Αγγειοχειρουργική Ενδαγγειακές τεχνικές Ενδαρτηριακή θρομβόλυση αποφραγμένων αρτηρίων Φραγκίσκα Σιγάλα Επικ. Καθηγήτρια Αγγειοχειρουργικής Α΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Αγγειοχειρουργική Ενδαγγειακές τεχνικές 1

Ενδαρτηριακή θρομβόλυση αποφραγμένων αρτηρίων Εισαγωγή Ενδείξεις -Επιλογή ασθενών Τεχνικές Κλινικές μελέτες Κατεθυντήριες γραμμές Περιπτώσεις ασθενών

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ιστορία 1995 Tillet: πρώτη εφαρμογή 1965 Cliffton :πρώτες κλινικές σειρές Δεκατία του 80 συστηματική χρήση Καθιέρωση της μεθόδου το 1991 Berridge et al (ανωτερότητα της χρήσης του rt-PA, ασφάλεια της θρομβόλυσης με καθετήρα σε σχέση με την συστηματική).

Σκοπός της θρομβόλυσης Διάλυση του θρόμβου και αποκατάσταση της περιφερικής αιμάτωσης Ανάδειξη της υποκείμενης βλάβης και περαιτέρω διόρθωσής της (ενδαγγειακά ή χειρουργικά) 4

Πλεονεκτήματα της μεθόδου Χρησιμοποιείται είτε σε επείγουσα είτε σε εκλεκτική βάση Μετατρέπει μία μεγάλη επέμβαση σε μικρή Αποτρέπει την καταστροφή του ενδοθηλίου από την εμβολεκτομή με καθετήρα Fogarty Προσφέρει βατότητα στης μικρής διαμέτρου αρτηρίες Αποκατάσταση του inflow/outflow των περιφερικών παρακάμψεων Μειώνει το επίπεδο του ακρωτηριασμού 5

Ενδείξεις θρομβόλυσης Οξεία αρτηριακή εμβολή Οξεία αρτηριακή θρόμβωση Οξεία απόφραξη παρακάμψεων Θρόμβωση μοσχευμάτων αιμοκάθαρσης Διεγχειρητική θρομβόλυση Θρομβόλυση οξείων θρομβωτικών επιπλοκών ενδαγγειακών επεμβάσεων 6

Αντενδείξεις της θρομβόλυσης Απόλυτες Επιβεβαιωμένο πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδειο Ενεργός αιμορραγική διάθεση Πρόσφατη αιμορραγία του γαστρεντερικού ( τις τελευταίες 10 ημέρες) Νευροχειρουργική επέμβαση (τον τελευταίο τρίμηνο) Σοβαρές διαταραχές πηκτικότητος (νόσο von Willebrand, σοβαρή θρομβοπενία) 7

Αντενδείξεις της θρομβόλυσης Σχετικές Πρόσφατη καρδιαναπνευστική ανάνηψη (τις τελευταίες 10 ημέρες) Μεγάλη μη αγγειακή επέμβαση ή τραύμα (τις τελευταίες 10 ημέρες) Μη ελεγχόμενη υπέρταση(>180 συστ. >110 διαστ.) Πρόσφατη παρακέντηση μη συμπιέσιμου αγγείου (πχ υποκλειδίου αρτηρίας) Ενδοκράνιος όγκος Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση στο μάτι 8

Αντενδείξεις της θρομβόλυσης Ελάσσονες Ηπατική ανεπάρκεια Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Εγκυμοσύνη Διαβητική αιμορραγική αμφιβληστροειδοπάθεια 9

Θρομβολυτικές ουσίες Streptokinase Πρώτη ουσία που χρησιμοποιήθηκε για θρομβόλυση Προερχόμενη από Streptococcus Έντονη αντιγονικότητα-αλλεργικές αντιδράσεις Απαραίτητη η σύνδεση της με πλασμινογόνο για να ενεργοποιηθεί και δευτερογενώς να μετατρέψει το πλασμινογόνο σε πλασμίνη.

