Eνδείξεις και Αντενδείξεις Τοποθέτησης Εμφυτευμάτων 1ο εξάμηνο

Ενδείξεις Περιοδοντική νόσος Ολική νωδότητα άνω γνάθου Περιοδοντική νόσος Ολική νωδότητα άνω γνάθου Ολική νωδότητα κάτω γνάθου Υπαρξη νωδών περιοχών Ελλειψη «στρατηγικών» στηριγμάτων

Ενδείξεις Περιοδοντική νόσος Ολική νωδότητα άνω γνάθου Περιοδοντική νόσος Ολική νωδότητα άνω γνάθου Ολική νωδότητα κάτω γνάθου Υπαρξη νωδών περιοχών Ελλειψη «στρατηγικών» στηριγμάτων Ελλειψη συγκράτησης ή αστάθεια κινητών οδοντοστοιχιών Λειτουργική δυσκολία κινητών οδοντοστοιχιών Αρνηση κινητών οδοντοστοιχιών για ψυχολογικούς λόγους Παραλειτουργικές έξεις οι οποίες επιβαρύνουν την σταθερότητα των οδοντοστοιχιών Ανεπαρκής αριθμός ή άχρηστη θέση δοντιών Απουσία οδοντικών στηριγμάτων για ακίνητη κατασκευή Αποκατάσταση ενός δοντιού με υγιή παρακείμενα Συγγενής έλλειψη δοντιού Απαίτηση για συντηρητική θεραπεία ( όχι παρασκευή υγιών δοντιών )

Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Γενική υγεία Παλαιό έμφραγμα Στηθάγχη Καρδ/κή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Ανοσοκαταστολή Διαβήτης Καρκίνος Ρευματοειδής αρθρίτιδα Αιμορροφιλία Αναιμία Μεταμόσχευση Σκληροδερμία AIDS Αναπνευστική ανεπάρκεια Ερυθημ. Λύκος

Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Γενική υγεία Οροθετικός HIV Oστεοπόρωση Ινώδης Δυσπλασία Oστεομαλακία Νόσος του Paget Ανω των 18 ετών Τρίτη ηλικία Κάτω των 18 ετών Εγκυμοσύνη Αλκοολισμός Εθισμός σε ουσίες Ακτινοβολία

Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Χαρακτήρας ασθενούς Νευρώσεις Οχι +/- Ναί Αισθητικές απαιτήσεις Λογικές Υψηλές Παράλογες Διαθεσιμότητα Ναι Όχι Αίτια ανοδ/τίας Τερηδόνα Τραύμα Περιοδοντική νόσος Συγκλεισιακό τραύμα

Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Εξωστοματική Εξέταση Γραμμή γέλωτος Οδοντική Ουλική Ενδοστοματική Εξέταση Διάνοιξη στόματος Τρία δάκτυλα Δύο δάκτυλα Υγιεινή Καλή Πτωχή Παθολογικές εξεργ. Όχι Ναι Υπαρξη δυσγναθίας Οχι Κάθετη οστική απορ. Διαθέσιμο ύψος > 7mm 6mm <5mm

Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Eνδοστοματική εξέταση Μέγιστη διάνοιξη >35 <30 Εγγύς άπω απόστ. 1 Εμφύτευμα 2 Εμφυτεύματα 3 Εμφυτεύματα >7mm >15mm >21mm 7mm 14mm 20mm <6mm <13mm <18mm Λειτουργική εκτ. Βρουξισμός Ναι Ναί Ακτινολογ. Εξέτ. Χρόνιες αλλοιώσεις Κοντά στα εμφυτ. Μακριά από εμφυτ. Όχι

Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Περιοδοντική κατάσταση Ουλίτιδα Ναι <30 Θεραπευμένη περιο Ναί Περιοδοντίτιδα

