ΣΠΕΙΡΑΜΑΤOΠAΘΕΙΕΣ Χ. Γακιοπούλου Παθολογοανατόμος-Επίκουρη Καθηγήτρια Α’ Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Διευθυντής-Καθηγητής: Ε.Πατσούρης

Οποιαδήποτε πάθηση του σπειράματος Σπειραματοπάθεια Οποιαδήποτε πάθηση του σπειράματος Σπειραματονεφρίτιδα Νόσος που χαρακτηρίζεται από ενδοσπειραματική φλεγμονή

Εγκάρσια διατομή σπειράματος Εγκάρσια διατομή σπειραματικού τριχοειδούς: διήθηση αίματος Εγκάρσια διατομή σπειράματος Κόκκινα βέλη: αιματική ροή Κίτρινο βέλος: ροή ούρων

Ποδοειδείς προσεκβολές Σχισμοειδές διάφραγμα Θυριδωτό ενδοθήλιο Βασική μεμβράνη Πρωτογενής ποδοειδής προσεκβολή Δευτερογενείς Ποδοειδείς προσεκβολές

ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΤΡΙΧΟΕΙΔΕΣ εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων Νεφρική ροή πλάσματος  25% της καρδιακής παροχής (μεγάλη ποσότητα κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων φτάνει στην περιοχή αυτή) Παρουσία θυριδωτού ενδοθηλίου  δίοδος πρωτεϊνών στην περιοχή της βασικής μεμβράνης (παγίδευση, συμπύκνωση και σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων μεταξύ αντιγόνων και αντισωμάτων που ευρίσκονται σε χαμηλή συγκέντρωση στην κυκλοφορία)

Πρωτεϊνουρία και Αιματουρία Πρωτεϊνουρία και Αιματουρία Ερυθρά αιμοσφαίρια Πρωτεϊνη Φυσιολογικό σπειραματικό τριχοειδές: Συγκρατεί τα ερυθρά και την πλειονότητα των πρωτεϊνών στο αίμα αφήνοντας υδαρές υγρό να διαφύγει στα ούρα Παθολογικό σπειραματικό τριχοειδές: Επιτρέπει τη διαφυγή πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία) και ερυθρών αιμοσφαιρίων (αιματουρία)

Κάθε κλινικό σύνδρομο έχει πολλαπλές πιθανές ιστολογικές εμφανίσεις και πολλαπλές παθογένειες Το ίδιο ιστολογικό πρότυπο μπορεί να παραχθεί από διαφορετικά κλινικά σύνδρομα.

Σπειραματικές νόσοι Κλινικά σύνδρομα Ασυμπτωματική αιματουρία Πρωτεϊνουρία – (Ασυμπτωματική → Νεφρωσικό σύνδρομο) Οξεία ΣΝ και ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ (νεφριτιδικό ίζημα ± ΟΝΑ) Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (ΧΝΑ)

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Ασυμπτωματική αιματουρία Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Ασυμπτωματική αιματουρία Mικροσκοπική ανίχνευση αίματος(>3ερυθρά/κοπ) σε 2/3 δείγματα ούρων Προϋπόθεση: σπειραματικής προέλευσης (δύσμορφα ερυθρά) ± Υποτροπιάζοντα επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας & Φυσιολογική σπειραματική διήθηση

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Ασυμπτωματική αιματουρία Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Ασυμπτωματική αιματουρία IgA νεφροπάθεια Σ.Alport Νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης IgA νεφροπάθεια: Πιθανότερη κλινική διάγνωση σε ασθενή με επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας συχνά ταυτόχρονα με λοίμωξη και αρνητικό οικογενειακό ιστορικό Νόσος λεπτής μεμβράνης : Πιθανότερη κλινική διάγνωση σε ασθενή με επίμονη μικροσκοπική αιματουρία και ανεύρεση σε μέλη της οικογένειάς του αιματουρίας χωρίς νεφρική ανεπάρκεια Νόσος Αlport: Πιθανότερη κλινική διάγνωση σε ασθενή με οικογενειακό ιστορικό νεφρικής ανεπάρκειας και σε μερικές περιπτώσεις κώφωσης

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Πρωτεϊνουρία Ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία Πρωτεϊνουρία > 150mg/day σε περισσότερες μετρήσεις Σπειραματική πρωτεϊνουρία: οφείλεται σε αυξημένη διήθηση μακρομορίων όπως η αλβουμίνη Απουσία αιματουρίας Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Νεφρωσικό Σύνδρομο Πρωτεϊνουρία>3,5g/24ωρο Υπολευκωματιναιμία Υπερλιπιδαιμία-Λιπιδουρία Οίδημα

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (26-56% στις διάφορες σειρές) Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια (7-54% στις διάφορες σειρές)

ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Εύρημα κοινό σε όλους τους ασθενείς με ΝΣ: ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΑ +ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΙΚΑ ΚΟΚΚΙΑ (ηωσινόφιλα στη Massonστο κυτταρόπλασμα των εγγύς εσπειραμένων σωληναρίων)

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Νεφριτιδικό σύνδρομο Αιματουρία σπειραματικής προέλευσης Eρυθροκυτταρικοί κύλινδροι Πρωτεϊνουρία Μείωση του GFR / Ολιγουρία Υπέρταση Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα >50% απώλεια της νεφρικής λειτουργίας σε εβδομάδες ή μήνες

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Οξεία υπερπλαστική ΣΝ Μεταλοιμώδης ΣΝ Εστιακή ή διάχυτη υπερπλαστική ΣΝ IgA νεφροπάθεια Νεφρίτιδα του ΣΕΛ Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ Ινιδοειδής ΣΝ

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Μορφολογικό πρότυπο : Μηνοειδής ΣΝ 1. Αντι-GBM ΣΝ (50%: σύνδρομο Goodpasture) 2. Ανοσοπενική ΣΝ (80%: ANCA και στα 3/4→συστηματική αγγειίτιδα: μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα νόσος Wegener σύνδρομο Churg-Strauss 3. Ανοσοσυμπλεγματική ΣΝ

Νεφρωσικοί χαρακτήρες Τάσεις των σπειραματικών νόσων να εκδηλώνουν νεφρωσικό ή νεφριτιδικό σύνδρομο Νεφρωσικοί χαρακτήρες Νεφριτιδικοί χαρακτήρες Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων +++ - Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια + Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση ++ Μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Οξεία διάχυτη υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα ++++ Μηνοειδής σπειραματονεφρίτιδα

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Χρόνια Σπειραματονεφρίτιδα - Προοδευτική μείωση της νεφρικής λειτουργίας - Εμμένουσα λευκωματουρία και αιματουρία - Αρτηριακή υπέρταση Νόσος τελικού σταδίου Μη αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια % εξέλιξη διαφόρων τύπων ΣΝ: - Ταχέως εξελισσομένη → 90% - Μεταστρεπτοκοκκική → (1% στα παιδιά, 5% στους ενήλικες) - Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση →50-80% - Μεμβρανώδης → 40% - Μεμβρανοϋπερπλαστική → 50% - ΙgA νεφροπάθεια → 30-50%

