ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Ως υπέρταση ορίζεται η επιμένουσα διαστολική πίεση πάνω από 90 mmHg και η αυξημένη συστολική πίεση πάνω από 140 mm Hg. Η χρόνια υπέρταση μπορεί να οδηγήσει σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, νεφρική βλάβη και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Αίτια υπέρτασης μπορεί να είναι οικογενειακό ιστορικό, περιβαλλοντικοί παράγοντες, όμως το 90% των ασθενών έχουν ιδιοπαθή υπέρταση, δηλ. άγνωστης προέλευσης.
Μηχανισμοί ελέγχου αρτηριακής πίεσης Η αρτηριακή πίεση είναι ευθέως ανάλογη της καρδιακής παροχής και των περιφερικών αντιστάσεων. Αρτηριακή πίεση = καρδιακή παροχή * περιφερικές αντιστάσεις. Ελέγχεται από τους τασεουποδοχείς και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και από το σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης.
Α. Τασεουποδοχείς και συμπαθητικό νευρικό σύστημα Μία πτώση της πίεσης του αίματος προκαλεί αντανακλαστικά αυξημένες συμπαθητικές και μειωμένες παρασυμπαθητικές ώσεις προς την καρδιά και τα αγγεία, με αποτέλεσμα την αγγειοσύσπαση και την αύξηση της καρδιακής παροχής ώστε να επέλθει τελικά αντιρροπιστική αύξηση της πίεσης του αίματος.
Β. Σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης. Η μείωση της πίεσης του αίματος οδηγεί σε μείωση της νεφρικής αιματικής ροής με αποτέλεσμα την απελευθέρωση του ενζύμου ρενίνη. H ρενίνη προκαλεί απελευθέρωση της αγγειοτασίνης ΙΙ που είναι ισχυρή αγγειοσυσταλτική ουσία και προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η αγγειοτασίνη ΙΙ προκαλεί την έκκριση της αλδοστερόνης η οποία αυξάνει τη νεφρική επαναρρόφηση νατρίου και τον όγκο του αίματος με αποτέλεσμα περαιτέρω αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Ι. ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Προτείνονται σήμερα ως φαρμακευτική αγωγή πρώτης γραμμής για την υπέρταση. Α. Θειαζίδες (π.χ. υδροχλωροθειαζίδη): Μειώνουν την αρτηριακή πίεση αυξάνοντας την απέκκριση ύδατος και νατρίου με αποτέλεσμα την μείωση του εξωκυττάριου όγκου που οδηγεί σε ελάττωση της καρδιακής παροχής και της νεφρικής αιματικής ροής. Προκαλούν διαταραχές στην ηλεκτρολυτική ισορροπία οδηγώντας συχνά σε υποκαλιαιμία και μπορεί να οδηγήσουν και σε υπεργλυκαιμία. Β. Διουρητικά της αγκύλης: Δρουν ταχέως ακόμη και σε αυτούς που δεν ανταποκρίνονται σε άλλα διουρητικά.
ΙΙ. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ β- ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ Δράση: Ελαττώνουν την καρδιακή παροχή καθώς και τις συμπαθητικές ώσεις από το ΚΝΣ και μπορούν να εμποδίσουν την απελευθέρωση ρενίνης μειώνοντας τη σύνθεση αγγειοτασίνης ΙΙ και την έκκριση αλδοστερόνης. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Κόπωση, λήθαργος, αϋπνία, ψευδαισθήσεις, σεξουαλική ανικανότητα, μείωση της HDL χοληστερόλης και αύξηση της τριακυλογλυκερόλης του πλάσματος. Η διακοπή χορήγησης πρέπει να γίνεται προοδευτικά για να αποφευχθεί η πρόκληση αρρυθμιών. Καλό είναι να αποφεύγονται στη θεραπεία ασθενών με άσθμα (ιδιαίτερα η προπρανολόλη).
ΙΙΙ. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΕΑ Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ΜΕΑ) συνιστώνται όταν τα αντιυπερτασικά πρώτης γραμμής αντενδείκνυνται ή είναι αναποτελεσματικά. Δράση: Μειώνουν την αρτηριακή πίεση. Μειώνουν την ταχύτητα μεταβολισμού της βραδυκινίνης. Ελαττώνουν την έκκριση αλδοστερόνηςμείωση της κατακράτησης νατρίου και νερού.
