Διάγνωση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Τουλκερίδης Γιώργος Ειδικευόμενος Νεφρολογίας

Ορισμοί - Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμία Ορισμοί - Παθοφυσιολογία Είναι η κατάσταση όπου το Na+ του ορού είναι <135 mEq/L Οξεία υπονατριαιμία είναι η μείωση του Na+ του ορού τουλάχιστον κατά 12 mEq/L/24ωρο Η υπονατριαιμία αποτελεί κυρίως διαταραχή του ισοζυγίου του H2O Υπερβολική πρόσληψη Υπερβολική κατακράτηση Υπερβολική απώλεια ωσμωλίων

Υπονατριαιμία - Παθοφυσιολογία Στην υπονατριαιμία από αραίωση υπάρχει αδυναμία αποβολής ικανής ποσότητας H2O αδυναμία αποβολής αραιών ούρων Ανεπαρκής προσφορά Na+ και H2O στις περιοχές αραίωσης των ούρων Ανεπαρκής επαναρρόφηση της απαραίτητης ποσότητας Na+ στις θέσεις αραίωσης Έκκριση ADH σε μεγάλες ποσότητες

Υπονατριαιμία - Παθοφυσιολογία Δίψα, ADH, μηχανισμοί συμπύκνωσης-αραίωσης διατήρηση ΩΠ Η αποκατάσταση της υπογκαιμίας γίνεται με θυσία της τονικότητας Σε κάθε υπονατριαιμία δεν αρκεί η ύπαρξη ενός μηχανισμού που την προκαλεί, αλλά και κάποιου άλλου που την διατηρεί και την διαιωνίζει

Υπονατριαιμία - Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O προκύπτει μόνο όταν υπάρχει διαταραχή στην απομάκρυνση H2O δια των νεφρών (εξαίρεση αποτελεί η πρωτοπαθής πολυδιψία) Όλες σχεδόν οι υπονατριαιμίες χαρακτηρίζονται από υπερβολικά αυξημένα επίπεδα ADH ή μειωμένο ΔΟΚ

Υπονατριαιμία – Επιδημιολογικά στοιχεία Συχνότητα Σε υγιείς ηλικιωμένους 7% Σε άτομα γηροκομείων 18% Στο 30% όσων ηλικιωμένων χρειάζονται επείγουσα εισαγωγή σε νοσοκομείο Σε άτομα γηροκομείων 53% είχαν τουλάχιστον ένα επεισόδιο υπονατριαιμίας μέσα σε 12 μήνες Kugler et al, Am Family Physician 2000 Kian Goh, Am Family Physician 2004 Είναι η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσηλευόμενους ασθενείς (15-22%). Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία Lin et al, Emerg Med Clin North Am 2005 Janicic & Verbalis, Endocrinol Metab Clin North Am 2003 Η μετεγχειρητική υπονατριαιμία απαντά στο 1% των ασθενών (20% απ’ αυτούς είναι συμπτωματικοί) Chung et al, Arch Inern Med 1986 Ayus et al, Ann Intern Med 1992

Υπονατριαιμία – Επιδημιολογικά στοιχεία Schrier et al, Nat Rev Nephrol 9, 37–50 (2013)

Υπονατριαιμία -Ταξινόμηση Υπότονη Μη Υπότονη Υπέρτονη Ισότονη New Engl J Med 2000; 342:1581-9

Μη υπότονη υπονατριαιμία Ψευδοϋπονατριαιμία ↑ λιπίδια Παρουσία ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο, που διαπερνούν δύσκολα τις κυτταρικές μεμβράνες Υπέρτονη Ισότονη Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη Σορβιτόλη Γλυκερόλη Ψευδοϋπονατριαιμία ↑ λιπίδια ↑ πρωτεΐνες Διορθωμένη τιμή Na+ ορού: Κατά 1,6-2,4 mEq/L για κάθε 100 mg/dl αύξηση της γλυκόζης πάνω από τα 100 Lancet 1998; 352: 220-8 Hillier et al, Hyponatremia: Am J Med 1999;106:399-403

