ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Φωτεινή Π. Χριστίδου, Νεφρολόγος Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Γενικό Νοσοκομείο Χαλκιδικής

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας (ΚΑ) μερικώς τουλάχιστον οφείλονται στους αντισταθμιστικούς μηχανισμούς που κινητοποιούνται στην προσπάθεια του οργανισμού να διορθώσει τον χαμηλό όγκο παλμού Στην ΚΑ για τη διόρθωση της χαμηλής καρδιακής παροχής και συστηματικής πίεσης προκαλείται η έκκριση διαφόρων "υποβολαιμικών" ορμονών Η υπονατριαιμία της ΚΑ προκύπτει από τον συνδυασμό των αντισταθμιστικών αυτών μηχανισμών

Παθοφυσιολογία της ΚΑ Η ΚΑ ξεκινά μετά την επίδραση κάποιου αρχικού αιτίου που προκαλεί την αρχική πτώση της καρδιακής παροχής. Ακολούθως κινητοποιούνται πληθώρα αντιρροπιστικοί μηχανισμοί, όπως το ΣΝΣ, το RAS και οι κιτοκίνες

Νευροορμονικοί μηχανισμοί που ενεργοποιούνται στην ΚΑ

ΝΕΥΡΟΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑ Συμπαθητικό νευρικό σύστημα Σύστημα ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης (RAS) Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Ενδοθηλίνη Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο Μονοξείδιο του αζώτου

Με την ενεργοποίηση του RAS και του ΣΝΣ: Διατηρείται η συστηματική πίεση μέσω αγγειοσυστολής και ανακατανομής του αίματος στα ζωτικής σημασίας όργανα Αποκαθίσταται η καρδιακή παροχή αφενός μέσω αύξησης της συχνότητας και συσταλτότητας του μυοκαρδίου, αφετέρου μέσω έκπτυξης του εξωκυτταρίου όγκου υγρών

Επίπεδα Ορμονών και ΚΑ Francis et al, Ann Intern Med 1984; 101:370

Επίδραση της ↑ του μεταφορτίου στην καρδιακή λειτουργία Η αύξηση του μεταφορτίου έχει μικρή επίδραση σε φυσιολογικά άτομα, αλλά σταδιακά μειώνει την καρδιακή παροχή σε ασθενείς με ΚΑ

Ο νόμος Frank-Starling στην ΚΑ

Το ΣΝΣ φαίνεται να αποτελεί τον πρωταρχικό συνδετικό κρίκο της νευροορμονικής απάντησης στην μειωμένη αγγειακή αιμάτωση Schrier & Abraham, N Engl J Med 341:577, 1999

Μηχανισμοί ενεργοποίησης του ΣΝΣ και αδρανοποίησης του Παρασυμπαθητικού στην ΚΑ

ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΝΣ

Συμπαθητικό νευρικό σύστημα Συστηματική - πνευμονική αγγειοσυστολή ↑ φλεβικός τόνος, ↑ προφορτίο, διατήρηση ΑΠ Νεφρική αγγειοσυστολή στο απαγωγό αρτηρίδιο, ↓RBF, διατήρηση GFR ↑ εγγύς επαναρρόφηση του νατρίου =>κατακράτηση νατρίου χαρακτηριστική της ΚΑ

Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAS)

Σε ΚΑ αυξάνει η ρενίνη λόγω: Μειωμένης πίεσης στο προσαγωγό αρτηρίδιο Μειωμένης παροχής χλωρίου στην πυκνή κηλίδα Αυξημένης β1 αδρενεργικής δραστηριότητας Κυκλοφορούν και ιστικό σύστημα ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης (RAS)

Ρύθμιση της έκκρισης της ρενίνης

Συστηματικό και ιστικό σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης Πολλοί ιστοί, όπως το μυοκάρδιο, τα αγγεία, οι νεφροί και ο εγκέφαλος, έχουν τη δυνατότητα να σχηματίζουν τοπικά αγγειοτενσίνη ΙΙ, ανεξάρτητα από το κυκλοφορούν RAS. Η τοπικά παραγόμενη αγγειοτενσίνη ΙΙ φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της ΚΑ.

Υπονατριαιμία και ΚΑ Η υπονατριαιμία στην ΚΑ είναι αποτέλεσμα του συνδυασμού της μειωμένης αποβολής ύδατος και της αυξημένης πρόσληψης, λόγω της δίψας

Η διατήρηση φυσιολογικής καρδιακής παροχής και η ρύθμιση του ισοζυγίου Na+, μέσω μεταβολών της απέκκρισής του με τα ούρα, είναι στενά συνδεδεμένες λειτουργίες Η φόρτωση με Na+ οδηγεί σε αύξηση όγκου, ενώ η απώλεια Na+ θα οδηγήσει σε μείωση όγκου

ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ II Συστηματική αγγειοσύσπαση Κατακράτηση νατρίου και ύδατος (διόρθωση αιτίου που προκάλεσε την έκκριση της ρενίνης) Οι δράσεις της αγγειοτενσίνης ΙΙ επιτυγχάνονται μέσω των AT1 και AT2 υποδοχέων της

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ προκαλεί: Άμεση ↑ της επαναρρόφησης Na+ στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο S1 Aύξηση της έκκρισης αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια και επαναρρόφησης ↑ Na+ στα αθροιστικά σωληνάρια Ρυθμίζει το GFR προκαλώντας αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό, το απαγωγό αρτηρίδιο και στις μεσολόβιες αρτηρίες. Συμμετέχει και η θρομβοξάνη Α2