Θρομβολυτικές ουσίες Urokinase Pro-urokinase Προέρχεται από ανθρώπινα ούρα , νεφρικά κύτταρα Ενεργοποιεί άμεσα το πλασμινογόνο Μη αντιγονικότητα Ανασυνδυασμένη μορφή Pro-urokinase Ενεργοποιείται από την πλασμίνη για την μετατροπή της σε ουροκινάση Ειδική δράση στην ινική

Θρομβολυτικές ουσίες Tissue plasminogen activator (t-PA) Παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα Ειδική δράση στην ινική Υπάρχουν βιοσυνθετικές μορφές με μεγαλύτερο χρόνο ημισειας ζωής (alteplase, reteplase)

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ 13

Φαρμακοκινητική Alteplase 2ης γενιάς Reteplase 3ης γενιάς Urokinase 1ης γενιάς

Φαρμακοκινητική Urokinase Alteplase Reteplase Native protein (glycosylated) Recombinant (glycosylated) (non-glycosylated) Χρόνος ημίσειας ζωής 15 min <5 min 13-16 min Συνάφεια με την ινική Χαμηλή Υψηλή Ειδικότητα στην ινική Θρομβολυτική ικανότητα Μέτρια Διεισδυτικότητα στον θρόμβο Άγνωστη Οχι Ναι

ΤΕΧΝΙΚΗ Ως τεχνική επιτυχία της θρομβόλυσης ορίζεται η αποκατάσταση της αιματικής ροής με πλήρη ή σχεδόν πλήρη λύση του θρόμβου. The British Thrombolysis Study Group διαχωρίζει την πλήρη θρομβόλυση από την κλινικά χρήσιμη θρομβόλυση , τη θρομβόλυση χωρίς αποκατάσταση του runoff, και αποτυχία της θρομβόλυσης. 16

ΤΕΧΝΙΚΗ-ΜΕΘΟΔΟΙ Συστηματική ενδοφλέβια χορήγηση (όπως στις στεφανιαίες και στην πνευμονική εμβολή) Χρησιμοποιήθηκε τις δεκαετίες 1960 και 1970 Έχει εγκαταλειφθεί γιατί είχε μικρή επιτυχία και υψηλό ποσοστό επιπλοκών Τοπική ενδαρτηριακή έγχυση Μη εκλεκτική όπου η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται κεντρικά της αποφραγμένης αρτηρίας Εκλεκτική όπου η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται κεντρικά στον θρόμβο. 17

ΤΕΧΝΙΚΗ-ΜΕΘΟΔΟΙ Guidewire traversal test:Πριν την έναρξη της θρομβόλυσης, εαν ένας μη υδροφιλικός οδηγός περάσει έναν πρόσφατο θρόμβο (< 7 ημερών) τότε η επιτυχία της θρομβόλυσης είναι μεγάλη. Έγχυση εντός του θρόμβου (Intrathrombus infusion) : Εισαγωγή της θρομβολυτικής ουσίας εντός του θρόμβου ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στον θρόμβο και να γίνεται η σύνδεση του με το πλασμινογόνο. Intrathrombus “bolusing” or “lacing”:Ο καθετήρας (μιας κεντρικής ή πολλαπλών πλαγίων οπών) τοποθετείται στο περιφερικό τμήμα του θρόμβου και συρρεται τμηματικά προς τα κεντρικά καθώς επιτυγχάνεται λύση του θρόμβου 18

ΤΕΧΝΙΚΗ-ΜΕΘΟΔΟΙ Η υψηλή εφάπαξ δόση εντός του θρόμβου πριν την έναρξη της συνεχόμενης έγχυσης μειώνει τον χρόνο της θρομβολυτικής θεραπείας. Sullivan KL et al.Radiology 1989;173:805-808 Braithwaite BD et al.Br J Surg 1997;84:646-650 : 19

