Το ΑνερχΟμενο ΠρΟβλημα των ΣυστηματικΩν ΜυκητιΑσεων Το ΑνερχΟμενο ΠρΟβλημα των ΣυστηματικΩν ΜυκητιΑσεων Γεώργιος Λ. Πετρίκκος Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών

Μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα Εισαγωγή Η επιδημιολογία των μυκητιασικών λοιμώξεων βρίσκεται σε συνεχή εξέλιξη Αφορούν κυρίως ανοσοκατεσταλμένους Ο πληθυσμός ανοσοκατεσταλμένων ατόμων συνεχώς αυξάνει λόγω: νέων και περισσότερο επιθετικών θεραπειών για την αντιμετώπιση των κακοηθειών ή των κριτικά άρρωστων ασθενών πιέσεων από την χρήση των αντιμυκητιακών φαρμάκων Μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα

ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ Υπολογίζεται ότι υπάρχουν περί το 2 εκατομμύρια είδη στο πλανήτη μας και 100,000 ποικιλίες Μόνο 200 περίπου βρέθηκαν να παρασιτούν και μέχρι το 1960 δεν εθεωρούντο σημαντικά παθογόνοι για τον άνθρωπο Τα κρούσματα σοβαρών συστηματικών μυκητιάσεων ήταν σποραδικά ή αποτελούσαν νεκροτομικό εύρημα Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ραγδαία αύξηση (300%) των κρουσμάτων

Increasing rate of candidiasis in the US +600% +300% +300% Need to check with David what this slide means. What is sepsis? Is bad blood bourne infection. This is Candideimia only (All IV Fluconazole, most Echinocandins small amount of Ampho and Flucytisine It would be nice if its showing the fungi market closing in on Bacteria. Is this all the fungal market? (Shane and Alex) Martin et al, NEJM 2003;348:1546

Increases in the prevalence of systemic Candida infections in Europe 3.5 3.0 2.5 2.0 Incidence of candidaemia (episodes/10,000 patient-days/year) 1.5 This slide provides evidence that the rates of SCIs in Europe have increased dramatically since the mid-1990s.1 Bassetti M, et al. Epidemiological trends in nosocomial candidemia in intensive care. BMC Infect Dis 2006; 6:21. 1.0 0.5 1999 2000 2001 2002 2003 Year Bassetti M, et al. BMC Infect Dis 2006; 6:21 5 5

The Incidence of IFIs is increasing Annual incidence rates for IFIs in patients with haematologic malignancies from 18 centres in Italy between 1999 and 2003 1 2 3 4 5 6 1999 2000 2001 2002 2003 Year Annual incidence rates, % Aspergillus spp Other moulds Candida spp Other yeasts All fungal agents IFI = invasive fungal infection. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΥΚΗΤΙΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Ετήσια επίπτωση, όλων των μυκητικών λοιμώξεων: 178 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Neisseria meningitidis: 5 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Streptococcus Group D: 7 ως 10 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. ------------------------------------------------------------------------------------------------ Η Candida είναι ο πιο συχνός παθογόνος μύκητας Ετήσια επίπτωση: 72 ως 73 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Ο Cryptococcus είναι ο δεύτερος πιο συχνός, και ακολουθεί ο Aspergillus και ορισμένοι ενδημικοί μύκητες.

Επιπολασμός των νοσοκομειακών λοιμώξεων ΜΕΛΕΤΗ EPIC   Επιπολασμός των νοσοκομειακών λοιμώξεων στη ΜΕΘ στην Ευρώπη 10,038 περιπτώσεις 1417 μονάδες εντατικής θεραπεία Μύκητες 17,1% 5th σε σειρά  

Incidence of Candida bloodstream infections (per 10,000 hospital admissions) Sweden 3.2 Canada 4.0 France 2.0 United States 8.0 Spain 5.3 Italy 3.8 Brazil 24.9 Australia 2.1 Almirante et al. 2005; Colombo et al. 2005; Chen et al. 2006; Hajjeh et al. 2004; Laupland et al. 2005; Tortorano et al. 2004;

Ποιοι ασθενείς είναι ευπαθείς σε ευκαιριακές διεισδυτικές μυκητιάσεις?

