Κακοήθη νοσήματα αίματος Θεραπευτική Ε’ έτος Θεραπευτική Κλινική ΕΚΠΑ

ΟΞΕΙΕΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΕΣ 1. Μυελοβλαστική 2. Λεμφοβλαστική Οι οξείες λευχαιμίες είναι κακοήθειες των αιμοποιητικών κυττάρων, που χαρακτηρίζονται από αντικατάσταση του φυσιολογικού μυελού των οστών από αρχέγονα κύτταρα και παρουσία αυτών στο αίμα. Χωρίς θεραπεία καταλήγουν ταχέως στον θάνατο.

ΟΞΕΙΑ ΜΥΕΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ Mo Αδιαφοροποίητη Μ1 Μυελοβλαστική με ελάχιστη διαφοροποίηση Μ2 Μυελοβλαστική με ωρίμανση Μ3 Προμυελοκυτταρική Μ4 Μυελομονοκυτταρική Μ5 Μονοκυτταρική Μ6 Ερυθρολευχαιμία Μ7 Μεγακαρυοβλαστική

ΟΜΛ-ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ / ΠΡΟΓΝΩΣΗ Καρυότυπος Γονίδιο Μορφολογία Ανταπόκριση t (8;21)(q22;q22) AML/ETO Μ2 Καλή Inv(16)(p13;q22) CBFb/MYH11 Μ4εο φυσιολογικός πολλαπλά ποικίλει Ενδιάμεση -7 Πτωχή -5 +8 Ενδιάμεση/Πτωχή 11q23 MLL διάφορα

ΟΜΛ: Στρατηγική Θεραπείας Φάση Εφόδου (induction) Φάση εδραίωσης (consolidation) Κυτοσίνη Αραβινοσίδη (100-200 mg/m2 IV) Χ 7 ημέρες Ιδαρουβικίνη 12 mg/m2 Χ 3 ημέρες (7+3) Χημειοθεραπεία Αλλογενής μεταμόσχευση Αυτόλογη Μεταμόσχευση + Εντατική Υποστηρικτική αγωγή

ΟΜΛ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΦΟΔΟΥ Από το 1973 είχε αναφερθεί ότι ο συνδυασμός αρασυτίνης (7 μέρες συνεχούς έγχυσης) και ανθρακυκλίνης ( 3 μέρες ) προσφέρει υψηλά ποσοστά ύφεσης Η Idarubicin 12 mg/m2/d έχει αποδειχθεί ότι είναι καλύτερη σε σύγκριση με την daunorubicin 45 mg/m2/d, ειδικά στους νεώτερους ασθενείς Η χορήγηση στην έφοδο υψηλών δόσεων αρασυτίνης ή 7+3+7 δεν βελτιώνει την ανταπόκριση στη 1η θεραπεία , αλλά βελτιώνει το διάστημα ελεύθερο νόσου στους νεώτερους ασθενείς

ΟΜΛ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΦΟΔΟΥ Σχήμα Δόσεις 7+3 1.Cytarabine 100-200 mg/m2/d IV for 7 days 2.Daunorubicin 45-60 mg/m2/d IV for 3 days; or idarubicin 12 mg/m2/d IV for 3 days; or mitoxantrone 12 mg/m2/d IV for 3 days HDAC 1.Cytarabine 2-3 g/m2 IV q 12 hr ×6 days 2.Same as #2 above 7+3+7 1.Cytarabine 100 mg/m2/d IV for 7 days 2.Daunorubicin 50 mg/m2/d IV for 3 days 3.Etoposide 75 mg/m2/d IV for 7 days

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΜΛ Μετά την ΧΜΘ εφόδου και εφόσον έχει επιτευχθεί πλήρης ύφεσή πρέπει να ακολουθήσει ΧΜΘ σταθεροποίησης ΟΙ ασθενείς με CBF AML θα λάβουν επαναλαμβανόμενους κύκλους με HDAC Οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι ασθενείς με δευτερογενή AML δεν θα θεραπευτούν μόνο με ΧΜΘ. Η αλλογενής μεταμόσχευση είναι η μόνη θεραπεία αλλά αυτό εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα δότη και από την γενική κατάσταση του ασθενούς Οι ασθενείς με ουδέτερους προγνωστικούς παράγοντες μπορεί να αντιμετωπισθούν είτε με HDAC είτε με αυτόλογη είτε με αλλογενή μεταμόσχευση

ΠΡΟΜΥΕΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ

ΠΡΟΜΥΕΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ - ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ Μετάθεση Γονίδιο Ανταπόκριση στο ρετινοικό t(15;17)(q21;q11) PML /RARa Ναι t(11;17)(q23;q11) PLZF/RARa όχι t(11;17)(q13;q11) NuMA/RARa t(5;17)(q31;q11) NPM/RARa t(17;17) Stat5b/RARa άγνωστη

