Νεφρολογικού Τμήματος Γενικού Νοσοκομείου Άρτας Υποφωσφαταιμία Κων/νος Π. Κατωπόδης Διευθυντής Νεφρολογικού Τμήματος Γενικού Νοσοκομείου Άρτας Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Υποφωσφαταιμία # Υποφωσφαταιμία (Hypophosphatemia) Η μείωση της συγκέντρωσης του φωσφόρου του ορού # Διαιτητική Στέρηση (Dietary Phosphate Deprivation) Περιορισμός της πρόσληψης του φωσφόρου μέσω των τροφών # Έλλειψη Φωσφόρου (Phosphate Depletion) Μείωση του ολικού φωσφόρου του οργανισμού

Υποφωσφαταιμία Ορισμοί: 1. Υποφωσφαταιμία : < 2.5 mg/dl (ή 0.8 mmol/L ή 0.9 mEq/L) ανόργανου PO43- του ορού 2. Μέτρια υποφωσφαταιμία: 1.0-2.5 mg/dl 3. Σοβαρή υποφωσφαταιμία*: < 1.0 mg/dl PO43- * Συνήθως σε νοσοκομειακούς ασθενείς * Συχνότητα, 0,4% * *Harvey J et al, Arch Inter Med 1988; 148: 153-155

Υποφωσφαταιμία Portale AA et al, J Clin Invest 1987; 80: 1147-1154

Υποφωσφαταιμία Ψευδουποφωσφαταιμία Παρατηρείται σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν μεγάλες δόσεις μαννιτόλης, η οποία ως γνωστό συνδέεται με τον μόλυβδο που χρησιμοποιείται στις χρωματομετρικές μεθόδους προσδιορισμού του φωσφόρου Eisenberg AB et al, Clin Chem 1987; 33: 2308-2309

Υποφωσφαταιμία Μηχανισμοί 1. Μειωμένη πρόσληψη ή μειωμένη απορρόφηση PO43- 2. Αυξημένη νεφρική απέκκριση PO43- 3. Είσοδος ανόργανου PO43- στα κύτταρα 4. Συνδυασμός περισσότερων του ενός μηχανισμών

Υποφωσφαταιμία 1. Μειωμένη πρόσληψη ή μειωμένη απορρόφηση PO43- Αίτια 3. Έμετοι (συνέχεια)

Υποφωσφαταιμία # Μειωμένη πρόσληψη PO43- (συνέχεια) # Μειωμένη πρόσληψη PO43- - Σπάνια σε φυσιολογικά άτομα - Πρόσληψη PO43- < 100 mg/ημέρα - Πλήρης στέρηση τροφής δεν προκαλεί υποφωσφαταιμία [ * έκκριση ινσουλίνης , κυτταρικού καταβολισμού ] # Χορήγηση Δεσμευτικών του PO43- * - δέσμευση του PO43- της τροφής και αυτού που εκκρίνεται (λ.χ. σίελος) - υποφωσφαταιμία, υποφωσφατουρία, υπερασβεστιουρία *Lotz M et al, N Eng J Med 1968; 228: 409-415

Υποφωσφαταιμία Αυξημένη νεφρική απέκκριση PO43- Αίτια 2. Αυξημένη νεφρική απέκκριση PO43- Αίτια 1. Πρωτοπαθής / Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός 2. Σωληναριακή δυσλειτουργία 3. Κακοήθη νοσήματα (συνέχεια)

Υποφωσφαταιμία # Υπερπαραθυρεοειδισμός (συνέχεια) # Υπερπαραθυρεοειδισμός TmPO43-/GFR επαναρρόφηση παραγωγή γλυκόζης** HCO3-* φωσφατουρία επαναρρόφηση παραγωγή ινσουλίνης PO43- υποφωσφαταιμία είσοδος PO43- στα κύτταρα *Mckinney TD et al, Am J Physiol 1980; 239: F127-F134 ** Yanagawa N Jo OD, Am J Physiol 1985; 250: F942-F948