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΜΥΚΗΤΩΝ Οι περισσότερες μυκητικές λοιμώξεις είναι νοσοκομειακές. Πλέον του 50% των καντιντιασικών λοιμώξεων εμφανίζονται στη ΜΕΘ. Η επίπτωση της συστηματικής καντιντίασης είναι αυξημένη σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, τους ηλικιωμένους, τα νεογνά και τους μαύρους. Νεογνά και ασθενείς με καθετήρες έχουν αυξημένο κίνδυνο για λοίμωξη από Candida parapsilosis.

Ισορροπία μεταξύ Υγείας και Νόσου Humans have evolved highly sophisticated mechanisms to resist invasion by material regarded as foreign or nonself such as bacteria or fungi. In the face of exposure to microbes, the balance between health and disease is determined by a number of interrelated factors. On one side of this balance are the factors associated with the infecting agent; on the other, the ability of the host to resist the attack. The “theater” of this combat is the environment. Factors associated with the agent, the host, and the environment will all interact to determine the final outcome. At one end of the spectrum, exposure followed by infection is all that is needed for disease to occur, for example, the rabies virus. At the other extreme, a large number of organisms can gain access to the host but will not cause disease in the majority of circumstances. Disease will develop only via interactions with other contributory factors related to the host and the environment.

ΑΙΤΙΑ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ –ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΕΣ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ ΑΙΤΙΑ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥΣ Εντατικοποίηση της αντινεοπλασματικής θεραπείας Αυξημένη συχνότητα μεταμοσχεύσεων ιστών και οργάνων Αύξηση των ασθενών με AIDS Μεγάλη και συχνή χρήση κορτικοειδών και ανοσοκατασταλτικών Εντατική νοσηλεία βαρέως πασχόντων Αύξηση των εκτεταμένων και βαρειών χειρουργικών επεμβάσεων Ευρεία χρήση ξένων σωμάτων (μόνιμοι καθετήρες, προσθετικά υλικά) Υπερβολική χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών

Αιματολογικοι ασθενείς υψηλού κινδύνου για συστηματικές μυκητιάεις Patient Population Major Risk Factors for IFI ALL Neutropenia Mucositis Leukemia-related immunodeficiency AML/MDS and neutropenia Prolonged, profound neutropenia Multiple cycles of neutropenia Allogeneic HCT recipients Immunosuppression to prevent or treat GVHD HLA-mismatched transplants Other infectious agents (particularly CMV) GVHD Lymphopenia caused by immunosuppressive therapy GVHD-related skin and mucosal damage

Μύκητες που σχετίζονται με λοιμώξεις στον άνθρωπο Cryptococcus Candida Ζυμομύκητες Aspergillus Zygomycetes Dermatophytes Υφομύκητες Histoplasma Δίμορφοι

Μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα Ανάγκη για άμεση αντιμετώπιση. Μυκητιάσεις Συστηματικές -διεισδυτικές Αφορούν όλο το σώμα, τα όργανα και το αίμα Αποκτούν όλο και μεγαλύτερο ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια λόγω αύξησης των ευπαθών ομάδων ασθενών Επιπολής Δερματοφυτικές -σώματος, νυχιών, τριχωτού κεφαλής Καντιντίαση -δέρματος -κόλπου-βλεννογόνων Μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα Superficial involves the skin, hair and nails. Does anyone remember another name for onychomycosis? (tinea unguium) All tinea infections can be treated topically except….. Capitus and onychomycosis Subcutaneous is confined to the dermis or adjacent structures, very rare unless in tropical or exotic locations Sebborrheic dermatitis: inflammatory condition, overproduction of cells and sebum, overgrowth of normal skin fungus (yeast). Dandruff is a symptom of sebborrheic dermatitis but not all dandruff is caused by fungal overgrowth. Dandruff is always confined to scalp, whereas s.d. can be around nose and eyebrows as well. Do you remember some OTC treatments: clotrimazole cream and tablet, miconazole. When would someone have complicated yeast infection? Diabetes (high blood sugar, yeast may flourished), immunocompromised, pregnancy, recurrent infx. Oral and topical treatment are therapeutically equivalent, oral preferred due to convenience Ανάγκη για άμεση αντιμετώπιση. Απαραίτητη η γνώση της τοπικής επιδημιολογίας για την έναρξη εμπειρικής αγωγής

Μύκητες που προκαλούν συστηματικές μυκητιάσεις Ζυμομύκητες Candida Cryptococcus Trichosporon Rhodotorula Saccharomyces Malassezia Υφομύκητες Aspergillus Mucorales (Zygomycetes) Hyaline hyphomycetes Fusarium Paecilomyces Scedosporium Acremonium Trichoderma Dematiaceous hyphomycetes Alternaria Bipolaris etc.