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΡΟΜΥΕΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑΣ Πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν οι διαταραχές πήξεως και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα Η προσθήκη ATRA  (All-trans retinoic acid) στην χημειοθεραπεία έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την επιβίωση Το ATRA χορηγείται από το στόμα και γενικά καλά ανεκτό Μπορεί να επιφέρει ύφεση στο 80- 90% των ασθενών χωρίς ΧΜΘ Η ταυτόχρονη χορήγηση ATRA και ΧΜΘ μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης του συνδρόμου από ρετινοικό και υποτροπής

ΟΜΛ - ΕΠΙΒΙΩΣΗ 75-90% των ασθενών με ΟΜΛ < 60 ετών θα επιτύχουν πλήρη ύφεση μετά την πρώτη θεραπεία η θνητότητα λόγω θεραπείας πρέπει να είναι < 10 % 50 % από τους ασθενείς αυτούς θα υποτροπιάσουν τα επόμενα 2 έτη Συνολική επιβίωση στα 5 έτη είναι περίπου 50 % Ο κίνδυνος της υποτροπής εξαρτάται από προγνωστικούς παράγοντες: κυτταρογεννητική, FLT3 mutations, ποσοστό βλαστών στο μυελό μετά την πρώτη θεραπεία, αρχικός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων ηλικία

ΟΜΛ - ΕΠΙΒΙΩΣΗ Ασθενείς με inv 16 , t(8;21), t(15:17) έχουν 70-75% πιθανότητα πλήρους ίασης. Ασθενείς με -5, -7 , 3q-, t (9;22) έχουν επιβίωση 15% Όλες οι άλλες καρυοτυπικές ανωμαλίες και ο φυσιολογικός καρυότυπος έχουν επιβίωση 50% Παρουσία FLT3 mutation αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής

ΟΜΛ –ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΠΗ Ή ΣΤΗΝ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Οι ασθενείς με ανθεκτική ΟΜΛ ή ΟΜΛ σε υποτροπή δεν είναι δυνατό να θεραπευθούν μόνο με χημειοθεραπεία Η άμεση αλλογενής μεταμόσχευση αποτελεί την μόνη δυνατότητα θεραπείας. Οι ασθενείς με ΟΜΛ και κακούς προγνωστικούς παράγοντες πρέπει να εκτιμώνται για μεταμόσχευση το συντομότερο δυνατό . Η μεταμόσχευση μπορεί να γίνει είτε στην πρώτη ύφεση είτε στην υποτροπή.

ΟΜΛ-ΝΕΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ 90 % των ΟΜΛ εκφράζουν στην επιφάνεια των βλαστών το αντιγόνο CD33 , που είναι πολύ καλός στόχος για το μονοκλωνικό αντίσωμα anti CD 33 (gemtuzumab) 30-35% των νεωτέρων ασθενών έχουν FLT3 mutation, που είναι καλός στόχος θεραπείας με τα νεώτερα «στοχευμένα» φάρμακα

ΟΞΕΙΑ ΛΕΜΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ Είναι κατεξοχήν νόσος της παιδικής ηλικίας, με την μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης σε ηλικία κάτω των 10 ετών και μία δεύτερη αύξηση της συχνότητας μετά την ηλικία των 50 ετών

ΟΞΕΙΑ ΛΕΜΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ Μορφολογική ταξινόμηση (FAB) L1 Μικροί λεμφοβλάστες, Παιδική ΟΛΛ L2 Mικροί και μεγάλοι λεμφοβλάστες L3 Μεγάλοι λεμφοβλάστες με κενοτόπια στο πρωτόπλασμα ( Burkitt)

ΟΞΕΙΑ ΛΕΜΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ Ανοσοφαινότυπος Αντιγόνα δείκτες της Β-Λεμφικής σειράς CD19, CD20 CD10 (CALLA) Αντιγόνα δείκτες της T-Λεμφικής σειράς CD2 CD5 CD7 TdT Αντιγόνα δείκτες αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων CD34

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΚΥΤΤΑΡΟΓΓΕΝΝΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΟΛΛ Κυτταρογεννετικές διαταραχές ανευρίσκονται στο 60-75 % των ασθενών με ΟΛΛ Υπερδιπλοειδία (> 47 χρωμοσώματα) ανευρίσκεται και στους ενήλικες και στα παιδιά, αλλά >50 χρωμοσώματα πιο συχνά στα παιδιά. Αυτό συνδυάζεται με βελτιωμένη πρόγνωση, ειδικά όταν συνυπάρχει με τρισωμία 4 Υποδιπλοειδία (< 45 χρωμοσώματα ) συνδυάζεται με πτωχή πρόγνωση

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΚΥΤΤΑΡΟΓΓΕΝΝΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΟΛΛ % % 3-5 y DFS Burkitt-type t(8;14), t(8;22), t(8;22) 5 60 Hyperdiploid > 50 35 TEL/AML 1 t(12;21) <3 ? E2A/PBX1 t(1;19) 3 25 MLL/AF4 t(4;11) 15 BCR/ABL t(9;22) 20 <10 Hypodiploid < 45 10 T-cell ALL t(14q11)