Υποφωσφαταιμία # Σωληναριακή Δυσλειτουργία (συνέχεια) # Σωληναριακή Δυσλειτουργία 1. Ενδονεφρικά αίτια 2. Εξωνεφρικά αίτια - Σύνδρομο Fanconi - Διαστολή του εξ. όγκου (ECV) - Πολυουρικό στάδιο - Γλυκοζουρία (όχι νεφρική) ONA - Φάρμακα * διουρητικά * οιστρογόνα * κορτικοειδή * χημειοθεραπευτικά * δοξυκιλίνη - Αποφρακτική ουροπάθεια - Υπερθερμία

Υποφωσφαταιμία # Σωληναριακή Δυσλειτουργία ECV ιον. Ca2+ sPr- (συνέχεια) # Σωληναριακή Δυσλειτουργία ECV ιον. Ca2+ sPr- (περισ. τριχοειδή) PTH PGs(;) π, P TmPO43-/GFR P (διάμεσο χώρο) φωσφατουρία επαναρρόφηση PO43-

Υποφωσφαταιμία # Σωληναριακή Δυσλειτουργία # Υποκαλιαιμία * (συνέχεια) # Σωληναριακή Δυσλειτουργία # Υποκαλιαιμία * TmPO43- / GFR # Υπομαγνησιαιμία** *Sebastian A et al, Kidney Int 1990; 37: 1341-1349 ** Knochel TP et al, Arch Intern Med 1977; 137: 203-226

Υποφωσφαταιμία # μεσεγχυματικοί όγκοι ? # Κακοήθη Νοσήματα # πνευμόνων (συνέχεια) # μεσεγχυματικοί όγκοι ? # πνευμόνων # προστάτη αναστολή δράσης 1-α υδροξυλάσης # οστεοβλάστωμα # αιμαγγείωμα # παραγωγή 1,25(OH)2D3 # νευροϊνωμάτωση # επαναρρόφηση PO43- # οστεοειδές οστέωμα [ - φυσιολογική PTH ] # γιγαντοκυτταρικός όγκος [- αποκατάσταση μετά αφαίρεση όγκου] κ.λ.π. Ογκογενής οστεομαλακία # Κακοήθη Νοσήματα πρωτεΐνη

3. Είσοδος PO43- στα κύτταρα Υποφωσφαταιμία 3. Είσοδος PO43- στα κύτταρα Αίτια 1. Χορήγηση ινσουλίνης / γλυκόζης-φρουκτόζης 2. Αναπνευστική αλκάλωση 3. Υπερέκκριση κατεχολαμινών 4. Ταχύς κυτταρικός πολλαπλασιασμός (συνέχεια)

Υποφωσφαταιμία # Χορήγηση ινσουλίνης / γλυκόζης-φρουκτόζης* (συνέχεια) # Χορήγηση ινσουλίνης / γλυκόζης-φρουκτόζης* - Ενδοκυττάρια μεταφορά γλυκόζης και PO43- - Σε νοσηλευόμενους ασθενείς (ΕΦ διαλύματα γλυκόζης) - Συνήθως μικρού βαθμού * - Σημαντικότερου βαθμού υποφωσφαταιμία - Εγκλωβισμός του PO43- στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα υπό την μορφή συμπλέγματος με την φωσφορική 1-φρουκτόζη *Bode JC et al, Eur J Clin Invest 1973; 3: 436-441

Υποφωσφαταιμία # Αναπνευστική αλκάλωση (συνέχεια) # Αναπνευστική αλκάλωση (σηψαιμία, θερμοπληξία, παγκρεατίτιδα, δηλητηρίαση από σαλικυλικά κ.α.) - συνοδεύεται από σοβαρή υποφωσφαταιμία ( < 0.3 mg/dl ) σε αντίθεση με την μεταβολική αλκάλωση ( ~ 3.0 mg/dl ) - ενδοκυττάριου pH ενδοκυττάρια γλυκόλυση [ διάχυση CO2 > HCO3- ]* μετακίνηση PO43- ενδοκυττάρια για φωσφορυλίωση της γλυκόζης υποφωσφαταιμία *Roos A et al, Physiol Rev 1981; 61: 296-434

