Διαταραχές Καλίου, Ασβεστίου, Φωσφόρου, Μαγνησίου

Παρουσίαση με θέμα: "Διαταραχές Καλίου, Ασβεστίου, Φωσφόρου, Μαγνησίου"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαταραχές Καλίου, Ασβεστίου, Φωσφόρου, Μαγνησίου
Διαταραχές Καλίου, Ασβεστίου, Φωσφόρου, Μαγνησίου ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΒΑΣΙΛΗΣ ΦΙΛΙΟΠΟΥΛΟΣ Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

2 Διαταραχές Ομοιόστασης Καλίου

3 Κατανομή Καλίου - Το κύριο ενδοκυττάριο κατιόν 98 % ενδοκυττάρια
98 % ενδοκυττάρια 2 % εξωκυττάρια Επίπεδα Κ⁺ στο πλάσμα 3,5 – 5,0 mEq/L Επίπεδα Κ⁺ στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα mEq/L Κατανομή καλίου στα ενδοκυττάρια διαμερίσματα: Μυϊκό Ήπαρ, οστά, ερυθροκύτταρα Το κύριο ανιόν του ενδοκυττάριου χώρου είναι τα φωσφορικά Κυρίως στους σκελετικούς μύες (3000mEq), ήπαρ (200mEq), ερυθροκύτταρα (235mEq) Επίπεδα Κ⁺ στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα mEq/L

4 Φυσιολογικός ρόλος των ιόντων καλίου
Σχετικά υψηλή ενδοκυττάρια συγκέντρωση ιόντων Κ⁺ Κύριο ωσμωτικά δραστικό ενδοκυττάριο κατιόν Διατήρηση του όγκου του κυττάρου Ρύθμιση ενδοκυττάριου pH Σύνθεση DNA , πρωτεϊνών, γλυκογόνου Κυτταρική ανάπτυξη Η διαφορά συγκέντρωσης ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου Κ⁺ είναι ρυθμιστής της διατήρησης του δυναμικού ηρεμίας της μεμβράνης Το Κ+, επίσης, παίζει σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό του κυττάρου συμμετέχοντας μεταξύ άλλων στη σύνθεση των πρωτεϊνών και του γλυκογόνου Διατήρηση φυσιολογικής νευρομυϊκής αγωγιμότητας

5 Διατήρηση Ισοζυγίου Καλίου
ΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ ΚΑΛΙΟΥ mEq ή mEq/κιλό ΒΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ Κ⁺ Πρόσληψη ( mEq/ημέρα) Απέκκριση 90 – 95 %  νεφροί 5 – 10 %  έντερο ΕΣΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ Κ⁺ Κατανομή Κ⁺ ενδοκυττάρια Η διατήρηση του ισοζυγίου του Κ εξαρτάται κυρίως από τη νεφρική απέκκριση γιατί το ποσό που απεκκρίνεται με τα κόπρανα είναι μόνο το 5-10% του Κ που προσλαμβάνεται. Η εντερική απέκκριση του Κ αυξάνει 3-4 φορές στην περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας.

6 Είσοδος Κ⁺ στον οργανισμό
Είσοδος Κ⁺ στον οργανισμό Τροφή  απορρόφηση από λεπτό + παχύ έντερο Προσωρινή μετακίνηση των 4/5 του εισερχομένου Κ⁺ ενδοκυττάρια (ταχεία αντιρρόπηση ≃ 1 ώρα) Αποφυγή δυνητικά θανατηφόρας υπερκαλιαιμίας μέχρι να γίνει νεφρική απέκκριση (6 – 12 ώρες) Η απορρόφηση του Κ (όπως και του Na) από το πεπτικό, νήστιδα, ειλεό αλλά και παχύ έντερο είναι πλήρης. Η ανακατανομή του Κ μεταξύ του ενδοκυττάριου και του εξωκυτταρίου διαμερίσματος αποτελεί την πρώτη γραμμή άμυνας έναντι των μεταβολών της συγκέντρωσης Κ στο εξωκυττάριο υγρό. Χρειάζονται 6-12 ώρες για να εκκρίνουν οι νεφροί φορτίο καλίου (acute potassium load).

7 Μετακίνηση Κ⁺ μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου
Ορμόνες με Υποκαλιαιμική δράση • Ινσουλίνη • β2-αδρενεργικοί αγωνιστές (αδρεναλίνη), α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές • Αλδοστερόνη Αύξηση εξωκυττάριας ωσμωτικότητας: Yπερκαλιαιμία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Οξέωση ⇆ Υπερκαλιαιμία Ανταλλαγή ενδοκυττάριου Κ⁺ με εξωκυττάριο Η⁺ (παρόλο που δεν υπάρχει μεταφορική πρωτεΐνη που να ρυθμίζει την ανταλλαγή αυτή) Αντίστροφα: Αλκάλωση ⇆ Υποκαλιαιμία Αντλία Na⁺ / Κ⁺ / ATPase Από τους σπουδαιότερους παράγοντες που αυξάνουν την κυτταρική πρόσληψη Κ μετά από ένα γεύμα είναι η ινσουλίνη. Η αλδοστερόνη επίσης αυξάνει την κυτταρική πρόσληψη Κ (διέγερση της δραστηριότητας της αντλίας Na/K ATPase) όπως αυξάνει και την έκκριση Κ στο άπω σωληνάριο. Η β-αδρενεργική διέγερση, δηλ. η αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών και κυρίως της επινεφρίνης προκαλεί μετακίνηση Κ στο κύτταρο κυρίως μέσω ενεργοποίησης των β2 αδρενεργικών υποδοχέων. Τόσο η ινσουλίνη όσο και η αδρενεργική διέγερση μετακινούν κάλιο στα κύτταρα μέσω διέγερσης της δραστηριότητας της αντλίας Na/K ATPase. Η αλκάλωση διεγείρει την πρόσληψη Κ στο κύτταρο και έτσι μειώνει τη συγκέντρωση Κ στο εξωκυττάριο υγρό. Η μεταβολική οξέωση αυξάνει τη συγκέντρωση Κ στο εξωκυττάριο υγρό εν μέρει προκαλώντας απώλεια Κ από τα κύτταρα. Οι υπεύθυνοι μηχανισμοί για την επίδραση των υδρογονικών ιόντων στην ενδογενή κατανομή του Κ δεν είναι πλήρως κατανοητοί, μια επίδραση της αυξημένης συγκέντρωσης ιόντων υδρογόνου είναι η ελάττωση της δραστηριότητας της αντλίας Na-K ATPase. Η αυξημένη ωσμωτικότητα του εξωκυτταρίου υγρού προκαλεί ανακατανομή του Κ από τα κύτταρα προς το εξωκυττάριο υγρό. Η αυξημένη ωσμωτικότητα του εξωκυτταρίου υγρού προκαλεί ωσμωτική έξοδο νερού από τα κύτταρα. Η κυτταρική αφυδάτωση αυξάνει τη συγκέντρωση Κ στο ενδοκυττάριο υγρό προωθώντας έτσι την έξοδο του Κ από τα κύτταρα και αυξάνοντας τη συγκέντρωση Κ στο εξωκυττάριο υγρό.

