Θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας (ΚΑ)

Καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) Ορισμός: είναι μια πολύπλοκη διαταραχή κατα την οποία η καρδιά αδυνατεί να αντλήσει επαρκή ποσότητα αίματος προκειμένου να ανταποκριθεί στις ανάγκες του σώματος Συμπτώματα: δύσπνοια, κόπωση, κατακράτηση υγρών Αιτία: μειωμένη ικανότητα της καρδιάς να πληρωθεί επαρκώς ή να εκτοξεύσει το αίμα Υποκείμενες αιτίες: στεφανιαία νόσος, υπέρταση, βαλβιδοπάθειες, διατατική μυοκαρδιοπάθεια και συγγενείς καρδιοπάθειες

Ρόλος φυσιολογικών αντιρροπιστικών μηχανισμών Η χρόνια ενεργοποίηση του συμπαθητικού ΝΣ και του άξονα ρενίνης- αγγειοτασίνης- αλδοστερόνης σχετίζεται με την ανακατασκευή του καρδιακού ιστού Αποτέλεσμα: - απώλεια μυοκυττάρων - υπερτροφία και ίνωση - μείωση της ικανότητας της καρδίας να λειτουργεί ώς αντλία αύξηση της νευροχυμικής ενεργοποίησης δημιουργία φαύλου κύκλου όπου αν παραμείνει χωρίς θεραπεία οδηγεί σε θάνατο

Φαρμακολογική παρέμβασης Κατηγορίες φαρμάκων Αναστολείς του συστήματος ρενίνης –αγγειοτασίνης β- αδρενεργικοί ανταγωνιστές Διαουρητικά Ινότροπα Άμεσα αγγειοδιασταλτικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Στόχοι: Ανακούφιση συμπτωμάτων Μείωση του φορτίου του μυοκαρδίου Μείωση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού Βελτίωση της συσταλτικότητας της καρδίας Επιβράδυνση του ρυθμού να κατασκευής της καρδιάς

Φυσιολογία της μυϊκής συστολής Το μυοκάρδιο απαντά στη διέγερση με εκπόλωση της μεμβράνης Έπειτα ακολουθεί βράχυνση των συσταλτικών πρωτεϊνών, και τέλος με χάλαση και επιστροφή στην κατάσταση ηρεμίας Τα μυοκαρδιακά κύτταρα αλληλοσυνδέονται σε ομάδες οι οποίες απαντόυν στην διέγερση ως μία μονάδα και συστέλλονται όλα μαζί

Δυναμικό ενέργειας Διαιρείται σε 5 φάσεις: Φάση 0: Ταχεία άνοδος Ανοιγμα διαύλων Να+ & δημιουργία ταχύ ρεύματος προς τα έσω Απενεργοποίηση διαύλων Να+ Μπλοκάρισμα ρεύματος απο αντιαρρυθμικούς παράγοντες (π.χ. Κινιδίνη) Φάση 1: Μερική επαναπόλωση (λόγο απενεργοποίησης διαύλων Να+ και ενεργοποίηση διαυλων Κ+ ) Φάση 2: Επιπέδωση καμπύλης (ανοίγουν οι διαύλοι Cα+ και δημιουργείται εκπολωτικό ρεύμα που εξισορροπεί την πολωτική εκροή Κ+ ) Φάση 3: Επαναπόλωση - οι διαυλοι Cα++ κλείνουν, οι διαυλοι Κ+ ανοίγουν και δημιουργείται ρεύμα προς τα έξω που δημιουργει επαναπόλωση της μεμβράνης , αυξηση του Να+ και απώλεια του Κ+ Φάση 4:Ρεύμα προώθησης (σταδιακή αύξηση της διαπερατότητας της μεμβράνης για το Να+ , φέρει αυτομάτως το κύτταρο στον ουδό του επόμενου δυναμικού ενέργειας0

