Ενδαρτηριακή θρομβόλυση αποφραγμένων αρτηριών Σωτήρης Γιαννακάκης Eπιμελητής Α’ Αγγειοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α. ΚΑΤ 18 Φεβρουαρίου 2017 Μεταπτυχιακό.

Παρουσίαση με θέμα: "Ενδαρτηριακή θρομβόλυση αποφραγμένων αρτηριών Σωτήρης Γιαννακάκης Eπιμελητής Α’ Αγγειοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α. ΚΑΤ 18 Φεβρουαρίου 2017 Μεταπτυχιακό."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ενδαρτηριακή θρομβόλυση αποφραγμένων αρτηριών Σωτήρης Γιαννακάκης Eπιμελητής Α’ Αγγειοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α. ΚΑΤ 18 Φεβρουαρίου 2017 Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Ενδαγγειακές Τεχνικές

2 ΕΝΟΤΗΤΕΣ Εισαγωγή Ενδείξεις – Αντενδείξεις Τεχνική Κλινικές μελέτες
Κατευθυντήριες γραμμές

3 EIΣΑΓΩΓΗ Θεραπευτικές επιλογές αντιμετώπισης οξείας ισχαιμίας των κ. άκρων: Κλασσική ανοικτή αγγειοχειρουργική Διαδερμική ενδαγγειακή χειρουργική Θρομβόλυση

4 Περιφερική ενδαρτηριακή θρομβόλυση Στόχος
Περιφερική ενδαρτηριακή θρομβόλυση Στόχος Ταχεία αποκατάσταση της αιματικής ροής στο ισχαιμικό μέλος και απεικόνιση των υποκείμενων βλαβών με σκοπό την διόρθωσή τους ενδαγγειακά ή ανοιχτά

5 Φαρμακευτική θρομβόλυση Διαδερμική θρομβόλυση από καθετήρα
Φαρμακευτική θρομβόλυση Διαδερμική θρομβόλυση από καθετήρα Ορισμός: Φαρμακευτική θρομβόλυση είναι η διαδικασία κατά την οποία επιτυγχάνεται λύση του θρόμβου μέσω έγχυσης θρομβολυτικού παράγοντα Διαδερμική θρομβόλυση δια καθετήρος είναι η διαδικασία κατά την οποία επιτυγχάνεται διαδερμικά λύση του θρόμβου με τη βοήθεια ειδικού επεμβατικού εξοπλισμού (θηκαριού, καθετήρα, συρμάτων κ.ά.)και που επιτυγχάνεται φαρμακευτικά ή απο συνδυασμό με φαρμακομηχανικά μέσα

6 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Μειώνει τη βαρύτητα μιας επέμβασης
Η κλασσική εμβολεκτομή καταστρέφει το αρτηριακό ενδοθήλιο. Διανοίγει μικρές αρτηρίες που είναι αδύνατον να το πετύχει μία κλασσική μέθοδος επαναιμάτωσης. Βελτιώνει τo inflow και outflow μιάς επερχόμενης επέμβασης επαναιμάτωσης, ανοικτής ή ενδαγγειακής Μειώνει το ποσοστό και βελτιώνει το ύψος των ακρωτηριασμών

7 Περιφερική ενδαρτηριακή θρομβόλυση δια μέσω καθετήρα Percutaneous Catheter-Directed Intra-Arterial Thrombolysis Γιατί; Η άμεση τοπική απελευθέρωση θρομβολυτικών παραγόντων μέσα από ενδαρτηριακό καθετήρα κατευθείαν στην περιoχή της θρομβωθείσας αρτηρίας είναι κατά πολύ αποτελεσματικότερη της συστηματικής θρομβόλυσης και συνδέεται με λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές.

8 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΝ – EΦΑΡΜΟΓΕΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
Οξεία αρτηριακή εμβολή Οξεία αρτηριακή θρόμβωση Προϋπάρχουσα στένωση Ανεύρυσμα με οξεία θρόμβωση αυτού και αγγείων run off Οξεία απόφραξη αρτηριακών παρακάμψεων Τραύμα Διαχωρισμός Θρομβόλυση σε ενδαγγειακές επεμβάσεις Μοσχεύματα αιμοκάθαρσης με οξεία θρόμβωση Διεγχειρητική θρομβόλυση

9 ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΟΥΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ
Αιτιολογία, βαρύτητα, διάρκεια ισχαιμίας, συνοσηρότητα Σημαντικές πληροφορίες κολπική μαρμαρρυγή, ετερόπλευρο σκέλος διαλείπουσα χωλότητα προηγηθείσα επέμβαση επαναιμάτωσης Διαφορική διάγνωση, διαγνωστικές παγίδες καταπληξία οξεία συμπιεστική νευροπάθεια κυανή επώδυνος φλεγμονή

10 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

11 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
Κατηγορίες ισχαιμίας κατα Rutherford I, ΙΙΑ, ΙΙΒ (;) ΠΟΤΕ στην κατηγορία ΙΙΙ, η οποία έχει ένδειξη για χειρουργική επαναιμάτωση ή πρωτογενή ακρωτηριασμό ΠΟΤΕ σε διαλείπουσα χωλότητα!