8 Διαχείριση Καλίου από τα διάφορα
τμήματα του νεφρώνα Εγγύς σωληνάριο 65-70 % επαναρρόφηση διηθούμενου Κ⁺ Αγκύλη Henle 25 % επαναρρόφηση διηθούμενου Κ⁺ Άπω και αθροιστικά σωληνάρια Εδώ επιτελείται το μεγαλύτερο μέρος της ημερήσιας ρύθμισης της απέκκρισης Κ⁺ Το κάλιο διηθείται ελεύθερα στα σπειραματικά τριχοειδή. Στο ΕΕΣ επαναρροφάται το 65-70% του διηθούμενου Κ, παθητικά μαζί με Να και νερό % επαναρροφάται από το παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle όπου το Κ υφίσταται ενεργητική συμμεταφορά με νάτριο και χλώριο. Το μεγαλύτερο μέρος της ημερήσιας ρύθμισης της έκκρισης Κ επιτελείται στα άπω και φλοιικά αθροιστικά σωληνάρια όπου το Κ μπορεί να επαναρροφάται ή να απεκκρίνεται ανάλογα με τις ανάγκες. Με φυσιολογική πρόσληψη Κ ίση με 100 mEq/L οι νεφροί πρέπει να απεκκρίνουν περίπου 92 mEq/L (12% περίπου του διηθούμενου Κ). Σχεδόν 31 mEq/L αυτού του ποσού του Κ (4% του διηθούμενου Κ) εκκρίνεται στο άπω και στα αθροιστικά σωληνάρια. Με υψηλή πρόσληψη Κ ο ρυθμός απέκκρισης Κ μπορεί να υπερβαίνει το ποσό Κ στο σπειραματικό διήθημα, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία ενός ισχυρού μηχανισμού απέκκρισης Κ. Όταν η πρόσληψη Κ περιοριστεί κάτω του φυσιολογικού, ο ρυθμός απέκκρισης Κ περιορίζεται. Με εξαιρετικά χαμηλή πρόσληψη, παρατηρείται καθαρή επαναρρόφηση Κ στα άπω τμήματα του νεφρώνα και η αποβολή του Κ μπορεί να περιορίζεται στο 1% του Κ στο σπειραματικό διήθημα (< 10mEq/L). Με πρόσληψη Κ μικρότερη από αυτό το επίπεδο μπορεί να αναπτύσσεται σοβαρή υποΚ. Έκκριση Κ+ στα κύρια κύτταρα των άπω και αθροιστικών σωληναρίων Στη μυελώδη μοίρα του αθροιστικού σωληναρίου εμβόλιμα κύτταρα των άπω και αθροιστικών σωληναρίων το Κ επαναρροφάται σε ανταλλαγή με [Η+]. Τα κύρια κύτταρα εκκρίνουν Κ στο connecting segment και στο cortical collecting tubule, δυο τμήματα που ακολουθούν μετά το άπω σωληνάριο. Τα εμβόλιμα κύτταρα που βρίσκονται στα τελικά τμήματα των άπω σωληναρίων και στα αρχικά τμήματα των μυελικών αθροιστικών σωληναρίων επαναρροφούν Κ σε καταστάσεις που σχετίζονται με εξάντληση Κ. Η μέγιστη απεκκριτική ικανότητα των φυσιολογικών νεφρών για το κάλιο είναι mEq/ημέρα

9

10

11 Η έκκριση Κ από το αίμα προς τον αυλό των σωληναρίων γίνεται σε δυο στάδια. Αρχίζει με πρόσληψη από το διάμεσο ιστό προς το κύτταρο με τη αντλία Να-Κ που εντοπίζεται στη βασικοπλάγια επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης. Το δεύτερο στάδιο της διεργασίας συνίσταται σε παθητική διάχυση του Κ από το εσωτερικό του κυττάρου προς τον αυλό του σωληναρίου μέσω ειδικών διαύλων που είναι ειδικά διαπερατοί προς τα ιόντα Κ. Η αντλία Να-Κ δημιουργεί υψηλή ενδοκυττάρια συγκέντρωση Κ που παρέχει την κινούσα δύναμη για την παθητική διάχυση του Κ από το κύτταρο προς τον αυλό του σωληναρίου. Αλλιώς, η επαναρρόφηση του κατιονικού Να κάνει τον αυλό του σωληναρίου πιο ηλεκτροαρνητικό σε σχέση με το εσωτερικό του κυττάρου και έτσι διευκολύνει την έκκριση Κ προς τον αυλό του σωληναρίου μέσω των ειδικών διαύλων. The energy for this process is provided by the favorable electrochemical gradient for Na (cell interior electronegative and low cell Na concentration). Reabsorbed Na is pumped out of the cell by the Na-K-ATPase pump in the basolateral (peritubular) membrane. Οι πρωτογενείς παράγοντες που ρυθμίζουν την έκκριση Κ από τα κύρια κύτταρα του τελικού τμήματος των άπω και των φλοιικών αθροιστικών σωληναρίων είναι η δραστηριότητα Na-K ATPase, το ηλεκτροχημικό πρανές για την έκκριση Κ από το αίμα προς τον αυλό του σωληναρίου και η διαπερατότητα της μεμβράνης που βλέπει προς τον αυλό του σωληναρίου. Aldosterone, after combining with the cytosolic mineralocorticoid receptor (Aldo-R), leads to enhanced Na reabsorption and potassium secretion by increasing both the number of open Na channels and the number of Na-K-ATPase pumps. The potassium-sparing diuretics (amiloride and triamterene) act by directly inhibiting the epithelial sodium channel; spironolactone acts by competing with aldosterone for binding to the mineralocorticoid receptor.

12

13

14 Τα εμβόλιμα κύτταρα που βρίσκονται στα τελικά τμήματα των άπω σωληναρίων και στα αρχικά τμήματα των μυελικών αθροιστικών σωληναρίων επαναρροφούν Κ σε καταστάσεις που σχετίζονται με εξάντληση Κ. Στη μυελώδη μοίρα του αθροιστικού σωληναρίου εμβόλιμα κύτταρα των άπω και αθροιστικών σωληναρίων το Κ επαναρροφάται σε ανταλλαγή με [Η+].