Υποφωσφαταιμία (συνέχεια) Brautbar N et al, Min Electrol Metabol 1983; 9: 45-50

Υποφωσφαταιμία β) Παγκρεατίτιδα** (χωρίς αναπνευστική αλκάλωση) (συνέχεια) α) Καταστάσεις πανικού* - κατεχολαμινών - ιονισμένου Ca2+ ( PTH φωσφατουρία) β) Παγκρεατίτιδα** (χωρίς αναπνευστική αλκάλωση) - κατεχολαμινών - μεταβολές στην έκκριση ινσουλίνης, γλουκαγόνου και ΕΦ χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης *Aalbers C et al, Psychiatry Res 1990; 31: 217 **Lachter J et al, N Eng J Med 1986; 81: 1221-1222

Υποφωσφαταιμία # Κατεχολαμίνες (συνέχεια) # Κατεχολαμίνες - Πιθανά διαμέσου διέγερσης β-υποδοχέων ( αναστολή εμφάνισης υποφωσφαταιμίας με την χορήγηση β-υποδοχέων λ.χ. θυρεοτοξίκωση) * - Δεν παρατηρείται φωσφατουρία ** - Δεν σχετίζεται με την PTH ή την καλσιτονίνη * *Ljunghall S et al, Acta Med Scand 1987; 221: 83-93 **Body JJ et al, J Clin Invest 1983; 71: 572-578

Υποφωσφαταιμία # Ταχύς κυτταρικός πολλαπλασιασμός - Υπερσίτιση (συνέχεια) # Ταχύς κυτταρικός πολλαπλασιασμός - Ολική παρεντερική σίτιση - Υπερσίτιση - Σύνδρομο επανασίτισης - Σύνδρομο ‘’πεινασμένου’’ οστού ( Hungry Bone Syndrome ) - Νοσήματα αίματος (λ.χ. λευχαιμία, λέμφωμα Burkitt ) - Αναβολικά φάρμακα

Υποφωσφαταιμία 4. Συνδυασμός περισσοτέρων του ενός μηχανισμών Αίτια 4. Συνδυασμός περισσοτέρων του ενός μηχανισμών Αίτια 1. Μεταβολική οξέωση 2. Αλκοολισμός 3. Σύνδρομο δυσαπορρόφησης 4. Ουρική αρθρίτιδα 5. Διαταραχές μεταβολισμού της βιταμίνης D 6. Χειρουργικές επεμβάσεις 7. Εγκαύματα 8. Μετά μεταμόσχευση νεφρού 9. Ιδιοπαθής υπέρταση

Υποφωσφαταιμία # Μεταβολική οξέωση (συνέχεια) # Μεταβολική οξέωση Διάσπαση του ενδοκυττάριου Η χρόνια μεταβολική οξέωση οδηγεί οργανικού PO43- σε αναστολή του συμμεταφορέα Na+ / PO43- στα εγγύς εσπειραμένα έξοδος PO43- από τα κύτταρα νεφρικά σωληνάρια sPO43- TmPO43-/GFR φωσφατουρία Υποφωσφαταιμία φωσφατουρία Kempson SA et al, Kidney Int 1982; 22: 225-233 Levine BS et al, Biochem Biophys Acta 1983; 727: 7-12

Υποφωσφαταιμία # Θεραπεία διαβητικής κετοξέωσης (συνέχεια) # Θεραπεία διαβητικής κετοξέωσης - Πριν τη θεραπεία γλυκοζουρία, πολυουρία : σταθερή συγκέντρωση PO43- στον ορό - Μετά τη θεραπεία χορήγηση ινσουλίνης , υγρών : συγκέντρωσης PO43- στον ορό Προσοχή: 5% των ασθενών με διαβητική κετοξέωση έχουν σημαντικού βαθμού έλλειψη PO43- εξ αιτίας άλλων καταστάσεων 1) προηγηθείσα (5-10 ημέρες) πολυουρία, πολυδιψία 2) μεταβολική οξέωση 3) αντίσταση στην ινσουλίνη

Υποφωσφαταιμία (συνέχεια)