ΤΕΧΝΙΚΗ Cross-over τεχνική 20

ΜΕΘΟΔΟΙ EΓΧΥΣΗΣ Σταδιακή έγχυση Ο καθετήρας τοποθετείται στο κεντρικό τμήμα του θρόμβου και γίνεται έγχυση συγκεκριμένης δόσης ουσίας σε μικρή χρονική περίοδο. Ο καθετήρας προωθείται περιφερικά μέχρι να λυθεί ο θρόμβος. Η μέθοδος απαιτεί συχνούς αγγειογραφικούς ελέγχους. Συνεχής έγχυση Γίνεται συνεχής και σταθερή έγχυση της λυτικής ουσίας μέσω αντλίας . Αυτή είναι η μέθοδος της εντός του θρόμβου έγχυσης. 21

ΜΕΘΟΔΟΙ EΓΧΥΣΗΣ Τμηματική έγχυση Πρόκειται για περιοδική έγχυση της λυτικής ουσίας με τις μέγιστες δοσολογίες τις πρώτες ώρες. Έχει το πλεονέκτημα της βράγχυσης του χρόνου της λυτικής θεραπείας. McNamara TO et al:Am J Roentgenol 1985;144:769-775 Traughber PD et al:Am J Roentgenol 1987;149:443-456 22

ΜΕΘΟΔΟΙ EΓΧΥΣΗΣ Δυναμική περιοδική έγχυση (pulse-spray) Πρόκειται για τεχνική δυναμικής έγχυσης της θρομβολυτικής ουσίας μέσα στο θρόμβο ώστε να αυξάνεται η επιφάνεια της ενζυμικής λύσης από το πλασμινογόνο με σκοπό την επιτάχυνση της λυτικής διεργασίας. Η μέθοδος αυτή δεν φαίνεται να υπερέχει της συνεχούς και σταθερής έγχυσης της λυτικής ουσίας. Φαρμακομηχανική θρομβόλυση Συνδυασμός μηχανικής διάσπασης του θρόμβου με έγχυση θρομβολυτικής ουσίας. Αυτό γίνεται μέσω pulse-spray καθετήρων ή ειδικών σχεδιασμένων μπαλονιών για τοπική έγχυση φαρμάκου. 23

ΤΕΧΝΙΚΗ-ΜΕΘΟΔΟΙ Συστήματα καθετήρων Πολλαπλά συστήματα καθετήρων έγχυσης θρομβολυτικών ουσιών Διάμετρος έως 5Fr Μια τελική οπή έγχυσης Πολλαπλές πλάγιες οπές (μήκος 5,10,15 cm) Καθετήρες με τελική οπή έγχυσης και πολλαπλές πλάγιες οπές οι οποίες ανοίγουν ταυτόχρονα κάτω από συγκεκριμένη πίεση ώστε να υπάρχει ομοιόμορφη κατανομή έγχυσης στην επιφάνεια του θρόμβου. 24

ΤΕΧΝΙΚΗ-ΜΕΘΟΔΟΙ Συστήματα καθετήρων Καθετήρες με βαλβιδικό μηχανισμό στην τελική οπή έγχυσης ώστε να μην χρειάζεται οδηγός αποκλεισμού στις pulse-spray εγχύσεις. Ομόκεντροι καθετήρες (εξωτερικός 5Fr και εσωτερικός 3Fr προκειμένου να καλύπτουν μεγάλο μήκος θρομβόλυσης και να επιτρέπει να αλλάζει το μήκος έγχυσης κατά τη πρόοδο της θρομβόλυσης. 25

ΤΕΧΝΙΚΗ-ΜΕΘΟΔΟΙ Επικουρικές τεχνικές Χρησιμοποιούνται για επιτάχυνση της θρομβολυτικής θεραπείας ταυτόχρονα με την θρομβόλυση για να απομακρύνουν αδιάλυτο θρόμβο προκειμένου να αποκατασταθεί η αιματική ροή Διόρθωση υποκείμενων βλαβών μετά τη θρομβόλυση. 26

Συστήματα μηχανικών θρομβεκτομών Επικουρικές τεχνικές Συστήματα μηχανικών θρομβεκτομών Διαδερμική θρομβεκτομή με αναρρόφηση (Percutaneous Aspiration Thromboembolectomy –PAT) έχει ένδειξη για μαλακούς θρόμβους είναι συνήθως επικουρική θεραπεία και ακολουθεί στο 60-70% θρομβολυτική ή ενδαγγειακή θεραπεία Κλινική επιτυχία :84-93% Επιπλοκές 7-14% : (ιδιαίτερα αιμορραγικές σε παχύσαρκους ασθενείς λόγω της μεγάλης διαμέτρου του καθετήρα) Stark EE et al Radiology 1985; 156:61-66 Rilinger N et al. Fortschr Röntgenstr 1996;70:80-84 27