12 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

13 Ανάλυση αλγορίθμου Εντόπιση βλάβης άνωθεν του βουβωνικού συνδέσμου: Προτιμάται η κλασσική ανοικτή αντιμετώπιση Διάρκεια ισχαιμίας <14 ημερών: Εφόσον η ισχαιμία δεν ανήκει στο στάδιο ΙΙΙ μπορεί να επιχειρηθεί η θρομβόλυση. Εάν >14 ημερών δεν ενδείκνυται η θρομβόλυση

14 Θετικοί προγνωστικοί παράγοντες επιτυχούς θρομβόλυσης
1. Test διόδου σύρματος δια της βλάβης “Guidewire traversal” 2. Τοποθέτηση καθετήρα εντός της βλάβης

15 ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Εξωγενείς παράγοντες που ενισχύουν το φυσικό ενδογενή θρομβολυτικό μηχανισμό Μηχανισμός δράσης: Ενεργοποίηση του πλασμινογόνου Μετατροπή του πλασμινογόνου σε πλασμίνη μέσω της υδρόλυσης του δεσμού αργινίνης – λυσίνης Τελικό αποτέλεσμα η αποδόμηση του ινώδους σε διαλυτά προιόντα αποδομής

16

17

18 XΡΟΝΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΑΝΑΚΑΛΥΨΕΩΝ

19 ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Tillet 1933: τυχαία ανακάλυψη της στρεπτοκινάσης (John Hopkins) Μilstone 1941: πρώτη περιγραφή του πλασμινιγόνου Kaplan και Christensen: ταυτοποίηση πλασμίνης, λίγο αργότερα Albrechtsen 1957: απομόνωση του t-PA

20 ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΤΑΛΥΤΗΣ
Ο καταλύτης αυτής της διαδικασίας, δηλ. της ενδαγγειακής μετατροπής από αδρανές πλασμινογόνο μονής αλύσου σε ενεργό πλασμίνη διπλής αλύσου, είναι ο ενεργοποιητής του πλασμινογόνου

21 Θρομβολυτικοί παράγοντες
1η γενιάς Μη ειδική δράση στην ινική Ενεργοποιούν το κυκλοφορούν πλασμινογόνο Στρεπτοκινάση, ουροκινάση 2ης γενιάς Ειδική δράση στην ινική αποφεύγεται η συστηματική θρομβόλυση TPA, προουροκινάση 3ης γενιάς Ρετεπλάση, τενεκτεπλάση, σταφυλοκινάση

22 ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΗΜΙΣΕΙΑ ΖΩΗ ΟΥΡΟΚΙΝΑΣΗ Δράση στο δεσμό Αργινίνης – Βαλίνης στο πλασμινογόνο και ενεργοποίηση της πλασμίνης 7-20 min ΦΥΣΙΚΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΙΝΑΣΗ Μη αναστρέψιμη δέσμευση και ενεργοποίηση της στρεπτοκινάσης σε πλασμινογόνο 12-18 min ΑΝΙΣΤΡΕΠΛΑΣΗ Παρόμοια με τη στρεπτοκινάση min ΙΣΤΙΚΟΣ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΤΗΣ ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟΥ Εκλεκτική ουσία για το ινώδες. Συνδέεται και ενεργοποιεί το ινώδες 2-6 min ΑΛΤΕΠΛΑΣΗ Ενεργοποιητής πλασμινογόνου με τεχνολογία ανακατεσκευασμένου DNA 3-6 min ΡΕΤΕΠΛΑΣΗ Παρόμοια με Αλτεπλάση. Χαμηλότερη συγγένεια με το ινώδες, υψηλότερη διεισδιτικότητα 14-18 min ΤΕΝΕΚΤΕΠΛΑΣΗ Παρόμοια με αλτεπλάση. Μεγαλύτερη συγγένεια με το ινώδες 20-24 min

23 ΜΟΝΟΝ: Στρεπτοκινάση (SK) Ουροκινάση (UK) Αλτεπλάση (Rt-PA)
Θρομβυλυτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται σε περιφερικές αποφραγμένες αρτηρίες ΜΟΝΟΝ: Στρεπτοκινάση (SK) Ουροκινάση (UK) Αλτεπλάση (Rt-PA)