Παθογένεια Σπειραματοπαθειών Μη ανοσοσυμπλεγματικές σπειραματοπάθειες Ανοσοσυμπλεγματικές σπειραματοπάθειες

Αντιγονικό ερέθισμα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα αντισώματα Εξωγενές (ιός, βακτήριο, φάρμακο) Ενδογενές Αντιγονικό ερέθισμα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα in situ σχηματισμός ή Eναπόθεση Ανοσοσυμπλεγμάτων στο σπείραμα in situ σχηματισμός ή Eναπόθεση Ανοσοσυμπλεγμάτων στο σπείραμα Ενεργοποίηση συμπληρώματος Ενεργοποίηση κυτταρικών μεσολαβητών της φλεγμονής Ουδετερόφιλα μακροφάγα, αιμοπετάλια Β&Τ λεμφοκύτταρα, μεσαγγειακά κύτταρα Απελευθέρωση Αυξητικών Παραγόντων TGFβ, PDGF Απελευθέρωση Αυξητικών Παραγόντων TGFβ, PDGF Σύνθεση Εικοσανοειδών LTB4, LTD4 TXA2, PGF2a Απελευθέρωση κυτοκινών ΙL1, IL6, IL2,TNF IFγ Απελευθέρωση Ριζών οξυγόνου Μόρια κυτταρικής προσκόλλησης

Σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων Στην κυκλοφορία  σύνδεση αντισωμάτων με διαλυτά αντιγόνα Στα σπειράματα (in situ)  σύνδεση αντισωμάτων με σταθερά αντιγόνα του σπειράματος ή με αντιγόνα που έχουν παγιδευτεί στην περιοχή αυτή

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α.Πρωτοπαθείς σπειραματικές νόσοι Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα IgA νεφροπάθεια

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική Β Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική Β. Δευτεροπαθείς σπειραματικές νόσοι Σπειραματικές νόσοι συνδεόμενες με νεφρωσικό σύνδρομο: Διαβητική νεφροπάθεια Αμυλοείδωση Νόσος εναπόθεσης μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης Άλλες: Νόσος Fabry,Λιποπρωτεϊνική σπειραματοπάθεια,ΣΕΛ Νόσοι συνδεόμενες με νεφριτικό σύνδρομο ή Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα: με ανοσοσυμπλέγματα - Anti-GBM σπειραματονεφρίτιδα Henoch-Schonlein πορφύρα ΣΕΛ Άλλες: Μικτή νόσος συνδετικού ιστού, μικτή κρυοσφαιριναιμία Νόσοι συνδεόμενες με νεφριτικό σύνδρομο ή Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα ΑNCA σπειραματονεφρίτιδες Νόσοι Βασικών μεμβρανών Σύνδρομο Alport, νόσος λεπτής μεμβράνης, Σύνδρομο Nail Patella

Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση «Ποδοκυττοπάθειες»

Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Πρώτη φορά συνδέθηκε με τον όρο λιποειδής νέφρωση → νεφρική νόσος με ελάχιστες σπειραματικές αλλοιώσεις Αρχές 20ου αιώνα: περιγραφή ιστολογικών ευρημάτων FSGS → εκφυλιστικές σπειραματικές αλλοιώσεις στο πλαίσιο λιποειδούς νέφρωσης Μέσα 20ου αιώνα: διαπίστωση της διαφορετικής κλινικής πορείας των ασθενών με ελάχιστες αλλοιώσεις από εκείνους με τμηματικές σκληρύνσεις Αδρή ταξινόμηση: Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Ανταπόκριση στα στεροειδή Φτωχή ανταπόκριση Καλή πρόγνωση Λιγότερο καλή πρόγνωση 1978: collapsing αλλοίωση → κακοήθης FSGS (συχνή στο πλαίσιο HIV) 1986: collapsing άλλοίωση σε μη HIV ασθενείς Μέσα δεκαετίας 1990: Ταξινόμηση Columbia→ Moρφολογική Ταξινόμηση

Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Εστιακή τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση Ταξινόμηση Columbia

Το Νεφρωσικό Σύνδρομο χωρίς ανοσοσυμπλέγματα τον 21ο αιώνα Η προσοχή νεφρολόγων και παθολογοανατόμων εστιάζεται στο ρόλο των ποδοκυττάρων ως αιτιολογικών παραγόντων στην πρόκληση πρωτεϊνουρίας. Μελετάται η βιολογία, η λειτουργία, οι μηχανισμοί βλάβης και αντίδρασης στη βλάβη των ποδοκυττάρων.

Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Ποδοκυττοπάθειες Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Ποδοκυττοπάθειες Ώριμο ποδοκύτταρο → μη διαιρούμενο κύτταρο Δομική ακεραιότητα = λειτουργική ακεραιότητα Μεταβολές φαινοτύπου → απώλεια λειτουργίας

Λειτουργίες του ποδοκυττάρου Ρύθμιση σπειραματικής διαπερατότητας Δομική υποστήριξη στις τριχοειδικές αγκύλες Αναδόμηση (remodeling) της βασικής μεμβράνης Ενδοκυττάρωση διηθούμενων πρωτεϊνών

ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ (ΠΟΔΟΚΥΤΤΑΡΟ) Φυσιολογικές Ποδοειδείς προσεκβολές Απάλειψη Ποδοειδών προσεκβολών

ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ

Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Ποδοκυττοπάθειες Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Ποδοκυττοπάθειες Kοινός παρανομαστής → απάλλειψη των ποδοειδών προσεκβολών: μη ειδικό εύρημα « σύμπτωμα» όχι νόσος παρατηρείται σε πλήθος καταστάσεων

Αιτιολογία απάλειψης ποδοειδών προσεκβολών Αιτιολογία απάλειψης ποδοειδών προσεκβολών Ενδογενές Ποδοκυτταρικό Stress (μεταλλάξεις) Εξωγενές Ποδοκυτταρικό Stress Πυρήνας: WT1, PAX2, LMX1B Ιική λοίμωξη: κυκλοφορία ιικής πρωτεϊνης Κυτταροσκελετός:Ακτινίνη-4 Φάρμακα: parmidronate, interferon Tοξίνες: πουρομυκίνη, αδριαμυκίνη, Σχισμοειδές Διάφραγμα: NPHS1,NPHS2, CD2AP Λεμφοκίνες και παράγοντες διαπερατότητας Κυτταροπλασματική Μεμβράνη: ITGB4, TRPC6 Μηχανική (σπειραματομεγαλία) Μιτοχόνδρια: trna μεταλλάξεις, COQ2 μεταλλάξεις Οξεία ισχαιμία συνεπεία θρομβωτικής μικραγγειοπάθειας Μεταβολική: νόσος Fabry Aνοσοσυμπλέγματα: in situ εναπόθεση ή κυκλοφορούντα (μεμβρανώδης IgA, SEL) Eξωκυττάρια ουσία: LAMB2 Μεταβολική: διαβήτης

Φυσιολογικό τριχοειδές ΝΕΑ

Figure 3. Steroid-resistant MCN Figure 3. Steroid-resistant MCN. (A) Steroid-resistant MCN, shown here, resembles on light microscopy steroid-sensitive forms and normal kidney (Silver stain). (B) On electron microscopy, extensive foot process effacement is invariably seen, as well as podocyte microvillous transformation (cytoplasmic projections into the urinary space). (C) Podocin is expressed in normal kidney podocytes (immunofluorescence). (D) In a patient with steroid-resistant MCN, no staining for podocin was detected (immunofluorescence). Magnification, x40 in A, C, and D; x2500 in B.

