ΖΑΛΗ ΙΛΙΓΓΟΣ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Ε. Αναγνώστου ΖΑΛΗ ΙΛΙΓΓΟΣ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Ε. Αναγνώστου Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Διευκρίνιση της «ζάλης» Ίλιγγος (είμαι ακίνητος και γυρίζει σαν το λούνα-παρκ ή κουνάει σαν τη βάρκα) Ελαφρύ κεφάλι (προλιποθυμική – προσυγκοπτική αίσθηση ότι «αδειάζω» και ελαφραίνω) Αστάθεια – διαταραχή ισορροπίας (όταν πάω να περπατήσω νιώθω ότι πηγαίνω σαν μεθυσμένος και μπορεί να πέσω) Αίσθηση αιώρησης και προλιποθυμικό αίσθημα με συνοδό άγχος όταν αναπνέω γρήγορα και βαθιά (υπεραερισμός) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

ΣΥΓΚΟΠΗ Συγκοπή ή συγκοπτικό επεισόδιο είναι μία αιφνίδια απώλεια της συνείδησης και του μυϊκού τόνου λόγω παροδικής υπο-αιμάτωσης του εγκεφάλου Διαρκεί λίγο (μέση διάρκεια 12 δευτερόλεπτα) και είναι πλήρως αναστρέψιμη Προ (και ενίοτε μετά) από το συγκοπτικό επεισόδιο εμφανίζονται συμπτώματα όπως ζάλη, εμβοές και διαταραχές της όρασης Λίγες μυοκλονικές κινήσεις (τινάγματα) των άκρων μπορεί να εμφανιστούν στο πλαίσιο συγκοπής, όχι όμως ρυθμικοί, παρατεταμένοι τονικοκλονικοί σπασμοί (όπως στην επιληπτική κρίση) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Μορφές συγκοπής Νευροκαρδιογενής συγκοπή («παρασυμπαθητικοτονία», «αγγειο-πνευμονογαστρική συγκοπή», «νευρογενώς διαμεσολαβούμενη συγκοπή») Ορθοστατική υπόταση (διαταραχή αυτονόμου ΝΑ) Καρδιογενής συγκοπή Αρρυθμία Δομική βλάβη καρδιάς Λειτουργική διαταραχή εγκεφαλικής αιμάτωσης (σύνδρομο υποκλοπής υποκλειδίου, αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες-συρίγγια, σπανίως παροδικό ΑΕΕ σπονδυλοβασικής κυκλοφορίας) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Νευροκαρδιογενής συγκοπή Συμπτώματα Συνήθως συμβαίνει στην όρθια στάση Η απώλεια συνείδησης μπορεί να επέλθει αιφνίδια, συχνά υπάρχουν όμως προλιποθυμικά συμπτώματα όπως ζάλη, «ελαφρύ» κεφάλι, ναυτία, ξαφνικό αίσθημα γενικευμένης κόπωσης, κρύος ιδρώτας, εμβοές, ωχρότητα, οπτικές διαταραχές (π.χ. μαύρισμα του οπτικού πεδίου) και μούδιασμα («βελόνες») σε όλο το σώμα Συνήθεις εκλυτικοί παράγοντες Παρατεταμένη όρθια στάση Ψυχικό στρες Πόνος (συμπεριλαμβανομένου ενδογενούς πόνου όπως η νευραλγία τριδύμου) Αιμοληψία – θέαση αίματος – «μυρωδιά» νοσοκομείου Βήχας, πταρμός Ούρηση, αφόδευση Σπανιότερα: μάλαξη στον τράχηλο (σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Ορθοστατική υπόταση Απώλεια συνείδησης τα πρώτα δευτερόλεπτα έως λεπτά μετά την ορθοστάτηση λόγω πτώση της ΑΠ (τουλάχιστον κατά 20 mmHg της συστολικής, και κατά 10 mmHg της διαστολικής πίεσης) Οφείλεται σε υπολειτουργία του αυτονόμου ΝΣ με αδυναμία ενεργοποίησης των αγγειοσυσπαστικών αντανακλαστικών κατά την ορθοστάτηση από κατακεκλιμένη θέση Η υπολειτουργία του αυτονόμου αποτελεί σύμπτωμα διαφόρων νευρολογικών νοσημάτων (π.χ. νόσος Parkinson, ατροφία πολλαπλών συστημάτων (MSA), περιφερικές νευροπάθειες με συμμετοχή ινών αυτονόμου, αμιγής ανεπάρκεια αυτονόμου Bradbury-Eggleston) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Καρδιογενής συγκοπή Αρρυθμιογενής: ποικίλα ταχυ- και βραδυκαρδικά σύνδρομα Δομικές καρδιακές βλάβες: π.χ. σε σημαντικού βαθμού βαλβιδοπάθειες, ή βαριά καρδιακή ανεπάρκεια Η απώλεια συνείδησης μπορεί να επέλθει σε οποιαδήποτε περίσταση (π.χ. σε κατακεκλιμένο ή καθιστό ασθενή, ή ύστερα από έντονη άσκηση). Ενίοτε οι ασθενείς αισθάνονται τους άτακτους σφυγμούς της αρρυθμίας Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Εξετάσεις διερεύνησης συγκοπτικών επεισοδίων ΔΔ συγκοπτικού επεισοδίου από επιληπτική κρίση: ΗΕΓ, ενδεχομένως απεικόνιση του εγκεφάλου (CT ή MRI) ΔΔ συγκοπτικού επεισοδίου από απώλεια συνείδησης μεταβολικής αιτίας: Γλυκόζη, αέρια αίματος, ενδεχομένως τοξικολογική εξέταση ΔΔ μορφών συγκοπής: Καρδιολογική εκτίμηση, ΗΚΓ, U/S καρδιάς, Holter ρυθμού (!) Δοκιμασία ανάκλησης (tilt test) (!) Triplex αγγείων τραχήλου, ενδεχομένως μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Δοκιμασία ανάκλησης (tilt test) Φυσιολογικό αποτέλεσμα δοκιμασίας: Μετά από μία βραχεία περίοδο ρύθμισης του αυτονόμου ύστερα από την ανάκλιση: Η διαστολική πίεση και οι σφύξεις είναι ίδιες σε σύγκριση με την κατακεκλιμένη θέση, η συστολική πίεση είναι ίδια ή ελαφρά μειωμένη Παθολογικά αποτελέσματα: Η πίεση και οι σφύξεις μειώνονται απότομα (νευροκαρδιογενής συγκοπή) Η πίεση μειώνεται σαφώς (αλλά βαθμιαία!), οι σφύξεις δεν αλλάζουν (ορθοστατική υπόταση – ανεπάρκεια αυτονόμου ΝΣ) Εμφανίζεται μεμονωμένη ταχυκαρδία (POTS - postural orthostatic tachycardia syndrome - σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Καταγραφή υγιούς ατόμου στη δοκιμασία ανάκλησης Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Νευροκαρδιογενής συγκοπή («παρασυμπαθητικοτονία») Δοκιμασία ανάκλησης Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Ορθοστατική υπόταση Δοκιμασία ανάκλησης Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