24 Στρεπτοκινάση (SK) Παράγεται από τον β αιμολυτικό στρεπτόκοκκο
Επιπλοκές: Πυρετός, αλλεργικές αντιδράσεις Μηχανισμός δράσης: Απαραίτητο το πλασμινογόνο, μετατρέπει μη συνδυασμένο πλασμινογόνο σε πλασμίνη Δυσχερής ο έλεγχος της θρομβόλυσης Ποικίλη απάντηση ανά ασθενή 2 ξεχωριστοί χρόνοι ημίσειας ζωής: 16 και 83 min Στανταρισμένες δόσεις Αιμορραγικές επιπλοκές σε 15-20% των ασθενών Το μόνο θρομβολυτικό που έχει εγκριθεί από τον FDA Xρησιμοποιείται σπάνια

25 Oυροκινάση (UK) Παράγεται από νεφρικά κύτταρα
Η επίδραση είναι δοσοεξαρτώμενη Αμεσος, ειδικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου Δεν παράγωνται αντισώματα Πυρετική αντίδραση από ιντερλευκίνες Αποτελέσματα παρόμοια της στρεπτοκινάσης Αιμορραγικές επιπλοκές σε 5-10% των ασθενών Αισθητά ακριβότερη Αποσύρθηκε από την αγορά από το Παρέκλινε από τις <<προτεινόμενες καλές γραμμές κατασκευής φαρμάκων>> Εχει ένδειξη στην αντιμετώπιση της ΠΕ Χρόνος ημίσειας ζωής 14 min

26 Iστικός ενεργοποιητής πλασμινογόνου (t-PA)
Προέρχεται από το αγγειακό ενδοθήλιο Τεχνολογία ανακατασκευασμένου DNA (rt-PA) Μηχανισμός δράσης: Απευθείας ενεργοποιητής πλασμινογόνου Υψηλή συγγένεια με το θρόμβο στον οποίον αναπτύσσεται το δίκτυο της ινικής Αναστέλλει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων αναστέλλοντας τη GbIb και τον vWF Χρόνος ημίσειας ζωής 4-7 min Προτεινόμενη δοσολογία: 0,05mg/Kg/hr Κλινικές μελέτες δεν απέδειξαν σημαντική υπεροχή στην αποτελεσματικότητα Αντιθέτως το ποσοστό επιπλοκών ήταν παρόμοιο

27 Αλτεπλάση (Actilyse) Η αλτεπλάση (alteplase) είναι ένας ανασυνδυασμένος ανθρώπινος ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου, μία γλυκοπρωτεΐνη, που ενεργοποιεί το πλασμινογόνο κατ’ ευθείαν προς πλασμίνη. Χορηγούμενη ενδοφλεβίως η αλτεπλάση παραμένει στην κυκλοφορία σχετικά ανενεργή. Συνδεόμενη όμως με το ινώδες του θρόμβου ενεργοποιείται, προκαλώντας τη μετατροπή του πλασμινογόνου σε πλασμίνη που προκαλεί τη διάλυση του ινώδους του θρόμβου.

28 Tενεκτεπλάση H τενεκτεπλάση (tenecteplase) είναι ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής του πλασμινογόνου, εκλεκτικός για το ινώδες που προέρχεται από το φυσικό t-PA μέσω τροποποίησης τριών σημείων της πρωτεϊνικής δομής. Συνδέεται στο ινώδες μέρος του θρόμβου (θρόμβος αίματος) και μετατρέπει επιλεκτικά το πλασμινογόνο που είναι συνδεδεμένο με το θρόμβο σε πλασμίνη, η οποία προκαλεί αποδόμηση του ινώδους πλέγματος του θρόμβου. Συγκρινόμενο με το φυσικό t-PA, η τενεκτεπλάση έχει υψηλότερη συγγένεια με το ινώδες και μεγαλύτερη αντίσταση στην απενεργοποίησή του από τον ενδογενή αναστολέα (PAI-1). Πολύ αποτελεσματική στην περιφερική θρομβόλυση Χρ. ημίσειας ζωής min Σε μελέτη 48 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηριακή περιφερική θρομβόλυση το 73% είχαν πλήρη λύση της θρομβωτικής βλάβης. Δεν περιγράφηκαν θάνατοι, αιμορραγικά ή εμβολικά επεισόδια

