ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Παρουσίαση 30.1.2005 151.4.2005 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

Η ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας (Ο.Ι.) αποτελεί την δεύτερη βασική προτεραιότητα του οργανισμού

έμετοι Η+ Κ + CI - απώλεια υγρών H2CO3 υποογκαιμία H+ HCO3 - HCO3- ΕΕΣ ΑΕΣ (ALD) επαν. Na+ επαν. CI- αποβ. Na+ αποβ. Κ+ HCO3- δήθημα ούρα HCO3- HCO3-

ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ Κ= Na+-H+-αντιμεταφορέας Na+-K+-ATPάση Na+-H+-αντιμεταφορέας Na+-HCO3συμμεταφορέας Na+-2CI--K+ μεταφορέας Η+-ATPάση HCO3- Εγγύς σωληνάριο Άπω σωληνάριο Na+ Na+ Β  ALD CI- 2CI- 2CI- CI- 4 4 Na+ Na+ Na+ Na+-2CI--K+ Na+ Κ+ Κ+ 1 Κ+ Κ+ Κ+ Α HCO3- HCO3- H+ H++HCO3- ALD 2 Na+ Na+ Na+ KHCO3 H2CO3 Γ Η+-ATPάση CI- CI- CO2 + H2O Η+ Η+ H2O + CO2 Na+ HCO3- Κ= Na+-H+-αντιμεταφορέας και έκκρισης ΝΗ4+ ΟΥΡΑ CI-  Na+ HCO3- ΟΥΡΑ CI- Na+  HCO3- (αλκαλικά) Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος

ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ 1. Na+-H+-αντιμεταφορέας 2. Na+-2CI--K+ μεταφορέας ορός  HCO3-  Κ+ Εγγύς σωληνάριο Na+ Β  ALD 2CI- 2CI- CI- 4 4 Na+ Na+ Na+ Na+-2CI--K+ Na+ Κ+ Κ+ 1 Κ+ Η+ Α Η+ HCO3- HCO3- H+ H++HCO3- 1 Na+ Na+ Na+ H2CO3 CO2 + H2O H2O + CO2 ΟΥΡΑ CI- Na+  HCO3- ΟΥΡΑ CI- Na+ όξινα Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος

ΣΗΜΑΣΙΑ pH 1. Δραστηριότητα ενζύμων 2. Κατάσταση ιονισμού ουσιών (όξινων, βασικών) 3. Διαπερατότητα κυτταρικών μεμβρανών 4. Συσταλτικότητα μυοκαρδίου 5. Κατανομή ηλεκτρολυτών (Κ+, Ca++)

ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ Δείγμα : Αρτηριακό, φλεβικό, τριχοειδικό Όγκος 1 ml Μηχανική ταλαιπωρία (αιμόλυση) Ηπαρίνη : Άλατα με Na+ ή λίθιο Ποσότητα 1000 IU που απορρίπτονται Σύριγγα : Γυάλινη Συντήρηση : Αναερόβιες συνθήκες Όχι βαθιά κατάψυξη (αιμόλυση) Ταχύτητα : < 15 min σε θερμοκρασία δωματίου 3-4 h σε 2-4 oC

pH [H+] (nEq/L) 7.80 16 7.70 20 7.60 26 7.50 32 7.40 40 7.30 50 7.20 63 7.10 80 7.00 100 6.90 125 6.80 160

ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ 1. Ρυθμιστικά διαλύματα (sec) 2. Αναπνευστικό σύστημα (1-3 min) 3. Νεφροί (ώρες-ημέρες)

ΚΥΡΙΑ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ NaHCO3/H2CO3 H2PO4-/HPO4-- HHbO2/KHbO2 CaCO3 Υδροξυαπατίτης

ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΟΞΕΩΝ 1. Πνεύμονες 2. Νεφροί Αποβάλλουν ~16000-22000 mEq CO2 Μέγιστη αντιρρόπηση : PaCO2=10-15 mmHg   2. Νεφροί HCO3- : Επαναρρόφηση Παραγωγή νέων μορίων Αποβολή Η+ : Τιτλοποιήσιμη οξύτητα (1/3) Αμμώνιο (2/3)

ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ (ΠΤΗΤΙΚΑ ΟΞΕΑ) Αντιρροπούν μεταβολικές διαταραχές Ο κυψελ. αερισμός διπλασιάζεται όταν pH  κατά 0,1  PaCO2 κατά 1 mmHg  αερισμού κατά 1-5 lit/min

ΔΙΗΘΗΣΗ HCO3- ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO3- ΕΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ 80-90% 4500 mEq/ημέρα (3,5 mEq/min) ΑΓΓΥΛΗ HENLE 2% ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ 8% ΑΘΡ. ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ 8-10%

ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO3- Αθρ. ΣΚ ΕΣΚ Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός Na+-H+-αντιμεταφορέας Na+-K+-ATPάση Na+-HCO3--συμμεταφορέας H+-ATPάση CI--HCO3--αντιμεταφορέας ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO3- HCO3- 2K+ 2K+ 2 3Na+ CI- CI- 3Na+ Na+ Na+ 4 5 1 H+ HCO3- HCO3- 3HCO3- HCO3- H+ H+ 3 Na+ Na+ H2CO3 H2CO3 H2CO3 CO2 + H2O H2O + CO2 CO2 + H2O Αθρ. ΣΚ ΕΣΚ Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος

% απόσταση κατά μήκος του νεφρώνα ΟΞΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ Αθροιστικά σωληνάρια Εγγύς σωληνάρια pH Ούρων Αγκύλη Henle % απόσταση κατά μήκος του νεφρώνα

pH αίματος : 7,40  pH ούρων < 6,0 Οι νεφροί αποβάλλουν οξέα pH αίματος : 7,40  pH ούρων < 6,0

ΕΣΚ Αθρ. ΣΚ Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΙΜΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ Na+-H+-αντιμεταφορέας Na+-K+-ATPάση Na+-HCO3--συμμεταφορέας H+-ATPάση CI--HCO3--αντιμεταφορέας HPO4-- 2K+ 2K+ 2 3Na+ CI- CI- 3Na+ Na+ Na+ 5 4 1 H+ HCO3- HCO3- 3HCO3- HCO3- H+ H+ 3 Na+ Na+ H2CO3 H2CO3 NaH2PO4 CO2 + H2O H2O + CO2 ΕΣΚ Αθρ. ΣΚ Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος

Η τιτλοποιήσιμη οξύτητα των ούρων εξαρτάται από τα ρυθμιστικά τους διαλύματα και τις pK τους Ρυθμιστικά διαλύματα (Τιτλοποιήσιμη οξύτητα) 1. Φωσφορικά (6,1) 2. Ουρικό (4,7) 3. Κρεατινίνη (4,97) 4. κ.ά.

ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΣΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ Ο.Ι. 1. Καθημερινά από τον μεταβολισμό των ουδέτερων αμινοξέων παράγονται στο ήπαρ περίπου 1000 mEq HCO3- και 1000 mEq NH4+ 2. Τα περισσότερα αδρανοποιούνται κατά την παραγωγή ουρίας κατά την αντίδραση : 2NH4+ + 2HCO3-  H2N-CO-NH2 + CO2 + 3H2O

Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος ΗΠΑΡ NADP + Na+-H+-αντιμεταφορέας Na+-HCO3--συμμεταφορέας Na+-K+-ATPάση CI--HCO3- -αντιμεταφορέας H+-ATPάση NADHPH+H+ ΗΠΑΡ NH4+ + α-ΚΕΤΟΓΛΟΥΤΑΡΙΚΟ ΓΛΟΥΤΑΜΙΝΗ NADH+H+ NAD + ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΚΚΡΙΣΗ ΑΜΜΩΝΙΟΥ 3Na+ 3Na+ 3 ΝH3 2K+ 2K+ CI- CI- 4 Γλουταμίνη Na+ Na+ 5 HCO3- HCO3- H+ CO2+H2O ΝH4+ H+ ΝH4+ 1 Γλουταρικό οξύ Na+ HCO3-+H+ ΝH4+ H2CO3 ΝH4+ 2-οξυγλουταρικό οξύ Na+ Na+ CO2 + H2O ΝH4+ 2 3HCO3- Γλυκόζη +Η2Ο ΕΣΚ Αθρ. ΣΚ Περισωληναριακός χώρος Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος

ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΕΡΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ  ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΕΡΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ 

