ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΡΧΕΓΟΝΩΝ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ Μαρία Αγγελοπούλου Επ. Καθηγήτρια Αιματολογίας Αιματολογική Κλινική ΕΚΠΑ

Μεταμόσχευση Αρχέγονων Αιμοποιητικών Κυττάρων (ΜΑΑΚ) Ορισμός Η διαδικασία κατά την οποία: ΑΑΚ (μόσχευμα) από κάποιον «δότη» και από κάποια «πηγή» χορηγούνται σε κάποιον «δέκτη» με σκοπό την αντικατάσταση ή την αποκατάσταση του αιμοποιητικού συστήματος

Μεταμόσχευση Αρχέγονων Αιμοποιητικών Κυττάρων (ΜΑΑΚ) Ιστορία ΜΑΑΚ στον ποντικό μέσα δεκαετίας 1950 ΜΑΑΚ στον σκύλο ΜΑΑΚ στον άνθρωπο 1957 : η 1η μεταμόσχευση στον άνθρωπο (αλλογενής) Τέλη δεκαετίας 1960: έναρξη της μοντέρνας περιόδου της μεταμόσχευσης Μέσα δεκαετίας 1970: 1η αυτόλογη μεταμόσχευση

first succsessful HSCT in treatment of acute leukemias The Nobel Prize, 1990 E. Donnall Thomas first succsessful HSCT in treatment of acute leukemias Thomas ED, Lochte HL, Lu WC, Ferrebee JW. Intravenous infusion of bone marrow in patients receiving radiation and chemotherapy. N. Engl. J. Med. 1957; 257: 491.

Ο τόπος παραγωγής των κυττάρων του αίματος είναι ο μυελός των οστών Ερυθρά Αιμοσφαίρια Λεμφοκύτταρα Κύτταρα της κοκκιώδους σειράς Αιμοπετάλια Μεταφορά Ο2 Παραγωγή Αντισωμάτων Θανάτωση μικροβίων Πήξη του αίματος

Ωρίμανση των κυττάρων εντός του μυελού των οστών

Ωρίμανση των κυττάρων εντός του μυελού των οστών

Το Αρχέγονο Αιμοποιητικό Κύτταρο (Hematopoietic Stem Cell) Ανεξάντλητο Ικανότητα αυτοανανέωσης Δίδει γένεση σε όλα τα κύτταρα του αίματος Ικανότητα πολλαπλασιασμού Διαφοροποίησης Ωρίμανσης Μπορεί να «κινητοποιηθεί» από τον μυελό των οστών στο αίμα υπό την επίδραση κυτοκινών (G-CSF)

Hierarchy Totipotent (fertilised egg) Pluripotent (embryonic cell) Multipotent (hematopoietic)

Hematopoietic stem cells 1 / 25 000 - 100 000 of bone marrow cells Χαρακτηριστικά αντιγόνα: CD34 CD133 Lin- C-kit (CD117) BCRP Blood, 15 Jan 2004

Είδη Μεταμόσχευσης – Ανάλογα με τον Δότη Αλλογενής ΜΑΑΚ (Ετερόλογη) Από συγγενή δότη (αδερφό) Από μη συγγενή ιστοσυμβατό δότη ( διεθνείς τράπεζες) Συγγενεϊκή (από δίδυμο αδερφό) Απλοταυτόσημη (από γονέα στο παιδί ή αντίστροφα) Αυτόλογη ΜΑΑΚ (από τον ίδιο τον ασθενή)

Είδη Μεταμόσχευσης – Ανάλογα με την Πηγή του Μοσχεύματος Μυελός των οστών Μόνο σε ορισμένες παθήσεις στην αλλογενή Περιφερικό Αίμα Έχει υποκαταστήσει τη συλλογή μυελού στην πλειονότητα των περιπτώσεων Αίμα Ομφαλίου Λώρου Όταν δεν ανευρίσκεται μη συγγενής συμβατός δότης