Υποφωσφαταιμία # Αλκοολισμός 1) εντερική απορρόφηση (συνέχεια) # Αλκοολισμός 1) εντερική απορρόφηση * έμετοι / διάρροια * χρήση αντιοξίνων 2) μετακίνηση PO43- στα κύτταρα * αναπνευστική αλκάλωση * i.v. Χορήγηση ινσουλίνης 3) νεφρική απέκκριση * σωληναριακή δυσλειτουργία * υπομαγνησιαιμία 4) απώλεια PO43- από τα κύτταρα * γαλακτική οξέωση * β-υδροξυβουτυρικό οξύ

Υποφωσφαταιμία # Σύνδρομο Δυσαπορρόφησης (συνέχεια) # Σύνδρομο Δυσαπορρόφησης ( ν. Cronn, εντερίτιδα, χρ. διάρροια, κ.ά) * απορρόφηση βιταμίνης D απορρόφηση PO43- * >> ασβεστίου PTH Υποφωσφαταιμία φωσφατουρία

Υποφωσφαταιμία # Ουρική αρθρίτιδα (συνέχεια) # Ουρική αρθρίτιδα # πόνος, υπεραερισμός # χορήγηση γαλακτικού Na+ / NaHCO3 αναπνευστική αλκάλωση ECV μεταβολική αλκάλωση TmPO43-/GFR TmPO43-/GFR μετακίνηση PO43- στα κύτταρα φωσφατουρία φωσφατουρία Υποφωσφαταιμία

Υποφωσφαταιμία (συνέχεια) # Διαταραχή μεταβολισμού βιταμίνης D

Υποφωσφαταιμία # Χειρουργικές επεμβάσεις * πρόσληψη μέσω της τροφής (συνέχεια) # Χειρουργικές επεμβάσεις * πρόσληψη μέσω της τροφής * ΕΦ χορήγηση υγρών ( κυρίως γλυκόζης )1 * μετακίνηση PO43- στα κύτταρα (μετ΄ισχαιμική περίοδο)2 # Εγκαύματα * αναπνευστική αλκάλωση (υπεραερισμός, λοίμωξη) * νεφροσωληναριακή οξέωση (ΟΝΑ) * διαστολή εξωκυττάριου όγκου * υπερσίτιση * κατεχολαμίνες/κορτιζόλη3 1Rasmussen A et al, Acta Clin Scand 1988; 154: 617-621 2Andersen PT et al, Acta Clin Scand 1987; 153: 641-646 3Leunquist S et al, Acta Clin Scand 1979; 145: 1-6

Υποφωσφαταιμία # Μετά μεταμόσχευση νεφρού TmPO43-/GFR1 (συνέχεια) # Μετά μεταμόσχευση νεφρού * δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός * χορήγηση κορτιζόλης * οξεία σωληναριακή νέκρωση * εντερική απορρόφηση2 * χορήγηση αντιοξίνων TmPO43-/GFR1 1Higging RM et al, Nephrol Dial Transplant 1990; 5: 62-68 2Waller GS et al, Nephron 1980; 26: 225-229

Υποφωσφαταιμία # Ιδιοπαθής Υπέρταση * PTH ( πρόσληψη Na+)1 (συνέχεια) # Ιδιοπαθής Υπέρταση * PTH ( πρόσληψη Na+)1 * κατεχολαμίνες (μετακίνηση PO43- στα κύτταρα)2 * ινσουλίνης (ιδιαίτερα σε παχύσαρκους)3 1Zenel MB et al, Am J Hypertens 1989; 2: 185-187 2Kjeldeldsen Se et al, Am J Hypertens 1988; 1: 403-409 3Reaven GM et al, Am J Med 1989; 87: 25-65

Υποφωσφαταιμία

Υποφωσφαταιμία

Υποφωσφαταιμία # Κλινική Εικόνα οφείλεται σε: Εκδηλώσεις από: # Κλινική Εικόνα οφείλεται σε: Εκδηλώσεις από: α) ATP 1) Νεφρούς β) 2,3 DPG 2) Οστά-Μύες 3) Αιμοποιητικό σύστημα 4) Κεντρικό νευρικό >> 5) Καρδιαγγειακό >> 6) Πεπτικό >> 7) Μεταβολισμό