Καρδιακή συστολή Η δύναμη συστολής του καρδιακού μυός σχετίζεται άμεσα με τη συγκέντρωση του ελεύθερου κυτταροπλασματικού Cα+. (Εάν τα επιπεδα παραμέναν υψηλά ο καρδιακός μυς θα βρισκόταν σε καταστολή) 2 πηγές ελέυθερου ενδοκυττάριου Cα+ (εκτός κυττάρου και στο σαρκοπλασματικό δίκτυο και τα μιτοχόνδρια) Η απομάκρυσνση του ελέυθερου κυτταρο-πλασματικού Cα+ με 2 διαφερετικούς οδούς: Ανταλλαγή Να+ - Cα+ Πρόσληψη Cα+ απο το σαρκοπλασματικό δίκτυο και τα μιτοχόνδρια

Λειτουργικά αντιρροπιστικά φαινόμενα Ενεργοποιούνται 3 αντισταθμιστικοί μηχανισμοί όπου ενισχύουν την καρδιακή παροχή αλλά τελικά καταλήγουν σε περαιτέρω επιδέινωση της καρδιακής λειτουργίας Αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα Ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης Μυοκαρδιακή υπερτροφία Αν οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί αποτύχουν να διατηρήσουν την καρδιακή παροχή ή καρδιακή ανεπάρκεια λέγεται μη αντιρροπούμενη

Καρδιακές επιπτώσεις της ΚΑ Καρδιακή ανεπάρκεια Φλεβική πίεση Καρδιακή παροχή Νεφρική αιματική ροή Συμπαθητική δραστηριότητα Αρτηριακή πίεση Ρενίνη ΑγγειοτασίνηΙΙ Αλδοστερόνη Τριχοειδική διήθηση Κατακράτηση Να+ και H2O ΟΙΔΗΜΑ

Θεραπευτικές στρατηγικές Μείωση φυσικής δραστηριότητας Χαμηλή διατροφική πρόσληψη νατρίου(< 1.500mg/ημέρα) Αντιμετώπιση των συννοσηρών καταστάσεων Χρήση διουρητικών Χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης και ινοτρόπων φαρμάκων Πρεπει να αποφεύγονται: τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, το αλκοόλ, οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου και μερικά αντιαρρυθμικά φάρμακα

Αναστολείς συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης Το σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης νεργοποιείται απο την ΚΑ μέσω 2 μηχανισμών: Αύξηση την απελευθέρωσης ρενίνης απο τα παρασπειρωτικά κύτταρα των προσαγωγών αρτηριδίων του νεφρού ως απόκριση στην ελαττωμένη νεφρική άρδευση Προάγεται η συνθεσή ρενίνης απο τα παρασπειραματικά κύτταρα λόγω της συμπαθητικής διέγερσης

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης Δράση στην καρδιά: μειώνουν την αγγειακή αντίσταση, τον φλεβικό τόνο και την αρτηριακή πίεση με αποτέλεσμα την αύξηση της καρδιακής παροχής Ενδείξεις: Ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με ήπια δύσπνοια στην κόπωση και δεν έχουν σημεία υπερφόρτωσης, σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, με προσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου, ασθενείς με μικρό κλασμα εξώθησης, πρώιμη χρήση σε ασθενεις με όλα τα στάδια ασριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας (με ή χωρίς συμπτώματα) Φαρμακοκινητική: καλή απορρόφηση με χορήγηση απο το στόμα και με άδειο στομάχι, χρόνος ημιζωής 2-12 ώρες Ανεπιθύμητες ενέργειες: ορθοστατική υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια, υπερκαλιαιμία, αγγειοοίδημα και επιμονο ξηρό βήχα Αντενδέιξεις: έγκυες

Ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) Είναι μη πεπτιδικές ενεργείς απο το στόμα ουσίες με ισχυρό συναγωνιστικό ανταγωνισμό του υποδοχέα αγγειοτασίνης τύπου 1 Πρότυπο φάρμακο είανι η λοσαρτάνη Δράσεις το καρδιαγγειακό σύστημα: μείωση θνητότητας και νοσηρότητας της υπερτασης και θεραπεία Φαρμακοκινητική: είναι ενεργά απο το στόμα,χορήγηση εφάπαξ ημερησίως Η λοσαρτάνη υφίσταται έντονο ηπατικό μεταβολισμό 1ης διόδου και μετατρεπεται σε ενεργό μεταβολίτη Η απομάκρυνση των μεταβολιτών και των μητρικών ουσιών γίνεται μέσω των ούρων και των κοπράνων Εχουν υψηλό % σύνδεσης με της πρωτείνες του πλάσματος Ανεπιθύμητες ενέργειες: παρόμοιο προφίλ με τoυς αναστολείς ΜΕΑ εκτός απο τον βήχα