Επικουρικές τεχνικές Συστήματα μηχανικών θρομβεκτομών Διαδερμική θρομβεκτομή με καθετήρα υψηλής ταχύτητας περιστροφής Amplatz –καθετήρας (Microvena, Vadnais Heights, MN,USA) 8 Fr διάμετρος και 120cm μήκος στην άκρη του φέρει ειδικό περιστεφόμενο μηχανισμό με αέρα που φτάνει τις 150.000U/min. φέρει οπές για έγχυση σκιαγραφικής ουσίας είναι συνήθως επικουρική θεραπεία και ακολουθεί στο 80% θρομβολυτική ή ενδαγγειακή θεραπεία 28

Επικουρικές τεχνικές Συστήματα μηχανικών θρομβεκτομών Αngiojet Διαδερμική θρομβεκτομή με υδροδυναμικά συστήματα καθετήρων Αngiojet (Possis Medical Inc.,Minneapolis, USA) Hydrolyser (Cordis Europa NV,Roden, Niederlande) S.E.T. (HP Medica,Augsburg) OASIS (Boston Sci ,USA) Aποτελούν συστήματα saline jet –spray και αναρροφητικού μηχανισμού είναι συνήθως επικουρική θεραπεία και ακολουθεί στο 60% θρομβολυτική ή ενδαγγειακή θεραπεία Hydrolyser OASIS 29

Συστήματα μηχανικών θρομβεκτομών και θρομβόλυσης Σύστημα Trellis :εγκλωβίζει τον θρόμβο ανάμεσα σε δύο μπαλόνια-περιφερικό και κεντρικό Η θρομβολυτική ουσία εγχύεται στον θρόμβο Ένα περιστρεφόμενο σύρμα μετακινεί τον καθετήρα ώστε ταυτόχρονα αναμιγνύει την λυτική ουσία και διασπά μηχανικά τον θρόμβο Πλεονεκτήματα αποφυγή περιφερικών εμβολών και μείωση της λυτική ουσίας στη συστηματική κυκλοφορία Trellis Angiojet Σύστημα Trellis Σύστημα Angiojet 30

Δοσολογικά σχήματα των θρομβολυτικών ουσιών J Vasc Interv Radiol 2003;7:S337-S349 31

Δοσολογικά σχήματα των θρομβολυτικών ουσιών J Vasc Interv Radiol 2003;7:S337-S349 32

6 μελέτες με 336 ασθενείς (Berridge 1991,Braithwaite 1997,Cragg 1991, Duda 2001, Kandarpa 1993, Yusuf 1995) Aποτελέσματα Η ενδαρτηριακή έγχυση θρομβολυτικής ουσιάς είναι πιο αποτελεσματική από τη συστηματική ενδοφλέβια έγχυση, η οποία συνοδεύεται με υψηλό ποσοστό αιμορραγικών επιπλοκών. Η θρομβόλυση είναι πιο αποτελεσματική όταν τοποθετείται ο καθετήρας εντός του θρόμβου 33

Aποτελέσματα Αν και οι τεχνικές υψηλής δόσης και δυναμικής έγχυσης καθώς και η ταυτόχρονη χορήγηση άλλων επικουρικών ουσιών, όπως των αναστολέων της γλυκοπρωτεινης ΙΙb/IIIa των αιμοπεταλίων, επιτυγχάνουν ταχύτερα την διάλυση του θρόμβου σε σύγκριση με την έγχυση χαμηλής δόσης, εν τούτοις οι αιμορραγικές επιπλοκές ήταν αυξημένες χωρίς να υπάρχει διαφορά στην βατότητα , στην μείωση του ποσοστού των επιπλέον απαιτούμενων ενδαγγειακών ή χειρουργικών επεμβάσεων καθώς και στο ποσοστό διάσωσης του σκέλους στις 30 ημέρες. Η χαμηλής δόσης έγχυση συνοδευόμενη από “lacing” στο θρόμβο με υψηλές δόσεις λυτικής ουσίας είναι η πιο αποδεκτή τεχνική. 34