29 Θρομβολυτικοί παράγοντες
Στρεπτοκινάση Ουροκινάση ΤPA Ρετεπλάση Προέλευση Β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος Kαλλιέργεια νεφρικών κυττάρων εμβρύου Tεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA Eνεργοποιητής πλασμινογόνου Μεταβολισμός Ηπαρ Πλεονεκτήματα Χαμηλό κόστος Αμεσος ενεργοποιητής ΟΧΙ αλλεργ. αντιδράσεις Εκλεκτικός ενεργοποιητής στην ινική Ενεργοποιητής πλασμινογόνου όταν υπάρχει ινική Μειονεκτήματα Αλλεργ. αντιδράσεις Πολύπλοκος μηχανισμός δράσης Υψηλό κόστος Δοσολογία τοπικής έγχυσης Xαμ. Δόση : έως U/h Φτάνει έως U/h – U/h U/min για 1-2h Mετά U/min 0,05 – 0,1U/Kg/h 0,5U/Kg/h iv OΧΙ bolus Δόση από 0,25-1U/Kg/h

30 Σύγχρονη διαδερμική θεραπεία
Εγχυση θρομβολυτικών παραγόντων μέσω καθετήρα Φαρμακομηχανική θρομβόλυση Αναρρόφηση του θρόμβου μέσω καθετήρα Μηχανική θρομβεκτομή Συνδυασμός των παραπάνω

31 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
ΑΠΟΛΥΤΕΣ: 1. Εγκατεστημένο ΑΕΕ ή TIA στους τελευταίους 2 μήνες. 2. Διαταραχή πηκτικότητας (θρομβοπενία, von Willebrand) 3. Πρόσφατη αιμορραγία από το γαστρεντερικό (<10 μέρες) 4. ΝΧ επέμβαση τους τελευταίους 3 μήνες 5. ΚΕΚ τους τελευταίους 3 μήνες.

32 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
ΣΧΕΤΙΚΕΣ 1. Καρδιοαναπνευστική ανάνηψη το τελευταίο 10ήμερο 2. Χειρ. επέμβαση ή τραύμα το τελευταίο 10ήμερο 3. Μη ελεγχόμενη υπέρταση 4. Αρτηρία με μεγάλη επασβέστωση, μη συμπιέσιμη 5. Ενδοκρανιακή νεοπλασία 6. Πρόσφατη οφθαλμολογική επέμβαση  

33 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
Ελάσσονες 1. Ηπατική ανεπάρκεια με σύγχρονη διαταραχή πηκτικότητας 2. Βακτηριακή ενδοκαρδίτις 3. Εγκυμοσύνη 4. Διαβητική αιμορραγική αμφιβληστροειδοπάθεια

34 Προεπεμβατική απεικόνιση
Triplex DSA → golden standard CTA, MRA υπό προϋποθέσεις, Πχ ανεύρυσμα ιγνυακής προτιμότερη εξέταση το Triplex ή CTA

35 Προεπεμβατικές εργαστηριακές εξετάσεις
Γεν. Αίματος PT, APTT, INR Νεφρική λειτουργία Οξεοβασικό profile Kαρδιολογική εξέταση (αρρυθμία, σιωπηλό ΟΕΜ) Ελεγχος θρομβοφιλίας;

36 Αγγειακή προσπέλαση Συνήθως παρακεντάται η ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία και μέσω καθετηριασμού cross over ο καθετήρας φτάνει στο ετερόπλευρο σκέλος στο σημείο της θρόμβωσης Σπανιότερα μπορεί να παρακεντηθεί η σύστοιχη μηριαία ή ιγνυακή αρτηρία Σημαντική η βοήθεια στην παρακέντηση συσκευής υπερήχων Ιδιαίτερη σημασία στην απόφαση παίζει η ποιότητα των αγγείων, η βατότητα και ο δείκτης μάζας σώματος

37 Διαδικασία καθετηριασμού
Μετά τη σταθεροποίηση του θηκαριού εκτελείται μία αγγειογραφία όσο το δυνατόν υψηλότερης ποιότητας προκειμένου να απεικονιστούν: Η έκταση και το είδος της βλάβης Out flow και τα αγγεία run off In flow ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ για χαρτογράφηση πιθανής επέμβασης επαναιμάτωσης σε περίπτωση αποτυχίας της θρομβόλυσης

38 Τεχνική ενδαρτηριακής θρομβόλυσης
Σημείο παρακέντησης Αποφυγή σημείων περιφερικών της βλάβης Αποφυγή σημείων όπου η αιμορραγία αποκτά υψηλή νοσηρότητα όπως η μασχαλιαία ή διοσφυικά Σε εντόπιση της βλάβης περιφερικά της SFA εφαρμόζεται κεντρικότερη ομόπλευρη και ορθόδρομη παρακέντηση Σε εντόπιση της βλάβης κεντρικά της SFA και στην SFA εφαρμόζεται ετερόπλευρη μηριαία παρακέντηση και χειρισμός crossover Τοποθέτηση καθετήρα δια του θρόμβου Eάν αυτό δεν είναι δυνατόν θα πρέπει να αποφεύγεται κατά το δυνατόν η ύπαρξη πλευρικών κλάδων μεταξύ άκρου καθετήρα και βλάβης