Υπότονη υπονατριαιμία (95% των περιπτώσεων) Υπότονη υπονατριαιμία (95% των περιπτώσεων) Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa+ ↓ ↓ Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa+ φυσιολογικό Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa+ ↑ CMAJ 2004;170:365-9 New Engl J Med 2000; 342:1581-9

Φυσιολογικός ορός NaCl Υπονατριαιμία Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa ↓ ↓ Θειαζίδες → άπω σωληνάρια διουρητικά της αγκύλης → ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Νεφροπάθεια με απώλεια Na+ Μεταβολική αλκάλωση Νατριούρηση κεντρικής αιτιολογίας Εξωνεφρικές απώλειες Διάρροια Έμετοι Εγκαύματα Παγκρεατίτιδα Ραβδομυόλυση απώλεια Na+, υπογκαιμία, ↑ Κ+, ↑ ADH π.χ. διάμεση νεφρίτιδα, πολυκυστική νόσος απώλεια υγρών στον 3ο χώρο ΑΝΡ ή νατριουρητικές ορμόνες [Νa+] ούρων>20 mmol /L [Νa+] ούρων<10 mmol /L Φυσιολογικός ορός NaCl JASN 2006; 17:1820–1832

[Νa+] ούρων>20 mmol /L Υπονατριαιμία Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa+ φυσιολογικό Ανεπάρκεια κορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός Πόνος Ψυχιατρικές διαταραχές Φάρμακα SIADH ↑ ADH→ διαταραχή στην νεφρική απομάκρυνση Η2Ο εκτός από την ψυχογενή πολυδιψία, που είναι φυσιολογική η ικανότητα αραίωσης των ούρων [Νa+] ούρων>20 mmol /L Περιορισμός Η2Ο JASN 2006; 17:1820–1832

Φάρμακα που συνδέονται με SIADH Δεν υπάρχει ιδιοπαθές SIADH! Κακοήθειες Μικροκυτταρικό Ca πνεύμονα (80%) Παγκρέατος Προστάτη Λεμφώματα Πνευμονικά Νοσήματα Πνευμονία TBC Αναπνευστική ανεπάρκεια Μηχανικός αερισμός με PEEP Νοσήματα ΚΝΣ Νεοπλάσματα Λοιμώξεις ΚΝΣ Τραύματα ΚΝΣ Guillain Barre Οξεία ψύχωση Stress, Τραύμα, πόνος Ναυτία HIV Δεν υπάρχει ιδιοπαθές SIADH! New Engl J Med 2000; 342: 1581-9

δυνατόν να υπερκεράσει την απεκκριτική ικανότητα των νεφρών Υπονατριαιμία Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa+ ↑ Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο Η υπερβολική λήψη δυνατόν να υπερκεράσει την απεκκριτική ικανότητα των νεφρών Υπερφόρτωση με υγρά & υπονατριαιμία Νεφρική ανεπάρκεια οξεία & χρόνια ↓ ΔΟΚ, παρά τον ↑ ECF [Νa+] ούρων < 10 mmol/L [Νa+] ούρων > 20 mmol/L Περιορισμός Na+ & H2O JASN 2006; 17:1820–1832

Υπονατριαιμία – Κλινική εικόνα Κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μόνο όταν το Na+ του ορού < 125 mEq /L και είναι κυρίως νευρολογικές Συνήθως οι ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία είναι ασυμπτωματικοί

Υπονατριαιμία – Κλινική εικόνα Ταχύτητα εγκατάστασης Οξεία υπονατριαιμία Χρόνια υπονατριαιμία Βαρύτητα υπονατριαιμίας Αιτία (υπερογκαιμική ή υπογκαιμική) Υπερογκαιμική -Αύξηση βάρους -Δέρμα θερμό, υγρό, υπεραιμικό -Καρδιακή ανεπάρκεια Υπογκαιμική -Ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία -Αδυναμία, εύκολη κόπωση -Ζάλη