Είναι παντού γύρω μας!

Invasive Mycoses: The Last 30 Years Summary of epidemiological studies in high-risk patients Zygomycetes 9% Rhizopus Mucor Cunninghamella Hyalohyphomycetes 9% Fusarium spp. Scedosporium apiospermum Phaeohyphomycetes or other moulds 10% Moulds Moulds Moulds Candida Candida Candida Aspergillus: 69% A. fumigatus 56% Other 18% A. flavus 11% A. niger 9% A. terreus 6% Invasive candidiasis C. albicans 54% Non C. albicans- 46% Pfaller et al. J Clin Microbiol 2002;40:852-56 CDC Transnet. Pappas et al IDSA 2004; Abstract 671 Chamilos G & Kontoyiannis. Hematologia 2006;91:986-989

ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ Ευκαιριακές μυκητιάσεις θεωρούνται οι μυκητιάσεις που συνήθως δεν προκαλούν λοίμωξη σε υγιή άτομα, αλλά σε άτομα με ασθενές ανοσολογικό σύστημα (ανοσοκατασταλμένοι). Οι πιο συχνες μυκητιάσεις είναι οι: Καντιντίαση Ασπεργίλλωση Κρυπτοκόκκωση Μουκορμύκωση Φουζαρίωση 20

Aποικισμός - Διείσδυση Initially there is only colonization and if we do not interfere with protection mechanisms we will see no invasive fungus Αρχική κατάσταση Βλάβη των φραγμών Διείσδυση

Kαντιντίαση

Candida Pseudohyphae, by E.M. Chlamydospores (above),

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΝΤΙΤΙΑΣΕΩΝ CANDIDA Συχνό νοσοκομειακό παθογόνο (7.5%) 5ο πιο συχνό απομονούμενο παθογόνο 4η αιτία βακτηριαιμίας 4ο πιο συχνό παθογόνο στις ΜΕΘ 80% νοσοκομειακών μυκητιάσεων Θνητότητα 55-70%

Yποκείμενα νοσήματα σε ασθενείς με Καντινταιμία Underlying condition* Number of patients (%) Surgery 933 (44.7) Intensive care 839 (40.2) Solid tumour 471 (22.5) Haematological malignancy 257 (12.3) Premature birth 125 (6.0) Solid organ transplantation 74 (3.5) HIV infection 63 (3.0) Burns 29 (1.4) A total of 2,089 cases of candidaemia were documented by 106 institutions in the seven participating countries during the 28-month study period *364 (17.4%) were treated with steroids This table highlights the range of different underlying medical conditions which can be associated with candidaemia.8 In this study, a total of 2,089 candidaemia cases were documented by 106 institutions in seven European countries as part of a 28-month study by the European Confederation of Medical Mycology (ECMM). Candidaemia was found to be predominant in general surgery (44.7%) and intensive care (40.2%) patients. Among 257 patients with a haematological malignancy, 48% had acute leukaemia. An intravascular catheter was in situ in 79.6% of the patients and 74.5% of the patients had received an antibiotic treatment prior to the candidaemic episode.8 Tortorano AM et al. Eur J Clin Microb Infect Dis 2004; 23: 317

Καντιντίαση C. albicans αποτελεί μέλος της φυσιολογικής χλωρίδας του ανθρώπου.  1. Ανευρίσκεται στο γαστρεντερικό σωλήνα ,τη στοματική κοιλότητα ,το ανώτερο αναπνευστικό και τον κόλπο . 2. Η ανάπτυξη της, φυσιολογικά καταστέλλεται από άλλους μικροοργανισμούς που υπάρχουν στη περιοχή αυτή. 3. Μεταβολές της γαστρεντερικής χλωρίδας από την χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών ή τραυματισμοί των βλεννογόνων μπορεί να οδηγήσουν σε διείσδυση της στο γαστρεντερικό σύστημα. 4. Το δέρμα και οι βλεννογόνοι αποτελούν φυσιολογικά ένα αποτελεσματικό φραγμό αλλά βλάβες από φάρμακακαθετήρες ή ενδοφλέβιες γραμμές μπορεί να επιτρέψουν την είσοδο της Candida στο αίμα In vitro (25o C): mostly yeast; In vivo (37o C): Yeast, hyphae and pseudohyphae 26