ΟΛΛ: Στρατηγική Θεραπείας Φάση εδραίωσης (consolidation) Φάση Διατήρησης της Ύφεσης (Maintenance) Φάση Εφόδου (induction) + Προφύλαξη ΚΝΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΟΛΛ ΟΛΛ Θεραπεία εφόδου με συνδυασμούς Στεροειδών ( Πρεδνιζόνη, δεξαμεθαζόνη) Ανθρακυκλίνης Βινκριστίνης, Ασπαραγινάσης Μεθοτρεξάτης, Κυκλοφωφσφαμίδης Προφύλαξη ΚΝΣ 5 -10 % των ασθενών έχει στην διάγνωση συμμετοχή του ΚΝΣ, χωρίς θεραπεία 30-60% θα αναπτύξουν νόσο στο ΚΝΣ  Ακτινοβολία, ενδοραχιαία έγχυση φαρμάκων

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΟΛΛ Θεραπεία σταθεροποίησης Κυκλοφωσφαμίδη,Μεθοτρεξάτη, Ασπαραγινάση, Αρασυτίνη Θεραπεία συντήρησης (2 έτη) Μεθοτρεξάτη,6-μερκαπτοπουρίνη Αλλογενής μεταμόσχευση επί υποτροπής ή ύπαρξης δυσμενών προγνωστικών παραγόντων

ΟΛΛ -ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΣ Τα παιδιά με ΟΛΛ επιτυγχάνουν πλήρη ανταπόκριση > 95% και μακρά επιβίωση χωρίς νόσο στο 70-80% Στους ενήλικες η ανταπόκριση εξαρτάται από την ηλικία. Σε μία μελέτη με μέσο όρο ηλικίας 40 ετών η πλήρης ύφεση ήταν >90% Η πενταετής επιβίωση είναι ανάλογη της ηλικίας Σε ασθενείς 30 ετών είναι 54% Σε ασθενείς 30-49 ετών είναι 42% Σε ασθενείς 50-59 ετών είναι 29% Σε ασθενείς >60 ετών είναι 17%

ΟΞΕΙΑ ΛΕΜΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ – ΠΡΟΟΔΟΙ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟ 1962 ΕΩΣ ΚΑΙ ΣΗΜΕΡΑ

ΧΡΟΝΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ Νεόπλασμα του αρχέγονου πολυδύναμου αιμοποιητικού κυττάρου (hemopoietic stem cell) Η νόσος χαρακτηρίζεται από τρείς φάσεις Χρόνια φάση (βλάστες στο περιφερικό αίμα και τον μυελό <10%) Συσσώρευση μυελοκυττάρων στον μυελό, περιφερικό αίμα, σπλήνα, ήπαρ κ.α Επιταχυνόμενη φάση (βλάστες στο περιφερικό αίμα και τον μυελό 10%- 19%) Περαιτέρω γενετικές αλλαγές στο αιμοποιητικό κύτταρο οδηγούν σε αύξηση των άωρων μορφών Βλαστική κρίση (βλάστες στο περιφερικό αίμα και τον μυελό >20%) μετατροπή σε οξεία λευχαιμία

THE PHILADELPHIA (Ph) CHROMOSOME Δημιουργείται ένα υβριδικό γονίδιο το BCR-ABL και η παραγόμενη πρωτεΐνη έχει αυξημένη δραστηριότητα τυροσίνης –κινάσης. Είναι χαρακτηριστικό της ΧΜΛ, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί και σε ασθενείς με Ph-θετική ΟΛΛ

ΧΡΟΝΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ Αναστολείς Τυροσινικής Κινάσης (TKIs) ΤΚΙ

ΧΜΛ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης του bcr/abl αποτελούν την θεραπεία εκλογής σε ΧΜΛ σε χρόνια ή επιταχυνόμενη φάση 1η γενιά TKI Ιματινίβη (Imatinib) (Gleevec) 2η γενιά ΤΚΙ Δασατινίβη (Dasatinib) Νιλοτινίβη (Nilotinib), 3η γενιά ΤΚΙ Βοσουτινίβη (Bosutinib) Πονατινίβη (Ponatinib) Άλλες θεραπευτικές επιλογές (σε επιλεγμένους αρρώστους) Omecetaxine Αλλογενής μεταμόσχευση μυελού Υδροξυουρία

Θεραπεία της ΧΜΛ με ΤΚΙs Από του στόματος αγωγή Μακροχρόνια χορήγηση Πολύ υψηλά ποσοστά κυτταρογενετικών και μοριακών υφέσεων Καλά ανεκτή θεραπεία – κυριότερες ΑΕ: οιδήματα, ΓΕΣ διαταραχές, εξάνθημα

ΧΡΟΝΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ Χρόνια φάση της νόσου Επιταχυνόμενη φάση της νόσου Βλαστική κρίση Αναστολείς Τυροσινικής Κινάσης (ΤΚΙs) Ιματινίβη Δασατινίβη Νιλοτινίβη Αναστολείς Τυροσινικής Κινάσης (αλλαγή ΤΚΙ) Δασατινίβη (↑ δόση) Νιλοτινίβη (↑ δόση) Βοσουτινίβη ΧΜΘ (θεραπεία εφόδου) αναλόγως μορφολογίας βλαστών (ΟΜΛ ή ΟΛΛ) + ΤΚΙ Αλλογενής μεταμόσχευση μυελου (?) http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cml.pdf