Υπονατριαιμία – Κλινική εικόνα Υπερογκαιμική Υπογκαιμική Μεταβ. εγκεφαλοπάθεια Μεταβολή ΣΒ Μεταβ. εγκεφαλοπάθεια Μεταβολή ΣΒ 3. Ταχυκαρδία 4. Καρδιακή κάμψη 5. Περιφερικό οίδημα 3. Ταχυκαρδία 4. Κενές τραχηλικές φλέβες 5. Ορθοστατική υπόταση 60% H2O

Υπονατριαιμία ή υποωσμωτικότητα Na+ ΕΞΥ ΕΔΥ πριν H2O μετά ΩΠ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΚΗ Εγκεφαλικό κύτταρο H2O πριν H2O μετά ΩΠ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΚΗ

Οι νεαρές γυναίκες και τα μικρά παιδιά είναι πιο εύαλωτοι Ενήλικας Ηλικιωμένος Νήπιο • Ορμονικοί λόγοι • Ανατομικοί λόγοι Οι νεαρές γυναίκες και τα μικρά παιδιά είναι πιο εύαλωτοι στην εμφάνιση υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας Morritz & Ayus, NDT 2003

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Ασυμπτωματική Κεφαλαλγία Ναυτία Έμετοι Καταβολή Σύγχυση Ανορεξία Εισολκές μυών Ελάττωση των τενόντιων αντανακλαστικών Καταβολή Αστάθεια Ναυτία Έμετοι Κεφαλαλγία Σύγχυση Ανορεξία Εισολκές μυών Ασυμπτωματική Διέγερση Ληθαργικότητα Σπασμοί Εγκολεασμός εγκεφαλικού στελέχους Αναπνευστική ανακοπή Θάνατος

Υπονατριαιμία – Εργαστηριακά ευρήματα Υπογκαιμική Αύξηση ουρίας ορού Μείωση Na+ ούρων < 20 mEq/L Μείωση Cl- ούρων < 10 mEq/L Δείκτης FENa+<1 Αύξηση λευκωμάτων ορού Αύξηση Hct Υπερογκαιμική Δεν είναι υποχρεωτική η μείωση της ουρίας, των λευκωμάτων και του Hct Μείωση ΩΠ ούρων <600 mOsmol/L ΕΒ ούρων <1020 Μείωση ουρικού οξέος ορού Nau / Nap Cru / Crp

Υπονατριαιμία – Εργαστηριακά ευρήματα Η συνύπαρξη οξεοβασικής διαταραχής και η [K+] του ορού βοηθούν διαγνωστικά Υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση έμετοι/διουρητικά Υποκαλιαιμία μπορεί να εμφανιστεί και σε πρωτοπαθή πολυδιψία (μεγάλος όγκος ούρων) Υπερκαλιαιμία μειωμένη νεφρική αποβολή K+ Νεφρική ανεπάρκεια Έντονη υπογκαιμία Επινεφριδική ανεπάρκεια Υποαλδοστερονισμός (μαζί με μεταβολική οξέωση)

Υπονατριαιμία – Διαφορική διάγνωση Επιβεβαίωση υπονατριαιμίας  ΩΠ πλάσματος - Υπερλιπιδαιμία - Υπερλευκωματιναιμία - Γλυκίνη - Υπεργλυκαιμία - Μαννιτόλη

Υπονατριαιμία – Διαφορική διάγνωση Διαχωρισμός ασθενών (όγκος) Υπερογκαιμικοί Υπογκαιμικοί Ευογκαιμικοί Διαχωρισμός ασθενών (χρόνος έναρξης) Οξεία (<48h) Χρόνια

Υπονατριαιμία – Διαφορική διάγνωση Κλινική εκτίμηση ασθενή Υπόνοια κατάστασης Ιστορικό Εκδηλώσεις από ΚΝΣ Φυσική εξέταση (κατάσταση όγκου) ΑΠ – Σφύξεις Φλέβες τραχήλου – ΚΦΠ Ακρόαση πνευμόνων Οιδήματα Όγκος ούρων