15 Παράγοντες που ρυθμίζουν την έκκριση Κ+
Συγκέντρωση Κ+ στο πλάσμα Αλδοστερόνη Σωληναριακός ρυθμός ροής και απόδοση νατρίου στον άπω νεφρώνα Συγκέντρωση Η+ στο εξωκυττάριο υγρό (οξεοβασική κατάσταση) Οι σημαντικότεροι παράγοντες που ρυθμίζουν την έκκριση Κ από τα κύρια κύτταρα των άπω και των φλοιικών αθροιστικών σωληναρίων είναι…. Οι τρείς πρώτοι διεγείρουν την έκκριση Κ ενώ η αυξημένη συγκέντρωση Η+ στο εξωκυττάριο υγρό (οξέωση) περιορίζει την έκκριση Κ. Ο σωληναριακός ρυθμός ροής αναφέρεται στον υψηλό ρυθμό ροής ούρων αλλά και στην αυξημένη απόδοση νατρίου στον άπω νεφρώνα (high distal sodium delivery) Ο αυξημένος ρυθμός ροής στο άπω σωληνάριο που παρατηρείται στην επέκταση του όγκου του εξωκυτταρίου υγρού, τη μεγάλη πρόσληψη νατρίου ή την επίδραση διουρητικών διεγείρει την έκκριση Κ. Με τον αυξημένο ρυθμό σωληναριακής ροής το εκκρινόμενο κάλιο διαρκώς αποπλένεται και έτσι η αύξηση της σωληναριακής συγκέντρωσης ελαχιστοποιείται. In effective arterial blood volume depletion (όπως στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και την κίρρωση), hyperkalemia is common due to reduced distal sodium and water delivery. Η αυξημένη συγκέντρωση καλίου στο πλάσμα αυξάνει την έκκριση καλίου τόσο με άμεσο τρόπο όσο και με έμμεσο μέσω της αύξησης της έκκρισης αλδοστερόνης. Η αλδοστερόνη Διεγείρει την έκκριση Κ+ μέσω ↑ αριθμού αντλιών Na-K-ATPase και ενεργοποίηση αυτών, ↑ αριθμού των ανοικτών καναλιών Na+ και↑ αριθμού καναλιών Κ+. Η οξέωση προκαλεί ελαττωμένη έκκριση Κ+ μέσω μείωσης της δραστηριότητας αντλίας Na-K-ATPase.

16 Αίτια Υποκαλιαιμίας Ανακατανομή K+ μεταξύ εξωκυτταρίου και
Ινσουλίνη Αλδοστερόνη β2 – αγωνιστές Αλκάλωση Ανακατανομή K+ μεταξύ εξωκυτταρίου και ενδοκυττάριου υγρού Νεφρικές απώλειες K+ ούρων > 25-30mEq/24h Εξωνεφρικές απώλειες K+ ούρων < 25-30mEq/24h Διουρητικά Αρρύθμιστος ΣΔ Υπομαγνησιαιμία Ακεταζολαμίδη Νεφραγγειακή υπέρταση Υπεραλδοστερονισμός ΝΣΟ τύπου 1 και 2 Σ. Cushing Σ. Bartter και Gittelman Όγκοι εκκρίνοντες ρενίνη Υποκαλιαιμία από ανακατανομή και σε χορήγηση βιταμίνης Β12 λόγω αυξημένης χρησιμοποίησης Κ κατά την πρωτεΐνοσύνθεση, στην οικογενή υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση και τη θυρεοτοξική υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση Νεφρικές απώλειες: αμινογλυκοσίδες, cisplatin Στο 10-50% των ασθενών που λαμβάνουν θειαζιδικά διουρητικά Σε υπομαγνησιαιμία λόγω αυξημένων απωλειών Σε αρρύθμιστο διαβήτη (διαβητική κετοξέωση ή υπερωσμωτική υπεργλυκαιμία) συχνή η υποκαλιαιμία λόγω ωσμωτικής διούρησης και σε κάποιες περιπτώσεις λόγω και απωλειών από το πεπτικό. Παρά το σημαντικό έλλειμμα καλίου οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανιστούν με φυσιολογικό ή και υψηλό κάλιο στον ορό λόγω υπερωσμωτικότητας και ανεπάρκειας ινσουλίνης Χρ. Διάρροια Υπακτικά Ρινογαστρικός καθετήρας Έμετοι Λαχνώδες αδένωμα ορθού

17 Αίτια Υπερκαλιαιμίας Ψευδής υπερκαλιαιμία Ίσχαιμη περίδεση
Αιμόλυση, Λευκοκυττάρωση (> 70000/μl), Θρομβοκυττάρωση (> /μl) Ανακατανομή K+ από το ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο υγρό Σοβαρή Υπεργλυκαιμία (υπερωσμωτικότητα) Μεταβολική Οξέωση β2 – ανταγωνιστές (σπάνια) Υψηλή δόση δακτυλίτιδας Ιστική νέκρωση, σύνδρομο λύσης, έντονη σωματική δραστηριότητα Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση

18 Αίτια Υπερκαλιαιμίας Αυξημένη πρόσληψη Ιατρογενής
Μειωμένη νεφρική αποβολή Οξεία νεφρική βλάβη με ολιγουρία Φάρμακα: Aναστολείς RAAS Ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (αμιλορίδη, τριαμτερένη) Αναστολείς καλσινευρίνης ΜΣΑΦ Μειωμένος δραστικός όγκος αίματος (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση) Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός (Διαβητική νεφροπάθεια, Αποφρακτική ουροπάθεια, Διάμεση νεφρίτιδα) ΧΝΝ (τελικά στάδια) ΥπερΚ σε μειωμένο δραστικό όγκο αίματος (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση) λόγω μειωμένης απόδοσης νατρίου και νερού στον άπω νεφρώνα. Στην ΧΝΝ και την ΟΝΒ η υπερΚ οφείλεται τόσο σε διαταραχή της κυτταρικής πρόσληψης Κ λόγω μειωμένης δραστηριότητας της αντλίας Na/K ATPase εξαιτίας ουραιμικών τοξινών, όσο και σε μειωμένη νεφρική απέκκριση. Γενικά η υπερκαλιαιμία είναι σπάνια όταν ο ΡΣΔ > 10 ml/min. υπάρχουν όμως περιπτώσεις ασθενών που εμφανίζουν υπορενιναιμικό υποαλδοστερονισμό (διαβητική νεφροπάθεια, χρόνια διάμεση νεφρίτιδα) οι οποίοι μπορεί να εμφανίσουν υπερκαλιαιμία σε πρώιμα στάδια ΧΝΝ (ΡΣΔ < 50 ml/min) μαζί με υπερχλωριαιμική μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό Χ.Α. (τύπου IV νεφροσωληναριακή οξέωση). ΥπερΚ στο 11 % των ασθενών που λαμβάνουν Aναστολείς RAAS Η αυξημένη διαιτητική πρόσληψη δεν προκαλεί υπερΚ αν δεν υπάρχει νεφρική νόσος ή λήψη φαρμάκων