MΗ-HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Κακοήθη νοσήματα του λεμφικού ιστού , χαρακτηρίζονται από μεγάλη ιστολογική και κλινική ετερογένεια 2. Eπιδημιολογία: - ετήσια επίπτωση : 5-10 νέες περιπτώσεις ανά 100 000 - ηλικίες: συχνότερα μέση και τρίτη ηλικία - άνδρες συχνότερα από γυναίκες (1.5:1.0).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ - WORKING FORMULATION (WF) 1. Χαμηλής κακοήθειας (Low grade) 2. Ενδιάμεσης κακοήθειας (Intermediate grade) 3. Υψηλής κακοήθειας (High grade)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ (WHO 2001) B-κυτταρικής προέλευσης Precursor B-cell neoplasms (2 types) Mature B-cell neoplasms (19) B-cell proliferations of uncertain malignant potential (2) T-κυτταρικής & NK-κυτταρικής προέλευσης Precursor T-cell neoplasms (3) Mature T-cell and NK-cell neoplasms (14) T-cell proliferation of uncertain malignant potential (1) Λέμφωμα Hodgkin Classical Hodgkin lymphomas (4) Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma (1)

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ στάδιο I στάδιο II στάδιο III στάδιο IV A: απουσία B συμπτωμάτων B: πυρετός, νυκτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ Επιβίωση χωρίς θεραπεία Δυνατότητα ίασης Θεραπεία ή παρακολούθηση? Χαμηλής κακοήθειας Χρόνια Γενικά μη ιάσιμα Θεραπεία επί συμπτωματικής νόσου Επιθετικά/ υψηλής κακοήθειας μήνες Δυνητικά ιάσιμα θεραπεία Πολύ επιθετικά/ πολύ υψηλής κακοήθειας εβδομάδες

ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΜΗ-HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Οζώδη λεμφώματα grade I grade II grade III - συχνά αντιμετωπίζονται σαν επιθετικά λεμφώματα Άλλα λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας: Από μικρά λεμφοκύτταρα (Small lymphocytic lymphoma/CLL) MALT λεμφώματα Λεμφοπλασματοκυτταρικό λέμφωμα (Lymphoplasmacytic Lymphoma)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΜΗ-HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ Χημειοθεραπεία CHOP (κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη, βινκριστίνη και πρεδνιζόνη) : θεραπεία εκλογής σε υψηλής κακοήθειας λεμφώματα- ταχεία ανταπόκριση, καρδιοτοξική, μυελοτοξική CVP (κυκλοφωσφαμίδη, βινκριστίνη και πρεδνιζόνη): δεν περιέχει ανθρακυκλίνη, λιγότερο τοξική, κυρίως προτιμάται σε χαμηλής κακοήθειας λεμφώματα Νεώτερα σχήματα : m-BACOD, pro-MACE-MOPP, pro-MACE-CytaBOM, MACOP-B  σημαντική αύξηση της τοξικότητας χωρίς όφελος στην συνολική επιβίωση FC (Φλουδαραβίνη +/- κυκλοφωσφαμίδη) Ακτινοθεραπεία : ο ρόλος της περιορίζεται μόνο σε περιορισμένη νόσο ( στάδια Ι ή ΙΙ) με ή χωρίς χημειοθεραπεία Στοχευμένες θεραπείες

Στοχευμένες θεραπείες στην αντιμετώπιση των μη Hodgkin λεμφωμάτων Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων της επιφάνειας των Β-λεμφοκυττάρων Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων της επιφάνειας των Β-λεμφοκυττάρων στα οποία έχει προσδεθεί κυτταροτοξικό φάρμακο ή ραδιοφάρμακο Αναστολείς σηματοδοτικών μονοπατιών που επάγουν την επιβίωση των Β-λεμφοκυττάρων και την επικοινωνία με το μικροπεριβάλλον Ανοσοτροποποιητικά φάρμακα

Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων επιφανείας των Β-Λεμφοκυττάρων μονοκλωνικά αντισώματα = Στοχευμένες θεραπείες Rituximab (Mabthera): Ofatumumab (Αrzeera): Obinutuzumab (GA101 - Gazyva): Alemtuzumab (Campath): μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του CD52 αντιγόνου επιφανείας των Β-λεμφοκυττάρων Μονοκλωνικά αντίσωματα έναντι του CD20 αντιγόνου επιφανείας των Β-λεμφοκυττάρων slg CD52 CD19 CD20 CD22 B λεμφοκύτταρο

Μηχανισμοί δράσης των μονοκλωνικών αντισωμάτων

Αναστολείς σηματοδοτικών μονοπατιών των Β-λεμφοκυττάρων Υποδοχέας των Β-λεμφοκυτταρων Αντιγόνο Επιβίωση Αναστολή απόπτωσης Πολλαπλασιασμός Πρόσδεση στα στρωματικά κύτταρα

ΧΡΟΝΙΑ ΛΕΜΦΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΜΙΑ Η συχνότερη μορφή λευχαιμίας στους ενήλικες Αποτελεί το 25% όλων των λευχαιμιών Χαρακτηρίζεται από διαταραχή της απόπτωσης και συσσώρευση Β-λεμφοκυτταρων