ΙΛΙΓΓΟΣ Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

ΙΛΙΓΓΟΣ; Ο ίλιγγος είναι σύμπτωμα και όχι πάθηση Ίλλιγος είναι η ψευδαίσθηση κίνησης του περιβάλλοντος ή του εαυτού ή και των δύο. Συνοδεύται από αρνητικό συναίσθημα, ενώ ο άρρωστος καταλαβαίνει ότι η αίσθηση αυτή είναι ψευδής και οφείλεται σε κάποια παθολογία. Η ψευδαίσθηση της κίνησης μπορεί να είναι περιστροφική ή όχι Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Το αιθουσο-οφθαλμικό αντανακλαστικό (VOR, vestibulo-ocular reflex) Ενδιάμεσος νευρώνας πυρήνα VIII Αιθουσαίος νευρώνας 8ης συζυγίας (Οφθαλμο-) κινητικός νευρώνας Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Βασικές αιθουσαίες οδοί Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ Ή ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ Ο περιφερικής (=λαβυρινθικής) αιτιολογίας ίλιγγος έχει συνήθως καλοήθη πορεία, ενώ ο κεντρικής (=αιθουσαίες οδοί στο στέλεχος ή την παρεγκεφαλίδα) αιτιολογίας μπορεί να υποκρύπτει σοβαρή παθολογία Αδρός διαγνωστικός κανόνας: Έντονος νυσταγμός + έντονος περιστροφικός ίλιγγος  περιφερικός Έντονος νυσταγμός + ήπιος ή καθόλου ίλιγγος  κεντρικός Απουσία νυσταγμού + έντονος περιστροφικός ίλιγγος  ψυχογενής Στοιχεία υπέρ κεντρικού ιλίγγου: Παρουσία συνοδών σημείων από το στέλεχος (π.χ. διπλωπία, πάρεση προσωπικού, αιμωδία γύρω από τα χείλη, σύνδρομο Horner) ή την παρεγκεφαλίδα (π.χ. δυσδιαδοχοκινησία στα χέρια, υπερμετρικές σακκαδικές κινήσεις οφθαλμών) Επί απουσίας συνοδών ΚΝΣ-σημείων: Νυσταγμός με «κεντρικά» στοιχεία