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Επιπλοκές Ποσοστό(%) Αιμορραγικές Αιμάτωμα, αιμορραγία από τον καθετήρα Ψευδές ανεύρυσμα Απομακρυσμένη αιμορρραγία Ενδοκράνιος αιμορραγία Περιφερικός εμβολισμός Θρόμβωση καθετήρα Διαχωρισμός /Θρόμβωση καθετήρα 5-20 2-4 3-5 1-3 5-15 1-2 Ouriel K et al.J Vasc Surg 1994 Ouriel K et al.J Vasc Surg 1996 Kandarpa et al. Radiology 1993 35

ΜΕΛΕΤΕΣ Rochester Trial Αποτελέσματα της μελέτης 114 ασθενείς με οξεία ισχαιμία κάτω άκρου (< 7 ημ) Ενδαρτηριακή θρομβόλυση με Urokinase μέσω καθετήρα vs χειρυργικής επέμβασης Αποτελέσματα της μελέτης 70% τενική επιτυχία της θρομβόλυσης Στις 30 ημέρες δεν υπήρχε στατιστική διαφορά στην θνητότητα (12% vs 18%) και στη διάσωση του σκέλους (9% vs 14%) μεταξύ της ομάδας της θρομβόλυσης και της χειρουργικής . Στο 1 έτος δεν υπήρχε στατιστική διαφορά στην διάσωση του σκέλους στις ομάδες αλλά υπήρχε στατιστική διαφορά στην επιβίωση ( 84% ομάδα θρομβόλυσης vs 58% ομάδα χειρουργικής) Ouriel K J Vasc Surg 1994; 19: 1021-1030

Sugery vs Thrombolisis for Ischemic Lower Extremity trial (STILE) ΜΕΛΕΤΕΣ Sugery vs Thrombolisis for Ischemic Lower Extremity trial (STILE) 393 ασθενείς με συμπτωματολογία ισχαιμίας κάτω άκρων έως 6 μήνες είτε λόγω αρτηριακής θρόμβωσης είτε λόγω απόφραξης περιφερικής παράκαμψης χωρίσθηκαν σε 2 ομάδες : ομάδα χειρουργικής θεραπείας (n=144) και ομάδας της θρομβόλυσης είτε με rt-PA είτε με UK (n=248) Αποτελέσματα 30 ημέρες δεν υπήρχε διαφορά στην θνητότητα (5%) και στον ακρωτηριασμό (6%) μεταξύ των ομάδων. Στατιστικά μεγαλύτερη νοσηρότητα στην ομάδα της θρομβόλυσης (21% vs16%)

Sugery vs Thrombolisis for Ischemic Lower Extremity trial (STILE) ΜΕΛΕΤΕΣ Sugery vs Thrombolisis for Ischemic Lower Extremity trial (STILE) Η θρομβόλυση είχε καλύτερα αποτελέσματα στην οξεία ισχαιμία στους 6 μήνες ενώ η χειρουργική θεραπεία ήταν καλύτερη στην χρόνια ισχαιμία . Όσο αφορά τις αρτηριακές θρομβώσεις (ιδιαίτερα λαγονιομηριαίου άξονα) η χειρουργική θεραπεία είχε καλύτερα αποτελέσματα στις επαναθρομβώσεις (35% vs 64% p<.001) και καλύτερη διάσωση του σκέλους (0% vs 10% p =.024 ) Όσο αφορά τις παρακάμψεις στην οξεία απόφράξη τα αποτελέσματα ήταν κάλύτερα με τη θρομβόλυση (20% vs 48% p =.026 ) ενώ στη χρόνια δεν υπήρχε διαφορά στα ποσοστά του ακρωτηριασμού (14% vs 17% )

