Τα σφυρά δημιουργούν μια υποδοχή η οποία επιτρέπει τη ραχιαία έκταση και την πελματιαία κάμψη του αστραγάλου. Το σώμα του αστραγάλου είναι ευρύτερο μπροστά με αποτέλεσμα να υπάρχει μειωμένη σταθερότητα σε θέση πελματιαίας κάμψης και έσω στροφής. 2

3

4

Το πιο συχνό διάστρεμμα αφορά τον έξω πλάγιο σύνδεσμο .4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η κάκωση της ΠΔΚ είναι από τις πιο συχνές κακώσεις του μυοσκελετικού τόσο σε αθλητές όσο και σε μη αθλητές Στις ΗΠΑ αποτελούν το 20 % όλων των αθλητικών κακώσεων 2 εκ. διαστρέμματα το χρόνο..1-3 Το πιο συχνό διάστρεμμα αφορά τον έξω πλάγιο σύνδεσμο .4 Beynnon BD et al. Orthop Res 2001;19:213-20. 2. Woods C et al. Br J Sports Med 2003;37:233-8. 3. Bahr R.. Evidence-Based SportsMedicine. 14th ed. London, U.K.: BMJ, 2002:470. 4. Wexler RK. The injured ankle. Am Fam Physician 1998;57:474-80. 5

Αρκετοί ασθενείς με κάκωση της ΠΔΚ δεν αναζητούν ιατρική φροντίδα1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Αρκετοί ασθενείς με κάκωση της ΠΔΚ δεν αναζητούν ιατρική φροντίδα1 Η ανεπαρκής αντιμετώπιση του διαστρέμματος της ΠΔΚ μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια προβλήματα, όπως μειωμένο εύρος κίνησης, πόνο και αστάθεια της άρθρωσης2 ακόμα και στο 40% των περιπτώσεων 3 1. McKay GD et al.. Br J Sports Med 2001;35:103-8. 2. Wolfe MW et al.Am Fam Physician 2001;63:93-104. 3.Garrick, Am J Sports Med, 1977 6

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η συχνότερη κάκωση της ΠΔΚ είναι η μεμονωμένη κάκωση του προσθίου αστραγαλοπερονιαίου συνδέσμου η δεύτερη σε συχνότητα είναι η συνδυασμένη κάκωση του προσθίου αστραγαλοπερονιαίου και του πτερνοπερονιαίου συνδέσμου 7

Ανάσπαση του έξω χείλους (πρηνισμός) και απαγωγή του ποδός (5-10%) ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ Πελματιαία κάμψη με ανάσπαση του έσω χείλους (υπτιασμός) και προσαγωγή του ποδός (90-95%) Ανάσπαση του έξω χείλους (πρηνισμός) και απαγωγή του ποδός (5-10%) 8

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ 1ου βαθμού : 2ου βαθμού : 3ου βαθμού : Διάταση του συνδέσμου χωρίς μακροσκοπική ρήξη Ήπιο οίδημα ή ευαισθησία, Ελάχιστη ή καμία λειτουργική έκπτωση, χωρίς αστάθεια 2ου βαθμού : Μερική ρήξη των ινών του συνδέσμου Μέτριο οίδημα και τοπική ευαισθησία Μερική έκπτωση της λειτουργικότητας και μέτρια αστάθεια 3ου βαθμού : Πλήρη ρήξη του συνδέσμου Σημαντικό οίδημα, εκχύμωση, τοπική ευαισθησία Αδυναμία φόρτισης σκέλους, μηχανική αστάθεια της άρθρωσης 9

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Wexler RK. The injured ankle. Am Fam Physician 1998;57:474-80. 10

Θέση της Π.Δ.Κ. κατά την κάκωση ΙΣΤΟΡΙΚΟ Περιγραφή της κάκωσης Θέση της Π.Δ.Κ. κατά την κάκωση Ικανότητα για βάδιση ή αθλοπαιδιά αμέσως μετά την κάκωση Προηγούμενες κακώσεις 11

Περιορισμός κινητικότητας ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οίδημα Εκχύμωση Πόνος Περιορισμός κινητικότητας 12

Ψηλάφηση του έξω πλαγίου συνδέσμου ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ψηλάφηση του έξω πλαγίου συνδέσμου Εντοπισμένη ευαισθησία μπροστά από το έξω σφυρό à κάκωση του προσθίου αστραγαλοπερονιαίου Εντοπισμένη ευαισθησία κάτω από την κορυφή του έξω σφυρού à κάκωση του πτερνοπερονιαίου συνδέσμου Ψηλάφηση του δελτοειδούς συνδέσμου Ψηλάφηση του άνω άκρου της περόνης αποκλεισμός κατάγματος Maisonneuve (ρήξη μεσόστεου υμένα και # στον αυχένα της περόνης) 13