39 Τest διόδου σύρματος Προσπάθεια και διέλευση του σύρματος δια της βλάβης Οι πιο πρόσφατες βλάβες έχουν ευκολότερο πέρασμα Το θετικό test αποτελεί καλό προγνωστικό παράγοντα για την επιτυχία της θρομβόλυσης Εαν δεν επιτευχθεί η διέλευση του σύρματος τότε τοποθετείται ο καθετήρας στο κεντρικό άκρο (αρχή) του θρόμβου

40 Συστήματα Καθετήρων Συνήθως ≤ 5 Fr
Οποισδήποτε καθετήρας με περιφερική οπή μπορεί να χρησιμοποιηθεί Υπάρχουν αρκετοί που έχουν περιφερικές πλευρικές οπές Μήκοι καθετήρων έγχυσης 5,10,20εκ. Κλπ Μπορούν να είναι λειτουργικοί ή και όχι με σύρμα δια της περιφ. οπής Συνήθως με σύρμα εντός ενεργοποιούνται οι πλευρικές οπές πέραν μιας πιέσεως εντός του αυλού Διατίθενται πρόσφατα καθετήρες με βαλβίδα στο περιφ. άκρο που δεν χρειάζονται σύρμα εντός ή ακόμα με δύο ομόκεντρους καθετήρες

41 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ 1. Τοπική ενδαρτηριακή θρομβόλυση
Μη εκλεκτική κεντρικά της απόφραξης Εκλεκτική εντός του κεντρικού άκρου του θρόμβου 2. Εγχυση εντός του θρόμβου. Είναι η πιο διαδεδομένη τεχνική. Το άκρο του καθετήρα είναι συνέχεια εντός του θρόμβου 3. Bolus έγχυση θρομβολυτικού εντός του θρόμβου. Χρησιμοποιείται καθετήρας με πλευρικές οπές που τοποθετείται αρχικά στο περιφερικό άκρο του θρόμβου και ακολούθως αποσύρεται σταδιακά υπό συνεχή έγχυση θρομβολυτικού

42 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ 4.Σταδιακή έγχυση. Απελευθερώνεται ο παράγοντας στο κεντρικό άκρο του θρόμβου και εξελικτικά προωθείται ο καθετήρας step by step έως το περιφερικό άκρο. 5.Συνεχής έγχυση εντός του θρόμβου με καθετήρα συνδεδεμένο με αντλία. Είναι η πιο καθιερωμένη τεχνική για έγχυση εντός του θρόμβου 6.Προσαρμοσμένη έγχυση με υψηλή δοσολογία στις πρώτες ώρες 7.Εξαναγκασμένη περιοδική έγχυση (pulse spray technique) Απότομη και ισχυρή έγχυση με σκοπό τον κατακερματισμό του θρόμβου και δημιουργία μεγαλύτερης επιφάνειας δράσης του παράγοντα. Το άκρο του καθετήρα τοποθετείται λίγο πρίν το περιφερικό άκρο του θρόμβου. Η έγχυση γίνεται με σύριγγα κάθε 20 – 30 sec

43 Eπικρατέστερη τεχνική
Εντός του θρόμβου bolus έγχυση μέσω καθετήρα και ακολούθως συνεχής έγχυση χαμηλής δόσης θρομβολυτικού μέσω αντλίας. Δεν παρουσιάζει τεχνική δυσκολία και είναι η πλέον αποτελεσματική μέθοδος.

44 Τεχνική ενδαρτηριακής θρομβόλυσης
Εναρξη με TPA με δοσολογία 0,5-1 mg/ώρα 25-50cc/h διαλύματος 10mg/500cc N/S Λήψη τιμών αναφοράς ινωδογόνου, ΑPTT και FDP Ακολούθως κάθε 12 ώρες και μετά ανά 24ωρο Αναμενόμενο: Πτώση τιμών ινωδογόνου, +FDP, παρατεταμένο APTT κατά 50%(ενεργής θρομβόλυση) Δεν υπάρξη σαφής τιμή που να υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας Ινωδογόνο <150: 4 φορές αύξηση κινδύνου αιμορραγίας FDP>400: ,5 φορές αύξηση κινδύνου >> Εάν δεν σημειώνεται πρόοδος στη διάνοιξη της βλάβης και αιμορραγική επιπλοκή μπορεί να αυξηθεί η δοσολογία κατά 1mg/ώρα