Σπειραματικές νόσοι που προκαλούν νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Εστιακή τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση

Σπειραματικές νόσοι που προκαλούν νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Εστιακή τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση Σπείραμα με FSGS, περιπυλαίος τύπος Φυσιολογικό σπείραμα

Autosoma Dominant FSGSl Finnish type NPHS1 mutations Molecular anatomy of the podocyte foot process. A simplified schematic showing the apical domain, slit diaphragm, basal domain, cytoskeleton and some of the molecules found in the foot process of a podocyte. NPSH2 mutations CD2AP mutations

Immunohistochemical localization of nephrin in human kidney Immunohistochemical localization of nephrin in human kidney. Immunofluorescence staining was carried out on a 2-mo-old human kidney with antibodies against recombinant human nephrin. Immunoreactivity is seen in the glomerulus, presumably at the podocyte-GBM junction. No staining is present in mesangial or endothelial cells. Bar = 20 nm.

Department of Nephrology, “Laiko” General Hospital of Athens Immunohistochemical evaluation of podocalyxin expression in glomerulopathies associated with nephrotic syndrome E Kavoura, H Gakiopoulou,H Paraskevakou, S Marinaki, G Agrogiannis, A Stofas , I Boletis , E Patsouris, A Lazaris First Department of Pathology , School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens & Department of Nephrology, “Laiko” General Hospital of Athens Human Pathology (2011) 42, 227–235

νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Εστιακή τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση Η υποτροπιάζουσα FSGS στο νεφρικό μόσχευμα ↓ μοναδικό μοντέλο μελέτης της FSGS στον άνθρωπο Απουσία ιστολογικών αλλοιώσεων στα αρχόμενα στάδια παρά την πρωτεϊνουρία εύρους νεφρωσικού συνδρόμου Σε διαδοχικές βιοψίες , η εμφάνιση τμηματικών σκληρύνσεων παρατηρείται 2-8μήνες μετά την κλινική υποτροπή της νόσου

Τα προσβεβλημένα ποδοκύτταρα μπορούν να ακολουθήσουν 4 οδούς: Τα προσβεβλημένα ποδοκύτταρα μπορούν να ακολουθήσουν 4 οδούς: Αναδιοργάνωση της αρχιτεκτονικής των ποδοειδών προσεκβολών Αποπτωτική Οδός Αναστολή ωρίμανσης Αποδιαφοροποίηση Απάλειψη ΠΠ χωρίς αλλαγή του αριθμού των ποδοκυττάρων Κυτταρικός Θάνατος (↓αριθμού) Υπερπλασία ↑αριθμού ποδοκυττάρων Υπερπλασία ↑↑↑αριθμού ποδοκυττάρων Τμηματική Σκλήρυνση Μεσαγγειακή σκλήρυνση Collapse Απουσία αλλοιώσεων Στο Φωτονικό Μικροσκόπιο Εστιακή Τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση FSGS Διάχυτη Μεσαγγειακή Σκλήρυνση Collapsing Σπειραματοπάθεια Νόσος Ελαχίστων Αλλοιώσεων MCD

MCN FSGS DMS CG

Collapsing FSGS Κi67 Barisoni et al ↓P27, P57  κυκλίνηςΑ Κi67 Barisoni et al Clin J Am Soc Nephrol 2: 529-542, 2007 Ker

Ποδοκυττοπάθειες Κάθε μορφολογικός υποτύπος έχει τρεις πιθανές αιτιολογίες: ιδιοπαθή, γονιδιακή, αντιδραστική Σημαντική η προσπάθεια διαχωρισμού μεταξύ αυτών Παρότι η ποδοκυτταρική βλάβη μπορεί να είναι αντιδραστική και δευτεροπαθής μέσω μηχανισμού υπερδιήθησης, είναι σαφές ότι όχι όλοι οι π.χ. παχύσαρκοι και υπερτασικοί ασθενείς θα αναπτύξουν ποδοκυττοπάθεια → πιθανό γονιδιακό υπόστρωμα που προδιαθέτει για τη νόσο Ο ρόλος του γονιδιακού υποστρώματος στην ανάπτυξη ποδοκυττοπαθειών Γονιδιακή χαρτογράφηση εντόπισε πολυμορφίες στο γονίδιο της βαριάς αλύσου της μη-μυικής μυοσίνης 9 (ΜΥΗ 9) οι οποίοι παρουσιάζουν ισχυρή συσχέτιση με την FSGS και την ΗΙV-associated collapsing glomerulopathy

Θεραπευτικές προεκτάσεις Προσπάθεια πιο στοχευμένων θραπειών Ποδοκυττοπενικές βλάβες είναι πιθανό να ανταποκριθούν σε θεραπεία υποκατάστασης με αρχέγονα κύτταρα Υπερπλαστικές βλάβες του τύπου της Collapsing σπειραματοπάθειας είναι πιθανόν να ανταποκριθούν σε αντιυπερπλαστική θεραπεία Ο γονιδιακός έλεγχος και ο έλεγχος λοιμώξεων κρίνεται σημαντικός προς αποφυγή άσκοπης ανοσοκαταστολής

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α.Πρωτοπαθείς σπειραματικές νόσοι Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα IgA νεφροπάθεια

Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Η πιο συχνή αιτία ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου στους λευκούς ενήλικες. Αυτόματη υποστροφή → 1/3 40% → τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια μετά 10 έτη Ιδιοπαθής → 80% (αυτοάνοση νόσος) Δευτεροπαθής → 20% (εξωγενή ιικά ή νεοπλασματικά αντιγόνα στο πλαίσιο λοιμώξεων, ΣΕΛ,νεοπλασμάτων, φαρμάκων) Ορισμός: συγκέντρωση ανοσοεναποθέσεων στην εξωτερική επιφάνεια της σπειραματικής βασικής μεμβράνης = ΥΠΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΑ → πάχυνση του τριχοειδικού τοιχώματος. Οι ανοσοεναποθέσεις αποτελούνται από IgG (κυρίως IgG4) και C5-9 (membrane attack complex/MAC) Οι υποεπιθηλιακές εναποθέσεις και η ενεργοποίηση του συμπληρώματος ευθύνονται για την απώλεια της λειτουργικότητας του τριχοειδικού τοιχώματος που προκαλεί πρωτεϊνουρία.