Sugery vs Thrombolisis for Ischemic Lower Extremity trial (STILE) ΜΕΛΕΤΕΣ Sugery vs Thrombolisis for Ischemic Lower Extremity trial (STILE) Δεν υπήρχε διαφορά στην αποτελεσματικότητα και ασφάλεια μεταξύ rt-PA και UK, αν και με rt-PA η χρονική διάρκεια της θρομβόλυσης ήταν στατιστικά μικρότερη (8h vs 16h ) Με τη θρομβόλυση υπήρχαν περισσότερες αιμορραγικές επιπλοκές (ιδιαίτερα σε χαμηλές τιμές ινωδογόνου και παρατεταμένο PTT) Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (πχ διαβητικοί, αποφράξεις αρτηριών κάτωθεν του γόνατος) που υπεβλήθησαν σε θρομβόλυση είχαν καλύτερη επιβίωση στο 1 έτος (7% vs 32% θνητότητα)

Thrombolysis Or Peripheral Arterial Surgery for acute ischemia (TOPAS) ΜΕΛΕΤΕΣ Thrombolysis Or Peripheral Arterial Surgery for acute ischemia (TOPAS) 213 ασθενείς με οξεία ισχαιμία (αρτηριών και παρακάμψεων , εμβολικής και μη εμβολικής αιτιολογίας) Τα ποσοστά ακρωτηριασμού ήταν ίδια μεταξύ ομάδας θρομβόλυσης και της χειρουργικής (68%) στο 1 χρόνο. Το ποσοστό των μεγάλων επεμβάσεων στην ομάδα της θρομβόλυσης ήταν σημαντικά μειωμένο (49.7% vs 13.8% p<.001) Όσο αφορά την επιβίωση δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των ομάδων Στην ομάδα της θρομβόλυσης υπήρχαν σημαντικές αιμορραγικές επιπλοκές

Αποτελέσματα STILE και TOPAS ΜΕΛΕΤΕΣ Αποτελέσματα STILE και TOPAS Η θνητότητα στην οξεία ισχαιμία στο ένα έτος είναι 10-20% Τα αποτελέσματα για τις αποφραγμένες παρακάμψεις είναι καλύτερα από τις αρτηριακές αποφράξεις Ο κίνδυνος για αιμορραγία είναι μεγαλύτερος στην θρομβόλυση Ο κίνδυνος για ενδοκράνια αιμορραγία είναι 1-2 % με τη θρομβόλυση Οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε θρομβόλυση απαιτούσαν λιγότερες χειρουργικές επεμβάσεις

ΜΕΛΕΤΕΣ PURPOSE Trial (Recombinant prourokinase vs urokinase) Η αιμορραγία είναι δοσοεξαρτώμενη Το ποσοστό των ενδονοσοκομειακών θανάτων ή ακρωτηριασμών αυξάνονταν στις περιπτώσεις περιφερικών εμβολών κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης Rt –PA vs Urokinase for fem-pop dz-Mahler et al Rt –PA καλύτερα αποτελέσματα και ιδιαίτερα με τις μηχανικές τεχνικές PROMPT Study (Abciximab plus Urokinase vs Urokinase ) Ταχύτερη λύση με τον συνδυασμό Abciximab plus Urokinase και βελτίωση του ποσοστού των ακρωτηριασμών Αυξημένο ποσοστό αιμορραγικών επεισοδίων

5 μελέτες με 1283 ασθενείς (Nilsson 1992,Ouriel 1994, Ouriel 1996, Ouriel 1998, STILE 1994 ) Aποτελέσματα Δεν υπήρχε στατιστική διαφορά στη διάσωση του σκέλους και στην θνητότητα στις 30 ημέρες στους 6 μήνες και στο 1 έτος μεταξύ χειρουργικής και θρομβολυτικής θεραπείας. Το ποσοστό του εγκεφαλικού ήταν μεγαλύτερο στην ομάδα της θρομβόλυσης (1.3%) σε σύγκριση με της χειρουργικής (0%)