ΕΙΔΗ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ    Οξέωση αναπνευστική  Οξυαιμία PaCO2  Αλκάλωση " Η+=24 x  Αλκαλιαιμία HCO3-  Αλκάλωση μεταβολική  Οξέωση "

ΕΞΙΣΩΣΗ HENDERSON-HASSELBALCH   pH=pk+logHCO3-/0,03xPaCO2

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI-, K+ και HCO3- 7. Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΡΘΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Εξίσωση Henderson : Η+=24xPaCO2/HCO3-   Εξίσωση Henderson : Η+=24xPaCO2/HCO3-

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινικο-εργαστηριακή εικόνα 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI-, K+ και HCO3- 7. Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Έμετοι : Μεταβολική αλκάλωση Έμετοι : Μεταβολική αλκάλωση Ηπατική ανεπάρκεια : Αναπνευστική αλκάλωση : Μικτή διαταραχή ΧΝΑ : Μεταβολική οξέωση Κετοξέωση : Μεταβολική οξέωση Διουρητικά : Μεταβολική αλκάλωση Υποξία ιστική : Μεταβολική οξέωση

ΚΛΙΝΙΚΟ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 1. Οξυαιμία : Διαταραχές αισθητικότητας Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου 2. Υπερκαπνία : Κεφαλαλγία Οίδημα οπτικής θηλής 3. Αλκαλιαιμία : Λήθαργος Αρρυθμίες Μυϊκή αδυναμία, τετανία 4. Υποκαπνία : Σπασμός στεφανιαίων Σύγχυση, ευερεθιστότητα Παραισθήσεις, τετανία

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI-, K+ και HCO3- 7. Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

Λευκώματα+Οργανικά οξέα+Φωσφορικά+Θειϊκά κ.ά.=12 mEq/L ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ   (Na+)-(CI-+HCO3-)=12 mEq/L     + Λευκώματα+Οργανικά οξέα+Φωσφορικά+Θειϊκά κ.ά.=12 mEq/L

Χάσμα ανιόντων-I Συμβάλλει στη διάγνωση ύπαρξης ή μη μεταβολικών διαταραχών (οξέωση ή αλκάλωση) Ο διαχωρισμός των οξεώσεων με βάση το χάσμα ανιόντων είναι ο καλύτερος κλινικός τρόπος ταξινόμησής τους  

Χάσμα ανιόντων-II 1. Μεταβολική οξέωση α. Φυσιολογικό β. Αυξημένο Η αύξηση συνοδεύεται από ίση μείωση των HCO3- 2. Μεταβολική αλκάλωση α. Αυξημένο ( ανιονικού φορτίου λευκωμάτων) 16-20 μη διαγνωστικό >20 πιθανή ΜΟ με ΧΑ >29 βέβαιη ΜΟ με ΧΑ (Na+)-(CI-+HCO3-)=12 mEq/L

ΜΝΗΜΟΤΕΧΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΜΟ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ MUDPILES Methanol Uremia Diabetes Paraldehyde, Phenformin Iron, Isoniazide Lactate Ethanol, Ethylenoglycol Salicylate KUSMAUL Ketoacidosis Uremia Salicylate Methanol Αιθυλενογλυκόλη Lactate (KUSMAUL, MUDPILES, MUDPILERS, AT MUDPILES)

ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΟΥΡΩΝ (Na++K+)+Χάσμα ανιόντων=(CI-) ή   (Na++K+)+Χάσμα ανιόντων=(CI-) ή Χάσμα ανιόντων (80)=(CI-)-(Na++K+) ή Χάσμα ανιόντων (80) mEq/L=NH4+

Χάσμα ανιόντων ούρων Είναι αυξημένο στους περισσότερους ασθενείς με ΜΟ και φυσιολογικό ΧΑ ορού, λόγω της προσπάθειας των νεφρών να αποβάλλουν περισσότερα οξέα Είναι μειωμένο σε ΝΣΟ Ι και IV Το χάσμα ανιόντων των ούρων δεν βοηθά : 1. Στην υποογκαιμία (Na+ ούρων <25 mEq/L) 2. Σε αυξημένη αποβολή μη μετρήσιμων ανιόντων (λ.χ. κετοξέων) στα ούρα NH4 + (Χάσμα ανιόντων)=(CI-)-(Na++K+)