ΧΛΛ – ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Διάγνωση ΧΛΛ Θεραπεία Ασυμπτωματική νόσος Συμπτωματική νόσος Κυτταροπενίες Λεμφαδενοπάθεια Β-συμπτώματα Ταχεία αύξηση λεμφοκυττάρων Αυτοάνοσες διαταραχές Παρακολούθηση Θεραπεία Η νόσος είναι ανίατη Όχι θεραπεία σε ασυμπτωματική νόσο Σε συμπτωματικούς αρρώστους χημειοθεραπεία με ή χωρίς ανοσοθεραπεία (μονοκλωνικά αντισώματα  ριτουξιμάβη)

ΧΛΛ- ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Ριτουξιμάβη (Mabthera) (μονοκλωνικό αντι-CD20 αντίσωμα) + φλουδαραβίνη, κυκλοφωσφαμίδη (FCR) Η φλουδαραβίνη  ανοσοκαταστολή  αυξημένος κίνδυνο λοιμώξεων. Για την προφύλαξη από πνευμονία εκ Pneumocystis jiroveci χορηγείται ταυτόχρονα τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη χλωραμβουκίλη ΡΟ + Obinutuzumab (Gazyva) (ηλικιωμένοι ασθενείς) Οφατουμουμάβη (Ofatumumab) +/- χημειοθεραπεία Ιβρουτινίβη (Ibrutinib) (θεραπεία από του στόματος) Ιδελαλιζίβη (Idelalisib) (θεραπεία από του στόματος) Αλεμτουζιμάμπη (Campath) μονοκλωνικό αντίσωμα αντι-CD52 - αυξάνει την ευαισθησία σε ευκαιριακές λοιμώξεις - ενεργοποίηση λοιμώξεων από κυτταρομεγαλοιό, πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα και προφυλακτική αγωγή.

Οζώδη μη-Hodgkin λεμφώματα Περιορισμένη νόσος (στάδια I και II) (<20%) στάδιο I στάδιο II τοπική ακτινοβολία μόνο ή Rituximab +/- χημειοθεραπεία περίπου 60% θα εμφανίσει υποτροπή, άρα συνήθως δεν είναι πραγματικά τοπικά περιορισμένη νόσος

Οζώδη μη-Hodgkin λεμφώματα Εκτεταμένη νόσος (>80%) στάδιο III στάδιο IV Παρακολούθηση (?) Συστηματική θεραπεία Ανοσοθεραπεία (Rituximab) Χημειοθεραπεία (CVP) +Ανoσοθεραπεία Χημειοθεραπεία (CHOP) +Ανoσοθεραπεία

ΟΖΩΔΗ ΜΗ-HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ – Συστηματική Θεραπεία Πολλαπλές θεραπευτικές επιλογές Ο διάφορες θεραπείες διαφέρουν σημαντικά ως προς την τοξικότητα και την πιθανότητα ανταπόκρισης Τα λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας γενικά δεν ιώνται – η νόσος τίθεται υπό έλεγχο και μπορεί να επιτευχθεί υποχώρηση για μεγάλο χρονικό διάστημα Διαφορετικές θεραπείες μπορεί να χρησιμοποιηθούν στον ίδιο ασθενή κατά την πορεία της νόσου

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Παρακολούθηση (watchful waiting) Μονοθεραπεία με Rituximab CVP ή CHOP με Rituximab Φλουδαραβίνη με Rituximab Ραδιοσημασμένα μονοκλωνικά αντισώματα (Zevalin, Bexxar) Ιδελαλιζίβη (Idelalisib) Αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων

ΥΨΗΛΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΜΗ-HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα Λέμφωμα από κύτταρα μανδύα (mantle cell) Λεμφοβλαστικό λέμφωμα Πρωτοπαθές λέμφωμα του μεσοθωρακίοιυ από μεγάλα Β-κύτταρα

ΔΙΑΧΥΤΟ ΛΕΜΦΩΜΑ ΑΠΟ Β-ΚΥΤΤΑΡΑ Στόχος της θεραπεία είναι η ίαση (~40%) πρώιμα στάδια της νόσου μπορεί να αντιμετωπιστούν με λιγότερους κύκλους χημειοθεραπείας και ακτινοβολία (CHOP+Rituximab x 3 ΑΚΘ) Προχωρημένη νόσος (στάδια III και IV) χημειοθεραπεία με CHOP+Rituximab x 6-8 κύκλους ΙΡΙ score κατά την διάγνωση: σημαντικός προγνωστικός δείκτης

Στοχευμένες θεραπείες σε λεμφώματα υψηλής κακοήθειας Ιβρουτινίβη: δραστική σε λεμφώματα από κύτταρα του μανδύα Ιδελαλιζίβη: δραστική σε λεμφώματα από κύτταρα του μανδύα Λεναλιδομίδη (ανοσοτροποιητικός παράγοντας): δραστική σε λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα σε συνδυασμό με ριτουξιμάβη (Non-GCB)

ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠΟ T-ΚΥΤΤΑΡΑ 6-10% των λεμφωμάτων Δύο βασικοί τύποι: αναπλαστικό λέμφωμα από Τ-κύτταρα και Peripheral T cell Lymphoma Αντιμετώπιση: χημειοθεραπεία με CHOP Για το αναπλαστικό λέμφωμα από Τ-κύτταρα μπορεί να χορηγηθεί αντι-CD30 μονοκλωνικό αντίσωμα συνδεδεμένο με κυτταροτοξικό φάρμακο (brentuximab vendotin) ή αναστολέας τυροσινικής κινάσης (crizotinib/κριζοτινίμπη) αν εκφράζει την πρωτεΐνη ALK

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ Λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας Αντι-CD20 μονοκλωνικά αντισώματα +/- Χημειοθεραπεία Στοχευμένες θεραπείες (ιβρουτινίβη, ιδελαλιζίβη) Ραδιοσημασμένα Μονοκλωνικά αντισώματα Αυτόλογη μεταμόσχευση (?) Αλλογενής μεταμόσχευση (?) Λεμφώματα υψηλής κακοήθειας Αυτόλογη μεταμόσχευση( σε χημειοευαίσθητη νόσο) Χημειοθεραπεία+/- Rituximab Στοχευμένες θεραπείες Αλλογενής μεταμόσχευση

ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Πρόκειται για νεοπλασία του λεμφικού ιστού που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη των κυττάρων Reed-Sternberg. H θεραπευτική αγωγή εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και την παρουσία συμπτωμάτων Χημειοθεραπεία : έχει επικρατήσει ο συνδυασμός ABVD Ακτινοβολία : πεδίο και δόση αναλόγως σταδίου της νόσου και παραγόντων κινδύνου

PET/CT

ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN Χημειοθεραπεία ABVD Adriamycin 25 mg/m2 IV on days 1 and 15 Bleomycin 10 units/m2 IV on days 1 and 15 Vinblastine 6 mg/m2 IV on days 1 and 15 Dacarbazine 375 mg/m2 IV on days 1 and 15 BEACOPP escalated: Bleomycin 10 mg/m² i.v.day 8 Etoposide 200 mg/m² i.v.day 1-3 Adriamycin (=Doxorubicin) 35 mg/m² i.v.day 1 Cyclophosphamide1250 mg/m² KO/day i.v.day 1 Vincristine 1.4 mg/m² (max 2 mg) i.v.day 8 Procarbazine 100 mg/m² orally day 1-7 Prednisone 40 mg/m² orally day 1-14

ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN – ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χρήση σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων (PET/CT) μπορεί πρώιμα να εντοπίσει αρρώστους υψηλού κινδύνου και αρρώστους καλής πρόγνωσης στους οποίους μπορεί να περιοριστεί η έκθεση σε θεραπεία (ΧΜΘ ή ΑΚΘ) Οι απώτερες επιπλοκές της θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’όψιν στον σχεδιασμό της θεραπείας και της παρακολούθησης

ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN – ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στάδιο Ι/ΙΙ χωρίς ογκώδη νόσο και χωρίς Β-συμπτώματα (καλής πρόγνωσης/ χαμηλού κινδύνου) στάδιο I στάδιο II 2-4 κύκλοι με ABVD και ακτινοβολία στο προσβεβλημένο πεδίο (20-30 Gy)

ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN – ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στάδιο Ι/ΙΙ με ογκώδη νόσο στάδιο I στάδιο II 4-6 κύκλοι με ABVD και ακτινοβολία στο προσβεβλημένο πεδίο και τις γειτονικές λεμφαδενικές ομάδες (30-36 Gy)

ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN – ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στάδιο ΙΙΙ/ΙV ABVD για 6 μήνες εντατικά σχήματα (BEACOPP, escalated BEACOPP) αναλόγως της παρουσίας δυσμενών προγνωστικών παραμέτρων. Ακτινοβολία στην περιοχή ογκώδους νόσου (30-36 Gy) στάδιο III στάδιο IV

ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN – ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ / ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Αυτόλογη μεταμόσχευση Ακτινοβολία Στοχευμένες θεραπείες (Brentuximab Vendotin)

Brentuximab Vedotin (SGN-35) Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του CD30 αντιγόνου επιφανείας που φέρει κυτταροτοξικό φάρμακο Μετά την ενδοκυτταρωση του αντισώματος που συνδέθηκε στο CD30 υδρολύεται ο δεσμός που συνδέει το φάρμακο με το αντίσωμα και απελευθερώνεται ο κυτταροτοξικός παράγοντας απευθείας μέσα στο κύτταρο Αντίσωμα Κυτταροτοξικός παράγοντας Συνδετικό μόριο μεταξύ φαρμάκου και αντισώματος

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ Πρόκειται για κακοήθη νεοπλασία που χαρακτηρίζεται από αύξηση του αριθμού των πλασματοκυττάρων στο μυελό και παραγωγή μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης. Αντιπροσωπεύει περίπου το 10% των αιματολογικών κακοηθειών Επίπτωση: 3-4 περιπτώσεις/100.000/ έτος –συχνότερη στην μαύρη φυλή Άνδρες> Γυναίκες Η ενδιάμεση ηλικία κατά τη διάγνωση της νόσου είναι τα 65 έτη.