Είδη Μεταμόσχευσης – Ανάλογα με την Πηγή του Μοσχεύματος Μυελός των οστών Στο χειρουργείο Υπό γενική αναισθησία Πολλαπλές παρακεντήσεις από τις λαγόνιες άκανθες άμφω Συλλογή 1-2 L μυελού Πόνος Μετάγγιση αίματος Μεγάλη εμπειρία Ευνοϊκότερη έκβαση στην απλαστική αναιμία/ΧΜΛ

Είδη Μεταμόσχευσης – Ανάλογα με την Πηγή του Μοσχεύματος Περιφερικό Αίμα Χορήγηση G-CSF στον δότη / ασθενή (αυτόλογη) 4-6 ημέρες μετά τα ΑΑΚ κινητοποιούνται στο αίμα Μέτρηση των ΑΑΚ στο αίμα με κυτταρομετρία ροής (CD34) Συλλογή σε μηχάνημα κυτταραφαίρεσης (Χ 4 ώρες) Έχει υποκαταστήσει την συλλογή μυελικών μοσχευμάτων στην πλειονότητα των περιπτώσεων (πάντα στην αυτόλογη μεταμόσχευση) Ταχύτερη αιμοποιητική αποκατάσταση Λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Ασφαλής η χορήγηση του G-CSF στους υγιείς δότες

Μυελός των Οστών Περιφερικό Αίμα Συλλογή ΑΑΚ Μυελός των Οστών Περιφερικό Αίμα

Συλλογή ΑΑΚ

Αλλογενής Μεταμόσχευση

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης 5 φάσεις Σχήμα Προετοιμασίας Έγχυση Μοσχεύματος (ΑΑΚ) Ουδετεροπενική Φάση Φάση Αιματολογικής Αποκατάστασης Φάση της Απώτερης Ανοσολογικής Αποκατάστασης

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης 1η φάση: Σχήμα προετοιμασίας Υψηλές δόσεις Χημειο- / Ακτινοθεραπείας Διάρκεια: 7-10 ημέρες Σκοπός: Μυελοαφανιστικό: Εξάλειψη υπολειμματικών κακοήθων κυττάρων και όλων των αιμοποιητικών κυττάρων του δέκτη Ανοσοκατασταλτικό: πρόληψη απόρριψης του μοσχεύματος (ΑΑΚ δότη)

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης 2η φάση: Έγχυση Μοσχεύματος Από κεντρικό φλεβικό καθετήρα Διάρκεια έγχυσης 20΄ - 2 ώρες (αναλόγως του όγκου) Απαιτεί απόλυτο συγχρονισμό της συλλογής των ΑΑΚ από τον δότη / της αερομεταφοράς του μοσχεύματος / της υποδοχής / επεξεργασίας του μοσχεύματος

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης 3η φάση: Ουδετεροπενική Φάση Διάρκεια: 2-4 εβδομάδες Ο ασθενής έχει παντελή έλλειψη ανοσολογικού συστήματος Απαιτεί: Νοσηλεία σε ειδικά δωμάτια με φίλτρα HEPA Εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό Περίοδος υψηλού κινδύνου επιπλοκών/θνητότητος Λοιμώξεις από Gram-/+, μύκητες, ερπητοϊό-1 Στοματίτιδα / βλεννογονίτιδα Φλεβοαποφρακτική νόσος του ήπατος Νεφρική ανεπάρκεια, τοξικότητα από άλλα συστήματα

Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης 4η φάση: Φάση Αιματολογικής Αποκατάστασης Διάρκεια: έως τις πρώτες 100 ημέρες της μεταμόσχευσης Αιματολογική αποκατάσταση: υποχώρηση κινδύνου μικροβιακών λοιμώξεων Συνεχιζόμενη Ανοσοκαταστολή Κίνδυνος για λοιμώξεις από ασπέργιλλο / κυτταρομεγαλοίό Περίοδος της οξείας νόσου του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (acute graft vs host disease, aGvHD)

