Σχόλια – Παραδείγματα Στα διάφορα Θέματα Οξεοβασικής Ισορροπίας ΙΙ Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών-Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας 9 ο Σεμινάριο: Διαταραχές Οξεοβασικής Ισορροπίας Ξενοδοχείο «Αρκαδία», Κομοτηνή 25 & 26 Σεπτεμβρίου 2015 Καθηγητής Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος Διευθυντής ΠανΜΕΘ Γενικού & Ογκολογικού Νοσοκομείου «Οι Άγιοι Ανάργυροι» Στρογγυλό Τραπέζι VΙ: Διάφορα Θέματα Οξεοβασικής Ισορροπίας ΙΙ Προεδρείο: Β. Βαργεμέζης-Δ.Σταματιάδης Σάββατο, 26 Σεπτεμβρίου :15 -21:00

Δήλωση συμφερόντων για τα τελευταία 4 χρόνια (Conflict of Interest) Υποστήριξη έρευνας 1/2ετία –BIOTEST AG-Germany, Astellas, Pfizer Για υπηρεσίες συμβούλου (advisory board meetings ) 1/2ετία –Astellas, Pfizer Honoraria για διαλέξεις 1/έτος –BIOTEST AG, Astellas, Pfizer

Sources of Hydrogen Ions Due to Metabolic Processes Hydrogen Ions Externally Administered???

Τα pH στον Πεπτικό Σωλήνα

pH of «pure» Water Temperature influences dissociation & pH  0°C -pH 7,47  10°C -pH 7,27  20°C - pH 7,08  25°C -pH 7,00  30°C - pH 6.92  40°C - pH 6,77  100°C - pH 6,41 Energy supplied by heat separates H + & OH -

Ενδεικτικά pH Some countries prohibit the selling of vinegar over a certain percentage acidity. As an example, the government of Canada limits the acetic acid of vinegars to between 4.1% and 12.3%.

pH (at STP)H + (moles/L)OH - (moles/L) = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 1

Ολίγη Χημεία Λυκείου !!! When pH 3,8: > 90 % exist as acetic acid molecules CH3COOH pH 5,8: > 90 % exist as acetate ions CH3COO - 1,75/100000=0, log0, = -4,7569

Βοήθεια από το κοινό !!! Ποιο είναι το pH ενός διαλύματος Οξικού οξέος 70% ? So lets start. pH is log[H] right? and you ask what is the pH of a new acetic acid solution 70% since you don't say I assume is mass% this means in 1 kilo of solution you will find 0.70×1000= 700 gr acetic acid. brrrrrrrr the molar mass of acetic acid (the mass of one mole of acetic acid) is g/mol (wikipedia.... acetic acid) in the solution there is 700/60.5=11.66 mol of acetic acid therefore the concentration of your solution is c=n/v /0.3= mol/L acetic acid is weak as you said so does not dissociate completly therefore pKa has to be taken into account so pH =0.5 (pKa - log c) = 1.59 Cheers maga you owe me 1 cigar kostas Τhe government of Canada limits the acetic acid of vinegars to between 4.1% and 12.3%

CASE REPORT: Survival from profound metabolic acidosis due to hypovolaemic shock. A world record? Di Rollo N, Caesar D, Ferenbach DA, Dunn MJG BMJ Case Rep doi: /bcr A 65 year old man presented to the emergency department after a collapse at home. No preceding symptoms or illness. Past Medical History –atrial fibrillation, gout and acne rosacea and his drugs comprised digoxin, aspirin, omeprazole and oxytetracycline. He did not receive warfarin. ED –Shocked with cool peripheries and hypotension, atrial fibrillation with, HR 90 /min, BP 80/40 mm Hg. –Mild, diffuse tenderness at his epigastrium, no peritonism, no evidence of GI blood loss. –WBC 16.0×10 9 /l, haemoglobin 12.6 g/dl. –Venous blood gas analysis showed a lactate level of 5.4 mmol/l. –ED treatment: 3 L 0.9% NaCl in 2 h  Rapid deterioration with severe abdominal pain  adrenaline infusion / rapid sequence induction and intubation in the ED  brief pulseless electrical activity (PEA) cardiac arrest  transferred to OR for an emergency laparotomy OR –Bleeding from the distal splenic artery  splenectomy + 10 units of packed red cells, 8 units of fresh frozen plasma and 2 pools of platelets –ICU admission  5 days MV + RRT  RRT  Discharge absolutely healthy