Υπονατριαιμία – Διαφορική διάγνωση  ΩΠ πλάσματος ΩΠ και ΕΒ ούρων - ΩΠ ούρων <100 mOsmol/L και ΕΒ ούρων <1003 (Πρωτοπαθής πολυδιψία) - Na+ ούρων <25 mEq/L σε υπογκαιμία και >40 mEq/L σε SIADH Δοκιμασία χορήγησης NaCl 0,9% (Δ.Δ. υπογκαιμίας και SIADH) Κλασματική απέκκριση Na+ (δείκτης FENa+) Ουρικό πλάσματος - σχέση ουρίας/κρεατινίνης πλάσματος

Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας ΩΠ πλάσματος Μειωμένη Αυξημένη Ψευδοϋπονατριαιμία Υπεργλυκαιμία κ.ά ΩΠ ούρων Μειωμένη Αυξημένη Πρωτοπαθής πολυδιψία Ποτομανία ΔΟΚ Μειωμένος Φυσιολογικός ή  Απρόσφορη έκκριση ADH Ανεπάρκεια κορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός, φάρμακα Εξωκυττάριος όγκος Μειωμένος Αυξημένος Οιδηματικές καταστάσεις Κεντρική απώλεια NaCI Διάρροια Διουρητικά

Υπονατριαιμία – Θεραπεία Τι λαμβάνεται υπόψη στην αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Η κατάσταση του όγκου κυκλοφορίας Ο βαθμός της Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων Η διάρκειά της Η αιτία της

Υπονατριαιμία – Θεραπεία Στόχοι θεραπείας: Μη επιδείνωσή της Ανακούφιση από τα συμπτώματα (μερική διόρθωση) Αποφυγή θεραπευτικών επιπλοκών (μυελινόλυση) Αντιμετώπιση αναστρέψιμων αιτίων της κατακράτησης H2O

= Υπονατριαιμία – Θεραπεία Προσδιορισμός ελλείμματος Na+ Έλλειμμα Na+ =Όγκος κατανομής Na+ x Έλλειμμα Na+/L Έλλειμμα Na+ =0,6 kgΒΣ x (120- Na+ ορού) (τύπος Adrogue & Μαδιά) (Χορηγούμενο Na+- Na+ ορού) = Μεταβολή Na+ από 1 L (Ολικό Η2Ο οργανισμού+1)

Υπονατριαιμία – Θεραπεία Ο βαθμός διόρθωσης την πρώτη ημέρα αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα, απ' ότι ο ρυθμός αύξησης του Na+ σε μία ώρα ή σε μία ορισμένη χρονική περίοδο Υπέρτονα διαλύματα Na+ δίδονται μόνο σε συμπτωματικούς Η καθαρή επίδραση της χορήγησης του K+ είναι ότι βοηθά στην αποκατάσταση της υπονατριαιμίας

Υπονατριαιμία – Θεραπεία Η χορήγηση του K+ στην αποκατάσταση της υπονατριαιμίας Κ+ ΚΥΤΤΑΡΟ Κ+ Κ+ Na+ Na+ CO2 + H2O H2O Κ+ Κ+ CI- CI- H2O Κ+ Κ+ HCO3- + H+ H+ ΑΓΓΕΙΟ

Υπονατριαιμία – Θεραπεία Ρυθμός αποκατάστασης νατρίου ορού σε υπονατριαιμία Όχι > 8 mEq/L το πρώτο 24ωρο ή όχι > 18 mEq/L τις πρώτες 48 ώρες Sterns et al, JASN 1994 Laureno & Karp, Ann Intern Med 1997 Adrogue & Madias NEJM 2000 & 2012 Lin et al, Emerg Med Clin North Am 2005 Σε σοβαρές περιπτώσεις με εγκεφαλικό οίδημα, μπορεί να γίνει διόρθωση κατά 1-2 mEq/L/h τις πρώτες 2-3h (με NaCl 3% σε δόση 1-2 ml/kgΒΣ/h) Han & Cho, Nephron 2002 Rabinstein & Wijdicks, Crit Care Clin 2003