45 Σύγχρονη χορήγηση ηπαρίνης
Εγχυση ηπαρίνης ( ΙU/h) δια του θηκαριού προς αποφυγή θρόμβωσής του Μέτρηση APTT με στόχο ≤2 φορές της τιμής αναφοράς (συνήθως <60 sec) και ΑCT, εάν υπάρχει η δυνατότητα με στόχο 300sec περίπου Αποφυγή συγχορήγησης στην ίδια σύριγγα ηπαρίνης και θρομβολυτικών παραγόντων (καθίζηση παραγόντων) Η έγχυση ηπαρίνης από το θηκάρι και θρομβολυτικών παραγόντων απο τον καθετήρα (κύρια αλτεπλάσης) είναι ωστόσο ασφαλής

46 Αμεσα μετεπεμβατικά Διακομιδή του ασθενούς σε ΜΑΦ ή ΜΕΘ
Αγγειογραφία κάθε ώρες Τιτλοποίηση δόσης και πιθανή διόρθωση θέσης του καθετήρα Ελεγχος σημείων παρακέντησης, έλεγχος αιμορραγίας, εξέταση Ht, Hb

47 Διάρκεια θρομβόλυσης Επί επίτευξης στόχου αγγειογραφικά, διακοπή
Συνήθως 12 – 48 ώρες max 48 – 72 ώρες

48 Επιτυχής θρομβόλυση... Μετά;
Αντιμετώπιση ενδαγγειακά των υποκείμενων βλαβών Προτιμάται το primary stenting χωρίς προδιαστολή Η 24μηνη βατότητα των αγγείων είναι 79% μετά από αναγνώριση και αντιμετώπιση των υποκείμενων βλαβών έναντι 9,8% εάν δεν αναγνωρισθούν - αντιμετωπισθούν

49 Επιτυχής θρομβόλυση... Μετά;
Απόσυρση θηκαριού Συσκευή σύγκλεισης; Δεν υπερτερεί με σαφήνεια σε τυχαιοποιημένες μελέτης από την κλασσική εξωτερική πίεση ΕΑΝ το αποτέλεσμα και με την ενδαγγειακή αντιμετώπιση δεν είναι ικανοποιητικό; → Κλασσική επέμβαση επαναιμάτωσης

50 Επιπλοκές θρομβόλυσης
Αιμορραγικές Αλλεργικές Σχετικές με το θηκάρι – καθετήρα Εμβολικές

51 Επιπλοκές θρομβόλυσης
Συστηματική ή ενδοκράνιος αιμορραγία Σύνηθες σημείο αιμορραγίας το σημείο παρακέντησης Συχνά αιμορραγική επιπλοκή πχ. Αιμάτωμα με καθυστερημένη εμφάνιση από την γειτονική περιοχή της παρακέντησης (πολλαπλες παρακεντήσεις;) Εγρήγορση για ενδοκοιλιακά ή οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα (προσοχή σε ανεξήγητο κοιλιακό άλγος ή άλγος στην οσφύ ή αιφνίδια αναιμία) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αμεση διακοπή θρομβόλυσης FFP, τρανσεναμικό οξύ(;) Eπέμβαση για έλεγχο συνεχιζόμενης αιμορραγίας ή για παροχέτευση αιματώματος υπο τάση

52 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
Αρχή λειτουργίας: Διαδερμικά τοποθετούμενες συσκευές που αφαιρούν θρόμβους απο τον αυλό περιφερικών αρτηριών χρησιμοποιώντας Ισχυρή αναρρόφηση ή ισχυρό ρεύμα υγρών υπό πίεση

53 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

54 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
Angiojet (FDA approved) Hydrolyser Oasis Περιορισμοί: Περιφερικός εμβολισμός Υπερφόρτωση υγρών λόγω συνεχούς πλύσης Αιμόλυση, αιμοσφαιρινουρία

55 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
Βασικό προσόν Ταχεία διάνοιξη του θρόμβου και αποκατάστα- ση της ισχαιμίας, μερική ή ολική Μείωση διάρκειας ισχαιμίας Μικρότερη διάρκεια συμπληρωματικής θρομβό- λυσης με λιγότερους θρομβολυτικούς παράγο- ντες ΜΟΝΟΔΡΟΜΟΣ σε αρρώστους με απόλυτη αντένδειξη θρομβόλυσης και υψηλό κίνδυνο για ανοικτή επαναιμάτωση