19 Διαταραχές Ομοιόστασης Ασβεστίου

20 Ασβέστιο Ca++ ορού 10% 45% Ελεύθερο (ιονισμένο) Οστά 99%
Ενδοκυττάριος χώρος 0,9% Εξωκυττάριος χώρος 0.1% Ca++ ορού 45% Συνδεδεμένο με αλβουμίνη 10% Συνδεδεμένο με ανιόντα (θειικά, φωσφορικά, γαλακτικά, κιτρικά) Ελεύθερο (ιονισμένο) Ca in serum mg/dL= mmol/L. 1 mEq=20 mg Ca. Το 99% του ασβεστίου στο σώμα αποθηκεύεται στα οστά και μόνο το 0.1% περίπου περιέχεται στο εξωκυττάριο υγρό και 1% στο ενδοκυττάριο υγρό και στα οργανύλλια (μιτοχόνδρια, ενδοπλασματικό δίκτυο) του κυττάρου. Τα οστά λειτουργούν ως μια μεγάλη αποθήκη ασβεστίου και ως πηγή ασβεστίου όταν το ασβέστιο στο εξωκυττάριο υγρό τείνει να ελαττωθεί. Μόνο το 50% του ολικού ασβεστίου στο πλάσμα βρίσκεται υπό μορφή ιόντων, που είναι και αυτό που εμφανίζει βιολογική δραστικότητα στις κυτταρικές μεμβράνες. Το 40% είναι συνδεδεμένο με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και το υπόλοιπο 10% βρίσκεται υπό μη ιονισμένη μορφή σε σύμπλεγμα με φωσφορικές, κιτρικές και ανθρακικές ενώσεις. Το ασβέστιο το συνδεδεμένο με πρωτεΐνες και με σύμπλοκα είναι αυτό που διηθείται από τους νεφρούς και ανέρχεται σε περίπου 1.5 mmol/l.

21 Αξιολόγηση τιμών Ca++ ορού (ιονισμένο Ca++ φυσιολογικό)
Ψευδοϋπασβεστιαιμία Αλβουμίνη <4g/dl ↓ τιμής του ολικού Ca++ορού (ιονισμένο Ca++ κφ) Για κάθε ↓ 1g/dl της αλβουμίνης: ↓ 0.8mg/dl Ca++ορού Ψευδοϋπερασβεστιαιμία Αλβουμίνη >4g/dl ↑ τιμής του ολικού Ca++ορού (ιονισμένο Ca++ κφ) Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου Δίαιτα υψηλού λευκώματος (αθλητές) Η υπερασβεστιαιμία στο ΠΜ είναι αληθής και οφείλεται σε οστεολύσιες. Όμως σε σπάνιες περιπτώσεις σε Πολλαπλό Μυέλωμα η κλωνική ανοσοσφαιρίνη εμφανίζει μεγάλη σύνδεση με το ασβέστιο με αποτέλεσμα την παρουσία υπερασβεστιαιμίας με φυσιολογικό ιονισμένο ασβέστιο.

22 Αξιολόγηση τιμών Ca++ ορού (Ca ολικό φυσιολογικό)
Διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας Αλκάλωση: Αύξηση της σύνδεσης ασβεστίου με την αλβουμίνη Ελάττωση του ιονισμένου ασβεστίου Οξεία αναπνευστική αλκάλωση: Για κάθε ↑0.1 pH: ↓ 0.16 mg/dl του ιονισμένου Ca++ Οξέωση: Μείωση της σύνδεσης ασβεστίου με αλβουμίνη Αύξηση του ιονισμένου ασβεστίου Η διόρθωση της οξέωσης με HCO3- ελαττώνει το ιονισμένο ασβέστιο και μπορεί να οδηγήσει σε τετανία Ασθενείς με ΧΝΝ: μέτρηση ιονισμένου Ca++ Οι μεταβολές της συγκέντρωσης των ιόντων υδρογόνου του πλάσματος επηρεάζουν τον βαθμό σύνδεσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Ασθενείς με αλκάλωση έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση στην εμφάνιση υπασβεστιαιμίας. Η αύξηση της συγκέντρωσης ιόντων υδρογόνου οδηγεί σε αντικατάσταση του ασβεστίου που βρίσκεται συνδεδεμένο με αλβουμίνες από ιόντα υδρογόνου και έτσι αυξάνει το ιονισμένο ασβέστιο. Οξέωση: ελαττώνει το συνδεμένο και αυξάνει το ιονισμένο Ca ενώ η Αλκάλωση: αυξάνει το συνδεμένο και ελαττώνει το ιονισμένο Ca, χωρίς μεταβολή του ολικού ασβεστίου. ↓ pH κατά 0.1  ↑ ιονισμένου ασβεστίου κατά 0.1 mEq/l, ↓συνδεδεμένου με αλβουμίνη ασβεστίου, σταθερό ολικό ασβέστιο

23 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Ca ΑΠΟ TΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Απέκκριση στα κόπρανα  800 mg
Έκκριση Καθαρή απορρόφηση ~ 200 mg Πλάσμα Απορρόφηση Απορρόφηση ~ 300 mg Απορρόφηση ~ 300 mg Σε αντίθεση με ιόντα όπως το νάτριο, χλώριο μεγάλο μέρος του ασβεστίου αποβάλλεται με τα κόπρανα. Σε αντίθεση με την ολική απορρόφηση του διαιτητικού νατρίου και καλίου από το πεπτικό, η απορρόφηση του ασβεστίου από το πεπτικό είναι ατελής. Το ασβέστιο απορροφάται στο 12δάκτυλο, στη νήστιδα και τον ειλεό και ποικίλλει ανάλογα με την παρουσία διαιτητικών συστατικών όπως οξαλικά και φωσφορικά που συνδέονται με το ασβέστιο ή προάγουν την απορρόφησή του όπως η λακτόζη και βέβαια από τα επίπεδα της βιταμίνης D του ορού που είναι ο κύριος ρυθμιστής της εντερικής απορρόφησης και διεγείρει την απορρόφηση ασβεστίου. Υπό ορισμένες συνθήκες το αποβαλλόμενο με τα κόπρανα ασβέστιο μπορεί να υπερβαίνει το προσλαμβανόμενο γιατί το ασβέστιο μπορεί να εκκρίνεται στον εντερικό αυλό. ~ 500 mg 1 kg ΟΣΤΑ Απέκκριση στα κόπρανα  800 mg