Υποφωσφαταιμία # Νεφρικές εκδηλώσεις (1) 1) Μείωση του GFR # Νεφρικές εκδηλώσεις (1) 1) Μείωση του GFR 2) Υπερασβεστιουρία ( UCa2+) 3) Υπερμαγνησιουρία ( UMg2+) 4) Υποφωσφατουρία ( UPO43-) 5) Μειωμένη φωσφατουρική δράση της PTH και της ECV 6) Μείωση επαναρρόφησης HCO3- ( TmHCO3-) 7) Μείωση επαναρρόφησης γλυκόζης ( TmG) 8) Ουρικοζουρία 9) Μειωμένη έκκριση τιτλποιήσιμης οξύτητας 10) Μειωμένη παραγωγή αμμωνίας 11) Μείωση επαναρρόφησης του Na+ στο εγγύς (συνέχεια)

Υποφωσφαταιμία # Νεφρικές εκδηλώσεις (2) 1) Ανόργανου φωσφόρου (συνέχεια) # Νεφρικές εκδηλώσεις (2) Μεταβολικές διαταραχές στους νεφρούς 1) Ανόργανου φωσφόρου 2) Νουκλεοτιδίων 3) Νεφρικής γλυκονεογένεσης 4) Ενδοκυττάριου [ H+] 5) Σύνθεση φωσφολιπιδίων

Υποφωσφαταιμία # Νεφρικές εκδηλώσεις (συνέχεια) # Νεφρικές εκδηλώσεις Υπερασβεστιουρία ( UCa2+) 1) Απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά1 2) Σωληναριακή διαταραχή επαναρρόφησης ασβεστίου2 3) Αυξημένη σύνθεση καλσιτριόλης3 4) Υποπαραθυρεοειδισμό4 1Brautbar N et al, Am J Physiol 1979; 236: E283-E288 2Lau K et al, J Clin Invest 1979; 64: 1681-1687 3Portale AA et al, J Clin Invest 1984; 73: 1580-1589 4Naveh-Many T et al, J Clin Invest 1995; 96: 1786-1793

Υποφωσφαταιμία # Νεφρικές εκδηλώσεις Μεταβολική Οξέωση (συνέχεια) # Νεφρικές εκδηλώσεις Μεταβολική Οξέωση * επαναρρόφηση HCO3- ( TmHCO3-) απελευθέρωση HCO3- από τα οστά1 * τιτλοποιήσημη οξύτητα ( HPO42-/ H2PO4-)2 * παραγωγή αμμωνίας3 1Emmett M et al, J Clin Invest 1977; 59: 291-298 2Arruda JA et al, Metabolism 1980; 29: 826-836 3

Υποφωσφαταιμία # Οστά sPO43- PTH 1,25 (OH)2D3 ;; * οστική απορρόφηση1 (συνέχεια) # Οστά sPO43- PTH 1,25 (OH)2D3 ;; * οστική απορρόφηση1 * οστική σύνθεση2 1Baylink D et al, J Clin Invest 1971; 50: 2519-2530 2AIver J et al, 1978 (Massry) Brautbar N et al, Am J Physiol 1973; 237: E152-E157

Υποφωσφαταιμία # Μύες Σκελετικοί * Μυοπάθεια (εγγύς) * Ραβδομυόλυση (συνέχεια) # Μύες Σκελετικοί * Μυοπάθεια (εγγύς) * Ραβδομυόλυση * Ειλεός Fuller TJ et al, J Clin Invest 1976; 57: 1019-1024 Knochel JP et al, Arch Intern Med 1977; 137: 202-220

Υποφωσφαταιμία # Μύες Αναπνευστικοί Καρδιακός μυς / αγγεία (συνέχεια) # Μύες Αναπνευστικοί Καρδιακός μυς / αγγεία * Αναπνευστική ανεπάρκεια * Καρδιακή ανεπάρκεια1 * Οξεία αναπνευστική οξέωση * Αρρυθμίες2 * Υπεραερισμό * Υπέρταση3 ( Na+-K+ / ATPase) i [ Ca2+ ] 1Vered Z et al, Am Heart J 1984; 107: 796-798 2Venditti FJ et al, Miner Electrolyte Metabol 1987; 13: 19-25 3Huang W et al, Biochem Biophys Res Commun 1984; 123: 438-443 Newman JH et al, NEJM; 297: 1101-1103 Gravelyn TR et al, AM J MED 1988; 84: 870-876