Ωσμωτικό χάσμα Ωσμωτικό χάσμα=Προσδιοριζόμενο-υπολογιζόμενο Υπολογιζόμενο=1,86 x Na+ + Γλυκόζη:18 + Ουρία:6 Χρήσιμο στη διάγνωση των ΜΟ από τοξικές αλκοόλες και γλυκόλες

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI-, K+ και HCO3- 7. Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή (όταν δεν βοηθά το pH, τα HCO3- και η PaCO2) Για να διαπιστωθεί ποια είναι η πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή, πρέπει να προσδιορισθεί το ποσοστό μεταβολής της PaCO2 και των HCO3- Όποια από τις παραμέτρους αυτές έχει την μεγαλύτερη μεταβολή είναι η πρωταρχική και η άλλη αποτελεί την αντιρρόπηση

ΠΡΟΒΛΗΜΑ 1 Ασθενής με : pH 7,25 HCO3- 18 mEq/L PaCO2 42 mmHg Ποια οξεοβασική διαταραχή είχε; pH=pk+logHCO3-/0,03xPaCO2 ΑΠΑΝΤΗΣΗ 1. Είχε οξυαιμία (pH=7,25) 2. Είδος – αιτία Ποσοστό μεταβολής HCO3-=25% (μετ. οξέωση) Ποσοστό μεταβολής PaCO2=5% 3. Αναμενόμενη αντιρρόπηση ( PaCO2 κατά 1-1,2 mmHg για κάθε μείωση των HCO3- κατά 1 mEq/L : (24-18)x1=6 x 1=6 (αναμενόμενα HCO3=40-6=34 mmHg) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Μικτή διαταραχή (μεταβολική και αναπνευστική οξέωση)

ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΗΣ Ο. Δ. Α. Αντιρρόπηση Όρια (πρέπει να τα γνωρίζουμε) Έλεγχος βαθμού Πότε ολοκληρώνεται;   Β. Τελική διάγνωση Είδος διαταραχής (οξυαιμία ή αλκαλιαιμία) Κατεύθυνση μεταβολής HCO3- Κατεύθυνση μεταβολής PaCO2 Γ. Είναι απλή ή μικτή η διαταραχή; Εκτίμηση κατεύθυνσης μεταβολής PaCO2, HCO3- Φυσιολογικό pH, με μεταβολή HCO3- και PaCO2

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI-, K+ και HCO3- 7. Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΑΠΛΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ   Μεταβολική οξέωση Μείωση PaCO2=1-1,2 για κάθε μείωση HCO3- κατά 1 mEq/L Μεταβολική αλκάλωση Αύξηση PaCO2 κατά 0,6 mmHg για κάθε 1 mEq/L αύξησης HCO3- Αναπνευστική οξέωση Οξεία : Αύξηση HCO3- κατά 1 για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10 Χρόνια : Αύξηση HCO3- κατά 4 για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10 Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία : Μείωση HCO3- κατά 2 για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10 Χρόνια : Μείωση HCO3- κατά 5 για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ (μέγιστες μεταβολές αντιρρόπησης)   1. Μεταβολικές (μέγιστα και ελάχιστα επίπεδα HCO3- ) HCO3-  10-12 mEq/L HCO3-  45 mEq/L 2. Αναπνευστικές (μέγιστα και ελάχιστα επίπεδα PaCO2) PaCO2  10-15 mmHg PaCO2  52 mmHg

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI-, K+ και HCO3- 7. Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

ΚΑΝΟΝΑΣ : ΕΠΙΠΕΔΑ ΚΑΛΙΟΥ Τα επίπεδα του Κ+  ή  κατά 0,6 mEq/L για κάθε  ή  του pH κατά 0,10

ΕΠΙΠΕΔΑ ΧΛΩΡΙΟΥ ΟΡΟΥ 1. Αυξημένο χάσμα ανιόντων Φυσιολογικά   2. Σχέση επιπέδων χλωρίου/νατρίου (1:1,4) Αφυδάτωση/υπερυδάτωση Εκτίμηση διαταραχής/ων

ΕΠΙΠΕΔΑ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ <12-15 mEq/L  Μεταβολική οξέωση >45-50 mEq/L  Μεταβολική αλκάλωση