Aποτελέσματα Οι μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές στις 30 ημέρες ήταν περισσότερες στην ομάδα της θρομβόλυσης (8.8%) σε σύγκριση με της χειρουργικής (3.3%) . Οι περιφερικές εμβολές στις 30 ημέρες ήταν περισσότερες στην ομάδα της θρομβόλυσης (12.4%) σε σύγκριση με της χειρουργικής (0%) . Οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε θρομβόλυση χρειάστηκαν μικρότερης βαρύτητας επεμβάσεις Δεν υπήρχε διαφορά θνητότητας μεταξύ των ομάδων.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 19;12:CD001099. Fibrinolytic agents for peripheral arterial occlusion. Robertson I1, Kessel DO, Berridge DC. 5 μελέτες με 687 ασθενείς Σύγκριση στρεπτοκινασης, ουροκινάσης και rt-PA Aποτελέσματα Η Ενδαρτηριακή χορήγηση rt-PA εχιε καλύτερα αποτελέσματα από την ενδαρτηριακή χορήγηση της στρεπτοκινάσης , χωρίς να έχει διαφορά από την ενδαρτηριακή χορήγηση της ουροκινάσης Δεν υπήρχε υπεροχή στις αιμορραγικέσ επιπλοκές μεταξύ των 3 ουσιών

Ouriel K et al J Vasc Surg 1994;19:1021-1070 The STΙLE trial Ann Surg 1994;220:251-268 Ouriel K et al J Vasc Surg 1996;23: 64-75 Nilsson L et al Eur J Vasc Surg 1992;189-193 Weaver FA et al J Vasc Surg 1996;24:513-523

Κατευθυντήριες γραμμές Οξεία απόφραξη Recommendation 5 Άμεση έναρξη ηπαρίνης σε πλήρη αντιπηκτική δόση και συνέχιση της μέχρι την έναρξη κάποιας θεραπείας (πχ θρομβόλυσης) Recommendation 6 Ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών ουσιών σε υψηλές δόσεις δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για μακρό χρονικό διάστημα ως θεραπεία. Recommendation 7 Απαραίτητος αγγειογραφικός ή υπερηχογραφικός έλεγχος Recommendation 8 Κατά την διάρκεια αγγειογραφικού ελέγχου εάν οδηγό σύρμα περάσει την απόφραξη τότε γίνεται έναρξη θρομβολυτικής θεραπείας. Εάν δεν περάσει τότε γίνεται προσπάθεια θρομβόλυσης για μικρό χρονικό διάστημα (4-6 ώρες). Εάν κατόπιν το σύρμα περάσει το θρόμβο γίνεται συνέχιση της θρομβόλυσης ,αλλιώς διακόπτεται και ακολουθείται άλλη θεραπεία.

Κατευθυντήριες γραμμές Οξεία απόφραξη Recommendation 9 Προοπτικές μελέτες προτείνουν τη θρομβόλυση, ακολουθούμενη από διόρθωση της υποκείμενης βλάβης ως αποδεκτή θεραπεία της οξείας απόφραξης Recommendation 10 Πρωτοπαθής ακρωτηριασμός σε μη αναστρέψιμες βλάβες Recommendation 11 Εάν υπάρχει ήδη καθυστέρηση για την έναρξη θρομβολυτικής θεραπείας και σοβαρή ισχαιμία του άκρου τότε η χειρουργική θεραπεία είναι προτιμότερη.

Κατευθυντήριες γραμμές Χρόνια απόφραξη (>14 ημέρες) Recommendation 12 Η χειρουργική ή ενδαγγειακή θεραπεία είναι η καλύτερη θεραπευτική στρατηγική για την χρόνια αρτηριακή απόφραξη. Εάν δεν υπάρχει δυνατότητα για τις 2 παραπάνω θεραπείες τότε η θρομβόλυση μπορεί να ληφθεί υπόψιν. Αποφραγμένα μοσχεύματα Recommendation 13 όπως με τις ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας, η θρομβόλυση έχει θέση σε ασθενείς με κίνδυνο απώλειας του άκρου και σε επιλεγμένες περιπτώσεις διαλείπουσας χωλότητας. Recommendation 14 Πρώιμη μετεγχειρητική απόφραξη(<14 ημέρες) δεν πρέπει πρωτογενώς να αντιμετωπίζεται με θρομβόλυση