Υποφωσφαταιμία # Αιμοποιητικό σύστημα Ερυθρά αιμοσφαίρια (συνέχεια) # Αιμοποιητικό σύστημα Ερυθρά αιμοσφαίρια * Ιστική υποξία * Αυξημένη ευθραυστότητα ερυθροκυττάρων * Αιμόλυση Kemp GJ et al, Biochem Biophys Acta 1988; 969: 139-147

Υποφωσφαταιμία # Αιμοποιητικό σύστημα Λευκά αιμοσφαίρια (συνέχεια) # Αιμοποιητικό σύστημα Λευκά αιμοσφαίρια * Μείωση χημειοταξίας Λοιμώξεις * Μείωση φαγοκυττάρωσης Υπεραερισμός * Μείωση αντιβακτηριδιακής Αν. αλκάλωση δραστηριότητας Υποφωσφαταιμία Craddock PR et al, NEJM 1974; 290: 1403-1407

Υποφωσφαταιμία # Αιμοποιητικό σύστημα Αιμοπετάλια * Θρομβοπενία (συνέχεια) (συνέχεια) # Αιμοποιητικό σύστημα Αιμοπετάλια * Θρομβοπενία * Αύξηση διαμέτρου (μέγεθος) * Μείωση χρόνου επιβίωσης * Μείωση συγκολητικότητας Αιμορραγία Yawata Y et al, J Lab Clin Med 1974; 84: 643-653

Υποφωσφαταιμία # Μεταβολισμός Υπεργλυκαιμία * Αντίσταση στη δράση (συνέχεια) # Μεταβολισμός Υπεργλυκαιμία * Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης1 * Μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης2 1Harter HR et al, J Clin Invest 1976; 58: 359-367 2Zxou X et al, Kidney Int 1991; 39: 120-128 Brautbar N et al, Kidney Int 1983; 24: 53-57

Υποφωσφαταιμία # Διαφορική διάγνωση # Διαφορική διάγνωση Φώσφορος δείγματος ούρων Φώσφορος δείγματος ούρων < 4 mg/dl ( <100 mg/ημέρα ) > 4 mg/dl ( > 100 mg/ημέρα ) ή/και FEPO43- < 20% ή/και FEPO43- > 20% Εξωνεφρικά αίτια Νεφρικά αίτια υποφωσφαταιμίας υποφωσφαταιμίας

Υποφωσφαταιμία # Πρόληψη Καταστάσεις που αναμένεται υποφωσφαταιμία # Πρόληψη Καταστάσεις που αναμένεται υποφωσφαταιμία * Χορήγηση παρεντερικής διατροφής * Αλκοολικούς ασθενείς * Χορήγηση αντιοξίνων σκευασμάτων * Διαβητική κετοξέωση

Υποφωσφαταιμία # Θεραπεία # Θεραπεία Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πριν την έναρξη της θεραπείας * Η ύπαρξη ή μη κλινικών εκδηλώσεων * Η διάρκεια της ηλεκτρολυτικής διαταραχής * Η σοβαρότητά της * Η ύπαρξη ή μη ένδειας σε φώσφορο

Υποφωσφαταιμία # Θεραπεία # Θεραπεία per os: Phosphate tabs PO43- 500 mg ( 16.1 mmol phosphate ) K+ 123 mg ( 3.1 mmol/mEq K+ ) Na+ 469 mg ( 20.4 mmol/mEq Na+ ) ΕΦ : Glycophos PO43- 31.06 mg / ml ( 1 mol phosphate ) Na+ 79.40mg / ml ( 2.0 mmol Na+ )

Υποφωσφαταιμία # Επιπλοκές Θεραπείας * Υπερφωσφαταιμία # Επιπλοκές Θεραπείας * Υπερφωσφαταιμία * Ασβεστώσεις σε μαλακούς ιστούς * Υπερκαλιαιμία * Υπασβεστιαιμία * Υπομαγνησιαιμία * Αφυδάτωση * Υπερνατριαιμία * Υπόταση * Μεταβολική οξέωση