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Διαταραχές του αριθμού και της δομής των χρωμοσωμάτων έχουν σαν αποτέλεσμα την υπερέκφραση ογκογονιδίων που επάγουν τον πολλαπλασιασμό και αναστέλλουν την απόπτωση των πλασματοκυττάρων Τα πλασματοκύτταρα εκκρίνουν κυτταροκίνες και αλληλεπιδρούν με το περιβάλλον του μυελού Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι αποτέλεσμα τόσο της άμεσης διήθησης όσο των κυτταροκινών που εκκρίνονται από τα πλασματοκύτταρα και τα κύτταρα του στρώματος

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Συμπτωματικό πολλαπλό μυέλωμα Μονοκλωνική παραπρωτεΐνη ορού ή ούρων Παρουσία μονοκλωνικών πλασματοκυττάρων ή πλασματοκυττώματος Βλάβη τελικού οργάνου που οφείλεται στην πλασματοκυτταρική δυσκρασία ( αναιμία, οστελύσεις, υπερασβεστιαιμία, νεφρική δυσλειτουργία  CRAB) Ασυμπτωματικό πολλαπλό μυέλωμα Μονοκλωνική παραπρωτεΐνη < 3 gr/dL Πλασματοκύτταρα μυελού >10% Όχι βλάβη τελικού οργάνου

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κορτικοειδή (Δεξαμεθαζόνη, Πρεδνιζόνη) Νεώτεροι βιολογικοί παράγοντες Ανοσοστροποιητικά (IMiDs – Immunomodulatory Drugs) : Θαλιδομίδη, Λεναλιδομίδη, πομαλιδομίδη Αναστολείς πρωτεασώματος: Βορτεζομίδη, καρφιλζομίδη, ιξαζομίβη Μονοκλωνικά αντισώματα (αντι-CS1, αντι-CD38) Αλκυλιούντες παράγοντες (Μελφαλάνη, κυκλοφωσφαμίδη)

Αναστολείς πρωτεασώματος: μηχανισμός δράσης Το σύμπλεγμα του 26S πρωτεασώματος καταβολίζει σημασμενες πρωτεΐνες Η αναστολή της δράσης του πρωτεασώματος αποτρέπει την πρωτεόλυση των σημασμένων πρωτεϊνών 3 1 2 Οι αναστολείς του πρωτεασώματος εμποδίζουν την πρωτεολυτική δράση του πρωτεασώματος Αναστολέας πρωτεασώματος Πρωτεΐνες Πρωτεάσωμα

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΝΕΩΤΕΡΩΝ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΟ ΚΑΙ ΤΟ ΜΙΚΡΟΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Θαλιδομίδη Λεναλιδομίδη Βορτεζομίδη

Μονοκλωνικά αντισώματα στο πολλαπλούν Μυέλωμα Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων της επιφάνειας των πλασματοκυττάρων Αντι-CS1 (Elotuzumab) Anti-CD38 (Daratumumab και άλλα)

ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ανεύρεση παραπρωτεϊναιμίας Πλασματοκύτταρα Μυελού < 10% & Μονοκλωνική πρωτείνη < 3 gr/dl Χωρίς βλάβη τελικών οργάνων Πλασματοκύτταρα Μυελού >10% Ή Μονοκλωνική πρωτείνη > 3 gr/dl Μονκλωνική Γαμμαπάθεια Αδιευκρίνιστης Σημασίας (MGUS) ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΧΙ CRAB Υπερασβεστιαμία Νεφρική Ανεπάρκεια Αναιμία Οστικές βλάβες CRAB Υπερασβεστιαμία Νεφρική Ανεπάρκεια Αναιμία Οστικές βλάβες Ασυμπτωματικό Πολλ. Μυέλωμα ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πολλ. Μυέλωμα ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θεραπεία μόνο επί συμπτωματικής νόσου- Όχι σε ασυμπωματικό πολλαπλούν μυέλωμα Η επιλογή της αρχικής θεραπείας εξαρτάται από το αν ο άρρωστος είναι υποψήφιος για αυτόλογη μεταμόσχευση Η βελτίωση των πλήρων ανταποκρίσεων αποτελεί το ζητούμενο στις παρούσες μελέτες

Θεραπευτική στρατηγική Αρχική διάγνωση ΠΜ Υποψήφιος για αυτόλογη Μεταμόσχευση ΟΧΙ υποψήφιος για αυτόλογη μεταμόσχευση Reference NCCN (National Comprehensive Cancer Network). 2011. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Multiple Myeloma, V1.2011. Available from: www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloma.pdf. Accessed October 2010. Εισαγωγική Θεραπεία Εισαγωγική θεραπεία με αλκυλιούντες παράγοντες και νεώτερα φάρμακα Μεγαθεραπεία & Αυτόλογη Μεταμόσχευση National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology. Multiple myeloma. V1.2011. Available from: www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloma.pdf. 73 73