24 Ασβέστιο Τα οστά λειτουργούν ως μια μεγάλη αποθήκη ασβεστίου και ως πηγή ασβεστίου όταν το ασβέστιο στο εξωκυττάριο υγρό τείνει να ελαττωθεί. Το 1% μόνο του διηθούμενου ασβεστίου αποβάλλεται με τα ούρα. Ένας φυσιολογικός ενήλικας προσλαμβάνει 1000 mg ασβεστίου με την τροφή από τα οποία σχεδόν mg μπορεί να απορροφηθούν. Ωστόσο, περίπου 300 mg ασβεστίου εκκρίνονται στο πεπτικό και έτσι η καθαρή επαναρρόφηση είναι mg. Σε σταθερή κατάσταση αυτό το ποσό αποβάλλεται με τα ούρα.

25 Ομοιόσταση Ασβεστίου Βιταμίνη D Παραθορμόνη (PTH)
Έντερο: αυξάνει την απορρόφηση ασβεστίου - φωσφόρου Νεφροί: αυξάνει την επαναρρόφηση ασβεστίου Οστά: αυξάνει την απορρόφηση ασβεστίου Παραθορμόνη (PTH) Νεφροί: Αυξάνει την επαναρρόφηση ασβεστίου Μειώνει την επαναρρόφηση φωσφόρου Αυξάνει την σύνθεση της ενεργού μορφής της βιταμίνης D (1,25 διϋδροξυχοληκασλιφερόλη) Η παραθορμόνη παρουσία βιταμίνης D προάγει την απελευθέρωση/επαναπορρόφηση ασβεστίου από τα οστά με τη μορφή φωσφορικού ασβεστίου.

26 ↓ Ca++ Ενεργοποίηση ↑ PTH βιταμίνης D ↑ επαναρρόφησης ↑ επαναρρόφησης
Αντισταθμιστικές απαντήσεις της μείωσης του ιονισμένου ασβεστίου στο πλάσμα. Η βιταμίνη D συμμετέχει στην απόδοση ασβεστίου και φωσφόρου από τα οστά, στην επαναρρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου από το έντερο ↑ επαναρρόφησης Ca++ από το έντερο ↑ επαναρρόφησης Ca++ από τους νεφρούς ↑ απόδοσης Ca++ από τα οστά

27 Ομοιόσταση ασβεστίου: Λεπτό έντερο
↑ απορρόφησης: Εφηβεία - κύηση – γαλουχία (βιτ D) Υπερβιταμίνωση D - μεγαλακρία Δίαιτα πλούσια σε ασβέστιο ↓ απορρόφησης: Δίαιτα πτωχή σε ασβέστιο, πλούσια σε φυτικές ίνες – λίπη Κορτικοστεροειδή Μεγάλη ηλικία Ανεπάρκεια οιστρογόνων Γαστρεκτομή, σ. δυσαπορρόφησης Σ. Διαβήτης ΧΝΝ

28 Ομοιόσταση ασβεστίου: Νεφροί
Μείωση της απέκκρισης Ca++ PTH Υπασβεστιαιμία ↓ όγκος εξωκυττάριου υγρού ↓ αρτηριακή πίεση Θειαζίδες Αλκάλωση Αύξηση της απέκκρισης Ca++ ↑ εξωκυττάριου όγκου ↑ αρτηριακή πίεση Υπερασβεστιαιμία Διουρητικά αγκύλης Οξέωση Η παραθορμόνη επηρεάζει την επαναρρόφηση ασβεστίου στην αγκύλη Henle και στο άπω σωληνάριο. Η επαναρρόφηση ασβεστίου στο εγγύς σωληνάριο γίνεται παράλληλα με την επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος. Έτσι όταν μειώνεται ο εξωκυττάριος όγκος ή η αρτηριακή πίεση αυξάνεται η επαναρρόφηση νατρίου και νερού και συνακόλουθα και η επαναρρόφηση ασβεστίου οπότε μειώνεται η νεφρική απέκκριση ασβεστίου. Τα αντίθετα συμβαίνουν όταν αυξάνει ο εξωκυττάριος όγκος ή η ΑΠ. Όταν αυξάνει ο φώσφορος του πλάσματος διεγείρεται η παραθορμόνη, η οποία διεγείρει την επαναρρόφηση ασβεστίου. Το μεγαλύτερο μέρος της επίδρασης της συγκέντρωσης ιόντων υδρογόνου στην απέκκριση ασβεστίου οφείλεται σε αλλαγές στην επαναρρόφηση ασβεστίου στο άπω σωληνάριο. Σε πτώση του pH διεγείρεται η έκκριση παραθορμόνης ώστε μέσω της αυξημένης έκκρισης φωσφορικών να γίνει buffering της περίσσειας οξέος. Ο πρωταρχικός ρόλος της νεφρικής απέκκρισης Ca++ είναι η ρύθμιση του γενικότερου ισοζυγίου ασβεστίου και όχι του Ca++ ορού (ρύθμιση επιπέδων Ca++ ορού → PTH, VitD).

29 Παθητική επαναρρόφηση
Στο εγγύς σωληνάριο η επαναρρόφηση ασβεστίου γίνεται συνήθως παράλληλα με την επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος και είναι ανεξάρτητη από την παραθορμόνη. Άπω & αθροιστικό με τη δράση της PTH & της βιταμίνης D Τελικά σε φυσιολογικές συνθήκες <2% της διηθούμενης ποσότητας φτάνει στα ούρα

30 Εγγύς σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου
Το μεγαλύτερο μέρος της εγγύς σωληναριακής επαναρρόφησης του ασβεστίου γίνεται με τη διάλυση του ασβεστίου στο νερό και τη μεταφορά του με το επαναπορροφώμενο υγρό καθώς αυτό ρέει μεταξύ των κυττάρων. Μόνο το 20% της εγγύς σωληναριακής επαναρρόφησης του ασβεστίου γίνεται μέσω της διακυτταρικής οδού σε δύο στάδια. Στην αρχή το ασβέστιο από τον αυλό μετακινείται εντός του κυττάρου ανάλογα με την ηλεκτροχημική διαβάθμιση που οφείλεται στην πολύ υψηλότερη συγκέντρωση του ασβεστίου στον αυλό και επειδή το εσωτερικό του κυττάρου έχει μια αρνητική σχέση με τον αυλό. Στη συνέχεια το ασβέστιο εξέρχεται από το κύτταρο μέσω της βασεοπλευρικής μεμβράνης μέσω μιας αντλίας ασβεστίου ΑΤΡαση και του αντιμεταφορέα ασβεστίου-νατρίου. Στο εγγύς σωληνάριο η επαναρρόφηση ασβεστίου γίνεται συνήθως παράλληλα με την επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος και είναι ανεξάρτητη από την παραθορμόνη.