β- αναστολείς Εχουν την ικανότητα να να αποτρέπουν τις διαταραχές λόγω της χρόνιας ενεργοποίησης του συμπαθητικού ΝΣ, καθώς ελαττώνουν τον καρδιακό ρυθμό και αναστέλλουν την απελευθέρωση της ρενίνης 2 β-αναστολείς έχουν εγκριθεί (καρβεδιδόλη, μετοπρολόλη) Ενδείξεις: σε όλους τους ασθενείς με καρδιακή νόσο (εκτός ασυμπτωματικών ασθενών υψηλού κυνδινου ή ασθενών με οξεία ΚΑ)

Διουρητικά Ανακουφίζουν απο την πνευμονική συμφόρηση και τα περιφερικά οιδήματα Βελτιώνουν τα συμπτωματα υπερφόρτωσης (ορθόπνοιας, παροξυσμικής νυκτερινής βάρδιας) Μειώνουν τον όγκο του πλάσματος και την φλιβική επιστροφή στην καρδιά με αποτέλεσμα την ελαττωση του καρδιακού έργου και τις απαιτήσεις σε οξυγόνο Μειώνουν το μεταφόρτιο (ελαττώνοντας τον όγκο του πλάσματος) αρα μειώνουν την αρτηριακή πίεση Θειαζιδικά διουρητικά: έχουν μειωμένη αποτελεσματικότητα αν η κάθαρση της κρεατίνης είναι < 50ml/min Διουρητικά αγκύλης: χορηγούνται σε ασθενείς που χρειάζονται εντατική διούρηση και σε νεφροπαθείς

Άμεσα αγγειοδιασταλτικά Διαστολή των φλεβών= μείωση καρδιακού προφορτίου Διατολή αρτηριών = μείωση της συστηματικής ασρτηριακής πίεσης και του μεταφορτίου Τα νιτρώδη χορηγούνται για φλεβική διαστολή σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Ινοτρόπα φάρμακα Η ινοτρόπη δράση είναι αποτέλεσμα της αυξημένης κυτταροπλασματικής συγκέντρωσεις ασβεστίου η οποία αυξάνει την μυοκαρδιακή συσταλτικότητα Α. Δακτυλίτιδα Β. β- Αδρενερφικοί αγωνιστές Γ. Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης

Δακτυλίτιδα (καρδιακοί γλυκοζίτες) Προέρχονται απο το φυτό δακτυλίτιδα Είναι μια ομάδα χημικά παρόμοιων ουσιών που έχουν την ικανότητα αυξάνουν τη συσταλτικότητα του καρδιακού μυός Περιλαμβάνουν την διγιτοξίνη και την διγοξίνη Επηρεάζουν τη ροή των ιόντων νατρίου και ασβεστίου στον καρδιακό μυ αυξάνοντας τη συστολή του κολπικού και κοιλιακού μονοκαρδίου Έχουν μικρό θεραπευτικό δείκτη

Δακτυλίτιδα: Μηχανισμοί δράσης Ρύθμιση της συγκέντρωσης του κυτταροπλασματικού ασβεστίου Η δακτυλίτιδα εμποδίζει την ανταλλαγή Na+- /K+ ATPασης Η συγκέντρωση του ενδοκυττάριου Na+ αυξάνεται, ενω μειώνεται το πράνες συγκέντρωσης εκατέρωθεν της μεμβράνης Το αυξημένο Na+μειώνει την κινητήρια δύναμη για τον ανταλλάκτη Na+- /Ca2+ , με αποτέλεσμα να υπαρχει μειωμένη έξοδος Ca2+ προς τον εξωκυττάριο χώρο Αύξηση της συσταλτικότητας του καρδιακού μυός με αποτέλεσμα η καρδιακή παροχή να πλησιαζέι περισσότερο αυτή της φυσιολογικής καρδιάς