Παράγοντες επιδρώντες στην οστεοενσωμάτωση Παράγοντες επιδρώντες στην οστεοενσωμάτωση Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Μεταβολικά νοσήματα των οστών Μεταβολικά νοσήματα των οστών Οστεοπόρωση Ινώδης Δυσπλασία Παραμορφωτική Οστίτιδα Οστεομαλακία

Μεταβολικά νοσήματα των οστών Μεταβολικά νοσήματα των οστών Οστεοπόρωση Ινώδης Δυσπλασία Παραμορφωτική Οστίτιδα Οστεομαλακία

Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων Ενδείξεις και Αντενδείξεις Εμφυτευμάτων ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Γενική υγεία Οροθετικός HIV Oστεοπόρωση Ινώδης Δυσπλασία Oστεομαλακία Νόσος του Paget Ανω των 18 ετών Τρίτη ηλικία Κάτω των 18 ετών Εγκυμοσύνη Αλκοολισμός Εθισμός σε ουσίες Ακτινοβολία

Η οστεοπόρωση δεν αποτελεί. αντένδειξη για την τοποθέτηση Η οστεοπόρωση δεν αποτελεί αντένδειξη για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, εκτός και αν ….

Η οστεοπόρωση δεν αποτελεί αντένδειξη για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, εκτός και αν …. ………. η ασθενής είναι υπό θεραπεία με διφωσφονικά .

Ενδείξεις διφωσφονικών Πρόληψη οστικών μεταστάσεων και ελάττωση νοσηρότητας από καρκίνο συμπαγών οργάνων (μαστού, προστάτη), πολλαπλούν μυέλωμα κ.ά. Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση ή οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή (ένδειξη per os χορήγησης) Νόσος του Paget Ατελής οστεογενεσία Ινώδης δυσπλασία (?) Migliorati CA et al, 2005 / Dimitrakopoulos I et al, 2006

Ανεπιθύμητες ενέργειες Υπασβεστιαιμία – Yπερφωσφαταιμία Δερματικό εξάνθημα Ερεθισμός ανώτερου ΓΕΣ – oισοφαγικά και γαστρικά έλκη Πυρετός Παροδική λευκοπενία Οφθαλμικές φλεγμονές Νεφρωσικό σύνδρομο Οστεομαλάκυνση Οστεονέκρωση των γνάθων

Συσχετίζεται με τα αζωτούχα παρεντερικώς χορηγούμενα διφωσφονικά Οστεονέκρωση των γνάθων από διφωσφονικά Συσχετίζεται με τα αζωτούχα παρεντερικώς χορηγούμενα διφωσφονικά Zολεδρονικό οξύ 1-15 % Παμιδρονάτη 0-5 % Ανάλογα με τη διάρκεια της θεραπείας Viale PH & Lin A, 2005 / Dimopoulos MA et al, 2006

Πιθανοί παθογενετικοί μηχανισμοί οστεονέκρωσης των γνάθων από διφωσφονικά O ακριβής μηχανισμός ανάπτυξής της παραμένει άγνωστος Πιστεύεται ότι οφείλεται στην αλληλεπίδραση διαταραγμένου οστικού μεταβολισμού και μειονεκτικής αγγείωσης λόγω των διφωσφονικών με παράγοντες όπως τοπικό τραύμα ή/και λοίμωξη, που αυξάνουν την ανάγκη για οστική επανόρθωση και remodeling Odvina CV et al, 2005 / Hellstein JW, 2005

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οστεονέκρωσης Προχωρημένο στάδιο καρκινικής νόσου και προηγηθείσα προσβολή του σκελετού από την νόσο Λήψη χημειοθεραπευτικών, ανοσοκατασταλτικών, κορτικοστεροειδών ή αντιαγγειογενετικών παραγόντων (π.χ. σε πολλαπλούν μυέλωμα) Σακχαρώδης διαβήτης και άλλες συστηματικές νόσοι Κακή διατροφή Φτωχή κυκλοφορία ή διαταραχές στην πήξη του αίματος Χαμηλό επίπεδο στοματικής υγείας Παρουσία ενδοστοματικής οξείας ή χρόνιας λοίμωξης Ιστορικό μεταστάσεων ή πολλαπλού μυελώματος στα οστά των γνάθων Κατανάλωση οινοπνεύματος Κάπνισμα Μigliorati CA et al, 2005 / Ζuazaga DP et al, 2005