Αντιγονικό ερέθισμα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα αντισώματα Εξωγενές (ιός, βακτήριο, φάρμακο) Ενδογενές (νεοπάσία, DNA κτλ) Αντιγονικό ερέθισμα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα in situ σχηματισμός ή Eναπόθεση Ανοσοσυμπλεγμάτων στο σπείραμα in situ σχηματισμός ή Eναπόθεση Ανοσοσυμπλεγμάτων στο σπείραμα Ενεργοποίηση συμπληρώματος Ενεργοποίηση κυτταρικών μεσολαβητών της φλεγμονής Ουδετερόφιλα μακροφάγα, αιμοπετάλια Β&Τ λεμφοκύτταρα, μεσαγγειακά κύτταρα Απελευθέρωση Αυξητικών Παραγόντων TGFβ, PDGF Απελευθέρωση Αυξητικών Παραγόντων TGFβ, PDGF Σύνθεση Εικοσανοειδών LTB4, LTD4 TXA2, PGF2a Απελευθέρωση κυτοκινών ΙL1, IL6, IL2,TNF IFγ Απελευθέρωση Ριζών οξυγόνου Μόρια κυτταρικής προσκόλλησης

Αλληλεπίδραση αντισωμάτων με ενδογενή συστατικά των βασικών μεμβρανών Εγγενή συστατικά των σπειραματικών βασικών μεμβρανών δυνατόν να αποτελούν στόχους αυτοαντισωμάτων Πειραματικά μοντέλα μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας (Νεφρίτιδα Heymann’s) Πειραματικά μοντέλα anti-GBM σπειραματονεφρίτιδας

Νεφριτογόνα αντιγόνα Αυτοαντιγονικός στόχος νόσου Heymann → ποδοκυτταρική μεμβρανική πρωτεϊνη → μεγαλίνη/ gp330 (Kerjaschki & Farquhar) πρώτη ένδειξη ότι τα ποδοκύτταρα συμμετέχουν ενεργά στο σχηματισμό των ανοσοσυμπλεγμάτων στη μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια Το γονίδιο της μεγαλίνης κλωνοποιήθηκε το1994: Διαμεμβρανικός υποδοχέας, 4600 αμινοξέων, μέλος της υπεροικογένειας των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνικών υποδοχέων τύπου Α, ο οποίος εκφράζεται μαζί με την κλαθρίνη στο έδαφος των ποδοειδών προσεκβολών των ποδοκυττάρων, όπου και σχηματίζονται τα ανοσοσυμπλέγματα Το εξωκυττάριο τμήμα της μεγαλίνης περιέχει 4 επαναλαμβανόνενα τμήματα πλούσια σε κυστεΐνη που αποτελούν τις περιοχές διασύνδεσης. Οι περιοχές διασύνδεσης διαχωρίζονται και ακολουθούνται από 17 EGF-like επαναλαμβανόμενα τμήματα. Μοριακές μελέτες έχουν αναδείξει το αμινοτελικό τμήμα, το αποτελούμενο από τα αμινοξέα 157-236 ως τον παθογόνο επίτοπο, το γενεσιουργό της πρωτοπαθούς ανοσολογικής απόκρισης κριτικής σημασίας για την πλήρη εκδήλωση της νόσου

Η μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια τον 21ο αιώνα: Από τους αρουραίους στους ανθρώπους Με οδηγό το πειραματικό μοντέλο της νεφρίτιδας Ηeymann αναζητείται το ανθρώπινο ισοδύναμο της μεγαλίνης Το ισοδύναμο αυτό ανακαλύφθηκε το 2002 από την ομάδα του Pierre Ronco. Μελετήθηκε η ανάπτυξη μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας σε παιδιά των οποίων οι μητέρες είχαν γενετικό έλλειμμα της ουδέτερης ενδοπεπτιδάσης [neutral endopeptidase (NEP)] → αντιγόνο εντοπιζόμενο στη μεμβράνη των ποδοκυττάρων Οι μητέρες ανάπτυξαν αντισώματα έναντι της NEP τα οποία αντέδρασαν με την NEP στα εμβρυικά σπειράματα και οδήγησαν στην ανάπτυξη τυπικής μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας. Οι μελέτες αυτές απέδειξαν ότι ενδογενή ποδοκυτταρικά αντιγόνα ευθύνονται για τον in situ σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων.

Ιn situ σχηματισμός ανοσοεναποθέσεων Μεγαλίνη Ουδέτερη ενδοπεπτιδάση Ιn situ σχηματισμός ανοσοεναποθέσεων στις δύο μορφές μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας στις οποίες αντιγονικοί στόχοι έχουν ταυτοποιηθεί Pathomechanisms and molecular basis of membranous glomerulopathy Dontscho Kerjaschki, ΤΗΕ LANCET 2004

Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια 2ος μεγάλος σταθμός στην εξακρίβωση της παθογένειας της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας: David Salant 2009 : 70% των ασθενών με ιδιοπαθή μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια έχουν κυκλοφορούντα αντισώματα έναντι μιας πρωτεΐνης 185 kd σπειραματικής προέλευσης. Το αντιγόνο ταυτοποιήθηκε ως ο υποδοχέας της φωσφολιπάσης Α2 (phospholipase A2 receptor PLA2R ). Τα κυκλοφορούντα αντισώματα έναντι του PLA2R είναι κατεξοχήν τάξης IgG4. Oι μελέτες αυτές συνηγορούν έντονα ότι στην ιδιοπαθή μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια οι υποεπιθηλιακές εναποθέσεις σχηματίζονται μέσω σύνδεσης αυτοαντισωμάτων με ενδογενή ποδοκυτταρικά αντιγόνα . Και άλλα ποδοκυτταρικά αντιγόνα είναι πιθανό να εντοπιστούν στο μέλλον. Beck LH, Jr., Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, Klein JB, and Salant DJ: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009, 361:11-21 Further questions to be answered include 1. Why do autoantibodies to PLA2R develop? 2. What are the mechanisms of proteinuria and how important is complement activation?

Membranous glomerulopathy: the evolving story Pierre Ronco and Hanna Debiec Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:254–259 The two antigenic targets are integral membrane glycoproteins of podocytes. (a) Neutral endopeptidase cleaves regulatory peptides listed on the figure through its enzymatic activity borne by a zinc-binding motif (ZBM). It can also play a role in the organization of the membrane cytoskeleton and in cell signaling through direct protein–protein interaction. (b) The type-M phospholipase A2 receptor can function as: a positive regulator of sPLA2 by inducing a variety of biological responses; or as a negative regulator through rapid internalization of sPLA2. CD, cytoplasmic domain; TM, transmembrane domain; ZBM, zinc-binding motif; CR, cysteine-rich domain; FN2, fibronectin type II domain; CLECT, C-type lectin-like domain.

Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια Από το σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων στην εκδήλωση πρωτεϊνουρίας- Ο ρόλος του συμπληρώματος: Απουσία C3 → αποτυχία ανάπτυξης πρωτεϊνουρίας παρά την παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων. η ανάπτυξη πρωτεϊνουρίας εξαρτάται από την ενεργοποίηση του συμπληρώματος και όχι από την παρουσία ουδετεροφίλων. Στα ζωικά μοντέλα μόνο οι τάξεις της IgG με μεγάλη ικανότητα σύνδεσης προς το C1q οδηγούν σε πρωτεϊνουρία Στον άνθρωπο, ο μοναδικός ρόλος της ενεργοποίησης της κλασσικής οδού του συμπληρώματος αμφισβητείται από το γεγονός ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων ιδιοπαθούς μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας κυριαρχεί η IgG4 με λιγότερη IgG3 και καθόλου IgG1 →ένδειξη συμμετοχής της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος.

Μετά την ενεργοποίηση του συμπληρώματος από το ανοσοσύμπλεγμα Η εναλλακτική οδός του συμπληρώματος ενεργοποιείται αυτόματα και ελέγχεται από τις ρυθμιστικές πρωτεΐνες του συμπληρώματος: εκφράζονται στην ποδοκυτταρική επιφάνεια δυσλειτουργία ή αναστολή τους Ενεργοποίηση του C5b9

Μαθήματα από τα πειραματικά μοντέλα και τις μοριακές μελέτες για την ανθρώπινη μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα Ανάδειξη της σημασίας του ποδοκυττάρου για την ανάπτυξη της νόσου παρέχοντας αντιγονικούς στόχους για κυκλοφορούντα αντισώματα → in-situ σχηματισμός σπειραματικών ανοσοεναποθέσεων Συμπλήρωμα, οι ρίζες οξυγόνου, η υπεροξειδίωση των λιπιδίων → τα απαραίτητα εκτελεστικά όργανα για την πραγματοποίηση της σπειραματικής βλάβης → δυνητικοί στόχοι συμπτωματικής αντιμετώπισης του νεφρωσικού συνδρόμου Κerjaschky D, Lancet 2004

C5b9 Πρωτεϊνουρία Αποσύνδεση νεφρίνης Ενεργοποίηση ↓έκφραση α3β1 ιντεγκρίνης Ενεργοποίηση φωσφολιπάσης Α2 ρίζες οξυγόνου Βλάβη GBM Αποσύνδεση ποδοειδών προσεκβολών μεταξύ τους και από GBM Πρωτεϊνουρία

Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια

Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια Φυσιολογικό τριχοειδές Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια

Σπειραματικές νόσοι που προκαλούν νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια

Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια

Θεραπευτικές προοπτικές με βάση τα νέα παθογενετικά δεδομένα Στοχευμένες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες αντιγόνο-ειδικές Σκοπός: δημιουργία ειδικής ανοχής σε αυτό-αντιδρώντα ανοσολογικά κύτταρα χωρίς να επηρεάζεται η γενική ανοσολογική αντίδραση Προϋπόθεση: ταυτοποίηση των ειδικών παθογόνων επιτόπων 2 επίτοποι έχουν ταυτοποιηθεί στο μόριο της NEP Pierre Ronco & Hanna Debiec Membranous Glomerulopathy: the evolving story Current Opinion in Nephrology 2010, 19: 254-259

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α.Πρωτοπαθείς σπειραματικές νόσοι Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα IgA νεφροπάθεια

Αντιγονικό ερέθισμα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα αντισώματα Εξωγενές (ιός, βακτήριο, φάρμακο) Ενδογενές (νεοπάσία, DNA κτλ) Αντιγονικό ερέθισμα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα αντισώματα Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα in situ σχηματισμός ή Eναπόθεση Ανοσοσυμπλεγμάτων στο σπείραμα in situ σχηματισμός ή Eναπόθεση Ανοσοσυμπλεγμάτων στο σπείραμα Ενεργοποίηση συμπληρώματος Ενεργοποίηση κυτταρικών μεσολαβητών της φλεγμονής Ουδετερόφιλα μακροφάγα, αιμοπετάλια Β&Τ λεμφοκύτταρα, μεσαγγειακά κύτταρα Απελευθέρωση Αυξητικών Παραγόντων TGFβ, PDGF Απελευθέρωση Αυξητικών Παραγόντων TGFβ, PDGF Σύνθεση Εικοσανοειδών LTB4, LTD4 TXA2, PGF2a Απελευθέρωση κυτοκινών ΙL1, IL6, IL2,TNF IFγ Απελευθέρωση Ριζών οξυγόνου Μόρια κυτταρικής προσκόλλησης

Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα - Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (ΜΥΣΝ) Mορφολογικό πρότυπο σπειραματικής βλάβης χαρακτηριζόμενο από ↑ της μεσαγγείου ουσίας και της κυτταροβρίθειας & Πάχυνση των σπειραματικών βασικών μεμβρανών Το πρότυπο αυτό μπορεί να συνοδεύεται από εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών ή/και συμπληρώματος στα σπειράματα ή να παρατηρηθεί σε καταστάσεις όπως η θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. Ο όρος μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα χρησιμοποιείται περισσότερο για τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν σπειραματικές εναποθέσεις σφαιρινών και/ή συμπληρώματος

Υπενδοθηλιακές και μεσαγγειακές εναποθέσεις → οξεία ή παρατεταμένη Nεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Υπενδοθηλιακές και μεσαγγειακές εναποθέσεις → οξεία ή παρατεταμένη ενδοθηλιακή βλάβη (απώλεια θυρίδων, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, αποκόλληση ενδοθηλιακών κυττάρων) με φλεγμονή → διεύρυνση υπενδοθηλιακού χώρου, «μεσαγγειοποίηση» + ενδοθηλιακή αναγέννηση → εικόνα αναδιπλασιασμού βασικών μεμβρανών

Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (ΜΥΣΝ)

Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα

Σπειραματικές νόσοι που προκαλούν νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (ΜPGN) 3 τύποι MPGN τύπου Ι : συνδέεται με χρόνιες λομώξεις όπως ιογενή ηπατίτιδα, με κρυοσφαιριναιμία, νεφρίτιδα του λύκου MPGN τύπου ΙΙ: χαρακτηριστική εμφάνιση στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο → πυκνή οσμιόφιλη μετατροπή της σπειραματικής βασικής μεμβράνης → Νόσος πυκνών εναποθέσεων (Dense Deposit Disease) MPGN τύπου ΙΙΙ: είτε συνδυάζει γνωρίσματα της MPGN τύπου Ι και υποεπιθηλιακές εναποθέσεις παρόμοιες με αυτές της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας (Burkholder type) είτε χαρακτηρίζεται από διασπάσεις και στιβάδωση των σπειραματικών βασικών μεμβρανών (Strife type) Παθογένεια : διαφορετική στους 3 τύπους. Σε όλους καθοριστικός ο ρόλος του συμπληρώματος