Ρύθμιση του GFR μέσω της Αγγειοτενσίνης ΙΙ. Αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό, το απαγωγό αρτηρίδιο, στις μεσολόβιες αρτηρίες - Λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών ουσιών => σοβαρή νεφρική ισχαιμία Σε στένωση της νεφρικής αρτηρίας διατηρεί τον GFR, αλλά η χορήγηση α-ΜΕΑ μπορεί να προκαλέσει ΟΝΑ Στην ΚΑ η GFR μειώνεται

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΚΑΙ ΚΑ Ο δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός της ΚΑ εθεωρείτο αποτέλεσμα της διέγερσης από την αγγειοτενσίνης ΙΙ των επινεφριδίων Σήμερα έχει αποδειχθεί πως στην καρδιά που ανεπαρκεί υπάρχει και τοπική παραγωγή αλδοστερόνης, μέσω ενεργοποίησης από την αγγειοτενσίνης ΙΙ της συνθετάσης της αλδοστερόνης (CYP11B2) Βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με ΚΑ μετά τη χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών

Νατριουρητικό πεπτίδιο BNP και ΚΑ Ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα στις περιπτώσεις ΚΑ Δείκτης παρακολούθησης της βαρύτητάς της Συσχέτιση των επιπέδων του με τη βαρύτητα της υπονατριαιμίας, τις μεταβολές του συστήματος RAS και τα επίπεδα της ADH Maisel et al,Am Heart J 141:367, 2001

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΑ Lee & Packer, Circulation 1986; 73:257

Επίπεδα νορεπινεφρίνης και επιβίωση στην ΚΑ Val-HeFT trial, ασθ NYHA class II to III ΚΑ χωρισμένοι ανάλογα με τα επίπεδα της NE. Στοιχεία από: Anand, IS, Fisher, LD, Chiang, YT, et al. Circulation 2003; 107:1278. Anand et al, Circulation 2003; 107:1278

Επίπεδα BNP πλάσματος και επιβίωση στην ΚΑ Val-HeFT trial, ασθ NYHA class II to III ΚΑ χωρισμένοι ανάλογα με τα επίπεδα του BNP. Στοιχεία από: Anand, IS, Fisher, LD, Chiang, YT, et al. Circulation 2003; 107:1278. Anand et al, Circulation 2003; 107:1278

Επίπεδα ενδοθηλίνης και επιβίωση στην ΚΑ Hulsmann et al, J Am Coll Cardiol 1998; 32:1695

Θεραπευτικός αλγόριθμος για ασθενείς με ΚΑ και χαμηλό όγκο παλμού From Mann DL: Heart failure and cor pulmonale. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, McGraw-Hill, 2007. Mann 2007

Επίδραση της χορήγησης διουρητικών στην νεφρική αποβολή Να και στον εξωκυττάριο όγκο υγρών Diuretic therapy and resistance in congestive heart failure. Cardiology 96:132, 2001. Cardiology 96:132, 2001

Διουρητικά της αγκύλης: Δοσοεξαρτώμενη απάντηση σε ασθενείς με ΚΑ-οδός χορήγησης Diuretic therapy and resistance in congestive heart failure. Cardiology 96:132, 2001. Cardiology 96:132, 2001

Μηχανισμός δράσεις ανταγωνιστών της βασοπρεσίνης Η σύνδεση της AVP με τους V2 υποδοχείς διεγείρει την σύνθεση ακουαπουρινών (AQP)-2 και ευνοείται η μεταφορά τους στην επιφάνεια του κυττάρου, επιτρέποντας την επαναρρόφηση ελευθέρου ύδατος, με αποτέλεσμα μείωση της ωσμωτικότητας του πλάσματος και αύξηση του ενδαγγειακού όγκου Οι V2 ανταγωνιστές προλαμβάνουν την σύνδεση της βασοπρεσίνης στον υποδοχέα J Am Coll Cardiol 48: 2397, 2006

Συνδυασμός α ΜΕΑ και διουρητικού της αγκύλης Αύξηση της καρδιακής παροχής => ↓ της ADH, της αγγειοτενσίνης ΙΙ και της νορεπινεφρίνης Οι α ΜΕΑ μέσω τοπικής παραγωγής προσταγλανδινών, ανταγωνίζονται τη δράση της ADH στα αθροιστικά σωληνάρια με αποτέλεσμα τη μείωση της επαναρρόφησης του ύδατος Τα διουρητικά της αγκύλης αυξάνουν την παροχή ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια, τα οποία λόγω της σχετικής μείωσης της έκκρισης της ADH είναι τώρα λιγότερο διαπερατά στο νερό Η αύξηση της καρδιακής παροχής συνεπάγεται ελάττωση των επιπέδων της αγγειοτενσίνης ΙΙ και ελάττωση του αισθήματος της δίψας των ασθενών

Θεραπεία με α ΜΕΑ και Αναστολείς των ΑΤ1 σε ασθενείς με ΚΑ Θεραπεία με α ΜΕΑ και Αναστολείς των ΑΤ1 σε ασθενείς με ΚΑ Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: The CHARM-Added trial. Lancet 362:767, 2003) Meta-analysis of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) in heart failure (HF) patients with a depressed ejection fraction

Μηχανική υποστήριξη της καρδιάς Μεταμόσχευση ΑΝΘΙΣΤΑΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ-ΒΑΡΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ-ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Εξωνεφρική κάθαρση Μηχανική υποστήριξη της καρδιάς Μεταμόσχευση Νεώτερες – γονιδιακές θεραπείες.