Αναισθητικά

Αναισθητικά Η γενική αναισθησία χρησιμεύει στη χειρουργική πρακτική Επιφέρει στους ασθενείς αναλγησία, αμνησία και απώλεια συνείδησης ενώ προκαλεί χάλαση των μυών και καταστολή των ανεπιθύμητων αντανακλαστικών Προαναισθητική αγωγή: ηρεμεί τον ασθενή, ανακουφίζει τον πόνο και προστατεύει από τις ανεπιθύμητες ενέργειες του αναισθητικού που θα δοθεί κατά την εγχείρηση Γενικά αναισθητικά: χορηγούνται μέσω εισπνοής ή ενδοφλέβιας έγχυσης

Αναισθητικά Η Προαναισθητική αγωγή μπορεί να περιλαμβάνει: Η Προαναισθητική αγωγή μπορεί να περιλαμβάνει: Βενζοζεπίνες ( π.χ. μιδαζολάμη ή διαζεπάμη) για ανακούφιση από το άγχος και διευκόλυνση αμνησίας Βαρβιτουρικά (π.χ.πεντοβαρβιτάλη) για καταστολή Αντιισταμινικά (π.χ. διφαινυδραμίνη) για την πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων Ρανιτιδίνη για την μείωση γαστρικής οξύτητας Αντιεμετικά (π.χ. ονδανσετρόνη) Οπιοειδή (π.χ. φαιντανύλη) για αναλγησία Αντιχολινεργικά (π.χ. σκοπολαμίνη) για την αμνησιακή δράση και την πρόληψη βραδυκαρδίας και της έκκρισης υγρών στην αναπνευστική οδό

Επιλογή αναισθησίας Η επιλογή του είδους της αναισθησίας βασίζεται στην φύση της εγχειρητικής διαδικασίας και στη σωματική και φαρμακολογική κατάσταση του ασθενούς Κατάσταση των οργανικών συστημάτων Η φυσική κατάσταση του ήπατος και των νεφρών πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν διότι συχνά αποτελούν όργανα - στόχους για τοξικές δράσεις Έλεγχος αναπνευστικού συστήματος σε περίπτωση χορήγησης εισπνεόμενων αερίων αναισθητικών (π.χ. άσθμα) Έλεγχος καρδιαγγειακού συστήματος λόγο της υποτασικής δράσης των αναισθητικών και την πιθανότητα χορήγησης αγγειοδραστικής ουσίας Η παρουσία νευρολογικών διαταραχών ( π.χ. επιληψία) επηρεάζει επίσης την επιλογή αναισθητικού Προφυλακτική χρήση αναισθητικών στην εγκυμοσύνη για την αποφυγή απλαστικής αναιμίας και στοματικών σχιστιών στο έμβρυο

Επιλογή αναισθησίας Συνδυασμένη χρήση φαρμάκων (1) Πολλαπλά επικουρικά φάρμακα Χορηγούνται προεγχειρητικά για την διευκόλυνση της ήπιας επέλευσης της αναισθησίας και την μείωση της δόσης του αναισθητικού κατά την διάρκεια του χειρουργείου αλλά η ταυτόχρονη χορήγηση μπορεί να ενισχύσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες των αναισθητικών (2) Συνδυασμένη χορήγηση επιπρόσθετων μη αναισθητικών φαρμάκων Χρόνια χρήση φαρμάκων για θεραπείες νόσων ή και κατάχρηση εξαρτησιογόνων ουσιών μπορεί να μεταβάλουν την απάντηση στα αναισθητικά (π.χ. χρόνια χρήση αλκοόλ και ναρκωτικών)

Στάδια αναισθησίας Εισαγωγή Επάγεται με ένα ενδοφλέβιο αναισθητικό (π.χ. θειοπεντάλη) και η απώλεια συνείδησης εμφανίζεται μέσα σε 25 sec από την ένεση Σε αυτό το χρόνο γίνεται η πρόσθετη χορήγηση φαρμάκων όπου περιλαμβάνει και το τελικό αναισθητικό μείγμα Διατήρηση αναισθησίας Έλεγχος ζωτικών σημείων του ασθενή και της αντίδρασης του σε διάφορα ερεθίσματα κατά την διάρκεια της εγχείρησης Εξισορρόπηση της ποσότητας του φαρμάκου μέσω χορήγησης αερίων ή πτητικών αναισθητικών που προσφέρουν καλό έλεγχο στο βάθος της αναισθησίας Ανάνηψη Είναι το αντίστροφο της επέλευσης της αναισθησίας Μετά την διακοπή της χορήγησης του αναισθητικού μείγματος ο ασθενής παρακολουθείται για την επαναφορά της συνείδησης του μέχρι και την πλήρη ανάνηψη του (π.χ. να αναπνέει μόνος του)