Τροποποίηση διαπερατότητας ΒΜ Λευκωματουρία +↓GFR ΜΥΣΝ Ι Eμμένουσα αντιγοναιμία ή διαταραχής της κάθαρσης Κυκλοφορία Αg- Ab Αναλόγως μεγέθους/φορτίου Σπειραματική εναπόθεση ή in situ σχηματισμός Ενεργοποίηση της κλασσικής οδού του συμπληρώματος Επιστράτευση ουδετεροφίλων, μακροφάγων Πρωτεάσες και οξειδωτικοί παράγοντες Κυτοκίνες και αυξητικοί παράγοντες Τροποποίηση διαπερατότητας ΒΜ Λευκωματουρία +↓GFR Υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων Αύξηση μεσαγγειακής ουσίας

Κοινό στοιχείο και στους 3 τύπους Υποσυμπληρωματιναιμία Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Κοινό στοιχείο και στους 3 τύπους Υποσυμπληρωματιναιμία «Υποσυμπληρωματιναιμική επίμονη ΣΝ» West et al J Pediatr 1965

Νεφριτικοί παράγοντες Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα ↓ C3 Εξωαγγειακή αποδόμηση ↓ σύνθεση ↑ κατανάλωση Νεφριτικοί παράγοντες που αποδομούν το C3 ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΔΙΑΠΙΣΤΩΘΕΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ TOY ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΙΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ & ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΝeFa MYSN II C4NeF ΜΥΣΝ Ι NeFt MYΣΝ ΙΙΙ

C4NeF ΜΥΣΝ Ι ΝeFa MYSN II NeFt MYΣΝ ΙΙΙ σταθεροποιεί τη C3 convertase της κλασσικής οδού (C4b2a) → συνεχή διάσπαση του C3 ↓ C4 και C3 ΝeFa MYSN II σταθεροποιεί την C3 convertase της εναλλακτικής οδού (C3bBbP) προλαμβάνοντας τη διάσπασή της από τις ρυθμιστικές πρωτεΐνες Η και Ι. σταθεροποιεί την C5 κονβερτάση της εναλλακτικής οδού → ενεργοποίηση των τελικών πρωτεϊνών του συμπληρώματος C5,6,7,8,9 ↓C5 C3 τελικά συστατικά και προπερδίνη. NeFt MYΣΝ ΙΙΙ

O C4NeF σταθεροποιεί τη C3 convertase της κλασσικής οδού (C4b2a) με αποτέλεσμα τη συνεχή διάσπαση του C3 και αδυναμία τερματισμού στην τύπου Ι (χαμηλό C4 και C3).

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α.Πρωτοπαθείς σπειραματικές νόσοι Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα IgA νεφροπάθεια

Νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Ακολουθεί ποκίλες λοιμώξεις: από βακτήρια, ιούς, παράσιτα, μύκητες, ρικέτσιες Κλασσικές αιτίες: β- αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α και σταφυλόκοκκοι Κλινική και ιστολογική εικόνα: οξεία σπειραματονεφρίτιδα Τα συμπτώματα οξείας σπειραματονεφρίτιδας εμφανίζονται μερικές εβδομάδες μετά τη λοίμωξη Παθογένεια: ανοσοσυμπλεγματική Νεφριτογόνα αντιγόνα: δεν έχουν πλήρως ταυτοποιηθεί

Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Πειραματικά μοντέλα οξείας ορονοσίας μετά την εισαγωγή ετερόλογων πρωτεϊνών ↓ εικόνα ~ οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας Η σπειραματική βλάβη αρχίζει κατά τη φάση ↓Αg λόγω σύνδεσής του με το Αb και εμφάνισης κυκλοφορούντων Ag-Ab και εκφράζεται κλινικά με την εμφάνιση πρωτεϊνουρίας.

1. Σπειραματική εναπόθεση κυκλοφορούντων Ag-Ab Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Παθογένεια 1. Σπειραματική εναπόθεση κυκλοφορούντων Ag-Ab 2. In situ σχηματισμός Ag-Ab 3. In situ εναπόθεση κατιονικών βακτηριακών μορίων → άμεση βλάβη ή ενεργοποίηση του συμπληρώματος εν τη απουσία ανοσοσφαιρινών 4. Συνδυασμός των ανωτέρω Η πιθανή άμεση ενεργοποίηση του συμπληρώματος από βακτηριακές πρωτεϊνες εξηγεί την κυρίαρχη παρουσία C3 με ↓ ή καθόλου Ig σε πολλές περιπτώσεις ΟΜΛΣΝ. (π.χ.κατιονικά μόρια προκαλούν άμεση βλάβη χωρίς τη συμμετοχή ανοσοσφαιρινών και στη συνέχεια συνδέονται με αντισώματα→ανοσοσυμπλέγματα)

Φυσιολογικός μάρτυρας Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Παθογένεια Δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων (Strept Ag-Ig) Ags: exotoxin B, glyceraldehyde phospahate dehadrogenase (PA-Ag) - Ασθενείς με APSGN: ↑Ab έναντι exotoxin B (SpeB), PA-Ag Φυσιολογικός μάρτυρας JASN 2005;16:247-54

Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα

Ποδοειδείς προσεκβολές Η υπόθεση της παθογένειας της οξείας σπειραματικής βλάβης από κυκλοφορούντα Ag-Ab Επιθηλιακό κύτταρο Ποδοειδείς προσεκβολές Βασική μεμβράνη Ανοσοσυμπλέγματα Ενδοθήλιο Μεσάγγειο

Garland pattern Starry Sky pattern Mesangial pattern

Υποεπιθηλιακές εναποθέσεις ΗΜ Υποεπιθηλιακές εναποθέσεις (Humps)

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α.Πρωτοπαθείς σπειραματικές νόσοι Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα IgA νεφροπάθεια

Αιματουρία με ανοσοσυμπλέγματα IgA νεφροπάθεια H συχνότερη μορφή πρωτοπαθούς σπειραματονεφρίτιδας παγκοσμίως (με ευρεία γεωγραφική διακύμανση) Ορισμός: παρουσία κυρίαρχων (dominant) ή συγκυρίαρχων (co-dominant) μεσαγγειακών εναποθέσεων IgA σφαιρίνης 95%: συνυπάρχει C3 κλάσμα του συμπληρώματος Πρωτοπαθής – στο πλαίσιο Ηenoch-Schonlein πορφύρας – ή δευτεροπαθής στο πλαίσιο πλήθους εξωνεφρικών νοσημάτων κυρίως του γαστρεντερικού ή του ήπατος 2 κύριοι τρόποι κλινικής εκδήλωσης: Ασυμπτωματική Μακροσκοπική αιματουρία Όταν η μακροσκοπική αιματουρία είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα αυτό συνήθως παρατηρείται κατά τη διάρκεια ή 1-2 μέρες μετά λοίμωξη (συνηθέστερα φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα) (δδ από μεταστρπτοκοκκική)

Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα IgA νεφροπάθεια

Μεσαγγειακά ανοσοσυμπλέγματα

ΙgA νεφροπάθεια

ΙgA νεφροπάθεια

ΙgA νεφροπάθεια

Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα IgA νεφροπάθεια Υπότυποι: IgA1, IgA2 Πλασματοκύτταρα γαστρεντερικής οδού και αναπνευστικού συστήματος Παράγουν IgA1 και IgA2 Πλασματοκύτταρα του μυελού των οστών, των λεμφαδένων και του σπλήνα Παράγουν IgA1 Νεφρός (σπείραμα): Ανιχνεύεται IgA1 σε IgA νεφροπάθεια

Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα IgA νεφροπάθεια (μειωμένη δραστηριότητα της β1,3-γαλακτοζυλ-τρανσφεράσης των λευκοκυττάρων) Παθολογική IgA1 που οδηγεί στην παραγωγή αντισωμάτων και ανoσοσυμπλεγμάτων που εναποτίθενται στο μεσάγγειο (παρουσία ειδικού υποδοχέα με υψηλή συγγένεια στην υπογαλακτοζυλιωμένη IgA1) Ενεργοποίηση συμπληρώματος και έναρξη φλεγμονώδους αντίδρασης

Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα IgA νεφροπάθεια Σύνδεση IgA με υποδοχείς IgA στα μεσαγγειακά κύτταρα → προφλεγμονώδη & προϊνωτικό φαινότυπο του μεσαγγειακού κυττάρου Απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL1,IL6,παράγοντας συνάθροισης των αιμοπεταλίων) Έκκριση ινονεκτίνης Έκφραση mRNAs κολλαγόνων τύπου Ι και IV Έκφραση mRNA πρoϊνωτικού TGFβ Έκκριση TGFβ

Δεξαμενή κυκλοφορούσας IgA Συστηματικό διαμέρισμα IgA Σύνθεση IgA Κάθαρση IgA Δεξαμενή κυκλοφορούσας IgA Παθογόνος IgA βλεννογονικό διαμέρισμα IgA Κάθαρση μεσαγγειακής IgA μεσαγγειακή εναπόθεση IgA Σπειραματικές αντιδράσεις στην εναπόθεση IgA Aπουσία Αντίδρασης ↔  ↑μεσαγγειακής ουσίας±κυττάρων ↔ Μηνοειδική ΣΝ Ασυμπτωματική Ασυμπτωματική Μακροσκοπική αιματουρία Οξεία ή ταχέως εξελισσόμενηΣΝ Μακροσκοπική αιματουρία Μακροσκοπική αιματουρία και πρωτεϊνουρία Προοδευτική χρόνια ΣΝ

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική Β Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική Β. Δευτεροπαθείς σπειραματικές νόσοι Σπειραματικές νόσοι συνδεόμενες με νεφρωσικό σύνδρομο: Διαβητική νεφροπάθεια Αμυλοείδωση Νόσος εναπόθεσης μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης Άλλες: Νόσος Fabry,Λιποπρωτεϊνική σπειραματοπάθεια,ΣΕΛ Νόσοι συνδεόμενες με νεφριτικό σύνδρομο ή Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα: με ανοσοσυμπλέγματα Anti-GBM σπειραματονεφρίτιδα ΣΕΛ Henoch-Schonlein πορφύρα Άλλες: Μικτή νόσος συνδετικού ιστού, μικτή κρυοσφαιριναιμία Νόσοι συνδεόμενες με νεφριτικό σύνδρομο ή Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα ΑNCA σπειραματονεφρίτιδες

Σπειραματικές νόσοι - Κλινικά σύνδρομα Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Κλινικός όρος: Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Μορφολογικό πρότυπο : Μηνοειδής σπειραματονεφρίτιδα = μηνοειδείς σχηματισμοί σε > 50% των σπειραμάτων 1) Αντι-GBM ΣΝ : 15% ( 50% : πνευμονική τριχοειδίτιδα/σύνδρομοGoodpasture) 2) Ανοσοσυμπλεγματική ΣΝ : 24% 3) Ανοσοπενική ΣΝ: 60% (80%: παρουσία ΑNCA→ ΑNCA σχετιζόμενη μηνοειδής σπειραματονεφρίτιδα) - ¾ των ασθενών με ΑNCA σπειραματονεφρίτιδα έχουν συστηματική αγγειίτιδα μικρών αγγείων όπως μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (MPO-ANCA) ή νόσο Wegener (PR3-ANCA) ή σ.Churg-Strauss

Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Η anti-GBM και η ΑΝCA ΣΝ αποτελούν κατά σειρά τις πιο επιθετικές μορφές ΣΝ με την υψηλότερη συχνότητα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και τα υψηλότερα ποσοστά μηνοειδών σχηματισμών κατά τη διάγνωση.

Αλληλεπίδραση αντισωμάτων με εγγενή συστατικά των βασικών μεμβρανών Πειραματική anti-GBM νεφρίτιδα μπορεί να επαχθεί από την παθητική χορήγηση ετερόλογων anti-GBM αντισωμάτων (νεφροτοξικός ορός ή νεφρίτιδα Masugi) ή από την ενεργό ανοσοποίηση των ζώων με ετερόλογα GBM αντιγόνα που οδηγούν στην ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων (πειραματική αυτοάνοση σπειραματονεφρίτιδα)

Anti-GBM σπειραματονεφρίτιδα Παρουσία αντισώματος (IgG) κατά της α3 αλύσου του κολλαγόνου IV [α3(IV)NC1 domain] ↓ Καθήλωση συμπληρώματος Επιστράτευση ουδετεροφίλων και μονοκυττάρων Παραγωγή πρωτεασών Διάσπαση τριχοειδικού τοιχώματος και της κάψας του Bowman → Νεκρωτική βλάβη→Μηνοειδής σχηματισμός

Anti-GBM σπειραματονεφρίτιδα anti-GBM ΣΝ σε μεταμοσχευμένους με νόσο Alport (μεταλλάξεις στις α3, α4, α5 αλυσίδες του κολλαγόνου IV) ↓ Ο λήπτης αναπτύσσει Ab στο «άγνωστο» GBM αντιγόνο του μοσχεύματος Αg-Ab στις σπειραματικές βασικές μεμβράνες του μοσχεύματος σπειραματονεφρίτιδα Ωστόσο: ΣΝ → ↓% μεταμοσχευμένων (παρεμβολή γονιδιακών παραγόντων) Παθογένεια

Παθογένεια ANCA– Σπειραματονεφρίτιδας Παρότι ανοσοπενική, πρόκειται για αυτοάνοση κατάσταση οφειλόμενη στην παρουσία ΑΝCA (anti neutrophilic cytoplasmic antibodies). Αλληλουχία γεγονότων: 1. ANCA-αντιγόνα (MPO και PR3) εκτίθενται από το κυτταρόπλασμα στην επιφάνεια των ουδετεροφίλων υπό τη δράση κυτοκινών 2. Τα ουδετερόφιλα ενεργοποιούνται είτε μέσω άμεσης σύνδεσης ANCA- αντιγόνων και αντισωμάτων στην επιφάνεια του ουδετερόφιλου είτε μέσω του Fc υποδοχέα ο οποίος δεσμεύει ΑNCA ανοσοσυμπλέγματα που βρίσκονται στο μικροπεριβάλλον των ουδετεροφίλων και στα αγγειακά τοιχώματα 3. Τα ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα προσκολλώνται στο τοίχωμα των μικρών –κυρίως- αγγείων σε στενή σχέση με το ενδοθήλιο 4. Απελευθερώνουν τοξικούς μεταβολίτες οξυγόνου και λυτικά ένζυμα που προκαλόύν νεκρωτική βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα και στον πέριξ ιστό.