Αλλογενής Μεταμόσχευση Ανοσολογική Ισορροπία μεταξύ δότου και δέκτη Απόρριψη μοσχεύματος Νόσος του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή Τα λεμφοκύτταρα του δέκτη αναγνωρίζουν ως «ξένα» τα κύτταρα του δότη Τα αναπτυσσόμενα λεμφοκύτταρα του δότη αναγνωρίζουν ως «ξένους» τους ιστούς του δέκτη

Αλλογενής Μεταμόσχευση Για την αποφυγή της απόρριψης του μοσχεύματος πρέπει: Nα υπάρχει συμβατότητα στα αντιγόνα HLA μεταξύ δέκτη και δότου Ο δέκτης (ασθενής) λαμβάνει το σχήμα προετοιμασίας (υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας ± ακτινοθεραπείας) πριν την έγχυση του μοσχεύματος Καταστροφή του μυελού του δέκτη Ισχυρή καταστολή του ανοσολογικού συστήματος του δέκτη

Αλλογενής Μεταμόσχευση Για την αποφυγή της νόσου του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή πρέπει: Nα υπάρχει συμβατότητα στα αντιγόνα HLA μεταξύ δέκτη και δότου Από 1 ημέρα πριν την έγχυση του μοσχεύματος ο ασθενής λαμβάνει επιπλέον συνεχόμενη ανοσοκτασταλτική αγωγή (κυκλοσπορίνη, μεθοτρεξάτη, MMF)

Παθοφυσιολογία GVHD

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης 4η φάση:Οξεία νόσος του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή Δέρμα: Κνησμώδες ερύθημα – φυσαλλιδώδης αποφολιδωτική γενικευμένη δερματίτιδα Γαστρενετερικό Διάρροιες (έως 10 λίτρα την ημέρα), αιμορραγία, ειλεός, έμετοι Ήπαρ Ίκτερος, ηπατική ανεπάρκεια Θεραπεία: κορτικοειδή, tacrolimus, ATG, anti-TNF, antiCD52, anti-IL-2 Επίπτωση: 40-50% Θνητότητα: 25-75%

Graft versus host disease (GVHD)

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης 5η φάση: Φάση της Απώτερης Ανοσολογικής Αποκατάστασης Διάρκεια: >100 ημέρες – χρόνια Περίοδος χρόνιας νόσου του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (cGvHD) Επί ύπαρξης cGvHD Συνεχιζόμενη ισχυρή ανοσοκαταστολή Υψηλός κίνδυνος ειδικών λοιμώξεων: pneumocystis jirovecii, CMV, Aspergillus, άλλων ιών Μακροχρόνιες αναπηρίες / υψηλή θνητότητα Επί απουσίας cGvHD Σταδιακή μείωση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής 6-12 μήνες μετά Σταδιακή αποκατάσταση του ανοσολογικού συστήματος

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης 5η φάση: Φάση χρόνιας νόσου του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (cGvHD) Δέρμα: λειχηνοειδείς βλάβες, ατροφία, σκληρόδερμα Οφθαλμοί: κερατοεπιπεφυκίτιδα sicca, ψευδομεμβράνες Αρθρώσεις / Μύες: κράμπες, μυαλγίες, πολυμυοσίτιδα, ουλώδης αρθροπάθεια Πνεύμονες: ΧΑΠ, BO, BOOP Γαστρεντερικό: απώλεια βάρους, δυσφαγία, ουλώδης οισοφαγίτιδα Ήπαρ: ενδοηπατική χολόσταση, κίρρωση, πυλαία υπέρταση Αναπηρίες, υψηλή θνητότητα

Chronic Extensive Graft versus Host Disease

Graft vs. Leukemia Effect (GvL) Χαμηλότερη πιθανότητα υποτροπής σε συνύπαρξη GvHD

