα 9ο Monitoring ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Μάθημα 9ο Monitoring ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος
Αναισθησιολογία Μάθημα 9ο Monitoring ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος

2 Εισαγωγή Λατινική λέξη monere = προειδοποιώ Monitoring είναι η παρατήρηση, παρακολούθηση, καταγραφή, επεξεργασία και αξιολόγηση φυσιολογικών και μη βιολογικών φαινομένων (ηλεκτρικών, βιοχημικών και μηχανικών) Σκοπός Αφορά τη συνεχή εκτίμηση της λειτουργίας των διαφόρων οργάνων και συστημάτων , έτσι ώστε να προβλέπονται, προλαμβάνονται και αντιμετωπίζονται μεταβολές που οδηγούν σε επιπλοκές, συμβάματα ή θάνατο.

3 Εισαγωγή Το monitoring ανάλογα με την σκοπιμότητά του διακρίνεται σε:

4 Βασικό monitoring Καρδιαγγειακό: Αρτηριακή πίεση, σφυγμοί, ΗΚΓ
Αναπνευστικό: Παλμική οξυμετρία, αναπνευστική συχνότητα Ουροποιητικό: Παραγωγή ούρων (μέσω ουροκαθετήρα) Θερμοκρασία

5 Εξειδικευμένο monitoring
Καρδιαγγειακό: Πνευμονικές πιέσεις (Swan Ganz),ΚΦΠ, πίεση ενσφήνωσης, καρδιακή παροχή, αγγειακές αντιστάσεις (Συστηματικές - πνευμονικές) Αναπνευστικό:Καπνομετρία, αέρια αίματος, σπιρομετρία Νευρολογικό: Ενδοκράνια πίεση, ηλεκτροφυσιολογική παρακολούθηση ΚΝΣ, εγκεφαλική οξυμετρία Αιμοποιητικό: PT/ PTT/ INR

6 Εξειδικευμένο και βασικό monitoring
Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακή πίεση Αναπνευστική συχνότητα Εισπνεόμενη συγκέντρωση Ο2 Κορεσμό Ο2 στο αίμα Τελοεκπνευστική συγκέντρωση CO2

7 Εξειδικευμένο και βασικό monitoring
Οι πληροφορίες προέρχονται από παραμέτρους που λαμβάνονται: Με τρόπο αιματηρό (επεμβατικό invasive) Με τρόπο μη αιματηρό (μη επεμβατικό - non invasive) Μέσω υπολογισμού από άλλες παραμέτρους (calculated)

8 Εξειδικευμένο και βασικό monitoring
Μη αιματηρές μέθοδοι Αρτηριακή πίεση (NIBP) Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG) Θερμοκρασία Οξυμετρία Καπνομετρία – Καπνογραφία Χρόνος τριχοειδικής αναπλήρωσης Αναπνευστικό monitoring Ισοζύγιο υγρών (διούρηση)

9 Εξειδικευμένο και βασικό monitoring
Αιματηρές μέθοδοι Αρτηριακή πίεση (συνεχής μέτρηση μέσω αρτηριακής γραμμής) Κεντρική φλεβική πίεση (καθετήρας σε κεντρική φλέβα) Αιμοδυναμικές παράμετροι ( καθετήρας Swan-Ganz) Μέτρηση SVO2 (Swan-Ganz) Μέτρηση καρδιακής παροχής

10 Ελάχιστο διεγχειρητικό monitoring
Έχει ως στόχο την έγκαιρη προειδοποίηση για δυνητικά επικίνδυνες καταστάσεις με συστήματα συναγερμού (alarms) που προειδοποιούν όταν οι τιμές των μετρήσεων ξεφύγουν από κάποια προακαθορισμένα ανώτερα ή κατώτερα όρια και υπολογίζει παραμέτρους που δεν μπορεί να μετρηθούν με τις ανθρώπινες αισθήσεις. Οι βασικές προδιαγραφές του ελάχιστου monitoring: Έλεγχος της οξυγόνωσης Έλεγχος του αερισμού Έλεγχος της κυκλοφορίας Μέτρηση θερμοκρασίας Το σπουδαιότερο monitoring είναι η συνεχής παρουσία ενός καλά εκπαιδευμένου και σε εγρήγορση αναισθησιολόγου