Θεραπευτικές χρήσεις: Περισσότερο αποτελεσματικοί σε νέους λευκούς υπερτασικούς, όμως όταν χορηγούνται σε συνδυασμό με διουρητικά η αποτελεσματικότητα τους είναι ίδια σε λευκούς και μαύρους ασθενείς. Αποτελεσματικοί στη θεραπεία της χρόνιας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Χρησιμοποιούνται μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (24 ώρες μετά την ολοκλήρωση του εμφράγματος). Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ξηρός βήχας, εξάνθημα, πυρετός, αλλοίωση της γεύσης, υπόταση, υπερκαλιαιμία (συμπληρώματα καλίου ή σπιρονολακτόνη αντενδείκνυνται). Κατά την χορήγηση της πρώτης δόσης υπάρχει κίνδυνος για αγγειονευρωτικό οίδημα και λιποθυμία. Δεν πρέπει να χορηγούνται σε έγκυες γιατί είναι τοξικοί για το έμβρυο.
IV. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙOΤΑΣΙΝΗΣ ΙΙ Λοζαρτάνη (losartan) μη πεπτιδική ουσία, υψηλής εκλεκτικότητας ανταγωνιστής των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, έχει παρόμοιες φαρμακολογικές δράσεις με τους αναστολείς ΜΕΑ. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Εμβρυοτοξικό, έχει βελτιωθεί σε σύγκριση με τους αναστολείς ΜΕΑ.
V. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου συνιστώνται όταν οι ουσίες πρώτης γραμμής αντενδείκνυνται ή είναι αναποτελεσματικές. Αν και χρησιμοποιούνται ευρέως δεν είναι σαφές αν η αντιυπερτασική θεραπεία με αυτά τα φάρμακα επιδρά σε σημαντικά νοσήματα. Υψηλές δόσεις αυτών συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου χωρίζονται σε τρεις χημικές κατηγορίες…
1. Διφαινυλαλκυλαμίνες (difenylalkylamines) Βεραπαμίλη H μόνη που έχει εγκριθεί από τις ΗΠΑ. Είναι ο λιγότερο εκλεκτικός απ’ όλους τους αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και έχει σημαντικές δράσεις τόσο στις καρδιακές όσο και στις αγγειακές λείες μυϊκές ίνες. Χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της στηθάγχης, της υπερκοιλιακής ταχυαρρυθμίας και της ημικρανίας.
2. Βενζοθειαζεπίνες (benzothiazepines) Διλτιαζέμη Η μόνη εγκεκριμένη στις ΗΠΑ. Ίδιες δράσεις με βεραπαμίλη αλλά έχει λιγότερο έντονη αρνητική ινότροπο δράση στην καρδιά. Δεν έχει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.
3. Διυδροπυριδίνες (dihydropiridines) Νιφεπιδίνη (nifepidine), αλμοδιπίνη (almopidine), ισραδιπίνη (isradipine), φελοδιπίνη (felodipime), νικαρδιπίνη (nicarpidine) & νισολδιπίνη (nisolpidine). Διαφέρουν στη φαρμακοκινητική τους, στις αποδεκτές χρήσεις και στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Έχουν πολύ μεγαλύτερη συγγένεια με τους διαύλους ασβεστίου των αγγείων απ’ ότι με τους διαύλους ασβεστίου της καρδιάςελκυστικές για τη θεραπεία της υπέρτασης. Αλμοδιπίνη και νικαπδιπίνη παρουσιάζουν μικρή αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα του καρδιαγγειακού συστήματος όπως η διγοξίνη ή η βαρφαρίνη.
Θεραπευτικές χρήσεις: Έχουν μια εγγενή νατριουριτική δράση (δεν απαιτείται η προσθήκη διουρητικού). Είναι χρήσιμες στη θεραπεία υπερτασικών ασθενών που πάσχουν από άσθμα, διαβήτη, στηθάγχη ή /και περιφερική αγγειοπάθεια. Φαρμακοκινητική: Έχουν βραχύ χρόνο ημίσειας ζωής (t½ =3 έως 8 ώρες). Ανεπιθύμητες ενέργειες: Δεν είναι συχνές αλλά περιλαμβάνουν δυσκοιλιότητα στο 10% των ασθενών, ίλιγγο, κεφαλαλγία και ένα αίσθημα κόπωσης που οφείλεται σε πτώση της πίεσης του αίματος.
VI. ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Πραζοσίνη (prazosin): Θεραπεία ήπιας έως μέτριας υπέρτασης και συνταγογραφείται σε συνδυασμό με προπρανολόλη ή με ένα διουρητικό για αθροιστικά αποτελέσματα. Οξαζοσίνη (oxazosin). Τεραζοσίνη (terazosin) Σε μερικά άτομα μπορεί να συμβεί ορθοστατική πίεση, αντανακλαστική ταχυκαρδία και λιποθυμία με τη χορήγηση πρώτης δόσης.