56 Συσκευές με επιταχυνόμενους μηχανισμούς λύσης – απομάκρυνσης του θρόμβου
Περιστροφική μηχανική συσκευή Συσκευή κατακερματισμού θρόμβων. Εφαρμογή κυρίως σε φλεβικές θρομβώσεις(Trerotola Arrow; PA, USA) Απομονωμένη φαρμακομηχανική θρομβόλυση Κεντρικό και περιφερικό μπαλόνι απομονώνουν το θρόμβο και απελευθερώνεται ενδιάμεσα θρομβολυτικός παράγοντας ενώ συγχρόνως περιστρέφεται και σύρμα ειδικού τύπου εντός του (Trellis, Covidien; CA, USA) Εκμετάλλευση φαινομένου Bernoulli Υψηλής πίεσης μικροπίδακες (jets) κατακερματίζουν το θρόμβο σε μικρά σωματίδια ενώ από πλευρικές οπές υπάρχει συνεχής έγχυση θρομβολυτικών ουσιών (Angiojet ® , Medrad Interventional/Possis; PA, USA) Υποβοηθούμενη από υπερήχους ενδαρτηριακή θρομβόλυση Κύματα υπερήχων κατακερματίζουν το θρόμβο και μετά απελευθερώνεται θρομβολυτικός παράγοντας (EndoWave™/EkoSonic ® , Ekos ® , WA, USA) [36]

57 Trerotola

58 Rotarex

59 Αngiojet

60 Τrellis Device

61 Endowave Ekos

62

63 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ 3 Πολυκεντρικες τυχαιοποιημένες μελέτες ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΜΕ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

64 ROCHESTER STUDY Τυχαιοποίηση 114 ασθενών με οξεία ισχαιμία, απειλητική για το μέλος 57 θρομβολύθηκαν με ουροκινάση 57 υποβλήθηκαν σε επείγουσα επέμβαση Σε 1 έτος μετρήθηκε η επιβίωση χωρίς ακρωτηριασμό Βρέθηκε 75% και 52% αντίστοιχα Διαφορά Σ.Σ. αλλά ... οφείλεται σε μεγαλύτερο ποσοστό θανάτων στο χειρουργικό group Πιθανόν οφείλεται στη μεγαλύτερη βαρύτητα ισχαιμίας με μικρότερη προεγχ. προετοιμασία στο χειρουργικό group

65 Surgery vs. Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity trial STILE TRIAL
393 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν: Group A χειρουργική επαναιμάτωση Group B θρομβόλυση με rt-PA ή ουροκινάση Μελετήθηκε ο δείκτης ακρωτηριασμού σε σχέση με τη διάρκεια απο το ισχαιμικό επεισόδιο σε δύο υποομάδες <14 και >14 ημέρες

66 Surgery vs. Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity trial STILE TRIAL
393 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν: Group A χειρουργική επαναιμάτωση Group B θρομβόλυση με rt-PA ή ουροκινάση Μελετήθηκε ο δείκτης ακρωτηριασμού σε σχέση με τη διάρκεια απο το ισχαιμικό επεισόδιο σε δύο υποομάδες <14 και >14 ημέρες

67 Surgery vs. Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity trial STILE TRIAL
Σε ισχαιμία <14 ημερών το group της θρομβόλυσης είχε καλύτερα αποτελέσματα στους 6 μήνες μελέτης με σημαντικά μικρότερο ποσοστό ακρωτηριασμών (11% vs 30%) – και βραχύτερη νοσηλεία Σε 28% των ασθενών ο καθετήρας δεν πέρασε ποτέ τη βλάβη καταλήγοντας σε αποτυχία της μεθόδου Σε ισχαιμία>14 ημερών το group της χειρ. επαναιμάτωσης είχε καλύτερα αποτελέσματα ποσοστού ακρωτηριασμών (3% vs 12%) – σπανιότερη υποτροπή της ισχαιμίας

68 Surgery vs. Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity trial STILE TRIAL
Αποτελέσματα: Η χειρουργική επαναιμάτωση ήταν ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη σε ασθενείς με ισχαιμία >14 ημερών και < 6 μηνών Η θρομβόλυση έδωσε καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με ισχαιμία < 14 ημερών Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ TPA και ουροκινάσης

69 Thrombolysis Or Peripheral Arterial Surgery trial TOPAS TRIAL
544 ασθενείς r-UK (recombinant urokinase) συγκρίθηκε με πρωτογενή επέμβαση σε ασθενείς με ισχαιμία < 14 ημερών και απόφραξη αρτηριών ή bypass Στους 6 μήνες δεν υπήρχε ΣΣ διαφορά (71,8% vs 74,8%) στο δείκτη ακρωτηριασμού. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στις ομάδες κατά το τέλος της νοσηλείας στους ακρωτηριασμούς ή τη θνητότητα