End of Surgery OR arrival ABGs:Οξέωση και LA

63yr ♂ στο ΤΕΠ PMH –five-day history of vomiting and feeling generally unwell –9 yrs type 2 diabetes (metformin 850 mg tds ), hypertension and chronic renal impairment (Cr169 μmol/L) ED Findings –oriented, RR28/min,SpO2 97% on air –HR 80/min, BP 160/50 mmHg, gl 4.9 mmol/dL ED Suddenly agitation & collapse –HR35/min, SBP80 mmHg  atropine-apnoeic-PEA cardiac arrest  6 min CPR-recovered  ICU  MV (3 days) & RRT x5 days Spencer C, Randic L, Butler J. Survival following profound lactic acidosis and cardiac arrest: does metformin really induce lactic acidosis? The Journal of the Intensive Care Society (JICS) of UK. 2009;10: (0.6) Post cardiac arrest ABGs 36 hrs post icu admission 29.2 (0.6)

Οι τέσσαρες περίοδοι της ζωής και λιγάκι από την Πέμπτη, και τα υγρά που καταναλώνουμε Na+ 70 mEq/L  10mEq/L in 1Wk Na+ 10 mEq/L Na+ 2.3 mEq/L Na+ 1 mEq/L Na+ ???? mEq/L Na+ 0.0 mEq/L

58 ετών ♀ Ασθενής ΤΕΠ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι Ατομικό αναμνηστικό: –ΑΥ –Οστεοπόρωση, γαστροπάθεια?? –Ίλιγγοι υπό αγωγή –Σαρκοείδωση από το 2009, –Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα από το 2014 ( αγωγή: 4mg μεθυλπρεδνιζολόνης μέρα παρ’ημέρα) Αιτία προσέλευσης –αναφερόμενη κατάποση διαλύματος άγνωστης ποσότητας και περιεκτικότητας σε οξικο οξύ από αβλεψία Συμπτώματα –Σημεία- Ευρήματα –ρίγος, αδυναμία, καταβολή, δύσπνοια, ταχύπνοια, δικτυωτή πελίωση κάτω άκρων, διηθήματα σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία –Εκ της αντικειμενικής εξέτασης: Ασθενής με χωροχρονικό προσανατολισμό, περιπατητική, με όψη και θρέψη καλή, κανονική διάπλαση, απύρετη, με Α.Π 90/65 mmHg, σφύξεις: 95 bpm, βρογχόσπασμος σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδια, καρδιά: κφ, κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, με αραιούς εντερικούς ήχους.

58 ετών ♀ Ασθενής ΤΕΠ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι Αέρια αίματος στις 12.20, υπό μάσκα Venturi 28%: pH : pO 2 : 94.6mmHg pCO 2 : 24.6mmHg HCO 3 - : 8.1mmol/L AG : 37.1mmol/L Osmol : 274mOsm/kg SO 2 : 93.1% Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων (AG↑). Στην συνέχεια με κριτήριο την κλινική εικόνα που επιδεινώθηκε η ασθενής διασωληνώθηκε στο ΤΕΠ, και ετέθη υπό ΜΥΑ 2h μετά κατάποση ≈ 40ml 70% διαλύματος οξικού οξέος

58 ετών ♀ Ασθενής , 14:30  ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι Ασθενής διασωληνωμένη υπό ΜΥΑ ( A/C, FiO 2 100%, RR: 22, TV: 440ml, PEEP: 5) Έντονη- διάχυτη αιμορραγική διάθεση (οχι ρινογαστρικός σωλήνας ή αρτηριακή γραμμή) Αγγειοδραστικά (αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη)σε μεγάλες δόσεις, καταστολή και αναλγησία με μιδαζολάμη, και ρεμιφαιντανίλη, διττανθρακικά ΕνΦ Αέρια στις pH : pO 2 : 65.5mmHg pCO 2 : 29.7mmHg HCO 3 - : 14.5mmol/L AG : 30.6mmol/L Osmol : 297mOsm/kg SO 2 : 91.1% Lactate: 12.3mmol/L Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων (AG↑), μεγάλη αύξηση γαλακτικού οξέος.

58 ετών ♀ Ασθενής , 14:30-16:06  ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι Μεγάλη αιμορραγική διάθεση: –Αιμορραγία στην αριστερή μηροβουβωνική χώρα –Δύο (2) μεγάλες αιμορραγικές κενώσεις Τρείς (3) μονάδες ΣΕ Εννέα (9) ασκοί ΑΜΠ Τρανεξαμικό οξύ 4 amp σε 250ml D/W 5%.100ml/h 1fl (Beriplex) (παραγόντες πήξης II, VII, IX, X πρωτείνη C και S), σε 20ml 0,9% N/S 1 fl Konakion inj. sol. 10mg/1ml 4 amp ομεπραζόλης σε 250ml D/W 5%, 20ml/h.Εκ του εργαστηριακού ελέγχου διαπιστώνεται και σημειώνεται σταδιακή πτώση όλων των σειρών (ερυθρών, λευκών, αιμοπεταλίων). Αέρια Αίματος pH : pO2 : 338.9mmHg pCO2 : 23.0mmHg HCO3- : 8.7mmol/L AG : 31.2mmol/L Osmol : 293mOsm/kg SO2 : 99.7% Hb: 5.6g/dL Lactate: 15.5mmol/L