31 Άπω σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου
Αγκύλη Henle (παχύ ανιόν σκέλος): 50% με παθητική διάχυση, 50% με ενεργητική μεταφορά που διεγείρεται από την PTH Άπω σωληνάριο: εξ ολοκλήρου με ενεργητική μεταφορά που διεγείρεται από την PTH

32

33 Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

34 Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
Νεφρική Ανεπάρκεια Οστά Νεφρική οστεοδυστροφία Ινώδης οστεΐτιδα Κατάγματα Οστικά άλγη Συστηματική Τοξικότητα Καρδιαγγειακό Ενδοκρινικό Ανοσοποιητικό Μειωμένη ενεργοποίηση των υποδοχέων VDR Αύξηση των επιπέδων P Ελάττωση των επιπέδων Ca++ Τι συμβαίνει στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό; Καθώς οι νεφροί υπολειτουργούν η ποσότητα της ενδογενούς καλσιτριόλης που φυσιολογικά παράγει ο οργανισμός μειώνεται, ο φωσφόρος που από φυσιολογικούς νεφρούς απεκκρίνεται δεν απεκκρίνεται στον βαθμό που πρέπει με αποτέλεσμα να αυξάνονται τα επίπεδά του στο αίμα. Η υποασβεστιαιμία είναι ένα πρώτο σύμπτωμα που προκύπτει από αυτή την κατάσταση και είναι αυτό που πυροδοτεί την έκκριση και σιγά σιγά την υπερέκκριση παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Σε προχωρημένα επίπεδα ΔΥ καμιά φορά η υπερέκκριση παραθορμόνης καθιστάται αυτόνομη από τα επίπεδα ασβεστίου και αν θέλουμε να μιλήσουμε για τις επιπτώσεις του ΔΥ αυτές αφενός εντοπίζονται στα οστά με γνωστές επιπτώσεις στη νεφρική οστεοδυστροφία, την ινώδη οστείτιδα, τα κατάγματα και τους πόνους στα οστά, αλλά επειδή η παραθορμόνη θεωρείται ουραιμική τοξίνη μιλάμε και για συστηματική τοξικότητα, για βλάβες δηλαδή σε συστήματα όπως το νευρικό το καρδιαγγειακό το ενδοκρινικό και το ανοσοποιητικό. Αύξηση της PTH

35 Αίτια Υπασβεστιαιμίας
Υποαλβουμιναιμία - Ιονισμένο ασβέστιο : δεν μεταβάλλεται Υποπαραθυρεοειδισμός Γενετικά νοσήματα, αυτοανοσία, μετεγχειρητικά, διηθητικά νοσήματα, HIV Μειωμένη εντερική απορρόφηση -↓ Επίπεδα βιταμίνης D (σ. δυσαπορρόφησης, ↓ έκθεση στον ήλιο, ↓ πρόσληψη με τις τροφές, ↓ απορρόφηση μετά επεμβάσεις εντέρου) ΧΝΝ Φάρμακα Υπομαγνησιαιμία: αναστολή σύνθεσης PTH ή αντίσταση στη δράση της Η μείωση στην αλβουμίνη του ορού μειώνει το συνδεδεμένο ασβέστιο και έτσι περιορίζεται η μείωση στο ιονισμένο ασβέστιο. Οι μεταβολές της συγκέντρωσης των ιόντων υδρογόνου του πλάσματος επηρεάζουν τον βαθμό σύνδεσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Ασθενείς με αλκάλωση έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση στην εμφάνιση υπασβεστιαιμίας. Η αύξηση της συγκέντρωσης ιόντων υδρογόνου οδηγεί σε αντικατάσταση του ασβεστίου που βρίσκεται συνδεδεμένο με αλβουμίνες από ιόντα υδρογόνου και έτσι αυξάνει το ιονισμένο ασβέστιο. Οξέωση: ελαττώνει το συνδεμένο και αυξάνει το ιονισμένο Ca ενώ η Αλκάλωση: αυξάνει το συνδεμένο και ελαττώνει το ιονισμένο Ca, χωρίς μεταβολή του ολικού ασβεστίου.

36 Αίτια Υπερασβεστιαιμίας
Κακοήθειες + Υπερπαραθυρεοειδισμός= >90%

37 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΦΩΣΦΟΡΟΥ

38 Φωσφόρος  90% του ολικού φωσφόρου στα οστά
1% στο εξωκυττάριο και 10% στο ενδοκυττάριο υγρό Φωσφόρος ορού mg/dL ή mmol/L, σε μορφή ανόργανου φωσφόρου  85% του ανόργανου φωσφόρου διηθείται από τους νεφρούς Ο φωσφόρος του πλάσματος βρίσκεται κυρίως σε μορφή ανόργανου φωσφόρου και δευτερευόντως σε φωσφολιπίδια και φωσφορικούς εστέρες. Το μεγαλύτερο μέρος, περίπου 85% του ανόργανου φωσφόρου είναι ελεύθερο και κυκλοφορεί ως μονουδρικός ή διυδρικός φωσφόρος ή σε σύμπλεγμα με νάτριο, μαγνήσιο ή ασβέστιο, ενώ το υπόλοιπο 15% είναι συνδεδεμένο με πρωτεΐνες. Phosphorus is an abundant element that is widespread in its distribution . It is a major intracellular anion in mammals. Total body phosphorus in a 70-kg man is about 700 to 800 mg, 85% of which is in the skeleton in hydroxyapatite phase; the remaining 15% is in soft tissues. Almost all of the phosphorus found in the extracellular fluid space is in the form of inorganic phosphate . Serum inorganic phosphate reflects only a very minor percentage of total body phosphorus; however, it is easily measurable and gives a clue to the status of body phosphorus stores . The majority of the phosphate in the body is in the organic form as a complex with carbohydrates, lipids, and proteins . Phosphorus is an essential element in the cellular structure, cytoplasm, and mitochondrium.