Βάθος αναισθησίας Στάδιο Ι - αναλγησία Ο ασθενής διατηρεί την συνείδηση του και μπορεί να συζητάει Η μειωμένη αίσθηση του πόνου εμφανίζεται στην αρχή του σταδίου ΙΙ Στάδιο ΙΙ – διέγερση Εμφανίζεται παραλήρημα, βίαιη και επιθετική συμπεριφορά, αύξηση αρτηριακής πίεσης και ρυθμού αναπνοής Το στάδιο αυτό μπορεί να αποφευχθεί με την ενδοφλέβια χορήγηση βαρβιτουρικού βραχείας διάρκειας δράσης πριν την χορήγηση εισπνεόμενου αναισθητικού Στάδιο ΙΙΙ – χειρουργική αναισθησία Είναι το στάδιο όπου γίνεται η εγχείρηση Υπάρχει φυσιολογική αναπνοή και χάλαση των σκελετικών μυών Τα οφθαλμικά αντανακλαστικά μειώνονται προοδευτικά μέχρι που οι οφθαλμικές κινήσεις σταματούν και η κόρη μένει σταθερή Στάδιο ΙV – προμηκική παράλυση Παρουσιάζεται βαριά καταστολή του αναπνευστικού και του αγγειοκινητικού κέντρου και πρέπει να ληφθούν μέτρα διατήρησης της κυκλοφορίας και της αναπνοής

Εισπνεόμενα αναισθητικά Χρησιμοποιούνται κυρίως για την διατήρηση της αναισθησίας μετά την χορήγηση ενδοφλέβιας ουσίας Έχουν το πλεονέκτημα ότι μπορεί να μεταβληθεί το βάθος της αναισθησίας τροποποιώντας την συγκέντρωση του φαρμάκου Απομακρύνονται ταχύτητα από το σώμα δια της εκπνοής

Εισπνεόμενα αναισθητικά Α. Κοινά χαρακτηριστικά Μη εύφλεκτες, μη εκρηκτικές ουσίες που περιλαμβάνουν το αέριο υποξείδιο του αζώτου και έναν αριθμό πτητικών αλογονωμένων υδρογονοανθράκων Μειώνουν την αντίσταση των αγγείων του εγκέφαλου με αποτέλεσμα την αυξημένη διάχυση στον εγκέφαλο Προκαλούν βρογχοδιαστολή και μειώνουν τον κατά λεπτό αερισμό και την υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση

Εισπνεόμενα αναισθητικά Β. Ισχύς Ορίζεται ποσοτικά με τη μέση κυψελιδική συγκέντρωση (MAC) Εκφράζεται ως επί τοις % του αερίου στο εισπνεόμενο μείγμα Αριθμητικά είναι μικρή στα ισχυρά αναισθητικά (π.χ. αλοθάνιο) και μεγάλη στα λιγότερο ισχυρά αναισθητικά (π.χ. υποξείδιο του αζώτου) Οι τιμές της MAC είναι χρήσιμες για τη σύγκριση των φαρμακολογικών δράσεων διαφόρων αναισθητικών Όσο πιο λιποδιαλυτό είναι το αναισθητικό τόσο μικρότερη είναι η συγκέντρωση του αναισθητικού που απαιτείται και το αντίστροφο