Κλινική εικόνα Aναστολή της επούλωσης μετά από εξαγωγή Εκτεθειμένο νεκρωτικό οστούν Παρουσία εκτεταμένων περιοχών νεκρωτικού οστού με κινητικότητα των σχετιζόμενων δοντιών ή και παθολογικά κατάγματα Άτυπος πόνος απροσδιόριστης αιτιολογίας ή αιμωδία / αίσθημα βάρους στα ούλα Σε περίπτωση δευτερογενούς επιμόλυνσης του εκτεθειμένου οστού εκδηλώνονται: οξύς πόνος με πυώδη έκκριση και οίδημα των πέριξ μαλθακών ιστών παραισθησία κάτω χείλους επί προσβολής του κάτω φατνιακού νεύρου δημιουργία ενδοστοματικών ή δερματικών συριγγίων ή ιγμορίτιδας λόγω στοματοκολπικού συριγγίου Ruggiero SL et al, 2004 / Μarx RE et al, 2005 / Μelo MD et al, 2005

Ακτινογραφική εικόνα Απουσία ακτινογραφικών ευρημάτων στα αρχικά στάδια της νόσου Διεύρυνση του περιρριζίου ιδίως κατά το διχασμό των γομφίων (πρώιμο διαγνωστικό σημείο) Ασαφής διάχυτη διαύγαση με ή χωρίς την παρουσία απολυμάτων Ruggiero SL et al, 2004 / Marx RE et al, 2005

Ιστολογική εικόνα Νεκρωτικό οστούν με αποικίες μικροοργανισμών και παρουσία κοκκιώδους ιστού διηθημένου με κύτταρα oξείας και χρόνιας φλεγμονής Ελαττωμένη παρουσία οστεοκλαστών και οστεορρηκτικών βοθρίων του Howship Hellstein JW et al, 2005 / Sanna G et al, 2005 / Markiewicz MR et al, 2005

Ποσοστό προσβολής και των δύο γνάθων: 4 % Εντόπιση της οστεονέκρωσης Ποσοστό προσβολής και των δύο γνάθων: 4 % Ποσοστό προσβολής άνω γνάθου: 28% Ποσοστό προσβολής κάτω γνάθου: 68% Marx RE et al, 2005

Πρόληψη οστεονέκρωσης των γνάθων Πρόληψη οστεονέκρωσης των γνάθων Εξάλειψη όλων των δυνητικών ενδοστοματικών εστιών λοίμωξης Ελάττωση της επίπτωσης της νόσου Στόχοι Επίτευξη «ικανοποιητικού» επιπέδου υγείας σκληρών και μαλθακών ιστών για ελάττωση των μελλοντικών αναγκών σε παρεμβατικές οδ/κές πράξεις

Αντιμετώπιση ασθενών με ιστορικό οστεονέκρωσης ή υποψία ενεργού οστεονέκρωσης

Αποφυγή οδοντιατρικών επεμβάσεων Κίνδυνος επιδείνωσης της νόσου ! Ενημέρωση – συνεργασία με ογκολόγο για διάγνωση της νόσου Παραπομπή ασθενούς σε χειρουργό με εμπειρία στην αντιμετώπιση της νόσου

Θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με οστεονέκρωση Συντηρητική θεραπεία Χειρουργική θεραπεία Άλλα μέτρα