Αλλογενής Μεταμόσχευση Η συνολική θνητότητα της άλλο-ΜΑΑΚ: 20-60%

Βασικές Αρχές Αλλογενούς Μεταμόσχευσης Νέα Σχήματα προετοιμασίας Μειωμένης έντασης (Reduced intensity - RIC): μη μυελοαφανιστικά / μετρίως μυελοκατασταλτικά Ισχυρά ανοσοκατσταλτικά Ελαχίστης Έντασης (Non-myeloablative – NMA): Ουδεμία μυελοκαταστολή Ανοσοκατσταλτικά Απαιτούν πλήρη ύφεση του νοσήματος Μπορούν να γίνουν σε μεγάλες ηλικίες Πολύ μικρότερη θνητότητα / υψηλότερα ποσοστά υποτροπών

Αυτόλογη Μεταμόσχευση

Αυτόλογη Μεταμόσχευση Στις αιματολογικές κακοήθειες υφίσταται συσχέτιση των δόσεων χημειοθεραπείας (ΧΘΠ) / ακτινοθεραπείας (ΑΚΘ) με την κλινική ανταπόκριση Αδυναμία εντατικοποίησης δόσεων λόγω μη αναστρέψιμης αιματολογικής τοξικότητας

Αυτόλογη Μεταμόσχευση Η ανθεκτικότητα των κακοήθων κυττάρων σε συμβατικές δόσεις χημειοθεραπείας μπορεί να υπερκερασθεί με εντατικοποίηση των δόσεων ΧΘΠ/ΑΚΘ πέραν της μη αναστρέψιμης αιματολογικής τοξικότητας, αλλά μέσα σε αποδεκτά όρια τοξικότητας από άλλα όργανα Η αυτόλογη μεταμόσχευση αποτελεί έναν έξυπνο τρόπο να χορηγήσουμε υψηλές (μυελοαφανιστικές) δόσεις χημειοθεραπείας

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 8 φάσεις Κινητοποίηση ΑΑΚ Συλλογή ΑΑΑΚ Κρυοκατάψυξη των ΑΑΚ Σχήμα Προετοιμασίας Έγχυση Μοσχεύματος (ΑΑΚ) Ουδετεροπενική Φάση Φάση Αιματολογικής Αποκατάστασης Φάση της Απώτερης Ανοσολογικής Αποκατάστασης

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 1η φάση: Κινητοποίηση ΑΑΚ Χημειοθεραπεία + G-CSF Κυκλοφωσφαμίδη Ιφωσφαμίδη πλατίνα G-CSF G-CSF + Plerixafor (CXCR4 inhibitor)

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 2η φάση: Συλλογή ΑΑΚ Πάντα από περιφερικό αίμα σε μηχάνημα κυτταραφαίρεσης Ελάχιστος απαιτούμενος αριθμός ΑΑΚ: 2.5Χ106 /kg CD34+ κύτταρα

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 3η φάση: Κατάψυξη ΑΑΚ Εντός 1-2 24ώρων από την συλλογή ΑΑΚ Αραίωση των κυττάρων σε πλάσμα Προσθήκη κρυοπροστατευτικού (DMSO) Σταδιακή κατάψυξη του μοσχεύματος σε ειδικό μηχάνημα κλασματικής κατάψυξης Φύλαξη του μοσχεύματος σε δοχεία υγρού αζώτου (-180°C) Επιβίωση των κυττάρων επ’ άπειρον

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 3η φάση: Κατάψυξη ΑΑΚ

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 4η φάση: Σχήμα Προετοιμασίας Μεγαθεραπεία: Υψηλές δόσεις Χημειο- / Ακτινοθεραπείας Διάρκεια: 1-8 ημέρες Σκοπός: Μυελοαφανιστικό: Εξάλειψη υπολειμματικών κακοήθων κυττάρων και όλων των αιμοποιητικών κυττάρων του δέκτη

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 5η φάση: Έγχυση Μοσχεύματος Σταδιακή απόψυξη των κυττάρων σε υδατόλουτρο Άμεση έγχυση από κεντρικό φλεβικό καθετήρα Διάρκεια έγχυσης 20΄ - 1 ώρα (αναλόγως του όγκου) Το κρυοπροστατευτικό (DMSO) μπορεί να προκαλέσει: Ενοχλητική γεύση/οσμή Εξαιρετικά σπάνια: αιμόλυση, νεφρική ανεπάρκεια