39 Φώσφορος: Κατανομή Ανόργανος P 30% Οργανικός P 70%

40 Φωσφόρος Ημερήσια πρόσληψη 800-1850 mg (25-60 mmol)
Καθαρή απορρόφηση % του προσλαμβανόμενου Η βιταμίνη D ρυθμίζει την εντερική απορρόφηση Νεφρική απέκκριση όταν P στο πλάσμα > 0.8 mmol/L Μέγιστο νεφρικής επαναρρόφησης 0.1 mmol/min Η πρόσληψη φωσφόρου κυμαίνεται από mg την ημέρα (25-60 mmol) από τα οποία περίπου 25 mmol απορροφώνται. Η απορρόφηση του φωσφόρου ρυθμίζεται από τη βιταμίνη D και γίνεται στο 12δάκτυλο μέσω ενός ενεργητικού μηχανισμού που εξαρτάται από το νάτριο και με παθητικό τρόπο στη νήστιδα και τον ειλεό. Η απορρόφηση του φωσφόρου παρεμποδίζεται με σχηματισμό συμπλόκων με αλουμίνιο ή ασβέστιο.

41 Φώσφορος: Ισοζύγιο

42 Ισοζύγιο φωσφόρου: Λεπτό έντερο
Η εντερική απορρόφηση είναι γραμμική, εξαρτώμενη από το διαιτητικό φορτίο P (60%) Η βιταμίνη D αυξάνει την εντερική απορρόφηση P Η δίαιτα υψηλή σε Ca++ μειώνει την εντερική απορρόφηση P

43 Ισοζύγιο φωσφόρου: Νεφροί
Καθημερινά διηθούνται – 8.000mg P Εγγύς εσπειραμένο: ενεργητική επαναρρόφηση 90% (συμμεταφορέας Na/Pi) Tm(P): 0.1mmol/min (140 mmol/4000mg/24h) Ρύθμιση επαναρρόφησης – απέκκρισης: Φώσφορος αίματος PTH FGF-23 8-12.5% του διηθούμενου φωσφόρου αποβάλλεται με τα ούρα. Η νεφρική απέκκριση φωσφορικών ρυθμίζεται με μηχανισμό υπερχείλισης. Παραθορμόνη: προάγει την οστική απορρόφηση, ελαττώνει την επαναρρόφηση στο ΕΕΣ (φωσφατουρική δράση) Η παραθορμόνη ίσως αυξάνει την εντερική απορρόφηση φωσφόρου. Σε ασθενείς με καλή νεφρική λειτουργία, η νεφρική δράση επικρατεί.

44 Εγγύς σωληναριακή επαναρρόφηση φωσφόρου
Στην πλευρά της μεμβράνης που βλέπει προς τον αυλό η μεταφορά γίνεται με ένα συμμεταφορέα νατρίου φωσφόρου (η δραστηριότητα αυτού του συμμεταφορέα μειώνεται από τη δράση της παραθορμόνης) ενώ στην βασεοπλευρική μεμβράνη μέσω ενός ανιονικού αντιμεταφορέα φωσφόρου.

45 Υπερφωσφαταιμία: Αυξημένο φορτίο P
H υπερφωσφαταιμία προκαλεί συμπτωματική υπασβεστιαιμία λόγω σχηματισμού συμπλόκων Ca-P στους μαλακούς ιστούς. Σύνδρομο λύσης όγκου: Μετά από ΧΜΘ (λεμφώματα, λευχαιμίες) Υπερκαλιαιμία, υπερουριχαιμία, αζωθαιμία Ραβδομυόλυση: Συνυπάρχει ΟΝΒ Στη φάση αποκατάστασης από ΟΝΒ προκαλείται υπερασβεστιαιμία λόγω κινητοποίησης Ca από τους μαλακούς ιστούς Εξωγενής χορήγηση: Υπακτικά που περιέχουν Φώσφορο (Phospho-Soda) Οξεία νεφροπάθεια από φώσφορο

46 Υπερφωσφαταιμία: αίτια
Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Οξεία νεφρική βλάβη Χρόνια Νεφρική Νόσος Αυξημένη σωληναριακή επαναρρόφηση P Υποπαραθυρεοειδισμός Μεγαλακρία Διφωσφoνικά Υπερβιταμίνωση D Κυτταρική μετακίνηση Γαλακτική και Μεταβολική οξέωση Ψευδοϋπερφωσφαταιμία Υπεργαμμασφαιριναιμία (ΠΜ, μ. Waldenström) Yπερλιπιδαιμία Αιμόλυση Υπερχολερυθριναιμία Φάρμακα (αμφοτερικίνη Β, Ηπαρίνη, tPA)

47 Φυσιολογική απάντηση σε υποφωσφαταιμία

48 Υποφωσφαταιμία: αίτια
Κυτταρική ανακατανομή Αυξημένη έκκριση ινσουλίνης Οξεία αναπνευστική αλκάλωση Σύνδρομο «πεινασμένου οστού» Μειωμένη εντερική απορρόφηση Δίαιτα ↓ σε φώσφορο Φάρμακα (αντιόξινα αλουμινίου, μαγνησίου, νιασίνη) Χρόνια διάρροια, στεατόρροια Ανεπάρκεια βιταμίνης D Ασιτία, αλκοολισμός Αυξημένη νεφρική απώλεια Υπερπαραθυρεοειδισμός Μεταμόσχευση νεφρού Οικογενής υποφωσφαταιμική ραχίτιδα Οστεομαλακία Σ. Fanconi Καρβοξυμαλτοζικός Σίδηρος Αιμοκάθαρση Pούρων <100mg/24h (FEPO4<5%) Διαβητική κετοξέωση (ωσμωτική διούρηση) ↑ pH: ενδοκυττάρια ενεργοποίηση γλυκόλυσης, Το συχνότερο αίτιο σε νοσηλευόμενους ασθενείς Σύνδρομο «πεινασμένου οστού» Κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο μετά από παραθυρεοειδεκτομή (θυρεοειδεκτομή) Pούρων >100mg/24h (FEPO4>5%)

49 Μαγνήσιο Το 66% του ολικού μαγνησίου στα οστά Το 33% ενδοκυττάρια
Το 1% στο εξωκυττάριο υγρό 15% περίπου συνδεδεμένο με ιόντα. Το μαγνήσιο που βρίσκεται στα οστά δεν είναι ελεύθερα ανταλλάξιμο με το πλάσμα