Ένας υποτύπος ANCA αντισωμάτων που κατευθύνονται εναντίον της LAMP2 πρωτεΐνης (lysosomal associated membrane protein 2) ανευρίσκεται σε >90% των ΑΝCA+ ασθενών με ανοσοπενική ταχέως εξελισσομένη σπειραματονεφρίτιδα. Kain R, Exner M, Brandes R, Ziebermayr R, Cunningham D, Alderson CA, Davidovits A, Raab I, Jahn R, Ashour O, Spitzauer S, Sunder-Plassmann G, Fukuda M, Klemm P, Rees AJ, Kerjaschki D Molecular mimicry in pauci-immune focal necrotizing glomerulonephritis. Nat Med. 2008;14(10):1088-96

Λύση της συνέχειας των τριχοειδικών βασικών μεμβρανών ↓ Πρωτεϊνες του πλάσματος + πρωτεϊνες της πήξης → πρόσβαση στη Βωμάνειο κοιλότητα → επαφή με προπηκτικές ή θρομβογόνες επιφάνειες π.χ. προϊόντα ιστικής νέκρωσης Πολυμερισμός ινικής → αδυναμία λύσης από τους ινωδολυτικούς μηχανισμούς Μηνοειδείς Σχηματισμοί

Αποτέλεσμα υπερπλασίας ΜΗΝΟΕΙΔΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Αποτέλεσμα υπερπλασίας των τοιχωματικών κυττάρων της Βωμανείου κάψας με την ινική να χρησιμεύει ως σκαλωσιά και ως μιτογόνος παράγοντας. Ο ρόλος της ινικής: Ανάδειξη ινικής μεταξύ των κυττάρων των ΜΣ στον ανοσοφθορισμό Η σημασία της ινικής στη μορφογένεση των ΜΣ αναδεικνύεται και από την αποτυχία δημιουργίας τους κατά τη χορήγηση αντιπηκτικών και αντιινογενετικών παραγόντων όπως στρεπτοκινάσης ή ενεργοποιητή του ιστικού πλασμινιγόνου Η παρεμπόδιση τη δημιουργίας ΜΣ δεν ελαττώνει ωστόσο τη σπειραματική φλεγμονή : οι ΜΣ είναι αποτέλεσμα και όχι η αιτία της φλεγμονής

Μηνοειδείς σχηματισμοί Διχογνωμία όσον αφορά την κυτταρική τους προέλευση Επιθηλιακά κύτταρα Μονοκύτταρα Η σύγχυση εντείνεται καθώς η σύνθεσή τους ποκίλλει χρονικά και αναλόγως νόσου: στις ανοσοσυμπλεγματικές σπειραματονεφρίτιδες φαίνεται να αποτελούνται κυρίως από επιθηλιακά κύτταρα Στις ANCA και σοβαρές νεκρωτικές anti-GBM ΣΝ με εκτεταμένη διάσπαση της Βωμανείου κάψας έχει παρατηρηθεί ικανή αναλογία μακροφάγων Η επιθηλιακή προέλευσή τους ενισχύεται από τα ευρήματα του ΗΜ όπου: Τα κύτταρα των ΜΣ → διακριτά υπερμικροσκοπικά επιθηλιακά γνωρίσματα (διακυττάριες γέφυρες) ενώ στερούνται χαρακτηριστικά μακροφάγων (άφθονα λυσοσώματα)

Εξέλιξη Μηνοειδών Σχηματισμών Λύση δια μέσου απόπτωσης Εξέλιξη σε ινοκυτταρικούς και ινώδεις ΜΣ σύνθεση κολλαγόνου από παράγοντες των επιθηλιακών κυττάρων ή/και από ινοβλάστες που εισέρχονται από το περισπειραματικό διάμεσο υπόστρωμα Η ινονεκτίνη → χημειοτακτικός παράγοντας των ινοβλαστών προέρχεται είτε από το πλάσμα κατευθείαν είτε εν συνεχεία από τα επιθηλιακά κύτταρα Ο TGFβ → παραγωγή κολλαγόνου από τις ινοβλάστες → αναστολή πολ/σμού επιθηλιακών κυττάρων

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική α.Πρωτοπαθείς σπειραματικές νόσοι Νεφρωσικό σύνδρομο: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Νεφρωσικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Αιματουρία ή νεφριτικό σύνδρομο: με ανοσοσυμπλέγματα Οξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα IgA νεφροπάθεια

Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική Β Κατάταξη σπειραματικών νόσων: κλινική-παθογενετική-ιστολογική Β. Δευτεροπαθείς σπειραματικές νόσοι Σπειραματικές νόσοι συνδεόμενες με νεφρωσικό σύνδρομο: Διαβητική νεφροπάθεια Αμυλοείδωση Νόσος εναπόθεσης μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης Άλλες: Νόσος Fabry,Λιποπρωτεϊνική σπειραματοπάθεια,ΣΕΛ Νόσοι συνδεόμενες με νεφριτικό σύνδρομο ή Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα: με ανοσοσυμπλέγματα - Anti-GBM σπειραματονεφρίτιδα Henoch-Schonlein πορφύρα Άλλες: Μικτή νόσος συνδετικού ιστού, μικτή κρυοσφαιριναιμία Νόσοι συνδεόμενες με νεφριτικό σύνδρομο ή Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα: χωρίς ανοσοσυμπλέγματα ΑNCA σπειραματονεφρίτιδες

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Κάθε κλινικό σύνδρομο έχει πολλαπλές πιθανές ιστολογικές εμφανίσεις και πολλαπλές πιθανές παθογένειες Μία συγκεκριμένη ιστολογική εικόνα έχει περισσότερες από μία πιθανές κλινικές εικόνες Ωστόσο: τα συχνά πράγματα είναι συχνά Η στενή συνεργασία και ανταλλαγή πληροφοριών είναι απαραίτητη για τη σωστή διάγνωση

Παθολογοανατομική Εκτίμηση Ευχαριστώ