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 6η φάση: Ουδετεροπενική Φάση Διάρκεια: 6-15 ημέρες Περίοδος μετρίου κινδύνου επιπλοκών Λοιμώξεις από Gram-/+, ερπητοϊό-1 Στοματίτιδα / βλεννογονίτιδα Τοξικότητα από άλλα συστήματα Η θνητότητα της αυτόλογης ΑΑΚ είναι εξαιρετικά μικρή: < 5%

Βασικές Αρχές Αυτόλογης Μεταμόσχευσης 7η και 8η φάση: Φάση Αιματολογικής και Ανοσολογικής Αποκατάστασης Αιματολογική αποκατάσταση: ~ 15 ημέρες μετά την έγχυση των ΑΑΚ Πλήρης Ανοσολογική Αποκατάσταση: εντός 6μήνου Περίοδος ελαχίστου κινδύνου επιπλοκών Λοιμώξεις CMV

Κύριες Ενδείξεις Μεταμόσχευσης Αυτόλογη ΜΑΑΚ Αλλογενής ΜΑΑΚ Λέμφωμα Hodgkin σε υποτροπή Επιθετικά Β-λεμφώματα σε υποτροπή Πολλαπλό Μυέλωμα Τ-λεμφώματα Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία Οξεία Λεμφογενής Λευχαιμία Απλαστική Αναιμία Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Συγγενείς Ανοσοανεπάρκειες

Μηχανισμοί Δράσης Μεταμόσχευσης Αυτόλογη ΜΑΑΚ Αλλογενής ΜΑΑΚ Κυτταροτοξική δράση του σχήματος προετοιμασίας (υψηλών δόσεων χημειοθεραπείας) Κυτταροτοξική δράση του σχήματος προετοιμασίας (υψηλών δόσεων χημειοθεραπείας) Ανοσολογική δράση των λεμφοκυττάρων του δότη έναντι της κακοήθειας (GvL)

Ερωτήσεις: Ποιες είναι οι κύριες ενδείξεις της αλλογενούς μεταμόσχευσης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων; Οξείες λευχαιμίες Απλαστική αναιμία Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Συγγενείς ανοσοανεπάρκειες

Ερωτήσεις: Ποιες είναι οι κύριες ενδείξεις της αυτόλογης μεταμόσχευσης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων; Λέμφωμα Hodgkin σε υποτροπή Μη Hodgkin λεμφώματα σε υποτροπή Πολλαπλό Μυέλωμα Νευροβλάστωμα σταδίου ΙV, αφού προηγηθεί θεραπεία ωστε να «καθαρίσει» ο μυελός Όγκοι εγκεφάλου grade IV, σε βρέφη μικρότερα των 3 ετών, ωστε να αποφευγχθεί η ακτινοθεραπεία

Ερωτήσεις: Ποιες είναι οι κυριότερες επιπλοκές της αλλογενούς μεταμόσχευσης; Στοματίτιδα Βακτηριακές λοιμώξεις Μυκητιασικές λοιμώξεις Ιογενείς λοιμώξεις (κυρίως CMV) Φλεβοαποφρακτική νόσος του ήπατος Οξεία νόσος του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή Χρόνια νόσος του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή

Ερωτήσεις: Ποια είναι τα όργανα στόχοι της οξείας νόσου του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή; Δέρμα Γαστρενετερικό Σύστημα Ήπαρ

Ερωτήσεις: Σε ποιους μηχανισμούς οφείλεται η αντινεοπλασματική δράση της αλλογενούς και της αυτόλογης μεταμόσχευσης; Αλλογενής Μεταμόσχευση Κυτταροτοξική δράση του σχήματος προετοιμασίας Ανοσολογική δράση των λεμφοκυττάρων του δότη έναντι της κακοήθειας (GvL) Αυτόλογη Μεταμόσχευση