Χαρακτηριστικά κεντρικού νυσταγμού Δεν καταστέλλεται (ενδεχομένως αυξάνεται) με την οπτική προσήλωση Αλλάζει φορά ανάλογα με τη θέση του οφθαλμού στον κόγχο Μπορεί να έχει μόνο μία συνιστώσα (αμιγώς κάθετος, αμιγώς οριζόντιος, αμιγώς κυκλοστροφικός) Μπορεί να είναι διχαστικός Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Γυαλιά Frenzel Ο περιφερικής αιτιολογίας νυσταγμός αυξάνει σε ένταση με την άρση της προσήλωσης Εάν δεν ήταν εμφανής όταν ο άρρωστος είχε ανοικτά τα μάτια, εκδηλώνεται με την άρση της προσήλωσης

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Συχνά αίτια περιφερικού ιλίγγου Καλοήθης Παροξυσμικός Ίλιγγος Θέσεως (BPPV, benign paroxysmal positional vertigo) Αιθουσαία νευρίτιδα Νόσος Meniére Φαρμακευτική ωτοτοξικότητα (αμινογλυκοσίδες, μινοκυκλίνη, ακετυλοσαλικυλικό) Μετατραυματική διαταραχή λαβυρίνθου (λαβυρινθική διάσειση, ενδολεμφικός ύδρωπας) Υπονατριαιμία Λοιμώδης λαβυρινθίτιδα (ιογενής, βακτηριακή) Αγγειακές διαταραχές (π.χ. στα πλαίσια αγειίτιδας) Ωτοσκλήρυνση Όγκοι

BPPV (καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως) Η συχνότερη μορφή ιλίγγου Οφείλεται σε αποκολλημένη ωτοκονία από το ελλειπτικό κυστίδιο που πλέει εντός του οπίσθιου ημικυκλίου σωλήνα Χαρακτηρίζεται από βραχέα επεισόδια περιστροφικού ιλίγγου (διάρκειας δευτερολέπτων έως και ενός λεπτού) εκλυόμενα ύστερα από αλλαγές στη θέση της κεφαλής Στη διάρκεια του ιλίγγου υπάρχει νυσταγμός με κατεύθυνση κυρίως προς το κάτω αυτί (γεωτροπικός) ενώ έχει και στροφική και κάθετη συνιστώσα Πέρα από τάση προς έμετο δεν υπάρχουν άλλα συνοδά συμπτώματα ή σημεία Φυσική πορεία: υποχωρεί εντός εβδομάδων

Οι ημικύκλιοι σωλήνες

Χειρισμός Dix-Hallpike 45 μοίρες

Θεραπευτικός χειρισμός κατά Epley («χειρισμός ανάταξης»)

Αιθουσαία νευρίτιδα («αιθουσαία νευρωνίτιδα») δεξιά αριστερά ΘΕΣΗ ΚΕΦΑΛΗΣ ευθεία εμπρός στροφή δεξιά στροφή αριστερά Ευθεία εμπρός + Περιφερική αιθουσοπάθεια δεξιά (μερική βλάβη) Ευθεία εμπρός + Περιφερική αιθουσοπάθεια δεξιά (ολική βλάβη)

Αιθουσαία νευρίτιδα Αιτία: Άγνωστη («ιδιοπαθής») Η αγγειακή θεωρία φαίνεται ότι δεν ισχύει. Πιθανότερη θεωρείται η φλεγμονή στα πλαίσια λοίμωξης από απλό έρπητα τύπου Ι. Κλινική εικόνα: Περιστροφικός ίλιγγος διάρκειας ημερών Ενδέχεται να επιδεινώνεται λίγο σε οριζόντιες στροφές της κεφαλής, αλλά συνεχίζεται και με ακίνητη την κεφαλή Νευρολογική εξέταση: οριζοντιο(-κυκλικός) νυσταγμός με ταχεία φάση προς το υγιές αυτί, τάση πτώσης προς την πλευρά της βλάβης Έμετοι Όχι βαρηκοΐα, όχι εμβοές Θεραπεία: Βραχεία (2 με 3 ημέρες) παραμονή στο κρεβάττι Χορήγηση κατασταλτικών του αιθουσαίου για λίγες ημέρες (κυρίως αντισταμινικά όπως διμενυδρινάτη, αλλά και βενζοδιαζεπίνες ή κατασταλτικά νευροληπτικά) σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη 1 mg/kg βάρους σώματος για 5 ημέρες. Γρήγορη κινητοποίηση και αιθουσαίες ασκήσεις Strupp et al. New England Journal of Medicine 2004;251:354-361