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Εκρίζωση του μυελωματικού κλώνου με τον συνδυασμό όλων των διαθέσιμων παραγόντων και μεγαθεραπεία με αυτόλογη μεταμόσχευση Συνδυασμοί των νεώτερων παραγόντων με χημειοθεραπεία και κορτικοειδή αυξάνουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας Συνδυασμένη θεραπεία με την χρήση νεότερων και παλαιοτέρων παραγόντων εν σειρά με σκοπό τον έλεγχο της ανάπτυξης και της υποτροπής του όγκου, ώστε το μυέλωμα να γίνει μια χρόνια νόσος

Εισαγωγική Θεραπεία πριν την Αυτόλογη Μεταμόσχευση Αποτελεσματικότητα διαφόρων συνδυασμών 100 ORR 90 VGPR CR/nCR 80 70 60 Ανταπόκριση 50 40 30 20 10 VAD TD RD PAD VTD CVD RVD CVRD Εισαγωγική Θεραπεία Stewart et al. Blood. 2009;114:5436.

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ασθενείς υποψήφιοι για αυτόλογη μεταμόσχευση 1. Εισαγωγική θεραπεία με συνδυασμούς νεώτερων παραγόντων με κορτικοειδή +/- χημειοθεραπεία που δεν είναι τοξική για τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα Βορτεζομίδη + δεξαμεθαζόνη +/- κυκλοφωσφαμίδη Βορτεζομίδη + δεξαμεθαζόνη+ θαλιδομίδη 2. Μετά την εισαγωγική θεραπεία ακολουθεί η μεγαθεραπεία με μελφαλάνη υποστηριζόμενη από αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων 3. Θεραπεία συντήρησης με θαλιδομίδη ή λεναλιδομίδη αυξάνει τον διάστημα μέχρι την υποτροπή της νόσου

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για αυτόλογη μεταμόσχευση Εισαγωγική θεραπεία με συνδυασμό αλκυλιούντων παραγόντων (Μελφαλάνης, κυκλοφωσφαμίδη), κορτικοστεροειδών (π.χ. Πρεδιζόνης) και νεώτερου παράγοντα Μελφαλάνη/Πρεδιζόνη + Θαλιδομίδη Μελφαλάνη/Πρεδιζόνη + Βορτεζομίδη Ή Λεναλιδομίδη με χαμηλής δόσης δεξαμεθαζόνης Η διάρκεια της θεραπείας είναι >6 μήνες (συνήθως 1 έτος)

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ/ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ/ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Συνδυασμοί βασισμένοι σε Θαλιδομίδη, Λεναλιδομίδη, Πομαλιδομίδη Βορτεζομίδη , Καρφιλζομίδη Νεώτερα φάρμακα (π.χ. μονοκλωνικά αντισώματα) Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να επαναληφθεί η αυτόλογη μεταμόσχευση (π.χ. αν η ύφεση μετά την πρώτη αυτόλογη έχει διαρκέσει >3 έτη) Δεν υπάρχει θεραπεία που να οδηγεί σε ίαση, όλες οι θεραπευτικές επιλογές θα πρέπει να δοκιμάζονται Δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα σχετικά με την βέλτιστη διαδοχή των θεραπειών Αθροιστική τοξικότητα από προηγούμενες θεραπείες μπορεί να επηρεάσει την επιλογή των περαιτέρω θεραπειών

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ α) Η οστική νόσος αποτελεί πολύ συχνό και σημαντικό πρόβλημα των ασθενών με ΠΜ. Εκτός από την αντιμυελωματική θεραπευτική αγωγή απαιτείται αναλγητική αγωγή, αποφυγή παρατεταμένης κατάκλισης, χειρουργική αντιμετώπιση καταγμάτων μακρών οστών και ενίοτε ακτινοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία έχει απόλυτη ένδειξη σε περιπτώσεις επαπειλούμενων καταγμάτων ή όταν υπάρχουν σημεία πίεσης του νωτιαίου μυελού. Η χορήγηση διφωσφονικών αλάτων όπως το ζολενδρονικό οξύ (Zometa), παμιδρονάτη (Aredia) περιορίζει τα οστικά συμβάματα και βελτιώνει σημαντικά τα οστικά άλγη.

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Υπερασβεστιαιμία: ενυδάτωση, διούρηση, κορτικοειδή και διφωσφονικά άλατα, καθώς και με την έγκαιρη χορήγηση αντινεοπλασματικής αγωγής. Νεφρική ανεπάρκεια  ενυδάτωση, αντιμετώπιση υπερασβεστιαμίας, η αποφυγή χορήγησης νεφροτοξικών παραγόντων ή διουρητικών της αγκύλης . Χορήγηση σχημάτων με νεώτερους παράγοντες όπως η θαλιδομίδη και η βορτεζομίβη μπορεί να επιταχύνει την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Αναιμία: η χορήγηση ερυθροποιητίνης μπορεί να είναι αποτελεσματική. Λοιμώξεις : οφείλονται στην καταστολή της χυμικής ανοσίας  προφυλακτικώς αντιβιοτικά. Ιδιαίτερα συχνός παράγοντα θνητότητας ιδιαίτερα στην αρχική φάση της θεραπείας των ασθενών με ΠΜ