Κατευθυντήριες γραμμές Αποφραγμένα μοσχεύματα Recommendation 15 Η θρομβολυτική θεραπεία αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπευτική μέθοδο σε μοσχεύματα με απόφραξη <14ημερών Εμβολή Recommendation 16 Άμεση έναρξη ηπαρίνης σε πλήρη αντιπηκτική δόση, εκτός εάν υπάρχει αντένδειξη. Recommendation 17 Προεγχειρητικός έλεγχος εφόσον δεν καθυστερεί τη θεραπεία μπορεί να γίνει. Αγγειογραφικός έλεγχος μετά ή κατά τη διάρκεια της εμβολεκτομής/θρομβεκτομής, χειρουργικής/ενδαγγειακής θεραπείας Recommendation 18 Εμβολή άνωθεν του βουβωνικού συνδέσμου είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται χειρουργικά

Κατευθυντήριες γραμμές Εμβολή Recommendation 19 Σε εντοπισμένο θρόμβο σε αρτηρίες κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου, η χειρουργική εμβολεκτομή ,η διαδερμική αναρρόφηση του θρόμβου και η θρομβολυτική θεραπεία είναι εξίσου αποδεκτές θεραπευτικές μέθοδοι. Recommendation 20 Εάν ο θρόμβος έχει θρομβώσει πολλά περιφερικά αγγεία ,η θρομβόλυση αποτελεί την θεραπεία εκλογής. Διεγχειρητική θρομβόλυση Recommendation 21 Η διεγχειρητική θρομβόλυση αποτελεί μια καλή μέθοδο για να διαλύσει τον εναπομείναντα θρόμβο μετά από θρομβεκτομή ή τους θρόμβους εντός μικρών αγγείων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση

Κατευθυντήριες γραμμές Θρομβόλυση οξέων θρομβωτικών επιπλοκών ενδαγγειακών επεμβάσεων Recommendation 22 Η θρομβόλυση είναι χρήσιμη στη λύση θρόμβου περιφερικότερα της ενδαγγειακής αποκατάστασης. Μπορεί να γίνει σε συνδυασμό με αναρρόφηση θρόμβου. Recommendation 23 Η θέση παρακέντησης πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Διαλείπουσα χωλότητα Recommendation 24 Εξαιτίας των επιπλοκών της, η θρομβόλυση έχει πολύ περιορισμένο ρόλο στη σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα.

Κατευθυντήριες γραμμές Θρόμβωση ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας Recommendation 25 Διαγνωστικές μέθοδοι πρέπει να επιβεβαιώσουν την διάγνωση του θρομβωμένου ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας και την κατάσταση των περιφερικών αγγείων (run –off).Η θρομβόλυση έχει ένδειξη στην αποκατάσταση των run –off αρτηριών. Recommendation 26 Για τη διαδερμική θρομβόλυση ο καθετήρας τοποθετείται εκλεκτικά στα αποφραγμένα run –off αγγεία.

Der Chirurg:Band 74-Heft 12, Dez 2003 Περίπτωση 1 Οξεία εμβολή ιγνυακής αρτηρίας Ασθενής 75 ετών, με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής Der Chirurg:Band 74-Heft 12, Dez 2003

Περίπτωση 2 Ασθενής 78 ετών με οξεία απόφραξη μηροϊγνυακής παράκαμψης με φλέβα κάτωθεν του γόνατος Der Chirurg:Band 74-Heft 12, Dez 2003

Der Chirurg:Band 74-Heft 12, Dez 2003 Περίπτωση 3 Ασθενής 70 ετών με οξεία απόφραξη μηροιγνυακής παράκαμψης Der Chirurg:Band 74-Heft 12, Dez 2003

Der Chirurg:Band 74-Heft 12, Dez 2003 Περίπτωση 4 Αρτηριακή εμβολή των κνημιαίων αρτηριών . Αποκατάσταση με μηχανική θρομβεκτομή και θρομβόλυση (σύστημα Angiojet) Der Chirurg:Band 74-Heft 12, Dez 2003

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ 58