Δοκιμασία εξωτερικής στροφής υπό αντίσταση Δοκιμασία Cotton ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Δοκιμασία συμπίεσης Δοκιμασία εξωτερικής στροφής υπό αντίσταση Δοκιμασία Cotton Πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία ΠΔΚ Δοκιμασία ραιβότητας του αστραγάλου Δοκιμασία Kleiger Ψηλάφηση της βάσης του 5ου ΜΤΤ Έλεγχος του εύρους κίνησης της ΠΔΚ Νευραγγειακός έλεγχος 14

ΠΑΝΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΤΟ ΑΛΛΟ ΑΚΡΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΤΟ ΑΛΛΟ ΑΚΡΟ Δοκιμασία συμπίεσης Δοκιμασία εξωτερικής στροφής υπό αντίσταση Δοκιμασία Cotton Πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία ΠΔΚ Δοκιμασία ραιβότητας του αστραγάλου Δοκιμασία Kleiger Ψηλάφηση της βάσης του 5ου ΜΤΤ Έλεγχος του εύρους κίνησης της ΠΔΚ Νευραγγειακός έλεγχος 15

Δοκιμασία συμπίεσης Εκτέλεση : Συμπίεση από εμπρός του άνω άκρου της κνήμης και της περόνης Θετική : εκλύεται πόνος στην ΠΔΚ Υποδηλώνει : κάκωση της κάτω κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης Crosby LA, Davick JP. Managing common football injuries on the field. J Muskuloskel Med 17:651-669, 2000. 16

Ο συνδυασμός των δύο υποδηλώνει κάταγμα Δοκιμασία συμπίεσης Δοκιμασία επίκρουσης Ο συνδυασμός των δύο υποδηλώνει κάταγμα 17

Δοκιμασία εξωτερικής στροφής υπό αντίσταση Θέση : το γόνατο σε κάμψη και το πόδι σε ουδέτερη θέση, σταθερή η κνήμη Εκτέλεση : εξωτερική στροφή άκρου ποδός Θετική : έκλυση πόνου στη συνδέσμωση Υποδηλώνει : κάκωση της κάτω κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης Bassewitz HL, Shapiro MS. Persistent pain after ankle sprain: Targeting the causes. Phys Sportsmed 1997;25:58-68 18

Δοκιμασία Cotton Θέση : το γόνατο σε κάμψη και το πόδι σε ουδέτερη θέση, σταθερή η κνήμη Εκτέλεση : διαδοχικές πλάγιες κινήσεις (προς τα έσω και προς τα έξω) στο οπίσθιο πόδι Θετική : έκλυση πόνου στη συνδέσμωση Υποδηλώνει : κάκωση της κάτω κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης Bassewitz HL, Shapiro MS. Persistent pain after ankle sprain: Targeting the causes. Phys Sportsmed 1997;25:58-68 19

Πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία της ΠΔΚ (anterior drawer test) Χρήση : Έλεγχος σταθερότητας της άρθρωσης Εκτέλεση :με το ένα χέρι ασκεί έλξη από την πτέρνα προς τα εμπρός, ενώ με το άλλο ασκεί αντίσταση στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης Θετική : η πρόσθια μετακίνηση του ποδός κατά 3 mm ή περισσότερο με ελαστικό τελικό σημείο Υποδηλώνει : κάκωση του προσθίου αστραγαλοπερονιαίου 20

Δοκιμασία ραιβότητας του αστραγάλου Χρήση : έλεγχος της ακεραιότητας του πτερνοπερονιαίου συνδέσμου Εκτέλεση : το πόδι φέρεται σε υπτιασμό ασκώντας αντίσταση με το άλλο χέρι στην κνήμη Θετική : πλάγιο υπεξάρθρημα του αστραγάλου >15° ή >10° συγκριτικά (υπό Rö έλεγχο) Υποδηλώνει : κάκωση του έξω πλαγίου συμπλέγματος 21

Δοκιμασία Kleiger Χρήση : κυρίως για έλεγχο της ακεραιότητας του δελτοειδούς συνδέσμου (και κάκωση της κάτω κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης) Εκτέλεση : το πόδι φέρεται σε απαγωγή ασκώντας αντίσταση με το άλλο χέρι στην κνήμη Θετική : Η αυξανόμενη αστάθεια συγκριτικά με το άλλο πόδι με ή χωρίς εμφάνιση πόνου. Ο εξεταστής μπορεί επίσης να ψηλαφήσει μια μετατόπιση του αστραγάλου.. Υποδηλώνει : κάκωση του έσω πλαγίου συνδέσμου και ίσως κάκωση της κάτω κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης (μεσόστεος μεμβράνη και κνημοπερονιαίοι συνδεσμοι) 22