11 Monitoring της οξυγόνωσης
Σφυγμική οξυμετρία Μετρά μη επεμβατικά και σε συνεχή βάση τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης με Ο2 (SpO2) στο επίπεδο των αρτηριολίων. Βασίζεται στην αρχή της φασματοφωτομετρίας Μία πηγή ερυθρού φωτός εκπέμπει σε μήκος κύματος 660nm και 940nm, ενώ ένας αισθητήρας λαμβάνει το φως από την άλλη Η Οξυαιμοσφαιρίνη (HbO 2 ) αναγκάζει το κύμα που διαπερνά τον ιστό να πάλλεται σύμφωνα με την παλμική κίνηση του αίματος που μεταφέρεται δια μέσου του αρτηρίδιου Το φλεβικό αίμα δεν προκαλεί αλλαγή στο κύμα φωτός

12 Monitoring της οξυγόνωσης
Σφυγμική οξυμετρία Ο αισθητήρας αντιλαμβάνεται το παλμικό κύμα και μετρά την ποσότητα της οξυαιμοσφαιρίνης από την ένταση του μήκους κύματος που επιστρέφει Φυσιολογικές τιμές >92% (σε ΧΑΠ >88%) Σε περίπτωση πτωχής περιφερικής αιμάτωσης, η μέτρηση είναι αναξιόπιστη Οι κινήσεις του άκρου αλλοιώνουν τη μέτρηση όπως και η παρουσία βερνικιού ή κηλίδων στα δάχτυλα Οπτική παρεμβολή (φώς δωματίου)

13 Monitoring της οξυγόνωσης
Αναλυτής συγκέντρωσης οξυγόνο Ο έλεγχος της συγκέντρωσης Ο2 στα αναπνεόμενα αέρια αποτελεί την πιο αξιόπιστη συσκευή πρόληψη χορήγησης υποξικού μείγματος. Ο παραμαγνητικός αναλυτής Ο2 είναι ο ευρύτερα χρησιμοποιούμενος. Μέτρηση μερικής τάσης Ο2 σε δείγμα αίματος Γίνεται στον αναλυτή αερίων αίματος, που μετράει επίσης την τάση CO2 και το ph. του αίματος.

14 Αιμοδυναμικό monitoring
Μέτρηση αρτηριακής πίεσης με σφυγμομανόμετρο Το σφυγμομανόμετρο μετράει την πίεση που χρειάζεται να αποφραχθεί ένα μεγάλο αγγείο στα άκρα. Αποτελείται από ένα μανόμετρο και ένα περιβραχιόνιο με αεροθάλαμο, που εκπτύσσετε μέχρις ότου η πίεση του υπερβεί την συστολική αρτηριακή πίεση. Τεχνικές μέτρησης πίεσης με σφυγμομανόμετρο: Περιφερική ψηλάφηση του σφυγμού Ακρόαση των ήχων Korotkoff με στηθοσκόπιο Υπερηχητική ανίχνευση της ΑΠ (doppler) Οσιλομετρία

15 Αιμοδυναμικό monitoring
Προκάρδιο και οισοφάγειο στηθοσκόπιο Τοποθετείται στο θωρακικό τοίχωμα ή στον οισοφάγο Παρέχει συνεχείς πληροφορίες σχετικά με Κοιλιακές και κολπικές αρρυθμίες Καρδιακή συχνότητα Χαρακτηριστικά καρδιακών ήχων Ποιότητα και ένταση πνευμονικών ήχων και μεταβολές αναπνοής

16 Αιμοδυναμικό monitoring
Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) Κατά την αναισθησίας για τον έλεγχο: Αρρυθμιών Ισχαιμίας του μυοκαρδίου Καρδιακής συχνότητας Ηλεκτρολυτικών διαταραχών Συνήθως χρησιμοποιούνται συστήματα με 3,4 ή 5 ηλεκτρόδια, αλλά υπάρχουν συστήματα και με περισσότερα Τοποθετούνται σε περιοχές που δεν επηρεάζουν άλλες συσκευές ή δεν προκαλούν λειτουργικά προβλήματα στην παρακολούθηση του ασθενή ή σε προσπάθεια παρέμβασης (π.χ. απινιδισμός) Εφαρμόζονται αυτοκόλλητα σε σημεία που το δέρμα είναι σε καλή κατάσταση και όχι στα ίδια σημεία όπου αφαιρέθηκαν τα προηγούμενα Μυικός τρόμος, κακή τοποθέτηση αυτοκόλλητων και κακή σύνδεση με τα ηλεκτρόδια προκαλούν παράσιτα (παρεμβολές από άλλες συσκευές επίσης)