Επικρατούντα είδη Candida σε αιματολογικούς - ογκολογικούς ασθενείς 1950-1970 1980 1990 2000 C.ablicans C.tropicalis C.glabrata C.krusei C.lusitaniae C.parapsilosis C.guillermondii C.lypoytica C.kefyr

Μεταβολές στην επιδημιολογία των μυκήτων Η C glabrata είναι τώρα η δεύτερη αιτία μυκηταιμίας στις ΗΠΑ, αλλά δεν προκαλεί σχεδόν ποτέ συστηματικές λοιμώξεις στα παιδιά. Σε χώρες εκτός των ΗΠΑ, η C parapsilosis είναι η δεύτερη αιτία καντιντιασικών λοιμώξεων. H C parapsilosis και η C krusei είναι συχνότερες από την C glabrata

Χαρακτηριστικά κυριότερων ειδών Candida Η C.parapsilosis έχει συνδεθεί με ύπαρξη καθετήρα, παρεντερική διατροφή, νεογνά. Δημιουργία βιομεμβράνης Γενικά μικρότερη θνητότητα από C. albicans Υψηλότερες MIC στις εχινοκανδίνες Η C. glabrata με με προηγηθείσα θεραπεία με φλουκοναζόλη. Συνήθως ανθεκτική στις αζόλες Η C. tropicalis με ασθενείς με καρκίνο, προκαλεί μεγάλη θνητότητα σε αιματολογικούς.

Επιδημιολογία κυριότερων ειδών Candida Το πιό συνηθισμένο είδος: Candida albicans (44 – 62%, Ν. Αμερική, Ευρώπη) Συχνότητα εμφάνισης ειδών περίπου τα ίδια στις Ευρωπαϊκές χώρες: C. albicans (61 %των στελεχών) C.parapsilosis, C. glabrata και C.tropicalis Η C. glabrata 3η στο Νότο 2η σε Ελβετία, UK και US. Σε μελέτη από την Ισπανία 4η με την C.tropicalis 3η και την C.parapsilosis 2η U.Binder and C. Lass-Flörl. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011; 3:

Οξεία ψευδομεμβρανώδης καντιντίαση

Καντιντιασική Οισοφαγίτιδα

Παθογένεια Καντιντιασικής Στοματίτιδας Σχηματισμός ψευδοϋφής και Διείσδυση στο επιθήλιο

Κάντιντα και Φαγοκύτταρα

Παράγοντες κινδύνου Αποικισμός Τοπική λοίμωξη Διεισδυτική μυκητίαση Στοματοφάρυγγας Οισοφάγος Στόμαχος Τραύμα Ουροποιητικό Οισοφαγίτιδα Κυστίτιδα Λοίμωξη τραύματος Καντινταιμία Μηνιγγίτιδα Ενδοφθαλμίτιδα Καρδίτιδα Πνευμονία Based on Heslet L. et al. In:2001 Year book of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer.

Συστηματική καντιντίαση

ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Πρωτοπαθής - εξ εισροφήσεως (σπάνια) Αιματογενής (οξεία συστηματική)

Συστηματική (διάσπαρτη) Καντιντίαση Μικροοζώδεις βλάβες στους Πνεύμονες

Cαndida + ΟΛΛ Καντιντιασική πνευμονία αποδεδειγμένη με βιοψία σε ασθενή με ΟΛΛ

Συστηματική διάσπαρτη Καντιντίαση Χαρακτηριστικές δερματικές βλάβες

Καντιντιασική ενδοφθαλμίτιδα

Διάσπαρτη συστηματική καντιντίαση Μικροαποστημάτια νεφρών

Χρόνια καντιντίαση C/T κοιλίας Υπερηχογράφημα ήπατος - σπληνός - εικόνα τυριού με τρύπες σε ήπαρ - σπλήνα Υπερηχογράφημα ήπατος - σπληνός - εικόνα στόχου (bull eye)

ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΣΠΛΗΝΙΚΗ ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ Υπερηχογράφημα ήπατος- σπληνός - εικόνα στόχου (bull eye) ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΣΠΛΗΝΙΚΗ ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ

Χρόνια Ηπατοσπληνική Καντιντίαση CT ήπατος - σπληνός

Χρόνια Ηπατοσπληνική Καντνιντίαση Αποστημάτια Σπληνός

Καντιντιασική Ενδοκαρδίτιδα Εκβλαστήσεις σε προσθετική βαλβίδα

ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗΣ Cryptococcus neoformans var. neoformans/grubii Σάπια ξύλα (έδαφος) Περιττώματα πουλιών (περιστέρια) Παγκόσμια κατανομή var. grubii Ευρώπη – Β. Αμερική var. Neoformans

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗΣ Epidemiology I 14 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗΣ Cryptococcus neoformans var. Gattii Τροπικά και υποτροπικά κλίματα Ευκάλυπτοι

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η Κρυπτοκόκκωση συνήθως προσλαμβάνεται δια της εισπνοής αερολύματος μολυσμένου με C. Neoformans και διασπείρεται από τους πνεύμονες στο ΚΝΣ.

Cryptococcus neoformans Είναι παθογόνο και σε ανοσοεπαρκείς , αλλά κυρίως θεωρείται ‘‘ευκαιριακό παθογόνο’’. Αποτελεί το συχνότερο αίτιο μυκητιακής μηνιγγίτιδας σε ασθενείς με επηρεασμένη την κυτταρική ανοσίας (HIV,ΧΛΛ,Λεμφωμα). HIV ασθενείς με CD4+ T, <200/mm3 είναι υψηλού κινδύνου για προσβολή του ΚΝΣ και διάσπαρτη κρυπτοκόκκωση

Ομάδες ευπαθείς σε κρυπτοκοκκικές λοιμώξεις Ομάδες ευπαθείς σε κρυπτοκοκκικές λοιμώξεις Risk Group Frequency (importance) HIV infection ++++ Corticosteroids (?20 mg prednisone) Transplants (SOT) +++ Diabetes ++ Chronic obstructive pulmonary disease/lung cancer Lymphoma Chronic leukemias Sarcoidosis + Cirrhosis Connective tissue diseases Pregnancy

ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗΣ Πνευμονική ΚΝΣ Οφθαλμική Δερματική Οστική Διάσπαρτη

Diagnosis Immune response Therapy Amphotericin B & 5FC Lumbar puncture and microscopic examination of cerebrospinal fluid is diagnostic. (India ink staining) Cyrptococcal antigens in CSF and serum. Immune response Phagocytosis by neutrophils is inhibited by the presence of a capsule. However, activated neutrophils have an increased capacity to phagocytize C. neoformans. Cell mediated immunity primary defense About 30% of cryptococcus infections occur in patients with lymphoma (CNS) Therapy Amphotericin B & 5FC Fluconazole also effective 56

38 species have caused disease Common in the environment Aspergillus – 38 species have caused disease Common in the environment A. nidulans – may be amphotericin B resistant A. terreus – resistant to AmB Sometimes amphotericin B resistant Low frequency of azole resistance www.aspergillus.man.ac.uk

“aspergillum”...

Ασπεργίλλωση Ευρύ φάσμα κλινικών καταστάσεων: Μυκοτοξίκωση (τροφές) Αλλεργία Αποικισμός Διειδυτική, φλεγμονώδης νεκρωτική νόσος των πνευμόνων και άλλων οργάνων Συστηματική – διάσπαρτη

ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ Εισπνοή σπόρων από τη ρινική κοιλότητα και το ανώτερο αναπνευστικό Άμεση σχέση με ανακατασκευές κτιρίων Παράγοντες κινδύνου Ουδετεροπενία (Π<100) > 10 μέρες GvHD και η θεραπεία του Συχνότητα ???? Aspergillus flavus, lactophenol blue

Conidia Hyphae Saprophytic form Invasive form Attacked from outside Ingestable Hyphae Invasive form Attacked from outside

Aspergillus Εστίες μούχλας: Έδαφος, νερό, σάπια λαχανικά Πηγές Συστήματα αερισμού χωρίς φίλτρα Σκόνη από ανακαινίσεις και κατασκευές Περιβάλλον Τροφές/φυτά