58 ετών ♀ Ασθενής , 14:30-16:06 & συνέχεια  ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι Αέρια pH : pO 2 : 167.1mmHg pCO 2 : 30.8mmHg HCO 3 - : 10.0mmol/L AG : 52.6mmol/L Osmol : 314mOsm/kg SO 2 : 97.3%Hb: 7.0g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης- Ανουρία

58 ετών ♀ Ασθενής ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι :25 pH : 7.05 pO 2 : 151mmHg pCO 2 : 36mmHg HCO 3 - : 10.0mmol/L AG : 52.6mmol/L Osmol : 319mOsm/kg SO 2 : 100%Hb: 5.6g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης pH : 7.08 pO 2 : 145mmHg pCO 2 : 30.8mmHg HCO 3 - : 11mmol/L AG : 54.1mmol/L Osmol : 316mOsm/kg SO 2 : 98.3%Hb: 6.6g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης pH : pO 2 : 153mmHg pCO 2 : 45.9mmHg HCO 3 - : 17mmol/L AG : 48.0mmol/L Osmol : 300mOsm/kg SO 2 : 97.3%Hb: 5.6g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης

58 ετών ♀ Ασθενής ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι :00 pH : 7.28 pO 2 : 152mmHg pCO 2 : 36mmHg HCO 3 - : 16mmol/L AG : 41.0mmol/L Osmol : 296mOsm/kg SO 2 : 97.3%Hb: 5.6g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης pH : pO 2 : 112mmHg pCO 2 : 48.9mmHg HCO 3 - : 16mmol/L AG : 39.0mmol/L Osmol : 303mOsm/kg SO 2 : 97.%Hb: 7.0g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης

58 ετών ♀ Ασθενής ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι :25 pH : pO 2 : 139mmHg pCO 2 : 41.2mmHg HCO 3 - : 15mmol/L AG : 39.4mmol/L Osmol : 301mOsm/kg SO 2 : 98.5%Hb: 7.2g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης 04:30 pH : pO 2 : 92mmHg pCO 2 : 34.9mmHg HCO 3 - : 12mmol/L AG : 39.0mmol/L Osmol : 289mOsm/kg SO 2 : 95.5%Hb: 7.0g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης 07:36 pH : pO 2 : 92mmHg pCO 2 : 34mmHg HCO 3 - : 12mmol/L AG : 39.7mmol/L Osmol : 289mOsm/kg SO 2 : 97.%Hb: 9.2g/dL Lactate: εκτός ορίων μέτρησης

Ο δρόμος του συμπυκνωμένου όξους!!1

58 ετών ♀ Ασθενής ΤΕΠ & ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι Lactate 22/4/ out of range Εργαστηριακός έλεγχος: Πρακτικά Όλα παθολογικά!!! Η ασθενής εν μέσω πολυοργανικής ανεπάρκειας κατέληξε στις 08.00,

Εργαστηριακά, ώρες 0-42 ώρεςWBC (K/μl) Hb (g/dl) PLT (K/μl) INRAPTT (sec) GLU (mg/dl) Creat (mg/dl) AST (U/L) ALT (U/L) Bili/dir (mg /dl) LDH (U/L) Αμυλά ση (U/L) 045,0315, , ,7/0, ,8512,84402,6950,5 438,16,22527,9230,93181, ,4/0, ,35,41252,655,9 2117,145,9944,5117,81192, ,5/2, ,696,1592,269,83202,421096,8/3,02187 Μικροσκοπική αίματος (ώρα 21): ακανθοκύτταρα, σφαιροκύτταρα και rouleaux Ινωδογόνο: ε.φ.ο. σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας της D-Dimers: 34266μg/L, παρόμοια επίπεδα σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας της γGT, ALP: μικρή αύξηση σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας της CPK: 62 U/L κατά την εισαγωγή, 1382 U/L 33 ώρες μετά

Αιμοδυναμικά ασταθέστατη σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας της 58 ετών ♀ Ασθενής ΤΕΠ & ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι

отравления уксусной кислоты Или/ ή δηλητηρίαση από οξικό οξύ 1 κουταλιά της σούπας=15ml Δίψα-νύστα-ψυγείο-μπουκάλι = 5 γουλιές = > 5 κουταλιές = >50 ml οξικού