17 Αιμοδυναμικό monitoring
Αιματηρή μέτρηση αρτηριακής πίεσης Βασίζεται στον καθετηριασμό μιας περιφερικής αρτηρίας (κερκιδικής) επιτρέποντας την Συνεχή παρακολούθηση της ΑΠ, σφυγμό με σφυγμό Ανάλυση του παλμικού κύματος Λήψη δειγμάτων αίματος για τον έλεγχο των αερίων, ph, κτλ Τεχνική: Ένας αρτηριακός καθετήρας συνδέεται με φυσιολογικό ορό υπό πίεση Ενδιάμεσα από το σωλήνα σύνδεσής τους, υπάρχει ένας μετατροπέας του παλμικού κύματος πίεσης σε ηλεκτρικό σήμα Το σήμα στέλνεται στο μόνιτορ και καταγράφεται ως κυματομορφή

18 Αιμοδυναμικό monitoring
Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός Ο καθετηριασμός μιας κεντρικής φλέβας έχει σημασία για: Την μέτρηση ΚΦΠ, η οποία είναι η πίεση ποτ επικρατεί στο δεξιό κόλπο της καρδιάς ή στις μεγάλες ενδοθωρακικές φλέβες. Την προσπέλαση της κεντρικής κυκλοφορίας για χορήγηση φαρμάκων ή ογκου όταν χρειάζεται επείγουσα αποκατάσταση του όγκου αίματος Επιτρέπει να εκτιμήσουμε: Τον ενδαγγειακό όγκο Τον τόνο των φλεβών Τη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας ΦΤ=0-8 mm Hg (ο ασθενής να είναι σε ύπτια θέση και ο μορφομετατροπέας στο ύψος του φλεβοστατικού άξονα)

19 Αιμοδυναμικό monitoring
Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός Επηρεάζεται από: Την καρδιακή λειτουργία (χαμηλή κοιλιακή συσταλτικότητα αυξάνει την ΚΦΠ) Τον όγκο του αίματος (αυξημένη φλεβική επιστροφή αυξάνει την ΚΦΠ) Τη συστηματική αγγειακή αντίσταση (αυξημένος τόνος, αυξάνει την ΚΦΠ) Την ενδοθωρακική και ενδοπεριτοναϊκή πίεση (όσο αυξάνονται, αυξάνεται και η ΚΦΠ) Ενδείξεις μέτρησης ΚΦΠ Μεγάλες επεμβάσεις όπου αναμένεται μεγάλη μετακίνηση υγρών ή απώλεια αίματος ή σε σοβαρό τραυματισμό Διάγνωση δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας Ρύθμιση φαρμάκων που επηρεάζουν τον φλεβικό τόνο και την χωρητικότητα Διαχείριση υγρών, αξιολόγηση ενδαγγειακού όγκου

20 Αιμοδυναμικό monitoring
Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός Οι φλέβες που χρησιμοποιούνται είναι: Έσω σφαγίτιδα Έξω σφαγίτιδα Βραχιόνιος Υποκλείδιος φλέβα

21 Αιμοδυναμικό monitoring
Καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας Ο καθετήρας με μπαλόνι Swan – Ganz εισάγεται διαδερμικάστην έσω σφαγίτιδα, προωθείται στο δεξιό κόλπο και από εκεί ακολουθώντας την ροή του αίματος φτάνει στην πενυμονική αρτηρία. Με τον καθετήρα μπορούν: Να μετρηθούν οι πιέσεις στην πνευμονική αρτηρία Οι πιέσεις στα πνευμονικά τριχοειδή Να υπολογιστεί η καρδιακή παροχή Να γίνει βηματοδότηση της καρδιάς Να παρακολουθείται ο κορεσμός του μεικτού φλεβικού αίματος

22 Αιμοδυναμικό monitoring
Ενδείξεις Καρδιακά προβλήματα / χειρουργεία: Πτωχή λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας Πρόσφατο Μυοκαρδιακό Έμφραγμα (ΜΕ) Ασθενείς με Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Χειρουργεία που χρησιμοποιούν εξωσωματική κυκλοφορία Πολλαπλές κακώσεις Επιπλεγμένες κακώσεις Αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς υπό αγωγή με ινότροπα ή σε ενδοαορτική αντλία Δύσκολες επεμβάσεις με μεγάλες μετακινήσεις υγρών ή απώλεια αίματος σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο

23 Αιμοδυναμικό monitoring
Ενδείξεις Μη Καρδιακά προβλήματα : Καταπληξία κάθε αιτιολογίας ή πολυοργανική ανεπάρκεια Σοβαρή πνευμονοπάθεια Ασθενείς που χρειάζονται αυξημένο PEEP Μαζικό τραύμα Μεταμόσχευση ήπατος Επιπλεγμένες χειρουργικές επεμβάσεις