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ-ΣΚΟΝΗ - ΚΑΤΑΣΚΕΥΕΣ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗΣ Παρατεταμένη και σοβαρή ουδετεροπενία Χρήση κορτικοστεροειδών Μεταμόσχευση μυελού των οστών Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Χρόνια κοκκιωματώδης νόσος Προχωρημένη HIV λοίμωξη ΙDSA GUIDELINES T.Walsh CID 2008;46:327-60

Διηθητική Ασπεργίλλωση Δυνατόν να προσβληθούν και άτομα χωρίς αιματολογικές κακοήθειες. Ασθενείς με ΧΑΠ,κίρρωση ήπατος είναι ιδαιτέρως ευπαθείς, οταν τους χορηγείται κορτιζόνη Μελέτες σε αθενείς της ΜΕΘ έδειξαν σε post mortem βιοψίες,ότι η διηθητική ασπεργίλλωση ήταν μεταξύ των συχνωτέρων λοιμώξεων που διέφυγαν της διαγνώσεως. Meersseman W et al Am J Respir Crit Care Med 2008;177:27-34

AΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΣΥΜΠΑΓΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ UTHSCSA Experience                                                                                                      Westney 1996, Paradowski 1996

ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΟΙ Aspergillus fumigatus (κύριο αίτιο) Aspergillus flavus (προσβολή παραρρινίων) Aspergillus terreus και A. ustus (νέοι παθογόνοι – ανθεκτικοί στην Αμφοτερικίνη Β) Iwen PC. Clin Infect Dis 1998

ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΑΣΠΕΡΓΙΛΩΜΑΤΑ

ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΜΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

ΕΜΒΟΛΟ ΑΠΟ ASPERGILLUS

Πότε να υποψιάζομαι ασπεργίλλωση; Χαρακτηριστικά του ασθενή Ουδετεροπενία σε οξεία λευχαιμία Μεταμόσχευση μυελού (κατά την λευκοπενία ή σε GVHD) 2-3 μήνες μετά μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, υπό ανοσοκαταστολή & ίσως με λοίμωξη από CMV Θεραπεία με κορτιζόνη Ασθενείς με προχωρημένο AIDS Κλινικές ενδείξεις Πυρετός: ανεξήγητος υπό αντιβίωση Συμπτώματα & σημεία από τον πνεύμονα: πλευριτικός πόνος, βήχας αιμόπτυση, δύσπνοια, ήχος τριβής. Ιγμορίτιδα: πόνος & κυτταρίτιδα προσώπου, ρινικές εκκρίσεις Δερματικές βλάβες: φλυκταινώδεις,νεκρωτικές Συμπτώματα & σημεία από το ΚΝΣ: σύγχυση,λήθαργος,τοπική πάρεση,σπασμοί Εργαστηριακές ενδείξεις Ουδετεροπενία (<100/mm3) Ακτινογραφία θώρακα: όζοι, διηθήματα, κοιλότητες CT θώρακα: όζοι, κοιλότητες, αιμορραγικά έμφρακτα CT ή MRI εγκεφάλου:βλάβες όπως από έμφρακτο ή αιμορραγία http://www.nfid.org/publications/clinicalupdates/fungal/fungal.html

Chamilos G, et al., Med Myc, 2006;44:S163 Κλινικά διαγνωστικά κριτήρια διηθητικής ασπεργίλλωσης Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού Μείζονα: αξονική θώρακα σημείο της «άλως» (halo sign) αερο-μηνοειδής εντομή (air-crescent sign) κοιλότητα με τήξη Αν αποκλειστούν άλλες αιτίες όπως Mycobacteria, Legionella και Nocardia Σημείο της «άλως»: πρώιμα στάδια φάση ουδετεροπενίας μέσα στις πρώτες 5 ημέρες > 75% εξαφάνιση την 1η εβδομάδα Ειδικό για ΙA (και σε SOT) Όχι ευαίσθητο (33-66%) Chamilos G, et al., Med Myc, 2006;44:S163 Ascioglu S, et al., CID, 2002;34:7-14