Δηλητηρίαση από οξικό οξύ Κύριες διαταραχές –εγκαύματα οισοφάγου και στομάχου –αναπνευστική δυσλειτουργία –νεφρική δυσλειτουργία –αιμόλυση Σπανιότερα έχουν αναφερθεί –ΔΕΠ, διαταραχές της πήξης –οξεία ηπατική ανεπάρκεια –μεταβολική οξέωση Στις διάφορες μικρές σειρές ασθενών η θνητότητα αναφέρεται περίπου 40%

Οξικό οξύ. Ανασκοπική μελέτη από Ρωσία 11.2 ανά 100,000 άτομα with 70% concentrated acetic acid poisoning 400 patients ( median age of 47 yr ) with acetic acid ingestion during –GI injury grade: I 66 cases (16.5%), ΙIa in 117 (29.3%), IIb in 120 (30%), IIIa in 27 (16.7%)IIIb in 70 (17.5%). 11% of patients developed strictures –mortality rate was 21%. hemolysis (55%), renal injury (35%), pneumonia (27%) and bleeding during the first 3 days (27%). Predictors of mortality – age 60 to 79 yearsgrade IIIa and IIIb of GI injury, –pneumonia, stages “I”, “F” and “L” of kidney damage (RIFLE scale) –administration of prednisolone. Predictors of stricture formation – ingestion of over 100 mL of acetic acid and grade IIb and IIIa of GI injury. Conclusion: –Highly concentrated acetic acid ingestion is followed by a high mortality rate. Patients with higher grades of GI injury, pneumonia, renal injury and higher amount of acid ingested should be more carefully monitored as they are more susceptible to develop fatal consequences Brusin KM, Krayeva YV. Acetic Acid Poisoning: 400 Cases Reviewed ASIA PACIFIC JOURNAL of MEDICAL TOXICOLOGY APJMT ;1-9

Acute Oral Acetic Acid Intoxication: A Case Report Tien-Kuei Hsu1, Chi-Wen Jaun2, Chung-Chieh Huang3 ED –49-year-old man, drunk an unknown amount of acetic acid –epigastric pain, hematemesis & dyspnea within 1 hour after ingestion. ED Findings –BP 90/52mmHg, HR116/min, RR 18/min Skin erosion over the anterior neck and chest wall Tender abdomen WBCs 43100/uL, Hb14.9g/dL, Plts /μL, Prolonged PT,APTT, increased D-dimers, LA and findings consisted with Liver failure and renal failure J Emerg Crit Care Med. Vol , No. 3,

Acute Oral Acetic Acid Intoxication: A Case Report Tien-Kuei Hsu1, Chi-Wen Jaun2, Chung-Chieh Huang3 ED Endoscopy of Upper GI Tract –grade III corrosive injury in piriform fossae bilaterally –grade III corrosive injury in the fundus and high body of the stomach –and grade II to III corrosive injury in the first and second portions of the duodenum ED Diagnosis –Shock and Severe gastrointestinal corrosive injury –metabolic acidosis, acute respiratory failure, acute renal failure, acute liver dysfunction, (DIC) ED Intervention –Total gastrectomy - bleeding & necrosis of the duodenum & stomach –ICU admission post operation  condition rapidly deteriorated  8 hrs post admission, patient discharged in critical condition due to the custom of death at home J Emerg Crit Care Med. Vol , No. 3,

Healthy vs cardiogenic shock patients 2.5 mmol/kg sodium lactate infused in 15 min 60 % of exogenous lactate was metabolized via oxidation whereas most of the remaining lactate increased glucose production via gluconeogenesis Nalos M, McLean AS, Huang S. Revisiting Lactate in Critical Illness J.-L. Vincent (Ed.), Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013, 413DOI / _34, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

ΟΞΕΑ Carbonic acid H2CO3 Formic or methanoic acid - HCOOH acetyl CH3CO- Acetic or ethanoic Acid- CH3COOH

Συμπεράσματα Τις εκτροπές του pH, που μπορεί να είναι πολύ μεγάλες, ο οργανισμός τις διαχειρίζεται ικανοποιητικά. Όταν τα φορτία ιόντων υδρογόνου είναι πολύ μεγάλα, τότε καταστρέφονται δομές για την αδρανοποίησή τους –Για pH = 3 η συγκέντρωση Η + είναι 6.022×10 20 ιόντα Η + /L Οι εκτροπές του pH πρέπει να διορθώνονται???? Προηγείται η αντιμετώπιση της διαταραχής και έπεται η αντιμετώπιση της αιτίας?? Συνήθως παρουσιάζονται περιπτώσεις διαταραχών του pH που είχαν καλή έκβαση, σπάνια όμως παρουσιάζονται περιπτώσεις που χάθηκαν που πρέπει να είναι πολλές!!! «Γρηγορείτε» ΛΟΙΠΟΝ