Ινοτρόπα φάρμακα: Θεραπευτικές χρήσεις Ινοτρόπα φάρμακα: Θεραπευτικές χρήσεις Διγοξίνη: ασθενείς με σοβαρή αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία μετά την έναρξη θεραπείας με τα διουρητικά, β-αναστολέα και ΜΕΑ Δοβουταμίνη: χορήγηση ενδοφλεβίως στο νοσοκομείο

Φαρμακοκινητική Διγοξίνης Μικρός χρόνος ημίσειας ζωής που επιτρέπει καλύτερο έλεγχο των τοξικών αντιδράσεων Εχει επιπλέον ταχύτερη έναρξη δράσης (χρήση σε επέιγουσες καταστάσεις) Μεταβολίζεται σε μεγάλο βαθμό απο το ήπαρ πτιν απομακρυνθει με τα κόπρανα Απεκκρίνεται κυρίως αμετάβλητη στα ούρα

Ινοτρόπα φάρμακα: Ανεπιθύμητες ενέργειες Ινοτρόπα φάρμακα: Ανεπιθύμητες ενέργειες Τοξικότητα (κύρια παρενέργεια) Επίδραση στην καρδιά: αρρυθμία μέχρι και πλήρη καρδιακό αποκλεισμό Επίδραση στο γαστρεντερικό: ανορεξία, ναυτία, έμετος Επόδραση στο ΚΝΣ: κεφαλαλγία, κόπωση, θάμβος οράσεως, μεταβολή της αντίληψης χρωμάτων

Αλλα Ινοτρόπα φάρμακα β- Αδρενεργικοί αγωνιστές: Δοβουταμίνη - Χορηγέιται ενδοφλεβίως και χρησιμοποιείται στην θεραπεία της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε νοσοκομειακό περιβάλλον Αυξάνει το ενδοκυττάριθο cAMP, προκαλόντας έτσι ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής κινάσης και φωσσφορυλίωσης Αυξάνεται η εισροή ιόντων ασβεστίου στα μυοκαρδιακά κύτταρα με αποτέλεσμα την ενίσχυση της συστολής Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης (αμρινόνη & μιλρινόνη) Αυξάνουν την ενδοκυττάρια συγκέντρωση του cAMP με αποτέλεσμα την αυξηση του ενδοκυττάριου Ca+ και συνεπώς της συσταλτικότητας

Σπιρονολακτόνη Είναι άμεσος ανταγωνιστής της της αλδοστερόνης (εμποδίζει την κατακράτηση Na+ , την υπερτροφία μυοκαρδίου και την υποκαλιαιμία) Λογω κατακράτησης καλίου δεμ πρεπει να χρησημοποιούνταο παράλληλα συμπληρώματα καλίου Ανεπιθύμητες ενέργειες: γαστρικές διαταραχές (γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος), διαταραχές ΚΝΣ (λήθαργο και σύγχυση), ενδοκρινικές ανωμαλίες ( γυνααικομαστία κ.α.)

Διαβάθμιση θεραπείας ΣΤΑΔΙΟ Α : Υψηλού κυνδίνου χωρίς συμπτώματα Ελάττωση παραγόντων κυνδίνου, εκαπίδευση ασθενούς Αντιμετώπιση υπέρτασης, διαβήτη, δυσλιπαιδιαμίας (αναστολέις ΜΕΑ ή ΑΥΑ σε ορισμένους ασθενείς) ΣΤΑΔΙΟ Β: Δομική καρδιακή νόσος, χωρίς συμπτώματα - Αναστολέις ΜΕΑ ή ΑΥΑ σε όλους τους ασθενείς - β- αποκλειστής σε επιλεγμένους ασθενείς ΣΤΑΔΙΟ Γ: Δομική καρδιακή νόσος, ιστορικό ή παρόντα συμπτώματα Αναστολέας ΜΕΑ και β- αποκλειστές σε όλους τους ασθενείς Διαιτητικός περιορισμός νατρίου Διουρητικά & διγοξίνη