VII. ΚΕΝΤΡΙΚΩΣ ΔΡΩΝΤΑ ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Κλονιδίνη (clonidine) α2- αγωνιστής, μειώνει τις αδρενεργικές ώσεις από ΚΝΣ. Χρησιμοποιείται στη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας υπέρτασης που δεν ανταποκρίνεται επαρκής στη μονοθεραπεία με διουρητικά. Προκαλεί κατακράτηση νατρίου και νερού γι’ αυτό χορηγείται σε συνδυασμό με ένα διουρητικό. Ανεπιθύμητες ενέργειες: (ψυχοκινητική) καταστολή και ξηρότητα του ρινικού βλεννογόνου. Απότομη διακοπή υπέρταση ως φαινόμενο αναπήδησης.
α-μεθυλοντόπα (a-methylontopa) α-αδρενεργικός αγωνιστής που μειώνει τις αδρενεργικές ώσεις από το ΚΝΣ. Προκαλεί μείωση της αρτηριακής πίεσης, δεν μειώνει την αιματική ροή στο νεφρό γι’ αυτό είναι ιδιαίτερα πολύτιμη για τη θεραπεία υπερτασικών ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια. Ανεπιθύμητες ενέργειες: (ψυχοκινητική) καταστολή και υπνηλία
VIII. ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ Υδραλαζίνη και μινοξιδίλη. Δρουν προκαλώντας χάλαση των αγγειακών λείων μυών, η οποία μειώνει την αντίσταση και κατ’ επέκταση μειώνει την αρτηριακή πίεση. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Μπορεί να προκαλέσουν στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή καρδιακή ανεπάρκεια σε άτομα με σχετική προδιάθεση. Αυξάνουν τη συγκέντρωση νατρίου και νερού.
Υδραλαζίνη Χρησιμοποιείται στη θεραπεία της μετρίως σοβαρής υπέρτασης. χορηγείται σε συνδυασμό με έναν β-ανταγωνιστή και με ένα διουρητικό. Ανεπιθύμητες ενέργειες: κεφαλαλγία, ναυτία, εφιδρώσεις, αρρυθμίες μια στηθάγχη. Μινοξιδίλη Χορηγείται για τη θεραπεία της σοβαρής έως κακοήθους υπέρτασης. Προκαλεί σοβαρή κατακράτηση νατρίου και νερού γεγονός που οδηγεί σε μεγάλη αύξηση του όγκου του πλάσματος, οίδημα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπερτρίχωση (χορηγείται τώρα τοπικά για τη θεραπεία της αλωπεκίας ανδρικού τύπου).
IX. ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Η υπερτασική κρίση είναι σπάνια αλλά απειλητική για τη ζωή και απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση. Η διαστολική πίεση είτε είναι πάνω από 150 mm Hg (με συστολική πίεση πάνω από 210 mm Hg) σε ένα κατά τα άλλα υγιές άτομο, είτε πάνω από 130 mm Hg σε άτομο με προϋπάρχουσες επιπλοκές (εγκεφαλοπάθεια, εγκεφαλική αιμορραγία, ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας ή στένωση αορτής).
Νιτροπρωσσικό νάτριο (Sodium nitroprusside) Χορηγείται ενδοφλεβίως και προκαλεί ταχεία αγγειοδιαστολή με αντανακλαστική ταχυκαρδία. Είναι ικανό να μειώσει την πίεση του αίματος σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από το αίτιο της υπέρτασης. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Υπόταση από υπερδοσολογία, δηλητηριώδες αν δοθεί per os επειδή υδρολύεται σε κυανιούχα.
Διαζοξίδη (diazoxide) Αγγειοδιασταλτικό, με αγγειακές δράσεις παρόμοιες με αυτές της υδραλαζίνης. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε ασθενείς με στεφανιαία ανεπάρκεια μαζί με ένα β-ανταγωνιστή ο οποίος μειώνει την αντανακλαστική διέγερση της καρδιάς. Είναι χρήσιμη στην ανταπόκριση της υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας και της εκλαμψίας.
Λαβεταλόλη (labetalol) Είναι συγχρόνως α και β-ανταγωνιστής που έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς σε υπερτασικές κρίσεις. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση αντί της υδραλαζίνης για την αντιμετώπιση της υπέρτασης που οφείλεται στην εγκυμοσύνη. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ορθοστατική υπόταση και ίλιγγος.