24 Monitoring αναπνευστικού συστήματος
Μέτρηση εκπνεόμενων όγκων Μέτρηση κατά αναπνοή και κατά λεπτό σε ασθενείς με μυοχάλαση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για έγκαιρη ανίχνευση των διαταραχών του αναπνευστικού. Μέτρηση πιέσεων αεραγωγών Η συνεχής παρακολούθηση βοηθάει στην έγκαιρη ανίχνευση διαταραχών όπως: Ανάπτυξη υψηλών πιέσεων (βρογχόσπασμος, βήχας) Ανάπτυξη χαμηλών πιέσεων (αποσύνδεση, διαρροές) Στην καθημερινή πράξη χρησιμοποιούνται Αναεροειδές μανόμετρο Μορφομετατροπέας πίεσης

25 Monitoring αναπνευστικού συστήματος
Καπνογραφία – καπνομετρία Καπνομετρία είναι η μέτρηση της συγκέντρωσης του CO2 στα αναπνεόμενα αέρια και καπνογραφία είναι η καταγραφή της κυματομορφής του CO2 στο χρόνο. Φυσιολογικό καπνογράφημα: 3 φάσεις της εκπνοής Φάση Ι νεκρός χρόνος, Φάση ΙΙ μείγμα νεκρού χρόνου και κυψελιδικού αερίου, Φάση ΙΙΙ πλατώ κυψελιδικού αερίου

26 Monitoring αναπνευστικού συστήματος
Καπνογραφία – καπνομετρία Κλινική χρήση καπνογραφίας Επιβεβαίωση της θέσης του ΕΤΣ στην τραχεία Επάρκεια κυψελιδικού αερισμού Monitoring για άπνοια, αποσύνδεση και απόφραξη αεραγωγού Έλεγχο επάρκειας αερισμού ασθενούς (υπερκαπνία – υποκαπνία)

27 Monitoring λοιπών παραμέτρων
Μέτρηση θερμοκρασίας του σώματος Για αποφυγή της υποθερμίας και αναγνώριση της κακοήθους υπερπυρεξίας. Η θερμοκρασία ελαττώνεται κατά 1 έως 4 βαθμούς κατά την αναισθησία Οι θέσεις μέτρησης της θερμοκρασίας είναι: Το ορθό Το κατώτερο τρίτο του οισοφάγου Το δέρμα της μασχάλης Ο ρινοφάρυγγας Το τύμπανο του ωτός

28 Monitoring λοιπών παραμέτρων
Έλεγχος νευρομυικού αποκλεισμού Που προκαλούν τα μυοχαλαρωτικά φάρμακα γίνεται με περιφερικό νευροδιεγέρτη προκειμένου να διαγνωστεί: Η επάρκεια μυοχάλασης και η ανάγκη για χορήγηση επαναληπτικών δόσεων μυοχαλαρωτικών Υπολειπόμενη δράση μυοχαλαρωτικών μετά το τέλος της αναισθησίας

29 Monitoring λοιπών παραμέτρων
Έλεγχος νευρομυικού αποκλεισμού Αξιολόγηση Λόγος TOF ( Λόγος σειράς 4 διεγέρσεων) Δεν προκαλεί πόνο, ο λόγος Τ4/Τ1 δίνει το αποτέλεσμα < 0,2 Ικανοποιητική χειρουργική χάλαση <0,6 Σημεία μυϊκής αδυναμίας 0,6 – 0,7 Επαρκής αερισμός, αδυναμία κατάποσης, διαταραχές όρασης > 0,7 Δεν υπάρχει κλινική ένδειξη μυϊκής αδυναμίας

30 Monitoring λοιπών παραμέτρων
Έλεγχος νευρομυικού αποκλεισμού Αξιολόγηση Οπτική κλινική αξιολόγηση του TOF TOF count (οπτική εκτίμηση προκαλούμενων διεγέρσεων) Η μέθοδος αυτή στο χειρουργείο βοηθάει στο να εκτιμηθεί ποσοτικά ο βαθμός μυοχάλασης.

31 Συμπέρασμα Το monitoring δεν είναι κάτι ξεχωριστό αλλά αποτελεί μέρος της όλης αναισθητικής φροντίδας η οποία έχει σκοπό να ανταποδώσει την επένδυση με την ασφάλεια του ασθενούς.