Εισπνεόμενα αναισθητικά Γ. Πρόσληψη και κατανομή Η μερική πίεση του αναισθητικού αερίου είναι η κινητήρια δύναμη που μετακινεί το αναισθητικό από την αναπνευστική οδό μέχρι τον εγκέφαλο και άλλα τμήματα του σώματος Σταθερή κατάσταση επιτυγχάνεται όταν η μερική πίεση του αερίου σε καθένα από τα τμήματα του σώματος και τον εγκέφαλο εξισωθεί με αυτή του εισπνεόμενου μείγματος Ο χρόνος που απαιτείται για την επίτευξη αυτής της σταθερής κατάστασης καθορίζεται από: Την κυψελική πλύση (αντικατάσταση των φυσιολογικών πνευμονικών αερίων από το εισπνεόμενο αναισθητικό μείγμα) Την πρόσληψη του αναισθητικού (το γινόμενο της διαλυτότητας στο αίμα, της καρδιακής παροχής και του πρανούς ανάμεσα στην κυψελική και φλεβική μερική πίεση αναισθητικού) Την επίδραση των διάφορων τύπων ιστών στην πρόσληψη και την χρονική πορεία του αναισθητικού η όποια εξαρτάται από πόσο καλά αιματώνονται οι ιστοί (ιστοί με πλούσια αιμάτωση: εγκέφαλος, καρδία, ήπαρ, νεφροί, ενδοκρινείς αδένες, ιστοί με χαμηλή αιμάτωση: σκελετικοί μύες, λίπος, οστά, σύνδεσμοι και χόνδροι)

Καμπύλες πρόσληψης για τα εισπνεόμενα αναισθητικά Μεταβολές της συγκέντρωσης των εισπνεόμενων αναισθητικών στο κυψελιδικό αίμα ανάλογα με το χρόνο

Εισπνεόμενα αναισθητικά Αλοθάνιο Είναι το πρωτότυπο με το οποίο συγκρίνονται όλα τα νεότερα εισπνεόμενα αναισθητικά Επάγει ταχέως την κατάσταση αναισθησίας και επιτρέπει ταχεία ανάνηψη Είναι ισχυρό αναισθητικό αλλά σχετικά ασθενές αναλγητικό για αυτο συνήθως χορηγείται σε συνδυασμό με υποξείδιο του αζώτου, απιοειδή ή τοπικά αναισθητικά Χρησιμοποιείται στην μαιευτική (ενδείκνυται για την χαλάρωση της μήτρας και για την πρόκληση εισπνεόμενης αναισθησίας σε παιδιά δίοτι δεν είναι ηπατοτοξικό και έχει ευχάριστη οσμή

Αλοθάνιο Φαρμακοκινητική Μεταβολίζεται στο αίμα με ιστοτοξικούς υδρογονάνθρακες και ιόντα βρωμίου Αυτές οι ουσίες μπορεί να είναι υπεύθυνες για τις τοξικές αντιδράσεις που εμφανίζουν ορισμένοι ασθενείς Ανεπιθύμητες ενέργειες Καρδιαγγειακές δράσεις: βραδυκαρδία, καρδιακές αρρυθμίες, υπόταση Κακοήθης υπερθερμία: υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οφείλεται σε μια διαταραχή της σύζευξης διέγερσης-συστολής Ιδιαίτερα ευπαθείς είναι οι εγκαυματίες, άτομα με δυστροφία Duchenne μυοτονία, ατελή οστεογένεση και νόσο τοθ κεντρικού πυρήνα

Ενφουράνιο Είναι λιγότερο ισχυρό από το αλοθάνιο αλλά προκαλεί ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία και ανάνηψη από αυτήν Το 2% μεταβολίζεται σε ιόντα φθορίου τα οποία απεκκρίνονται από τους νεφρούς Σε σχέση με το αλοθάνιο εμφανίζει τα εξής πλεονεκτήματα: λιγότερες αρρυθμίες, μικρότερη ευαισθητοποίηση της καρδιάς στις κατεχολαμίνες και μεγαλύτερη ενίσχυση της δράσης των χαλαρωτικών Έχει ως μειονέκτημα το ότι προκαλεί διέγερση του ΚΝΣ και για το λόγο αυτό δεν χρησιμοποιείται σε επιληπτικούς ασθενείς

Ισοφλουράνιο Είναι πολύ σταθερό μόριο και υφίσταται ελάχιστο μεταβολισμό με αποτέλεσμα να παράγετε λιγότερο φθόριο Πλεονεκτήματα: δεν είναι ιστοτοξικό, δεν προκαλεί καρδιακές αρρυθμίες και δεν ευαισθητοποιεί την καρδιά στην δράση των κατεχολαμινών διαστέλλει τα στεφανιαία αγγεία αυξάνοντας την αιματική ροή και την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο κάτι το οποίο είναι χρήσιμο σε ισχαιμικούς ασθενείς Έχει ως μειονέκτημα το ότι προκαλεί υπόταση ανάλογη της συγκέντρωσης του