Η χαμηλή τονικότητα προκαλεί μετακίνηση ύδατος και κυτταρική εξοίδηση Ο εγκέφαλος αντιρροπεί αποβάλλοντας έξω από το κύτταρο ενδογενή ωσμώλια Η επιθετική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει στο αντίθετο αποτέλεσμα, που είναι η συρρίκνωση των εγκεφαλικών κυττάρων και η εικόνα της ωσμωτικής απομυελίνωσης

Συνήθως είναι μη αντιστρεπτή Μπορεί να οφείλεται: - Στο ρυθμό διόρθωσης του Na+ >10 mmol/L την πρώτη ημέρα ή >18 mmol/L τις δύο πρώτες ημέρες - Σε υπερδιόρθωση του Na+ - Σε υποξικά ή ανοξικά επεισόδια Στη γεφυρική μυελινόλυση παρατηρούνται σύγχυση, διαταραχές συμπεριφοράς και κυμαινόμενα επίπεδα συνείδησης κατά την έναρξή της Συνήθως είναι μη αντιστρεπτή Μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο Η μυελινόλυση είναι πιθανότερη σε χρόνια υπονατριαιμία (απαντά στο 25% των ασθενών με σοβαρή υπονατριαιμία) Abraham et al, Natl Acad J India 2001 Kleinschmidt-Demasters et al, J Neuropathol Exp Neurol 2006

Θεραπεία οξείας υπονατριαιμίας Οξεία ασυμπτωματική Περιορισμός Η2Ο Διούρηση Υπέρτονα διαλύματα NaCl + διουρητικά (σε νεφρική ανεπάρκεια) Οξεία συμπτωματική Χορήγηση NaCl (έως 3πλάσιας τονικότητας ορού) Διόρθωση Na+ κατά <8-10 mEq/L/24ωρο

Υπονατριαιμία – Θεραπεία Σε συμπτωματικούς ασθενείς με Na+<110-115 mEq/L δώστε αρχικά υπέρτονα διαλύματα μαζί με φουροσεμίδη Αιμοκάθαρση – αιμοδιήθηση - ΣΦΦΑ Oh et al, Nephron 1995 Lauriat & Berl, J Am Soc Nephrol 1997

Υπονατριαιμία – Θεραπεία Αντιμετώπιση υπονατριαιμίας με εξωνεφρική κάθαρση Σε περιπτώσεις ολιγο-ανουρικών ασθενών με ή χωρίς ΧΝΑ που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική κλασική αγωγή Η πρώτη ΑΜΚ δεν πρέπει να διαρκεί >2,5 ώρες Το Νa+ του διαλύματος της ΑΜΚ δεν θα πρέπει να είναι >135 mEq/L Προτιμότερη η αιμοδιήθηση!!!

Αντιμετώπιση υπονατριαιμίας σε σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής Βαπτάνες (Ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων της ADH) Φαίνεται να είναι αποτελεσματικές και ασφαλείς Οι συχνότερες ανεπιθύμητες εκδηλώσεις που προκαλούν είναι έντονη δίψα και ξηροστομία Είναι πολύ ακριβή θεραπεία

Βαπτάνες Η χορήγησή τους ενδείκνυται: -Σε ασθενείς με SIADH, καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια υπονατριαιμία και Na+ πλάσματος 120-132 mEq/L Αντενδείκνυται: -Σε συμπτωματικούς ασθενείς με SIADH και Na+ πλάσματος <120 mEq/L (δεν υπάρχει εμπειρία) -Στις υπογκαιμικές υπονατριαιμίες (κίνδυνος περαιτέρω μείωσης του εξωκυττάριου όγκου) Παρακολούθηση θεραπευτικού αποτελέσματος - Με συχνές μετρήσεις του Na+ πλάσματος και περιοδική διακοπή του φαρμάκου για 3-4 ημέρες κάθε 6-8 εβδομάδες για εκτίμηση της ανάγκης για παράταση της αγωγής