Συντηρητική θεραπεία Διακλυσμοί με στοματικά αντισηπτικά διαλύματα (χλωρεξιδίνη 0.12 %, αραιωμένο Η2Ο2) Συνεχής ή διαλείπουσα χορήγηση αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών Ενίοτε είναι σκόπιμη η καλλιέργεια υλικού από την περιοχή της βλάβης και η διενέργεια αντιβιογράμματος Σε εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών προτιμώνται αμοξυκιλλίνη ή κεφαλοσπορίνες ή μακρολίδια ή τετρακυκλίνες ή / και μετρονιδαζόλη Μarx RE et al, 2005 / Ruggiero SL et al, 2004 / Ξανθινάκη Α και συν, 2006

Marx RE et al, 2005 / Melo MD et al, 2005 Χειρουργική θεραπεία Αφαίρεση οξύαιχμων ακίδων Αφαίρεση των απολυμάτων (μόνο σε συμπτωματικούς μη ανταποκρινόμενους σε συντηρητική αγωγή ασθενείς) Αδυναμία διάκρισης ορίων μεταξύ νεκρωτικού και υγιούς (αιμορραγούντος) οστού Kίνδυνος εκτεταμένης αποκάλυψης οστού Marx RE et al, 2005 / Melo MD et al, 2005

Άλλα μέτρα Χρήση προστατευτικού νάρθηκα από ακρυλικό ή βινύλιο για κάλυψη του εκτεθειμένου οστού και προστασία των μαλθακών ιστών Προσαρμογή κινητών αποκαταστάσεων – χρήση μαλακών επιχρισμάτων Καλή στοματική υγιεινή – χρήση χλωρεξιδίνης Διακοπή της αγωγής δεν συνιστάται καθώς δεν επηρεάζει ήδη εγκατεστημένη οστεονέκρωση των γνάθων και αυξάνει το πηλίκο κόστους-ωφελείας για τον ασθενή Η χρήση υπερβαρικού οξυγόνου είναι αναποτελεσματική Μigliorati CA et al, 2005 / Ζuazaga DP et al, 2005 / Μarx RE et al, 2005

Βιβλιογραφία Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE et al: Biphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone. An emerging oral complication of supportive cancer therapy. Cancer 2005; 104: 83 Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J et al: Managing the care of patients with biphosphonate-associated osteonecrosis. JADA 2005; 136: 1658 Ξανθινάκη Α, Νικολάου-Γαλίτη Ο, Δοντά Α, Τσιχλάκης Κ, Παπανικολάου Σ: Οστεονέκρωση των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά. Περιοδικό του ΟΣΑ 2006; 70: 23 Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS et al: Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1294 Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL: Osteonecrosis of the jaws associated with the use of biphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 527 Teronen O, Laitinen M, Salo T et al: Inhibition of matrix metalloproteinases by biphosphonates may in part explain their effects in the treatment of multiple myeloma. Blood 2000; 96: 4006 Viale PH, Lin A: Exposed bone in the oral cavities. J Clin Oncol Nursing 2005; 9: 355 Zuazaga DP, Crelgo JG, Gorbea RM et al: Osteonecrosis of the jaws and biphosphonates. Report of three cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: 76

“Systemic diseases affecting osseointegration therapy” A . Mombelli , N. Cionca Clin. Oral Impl. Res. 17 , 2006 /97-103

“Systemic diseases affecting osseointegration therapy” A . Mombelli , N. Cionca Clin. Oral Impl. Res. 17 , 2006 /97-103 Πτωχή τεκμηρίωση σχέσης συστηματικών νόσων και σχετικών ή απολύτων αντενδείξεων τοποθέτησης εμφυτευμάτων. Δεν υπάρχουν στοιχεία για ασθενείς με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό διότι δεν τους έχουν τοποθετηθεί εμφυτεύματα. Η άποψη ότι οι διαβητικοί εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά αποτυχίας είναι αμφίβολη. Σε αντίθεση με την ποιότητα του οστού ,η σκληρότης του φλοιώδους οστού δεν έχει σχέση με τις αποτυχίες των εμφυτευμάτων .