Νόσος Meniére Ενδολεμφικός ύδρωπας

Νόσος Meniére Κλινική εικόνα: Κρίσεις περιστροφικού ιλίγγου διάρκειας ωρών (σπανίως >24 h) Συνοδά συμπτώματα: Αίσθημα πλήρωσης ωτός Βαρηκοΐα Εμβοές Στα πρώτα χρόνια της νόσου, στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων δεν υπάρχουν συμπτώματα Στην πορεία της νόσου προκύπτουν συμπτώματα και εκτός κρίσεων: Μείωση της ακοής (χαρακτηριστικά στις χαμηλές συχνότητες) Σταδιακή προσβολή και του άλλου αυτιού Θεραπεία: Χορήγηση κατασταλτικών του αιθουσαίου (όπως διμενυδρινάτη) στην οξεία φάση Θεραπεία προφύλαξης κρίσεων: Β-ιστίνη (3 x 16 mg ημερησίως ή και περισσότερα) Διουρητικά Δίαιτα χαμηλή σε άλας Επεμβατικές μέθοδοι (ενδοτυμπανικές εγχύσεις αμινογλυκοσίδης, καταστροφή 8ης συζυγίας)

ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Κεντρικός ίλιγγος Περίπου 10% των ασθενών που παρουσιάζονται στο γιατρό με ίλιγγο, έχουν «ίλιγγο κεντρικής αιτιολογίας». (Neuhauser et al., Neurology 2005;65:898-904) Εάν προστεθεί στον κεντρικό ίλιγγο το ποσοστό ασθενών με αιθουσαία ημικρανία και το ποσοστό με ψυχογενή ίλιγγο, η συχνότητα του κεντρικού ιλίγγου φτάνει στο 25%. (Kroenke et al., South Med J 2000;93:160-167) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Αίτια κεντρικού ιλίγγου Εστιακές βλάβες στο στέλεχος ή την παρεγκεφαλίδα Ισχαιμία, αιμορραγία, απομυελίνωση, απόστημα, εγκεφαλίτιδα, όγκος, μετάσταση, αγγειακή δυσπλασία Εξεργασίες γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας Νευρίνωμα, μηνιγγίωμα κ.α. Φαρμακοτοξικότητα Π.χ. βαλπροϊκό οξύ Συγγενή σύνδρομα Π.χ. Arnold-Chiari Νευροεκφυλιστικά νοσήματα Νωτιοπαρεγκεφαλιδικές ατροφίες (SCA) Γενετικά νοσήματα Αιθουσαία ημικρανία CACNA1A, KCNA1, CACNB4, SLC1A3 Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Κλασσικά αγγειακά κεντρικά σύνδρομα ιλίγγου Έμφρακτα στελέχους Έμφρακτα παρεγκεφαλίδας Μεμονωμένος ίλιγγος μπορεί να προκύψει σε έμφρακτα Πρόσθιας Κάτω Παρεγκεφαλιδικής Αρτηρίας (AICA) και Οπίσθιας Κάτω Παρεγκεφαλιδικής Αρτηρίας (PICA) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Ημικρανία και ίλιγγος Τα τρία αιθουσαία σύνδρομα στην ημικρανία: Ημικρανία της βασικής Καλοήθης ίλιγγος της παιδικής ημικρανίας Αιθουσαία ημικρανία («ημικρανικός ίλιγγος») Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Αιθουσαία ημικρανία Αυτόματος ίλιγγος ή ίλιγγος θέσεως Συνυπάρχει, προηγείται ή ακολουθεί ημικρανία Ο ίλιγγος διαρκεί δευτερόλεπτα έως λίγες ημέρες Μπορεί να είναι περιστροφικός ή σαν αιώρηση Αντιμετωπίζεται τόσο με κατασταλτικά του αιθουσαίου όσο και με αντι-ημικρανικά φάρμακα Dieterich and Brandt, J Neurol 1999;246:883-892 Neuhauser et al. Neurology 2001;56:436-441 Maione, Laryngoscope 2006;116:1782-1786 Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Όγκοι γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας Ακουστικά νευρινώματα (σβαννώματα), μηνιγγιώματα, επιδερμοειδείς κύστεις, μεταστάσεις, νευρινώματα τριδύμου Χαρακτηριστικά: Η ακοή με αρνητικά (βαρηκοΐα) και θετικά (εμβοές) συμπτώματα είναι συνήθως προσβεβλημένη, ενώ ίλιγγος παρουσιάζεται μόνο στις ταχέως εξελισσόμενες εξεργασίες Παρατηρείται ο νυσταγμός Brun’s (αισθουσαίος νυσταγμός προς τη μία και παρεγκεφαλιδικός νυσταγμός στροφής βλέμματος προς την άλλη κατεύθυνση) Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ

Ακουστικό νευρίνωμα (σβάννωμα) Μηνιγγίωμα Ε. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