Μετεγχειρητική υπονατριαιμία (πρόληψη) Δεν πρέπει να δίδονται υπότονα ΕΦ κατά και αμέσως μετά την επέμβαση Να χορηγούνται υγρά στην ελάχιστη ποσότητα που απαιτείται (ισότονα) Θεραπεία: Να αναζητιέται αιτία μετά την 3η-5η μετεγχειρητική ημέρα Steele et al, Ann Intern Med 1997

Θεραπεία υπονατριαιμίας οιδηματικών καταστάσεων Καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση ήπατος Νεφρωσικό σύνδρομο

Θεραπεία υπονατριαιμίας καρδιακής ανεπάρκειας Άναλος δίαιτα Περιορισμός λήψης H2O Διουρητικά α-ΜΕΑ

Θεραπεία υπονατριαιμίας καρδιακής ανεπάρκειας Σε οιδήματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ΧΑΠ συστήνονται: Βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας (μείωση της PaCO2) Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης Ειδικές θεραπείες αποτελούν Βαπτάνες (αυξάνουν το Na+ του ορού κατά 6-8 mEq/L/24ωρο) Δεμεκλοκυκλίνη Λίθιο

Θεραπεία υπονατριαιμίας καρδιακής ανεπάρκειας Αιτίες αποτυχίας διουρητικών της αγκύλης Μείωση της απορρόφησης του διουρητικού από τον εντερικό βλεννογόνο (οιδηματώδης, υποαρδευόμενος, υποκινητικός) Μείωση της ποσότητας του διουρητικού που φθάνει στο σωληνάριο (υποσυστολή, υπολευκωματιναιμία) Έντονος β΄παθής υπεραλδοστερονισμός, ο οποίος εξουδετερώνει το διουρητικό τους αποτέλεσμα

Θεραπεία υπονατριαιμίας καρδιακής ανεπάρκειας Χορήγηση διουρητικών σε καρδιακή ανεπάρκεια Συνδυασμός διουρητικών αγκύλης + σπιρονολακτόνη Συνδυασμός διουρητικών αγκύλης + θειαζιδικά Διουρητικά αγκύλης + λευκωματίνη   Μέγιστη δόση διουρητικών αγκύλης (240 mg ΕΦ/διαιρημένα) Καλύτερα αύξηση ποσότητας διουρητικού ανά δόση (όχι αύξηση δόσεων) Σε αντίσταση στη δράση τους καλό είναι να χορηγούνται ΕΦ

Θεραπεία υπονατριαιμίας καρδιακής ανεπάρκειας Σε όσους δεν απαντούν ικανοποιητικά στα παραπάνω μέτρα μπορεί να εφαρμοστούν: Προσωρινά: Συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση (ΣΦΦΑ) Μόνιμα: Συνεχής φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ)

Θεραπεία υπονατριαιμίας κίρρωσης ήπατος Άναλος δίαιτα και κατάκλιση Διουρητικά (συνδυασμοί φουροσεμίδης + σπιρονολακτόνης) Σε αντίσταση στη δράση των διουρητικών -Εκτίμηση συμμόρφωσης ασθενούς με οδηγίες -Λευκωματίνη (;) -Παρακέντηση κοιλιάς και αφαίρεση ασκιτικού υγρού Προσοχή στη δημιουργία υποκαλιαιμικής μεταβολικής αλκάλωσης

Θεραπεία υπονατριαιμίας κίρρωσης ήπατος Οι περισσότεροι χρειάζονται διουρητικά (προσοχή στο ρυθμό απώλειας των υγρών) Επιτρέπεται βραδεία μόνο κινητοποίηση του περιφερικού οιδήματος (περίπου 500-700 ml/24ωρο) Δεv χρειάζεται επιθετικότερη διούρηση (εκτός κι αν υπάρχει ασκίτης υπό τάση) Μπορεί να αφαιρεθεί ασκιτικό υγρό μέχρι 5-6 L/15 ημέρες χωρίς την χορήγηση λευκωματίνης