Chamilos G, et al., Med Myc, 2006;44:S163 Κλινικά διαγνωστικά κριτήρια διηθητικής ασπεργίλλωσης Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού Μείζονα: αξονική θώρακα σημείο της «άλως» (halo sign) αερο-μηνοειδής εντομή (air-crescent sign) κοιλότητα με τήξη Αν αποκλειστούν άλλες αιτίες όπως Mycobacteria, Legionella και Nocardia Σημείο του μηνοειδή αεροθαλάμου: όψιμα στάδια αποκατάσταση ουδετεροπενίας μετά την 3η εβδομάδα ή περισσότερο Chamilos G, et al., Med Myc, 2006;44:S163 Ascioglu S, et al., CID, 2002;34:7-14

Αναδυόμενες συστηματικές μυκητιάσεις Λοιμώξεις από: Ζυγομύκητες, τάξη mucorales Fusarium Scedosporium Paecilomyces Acremonium Penicillium marneffei

Ζυγομύκωση ( Μουκορμύκωση) Ζυγομύκωση ( Μουκορμύκωση)

Μουκορμύκωση (ζυγομύκωση) Πνευμονική Θνητότητα 80% Ρινο-οφθαλμο-εγκεφαλική Θνητότητα 40%-50% Δερματική

Ζυγομύκητες (Μουκορμύκητες) Mucorales Rhizopus Mucor Rhizomucor Absidia Apophysomyces Cunninghamella Cokeromyses Entomophthorales Conidiobolus Basidiobolus

Percentages of Zygomycosis Cases Roden M, et al. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:634–53

The most frequenly observed clinical manifestations Zygomycosis The most frequenly observed clinical manifestations Rhinocerebral and pulmonary zygomycosis cutaneous While cases have been described gastrointestinal disseminated and miscellaneous

International collaboration ECMM / ISHAM Epidemiological Survey on Zygomycosis Registry of clinical cases and collection of strains for molecular ID and antifungal susceptibility testing increases knowledge → better management → better outcome. International collaboration is essential http://www.hsmm.gr 82

Zygomycosis in Europe Underlying Diseases Immunocompetent: 2 G.Petrikkos, A.Skiada, L.Pagano, A.H.Groll, A.Mitroussia-Ziouva, B.Dupont, C.Lass-Floerl, E.Bouza ,E Roilides, J Meis, and the ECMM Zygomycosis Working Group, ICAAC, 2008. 83 83

σε ανοσοκατεσταλμένους Φουσαρίωση σε ανοσοκατεσταλμένους Ecthyma gangrenosum Θνητότητα 50-90% διάσπαρτη επώδυνη Target lesion Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002; 35: 909

Kullberg et al. Epidemiology of opportunistic invasive mycosis. The medically most important opportunistic mycoses in Europe are caused by Aspergillus spp. and Candida spp. Aspergillus spp. A.fumigatus is the most common etiologic agent (80-90%), other species are A.flavus (10-15%), A.terreus (2-5%), A.niger (1-2%). Candida spp. C. albicans, with an increasing incidence of C. glabrata , C. tropicalis and C. krusei. Kullberg et al. Epidemiology of opportunistic invasive mycosis. Europ. J Med. Research, 2002

Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά διεισδυτικών μυκητιακών λοιμώξεων Διεισδυτική ασπεργίλλωση η πιο συχνή σε ασθενείς με αιματολογικό νόσημα Καντιντίαση συχνή λοίμωξη σε ασθενείς μη ουδετεροπενικούς, αλλά σε κρίσιμη κατάσταση (ΜΕΘ) Η κρυπτοκόκκωση αφορά κυρίως ασθενείς με AIDS Αναδυόμενοι, ευκαιριακοί μύκητες συχνό αίτιο λοίμωξης σε ορισμένες ομάδες ασθενών Σακχαρώδης διαβήτης (36%) Αιματολογική κακοήθεια (17%) Μεταμόσχευση (12%)

Rare fungal infections Changing epidemiology

Θνητότητα από συστηματικές μυκητιάσεις «Παθογόνο» Θνητότητα Candida spp 40% Aspergillus spp 62% Άλλοι διεισδυτικοί υφομύκητες Fusarium spp., ζυγομύκητες Scedosporium spp. ~ 80% ~ 100% *Adults hospitalized in the US; †Hospitalized patients with IA; ‡HSCT recipients. 1. Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:634-643; 2. Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317; 3. Perfect J, et al. Clin Infect Dis. 2001;33:1824-1833; 4. Marr KA, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:909-917.

Ευχαριστώ πολύ