50 Μαγνήσιο (Mg++) Φυσιολογικές τιμές: mg/dL ( meq/L, mmol/L) Μεταβολικές διεργασίες: Φλεγμονή, ανοσία, νευρομυϊκή μετάδοση σήματος, αρτηριακή πίεση «Ορφανό» κατιόν Τα επίπεδά του δεν ρυθμίζονται από κάποια ορμόνη Το 55% του μαγνησίου στον ορό σε ιονισμένη μορφή 30% συνδεδεμένο με αλβουμίνη

51 Ομοιόσταση Mg++ Οστά: Έντερο:
Aπορρόφηση Mg++ 30% (25-60%) ↓ απορρόφηση: Δίαιτα υψηλή σε φώσφορο, αλκοολισμός, σ. δυσαπορρόφησης, διάρροια

52 Ομοιόσταση Mg++ Νεφροί:
Η παραθορμόνη αυξάνει το μαγνήσιο του ορού, αυξάνοντας την απορρόφηση του από το πεπτικό, την επαναπορρόφηση από τα οστά και την επαναρρόφηση από το άπω σωληνάριο. Οι ορμόνες παίζουν μικρό ρόλο στη ρύθμιση της ομοιόστασης του μαγνησίου. Νεφροί: Ρυθμίζουν τα επίπεδα Mg++ μέσω ↑/↓ της επαναρρόφησης ↓ επαναρρόφησης: ↑ Mg++, ↑ Ca++, μεταβολική οξέωση, υποκαλιαιμία, ένδεια φωσφόρου, διουρητικά, αγκύλης, θειαζίδες, γενταμυκίνη, cisplatin, cyclosporine ↑ επαναρρόφησης: Υπομαγνησιαιμία, PTH, αμιλορίδη

53 Μαγνήσιο Η φυσιολογική ημερήσια πρόσληψη είναι mg. Περίπου το 1/3 αυτού απορροφάται κυρίως στο λεπτό έντερο και επιπλέον περίπου 50 mg εκκρίνονται σε διάφορες εντερικές εκκρίσεις. Για τη διατήρηση του ισοζυγίου του μαγνησίου οι νεφροί πρέπει να αποβάλλουν περί τα 100 mg. Η βιταμίνη D προάγει την απορρόφηση μαγνησίου στη νήστιδα.

54 Σωληναριακή επαναρρόφηση Μαγνησίου
15-25% στο ΕΕΣ 65-80% στην αγκύλη Henle 5-10% στο άπω σωληνάριο Περίπου το 80% του ολικού μαγνησίου του πλάσματος διηθείται από τους νεφρούς. Οι νεφροί φυσιολογικά απεκκρίνουν 10-15% περίπου του μαγνησίου που περιέχεται στο σπειραματικό διήθημα. 10-15%

55 Υπερμαγνησιαιμία: αίτια
Οξεία νεφρική βλάβη, χρόνια νεφρική νόσος: Οι νεφροί είναι τα μόνα όργανα που ρυθμίζουν τα επίπεδα του Mg++ πλάσματος Τα επίπεδα Mg++ είναι ανάλογα του βαθμού της νεφρικής βλάβης Σοβαρή υπερμαγνησιαιμία προκαλείται σε αυτούς τους ασθενείς όταν λαμβάνουν εξωγενώς Mg++ (αντιόξινα, υπακτικά)

56 Υπερμαγνησιαιμία: αίτια
Εξωγενής χορήγηση Mg++: Χορήγηση (IV) MgSO4 Ως θεραπεία της προεκλαμψίας – εκλαμψίας Επίπεδα Mg++ 5 – 7 mg/dl Υπασβεστιαιμία - υπερκαλιαιμία Από του στόματος λήψη Mg++ Απαιτούνται μεγάλες δόσεις Συνύπαρξη νεφρικής βλάβης Κατάχρηση υπακτικών Ατυχηματική λήψη

57 Υπερμαγνησιαιμία: αίτια
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία Διαβητική κετοξέωση Υπερκαταβολικές καταστάσεις Σύνδρομο λύσεως όγκου Λίθιο Συνδρομο γάλακτος – αλκάλεως Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

58 Υπομαγνησιαιμία Αφορά στο 10% των εισαγωγών σε γενικά νοσοκομεία (ΜΕΘ: 65%) Η μειωμένη διαιτητική πρόσληψη Mg++ (<0.5 mmol/d) από μόνη της δεν είναι ικανή να προκαλέσει συμπτωματική υπομαγνησιαιμία παρά μόνο εάν είναι παρατεταμένη Η σοβαρή υπομαγνησιαιμία συνοδεύεται συνήθως και από ένδεια μαγνησίου Συνυπάρχει συχνά με υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία και μεταβολική αλκάλωση Έχει συσχετιστεί ως δυσμενής παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα

59 Υπομαγνησιαιμία Υψηλού κινδύνου ασθενείς: Χρόνια διαρροϊκά σύνδρομα
Αλκοολισμός Θεραπεία με: Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Διουρητικά Ανεξήγητη ή ανθεκτική υποκαλιαιμία

60 Υπομαγνησιαιμία – υπασβεστιαιμία - υποκαλιαιμία
Πολύ συχνά σε ασθενείς με Mg++ < 1.2mg/dl συνυπάρχει και συμπτωματική υπασβεστιαιμία - υποκαλιαιμία Η υπομαγνησιαιμία προκαλεί: Καταστολή της έκκρισης PTH Αντίσταση στη δράση της PTH Ανεπαρκή 1-α υδροξυλίωση της βιταμίνης D Αύξηση της απέκκρισης K+ στο αθροιστικό σωληνάριο (δίαυλοι καλίου ROMK) Η υποκαλιαιμία είναι ανθιστάμενη σε υποκατάσταση καλίου και διορθώνεται με τη χορήγηση μαγνησίου Ca++ K+

61 Υπομαγνησιαιμία: Αίτια
Μειωμένη πρόσληψη Αυξημένες νεφρικές απώλειες Φάρμακα Αμινογλυκοσίδες Υποσιτισμός Πολυουρία Αμφοτερινίκη Β Εντερική σίτιση Υπερασβεστιαιμία Cisplatin Παρεντερική διατροφή NaCl 0.9% (IV) Pentamidine ↑ Aldosterone PPI’s ΓΕΣ Σ. Διαβήτης Διάφορα Σ. δυσαπορόφησης Υπερθυρεοειδισμός Οξεία παγκρεατίτιδα Σ. βραχέως εντέρου Υποφωσφαταιμία Καθαρκτικά Σ. Gitelman’s Αλκοολισμός Σ. Bartter