Δεσφλουράνιο Πλεονεκτήματα Προκαλεί ταχεία αναισθησία και ανάνηψη και χρησιμοποιείται σε εξωτερικά ιατρεία Ελαττώνει την αγγειακή αντίσταση και διαχέεται πολύ καλά σε όλους τους σημαντικούς ιστούς Έχει σπάνια ιστοτοξικότητα διότι υποδομείται ελάχιστα Μειονεκτήματα Έχει μικρή πτητικότητα και πρέπει να χορηγείται με την χρήση ειδικού εξαχνωτή Δεν χρησιμοποιείται για παρατεταμένη χρήση επειδή είναι ερεθιστικό για τους αεραγωγούς

Σεβοφλουράνιο Επιτρέπει γρήγορη πρόσληψη χωρίς ερεθισμό των αεραγωγών κατά την εισαγωγή και για αυτό είναι κατάλληλο για παιδιά Έχει μικρή διαλυτότητα στο αίμα και προσλαμβάνεται και απεκκρίνεται ταχέως Η ανάνηψη είναι γρηγορότερη από τα άλλα αναισθητικά Μεταβολίζεται στο ήπαρ απελευθερώνοντας ιόντα φθορίου και μπορεί να γίνει νεφροτοξικό

Υποξείδιο του αζώτου Είναι ισχυρό αναλγητικό αλλά ασθενές γενικό αναισθητικό και για αυτό το λόγο συχνά συνδυάζεται με άλλους ισχυρότερους παράγοντες ώστε να επιτευχτεί ανώδυνη αναισθησία Είναι λίγο διαλυτό στο αίμα και στους άλλους ιστούς και μετακινείται γρήγορα εντός και εκτός σώματος Μέσα σε κλειστές κοιλότητες μπορεί να αυξήσει τον όγκο ή την πίεση Μπορεί να επιβραδύνει την πρόσληψη οξυγόνου κατά την ανάνηψη προκαλώντας έτσι υποξία από διαταραχή της διάχυσης Δεν καταστέλλει την αναπνοή, ούτε προκαλεί μυοχαλάρωση Είναι το ασφαλέστερο αναισθητικό υπό την προϋπόθεση ότι χορηγείται ταυτόχρονα 20% οξυγόνο

Ενδοφλέβια αναισθητικά Χρησιμοποιούνται συχνά για την γρήγορη επέλευση αναισθησίας ή οποία διατηρείται κατόπιν με κατάλληλη εισπνεόμενη ουσία Η ανάνηψη οφείλεται στην επανακατανομή από θέσεις στο ΚΝΣ

Βαρβιτουρικά Δεν έχουν σημαντική αναλγητική δράση και απαιτούν κάποια επιπλέον χορήγηση αναλγητικού Εισέρχονται γρήγορα στο ΚΝΣ, καταστέλλουν την λειτουργία του (σε λιγότερο από 1 λεπτό) και διαχέονται επίσης γρήγορα έξω από τον εγκέφαλο Παραμένουν στο σώμα για σχετικά μακρά περίοδο μετά την χορήγηση τους αφού μόνο το 15% της δόσης που εισέρχεται στην κυκλοφορία μεταβολίζεται από το ήπαρ κάθε ώρα Μπορεί να προκαλέσουν άπνοια, βήχα, σπασμό του θωρακικού τοιχώματος, λαρυγγόσπασμο και βρογχόσπασμο Αντενδείκνυνται σε ασθενείς με οξεία διαλείπουσα ή ποικιλόχρου πορφυρία Η θειοπεντάλη είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο ισχυρό αναισθητικό για ενδοφλέβια χορήγηση και έχει ελάχιστες δράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα

Βενζοδιαπεζίνες Χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλα αναισθητικά Η συχνότερα χρησιμοποιημένη είναι η μιδαζολάμη ενώ εναλλακτικές ουσίες αποτελούν η διαζεπάμη και ή λοραζεπάμη όπου και οι 3 διευκολύνουν την αμνησία και προκαλούν καταστολή Οπιοειδή (φαιντανύλη –σουφεντανύλη) Χρησιμοποιούνται συχνά με άλλα αναισθητικά λόγω της αναλγητικής δράσης τους Χορηγούνται ενδοφλεβίως, επισκληριδίως ή ενδοραχιαίως Δεν προκαλούν αμνησία και μπορεί να προκαλέσουν υπόταση, αναπνευστική καταστολή, μυϊκό τρόμο, μεταναισθητική ναυτία και εμετούς

Ετομιδάτη Είναι υπνωτικό φάρμακό αλλά δεν έχει αναλγητική δράση Έχει φτωχή υδατοδιαλυτότητα, ταχεία είσοδο στην αναισθησία, βραχεία δράση και υδρολύεται στο ήπαρ Χρησιμοποιείτε μόνο σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή καρδιαγγειακή δυσλειτουργία Βασικό της πλεονέκτημα είναι ότι δεν επηρεάζει σχεδόν καθόλου την καρδιά και την κυκλοφορία Στα μειονεκτήματα συγκαταλέγεται ή ελάττωση των επιπέδων κορτιζόλης και αλδοστερόνης στο πλάσμα, πόνος στις φλέβες και σπάνια συσπάσεις των σκελετικών μυών

Κεταμίνη Αναισθητικό βραχείας δράσης Προκαλεί μια « κατάσταση διαχωρισμού» κατά την οποία ο ασθενής φαίνεται ξύπνιος αλλά δεν έχει συνείδηση και δεν αισθάνεται πόνο (καταστολή, αμνησία και ακινησία) Προκαλεί κεντρική συμπαθητική διέγερση που οδηγεί σε διέγερση της καρδίας, αυξημένη αρτηριακή πίεση και όγκο παλμού όπου την καθιστά χρήσιμη σε ασθενείς με υπογκαιμικό ή καρδιογενές shock ή με άσθμα Αντενδείκνυται σε υπερτασικούς ασθενείς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο Μεταβολίζεται στο ήπαρ αλλά μικρές ποσότητες μπορεί να απεκκριθούν αναλλοίωτες Χρησιμοποιείται κυρίως σε παιδιά και νεαρούς ενήλικές για μικρής διάρκειας εγχειρήσεις Δεν χρησιμοποιείται ευρέως γιατί αυξάνει την αιματική ροή και προκαλεί μετεγχειρητικές ψευδαισθήσεις

Προποφόλη Ενδοφλεβίως χορηγούμενο κατασταλτικό/υπνωτικό Χρησιμοποιείται για την εισαγωγή ή την διατήρηση της αναισθησίας Ήπια δράση και έναρξη 40sec μετά την χορήγηση Απαιτείται επιπρόσθετη χορήγηση ναρκωτικών για την αναλγησία Συνοδεύεται από διεγερτικά φαινόμενα π.χ. μυϊκούς ινιδισμούς, ακούσιες κινήσεις και λόξυγγα Μειώνει την αρτηριακή και την ενδοκράνια πίεση Δημιουργεί ένα ευφορικό συναίσθημα στον ασθενή και δεν προκαλεί μεταναισθητική ναυτία και έμετο Έχει μικρή κατασταλτική δράση στα προκλητά δυναμικά του ΚΝΣ Χρησιμοποιείται σε εγχειρήσεις εκτομής όγκων νωτιαίου μυελού

Τοπικά Αναισθητικά Αποκλείουν την νευρομεταβίβαση των αισθητικών ερεθισμάτων από την περιφέρεια προς το ΚΝΣ Καταργούν την αισθητικότητα σε μια περιορισμένη περιοχή του σώματος χωρίς να προκαλούν απώλεια συνείδησης Έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στα αλγογόνα ερεθίσματα, τη θερμοκρασία και την αυτόνομη δραστηριότητα Η πιο ευρέως και συχνότερα χρησιμοποιημένη ουσία είναι η λιδοκαϊνη Αν προστεθεί αγγειοσυσπαστική επινεφρίνη ο μειώνεται ο ρυθμός της απορρόφησης και η συστηματική τοξικότητα ενώ αυξάνεται η διάρκεια δράσης Ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να είναι ή απορρόφηση τοξικής ποσότητας και κατ’ επέκταση οι σπασμοί και καρδιαγγειακή κατέρρειψη