Κάκωση της Συνδέσμωσης Υπεξάρθρημα περονιαίων ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κάκωση της Συνδέσμωσης Υπεξάρθρημα περονιαίων Κάκωση οπίσθιου κνημιαίου Κάκωση Αχίλλειου τένοντα Κακώσεις του μέσου ποδός Οστεοχόνδρινη βλάβη αστραγάλου n Κάταγμα κνήμης ή περόνης n Κάταγμα Maisonneuve n Αμφισφύριο κάταγμα n Τρισφύριο κάταγμα n Κάταγμα βάσης 5ου μεταταταρσίου n Κάταγμα αστραγάλου 23

Προσθιοπίσθια Προβολή AB < 5mm φυσιολογικό BC > 10 mm φυσιολογικό 24

ΣΤΑΤΟΚΙΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ραιβότητα > 10° Πρόσθιο συρταροειδές > 8mm Διαφορά > 5° ή 5mm αντίστοιχα, σε σχέση με την υγιή ΠΔΚ 25

Α: ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ Αύξηση του ανώδυνου εύρους κίνησης Ακινητοποίηση ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Α: ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ Ακινητοποίηση Ανάπαυση Παγοθεραπεία Επίδεση Ανάρροπη θέση μέλους Β: ΥΠΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ Αύξηση του ανώδυνου εύρους κίνησης Έναρξη ενδυνάμωσης Έναρξη ασκήσεων ιδιοδεκτικότητας Διατάσεις (όχι ασκήσεις πρηνισμού-υπτιασμού) Σταδιακή φόρτιση Παγοθεραπεία 26

Δ: ΦΑΣΗ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ ΣΤΙΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Γ: ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Αύξηση του ανώδυνου εύρους κίνησης Σταδιακή ενδυνάμωση Σταδιακές ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας Διατάσεις (και ασκήσεις πρηνισμού-υπτιασμού) Πλήρη φόρτιση και βάδιση Δ: ΦΑΣΗ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ ΣΤΙΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ Συνέχιση ασκήσεων Τρέξιμο Ασκήσεις ισορροπίας υπό φόρτιση Ανάκτηση πλήρους μυικής ισχύος Επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες 27

1ου βαθμού 2ου βαθμού Πεντάδα οξείας φάσης Ακινητοποίηση 1/ 52 ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1ου βαθμού 2ου βαθμού Πεντάδα οξείας φάσης Ακινητοποίηση 1/ 52 Ανάπαυση Παγοθεραπεία Επίδεση Ανάρροπη θέση μέλους Επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες χωρίς πόνο 1-2/365 Πεντάδα οξείας φάσης Ακινητοποίηση 2-4 / 52 ανάλογα με τη βαρύτητα Σταδιακή έναρξη ασκήσεων ROM & ιδιοδεκτικότητας Σταδιακή φόρτιση όσο επιτρέπει ο πόνος Ασκήσεις μυικής ενδυνάμωσης Επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες χωρίς πόνο 4- 6/52 28

3ου βαθμού ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΥΡΡΑΦΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Η΄ Πεντάδα οξείας φάσης ΘΕΡΑΠΕΙΑ 3ου βαθμού ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΥΡΡΑΦΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Η΄ Πεντάδα οξείας φάσης ΚΠ ΓΕ 4-6 / 52 Χρήση βακτηρίας μετά την αφαίρεση του ΓΕ Σταδιακή έναρξη ασκήσεων ROM & ιδιοδεκτικότητας Σταδιακή φόρτιση όσο επιτρέπει ο πόνος Ασκήσεις μυικής ενδυνάμωσης Επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες ανάλογα με την βαρύτητα και τον πόνο 29

Ορίζεται ως η συνεχιζόμενη αστάθεια της ΠΔΚ ή η εμφάνιση συχνών διαστρεμμάτων παρά την αποτελεσματική αντιμετώπιση για την αρχική κάκωση και την ολοκλήρωση ενός κατάλληλου προγράμματος αποκατάστασης 20 – 40 % των ασθενών με διάστρεμμα της ΠΔΚ θα εμφανίσει όψιμες επιπλοκές (πόνος, οίδημα, αστάθεια) Θεραπεία : Συντηρητική : χρήση κηδεμόνα και ασκήσεις προφύλαξης Χειρουργική : τροποποιημένη συνδεσμοπλαστική κατά Brostrom, άλλες τεχνικές Watson – Jones, Christman-Snook, Evans κ.α. 30

Ασκήσεις προφυλακτικής μυικής ενδυνάμωσης (ιδίως σε πρηνισμό) Ασκήσεις δεξιότητας Ασκήσεις ισοροπίας Ασκήσεις προφυλακτικής μυικής ενδυνάμωσης (ιδίως σε πρηνισμό) Προφυλακτική υποστήριξη της άρθρωσης 31

τροποποιημένη συνδεσμοπλαστική κατά Brostrom Ανατομική αποκατάσταση προσθίου αστραγαλοπερονιαίου και του πτερνοπερονιαίου συνδέσμου 32

μη ανατομικές ανακατασκευές 33