Θεραπεία υπονατριαιμίας κίρρωσης ήπατος Αιτίες αποτυχίας των διουρητικών της αγκύλης σε κιρρωτικούς: Μειωμένη απορρόφηση διουρητικού Υπολευκωματιναιμία Χολικά άλατα

Θεραπεία υπονατριαιμίας νεφρωσικού συνδρόμου Αντιμετώπιση κύριας νεφρικής νόσου Άναλος δίαιτα, περιοδική ανύψωση και σφικτή περίδεση κάτω άκρων Διουρητικά ΣΦΦΑ

Θεραπεία υπονατριαιμίας νεφρωσικού συνδρόμου Αιτίες αποτυχίας διουρητικών της αγκύλης σε οίδημα νεφρωσικού συνδρόμου Μείωση της ποσότητας διουρητικού που φθάνει στα σωληνάρια (υπολευκωματιναιμία) Λευκωματίνη σωληναριακού διηθήματος (λόγω σύνδεσης με το διουρητικό) Μείωση της ευαισθησίας των σωληναριακών κυττάρων στη δράση των διουρητικών (β’παθής υπεραλδοστερονισμός)

Θεραπεία υπονατριαιμίας νεφρωσικού συνδρόμου Σε αντίσταση στα διουρητικά Φουροσεμίδη (80-120 mg ΕΦ) σε διαιρημένες δόσεις Προσθήκη θειαζίδης ή σπιρονολακτόνης σ’ όσους δεν απαντούν Μίγμα φουροσεμίδης (40-80 mg) με λευκωματίνη (100 ml διαλύματος 20%) σε ΕΦ έγχυση Μίγμα φουροσεμίδης με δεξτράνη

Υπονατριαιμία – Πρόγνωση Θνητότητα Η οξεία ή η συμπωματική υπονατριαιμία μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη θνητότητα Έχει αναφερθεί θνητότητα 17,9% σε νοσοκομειακούς ασθενείς Θνητότητα υπάρχει και εξαιτίας της γρήγορης διόρθωσης της υπονατριαιμίας Kian Goh, Am Family Physician 2004 Lee et al, Am J Emerg Med 2000 Η υπονατριαιμία σχετίζεται με 7-60 φορές μεγαλύτερη θνητότητα (δεν ερευνήθηκε αιτιολογική συσχέτιση) Berl, Kidney Int 1990 Fried et al, Med Clin North Am 1997

Συμπεράσματα Η υπονατριαιμία είναι μία συχνή διαταραχή Συνήθως οι ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία είναι ασυμπτωματικοί Είναι υποωσμωτική στο 95% των περιπτώσεων Η υπερογκαιμική είναι η συνηθέστερη Η κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας προέρχονται κυρίως από το ΚΝΣ Η κλινική εξέταση παίζει πρωτεύοντα ρόλο στη διάγνωσή της Η μέτρηση της ΩΠ του ορού και των ούρων και ο υπολογισμός του Na+ των ούρων είναι τα κυριότερα εργαστηριακά για τη διαφορική της διάγνωση

Συμπεράσματα Η θεραπεία της απαιτεί γνώση του αιτίου, αλλά και του παθοφυσιολογικού μηχανισμού που τη δημιούργησε Η στέρηση του Η2Ο είναι συνήθως ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας της υπερογκαιμικής Η σοβαρού βαθμού υπονατριαιμία με νευρολογική συμπτωματολογία αποτελεί επείγουσα κατάσταση Ο ρυθμός διόρθωσης δεν πρέπει να ξεπερνά τα 8-10 mEq/L το 24ωρο Η χρήση των βαπτανών μπορεί να αποδειχτεί αρκετά χρήσιμη στην αντιμετώπισή της Η εξωνεφρική κάθαρση πρέπει να εφαρμόζεται σε περιπτώσεις ολιγο-ανουρικών ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική κλασική αγωγή

Ευχαριστώ για την προσοχή σας