70 Thrombolysis Or Peripheral Arterial Surgery trial TOPAS TRIAL
Η πλειοψηφία των ασθενών που υποβλήθηκαν τελικά σε ακρωτηριασμό ανήκαν στο χειρουργικό group (94,2%) Η μέση διάρκεια της νοσηλείας ήταν 10 μέρες και στις δύο ομάδες Στην ομάδα της θρομβόλυσης η ασθενείς με θρομβωμένα μοσχεύματα είχαν καλύτερα αποτελέσματα λύσης του θρόμβου και επαναιμάτωσης καθώς και λιγότερες μείζωνες αιμορραγικές επιπλοκές σε σχέση με ασθενείς με θρόμβωση αρτηριακών στελεχών

71 Thrombolysis Or Peripheral Arterial Surgery trial TOPAS TRIAL
Περισσότερες αιμορραγικές επιπλοκές στην ομάδα της θρομβόλυσης (12,5% vs 5,5%) 4 ενδοκράνιες αιμορραγίες στην ομάδα της θρομβόλυσης vs καμία στη χειρουργική ομάδα. Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπευτικές δόσεις ηπαρίνης είχαν περισσότερες αιμορραγίες

72 Consensus Thrombolysis in the Management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion J Vasc Interv Radiol 2003; 7:S337-S349 Σύσταση 5: Αμεση έναρξη iv ηπαρίνης σε θεραπευτική δόση Σύσταση 6: Η iv έγχυση θρομβολυτικών έχει εγκαταλειφθεί Σύσταση 7: Πλήρης αγγειογραφικός έλεγχος Σύσταση 8: Εάν το test διόδου του σύρματος είναι θετικό ξεκινά η θρομβόλυση. Εάν είναι αρνητικό τότε για 4-6 ώρες εκτελείται τοπική θρομβόλυση. Εάν πάλι δεν μπορεί να τοποθετηθεί ο καθετήρας δια του θρόμβου, η προσπάθεια της θρομβόλυσης σταματά. Σύσταση 9: Η θρομβόλυση θα πρέπει να συνοδεύεται από οριστική αντιμετώπιση της υποκείμενης βλάβης Σύσταση 10: Σε μη αναστρέψιμη ισχαιμία διενεργείται πάντα πρωτογενής ακρωτηριασμός Σύσταση 11: Σε μη αποδεκτή καθυστέρηση αποτελεσματικής επαναιμάτωσης σε απειλούμενο σκέλος θα πρέπει να προτιμάται η χειρουργική επαναιμάτωση

73 Consensus Thrombolysis in the Management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion J Vasc Interv Radiol 2003; 7:S337-S349 Σύσταση 14: Ασθενείς με θρόμβωση μοσχεύματος εντός 14 ημερών μετεπεμβατικά δεν θα πρέπει να θρομβολύονται Σύσταση 15: Θρόμβωση παλαιοτέρων μοσχευμάτων με διαρκεία της θρόμβωσης >14 ημερών θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με θρομβόλυση.Επεισόδια τυπικής εμβολής κάτω άκρων αντιμετωπίζονται συνήθως χειρουργικά. Σύσταση 18: Εμβολή των αρτηριών άνωθεν του βουβωνικού συνδέσμου θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά Σύσταση 20: Εάν το θρομβωτικό υλικό έχει κατακερματισθεί και αποφράσσει αρκετούς αρτηριακούς κλάδους η θρομβόλυση είναι η μέθοδος εκλογής Σύσταση 21: Η διεγχειρητική ενδαρτηριακή θρομβόλυση συνιστάται σε περίπτωση απόφραξης μικρών περιφερικών αρτηριών πχ σε αποφραξη αγγείων runoff σε θρομβωθέν ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας

74 Consensus Thrombolysis in the Management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion J Vasc Interv Radiol 2003; 7:S337-S349 Σύσταση 23: Δεν ενδείκνυται θρομβόλυση σε ΔΧ Σύσταση 25: Σε θρόμβωση ανευρύσματος ιγνυακής η θρομβόλυση έχει ένδειξη μόνον στην επαναιμάτωση των αγγείων run off Σύσταση 26: O καθετήρας θα πρέπει να τοποθετείται πάντα εντός των αποφραγμένων αγγείων. Δεν υπάρχει σαφής ένδειξη θρομβόλυσης στο Trash foot

75 Παρουσίαση περιπτώσεων 1η

76 Περίπτωση 2η

77 Περίπτωση 3η

78 Περίπτωση 4η

79

80

81 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