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI-, K+ και HCO3- 7. Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΟΥΡΩΝ    Νάτριο και  Κάλιο : Σε διαρροϊκές κενώσεις (μεταβολική οξέωση)  Νάτριο και  Κάλιο : Σε ΝΣΟ (Ι και ΙΙ) (μεταβολική οξέωση)  Νάτριο και  Κάλιο : Σε υποαλδοστερονισμό (μεταβολική αλκάλωση)

ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΙΚΤΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ 1. Ιστορικό, φυσική εξέταση 2. Ηλεκτρολύτες, σάκχαρο, κρεατινίνη κ.ά. 3. Αέρια αίματος 4. Χάσμα ανιόντων 5. Γνώση αντιρρόπησης απλών Ο.Δ.

ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΟΥΡΩΝ 80 (χάσμα ανιόντων)=(CI-)-(Na++K+) ή   80 (χάσμα ανιόντων)=(CI-)-(Na++K+) ή όπου 80 mEq/L=NH4+

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ-I 1. pH αρτηριακού αίματος 2. Ποσοστό (%) μεταβολής PaCO2 και HCO3- 3. Αναγνώριση κύριας οξεοβασικής διαταραχής 4. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 5. Διάκριση οξείας από χρόνια οξεοβασική διαταραχή 6. Τελική διάγνωση

ΠΡΟΒΛΗΜΑ 2 Ασθενής με : pH=7,55 HCO3-=30 mEq/L PaCO2=35 mmHg Ποια οξεοβασική διαταραχή είχε; pH=pk+logHCO3-/0,03xPaCO2 ΑΠΑΝΤΗΣΗ 1. Είχε αλκαλιαιμία (pH=7,55) 2. Είδος αλκάλωσης : Ποσοστό μεταβολής HCO3-=25% Ποσοστό μεταβολής PaCO2=12,5% 3. Αναμενόμενη αντιρρόπηση ( PaCO2= 0,6 x (30-24)=3,6 mmHg) (αναμενόμενη PaCO2= 43,6 mmHg) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 1. Μικτή διαταραχή (μεταβολική και αναπνευστική αλκάλωση)

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ-II 1. pH αρτηριακού αίματος 2. Ποσοστό (%) μεταβολής PaCO2 και HCO3- 3. Αναγνώριση κύριας οξεοβασικής διαταραχής 4. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 5. Διάκριση οξείας από χρόνια οξεοβασική διαταραχή 6. Τελική διάγνωση

4. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης α. Είναι η αναμενόμενη ή όχι; β. Τι ευθύνεται για την ανεπαρκή αντιρρόπηση; γ. Ποια είναι η δεύτερη διαταραχή; δ. Ιστορικό 5. Διάκριση οξείας από χρόνια οξεοβασική διαταραχή α. Αναφέρεται κυρίως σε αναπνευστικές διαταραχές β. Διαχωρίζονται από το ιστορικό και τον αναμενόμενο βαθμό αντιρρόπησης (προσοχή στο χρόνο που μεσολάβησε από την εγκατάσταση της οξεοβασικής διαταραχής)

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΑΠΛΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Μεταβολική οξέωση   Μεταβολική οξέωση Μείωση PaCO2=1-1,2 για κάθε μείωση HCO3- κατά 1 mEq/L Μεταβολική αλκάλωση Αύξηση PaCO2 κατά 0,6 mmHg για κάθε 1 mEq/L αύξησης HCO3- Αναπνευστική οξέωση Οξεία : Αύξηση HCO3- κατά 1 για κάθε αύξηση PaCO2 κατά 10 Χρόνια : Αύξηση HCO3- κατά 4 για κάθε αύξηση PaCO2 κατά 10 Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία : Μείωση HCO3- κατά 2 για κάθε μείωση PaCO2 κατά 10 Χρόνια : Μείωση HCO3- κατά 5 για κάθε μείωση PaCO2 κατά 10

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ-III 1. pH αρτηριακού αίματος 2. Ποσοστό (%) μεταβολής PaCO2 και HCO3- 3. Αναγνώριση κύριας οξεοβασικής διαταραχής 4. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 5. Διάκριση οξείας από χρόνια οξεοβασική διαταραχή 6. Τελική διάγνωση

Σε κάθε ασθενή με μικτή Ο.Δ. πρέπει : 1. Να υπολογίζεται το χάσμα των ανιόντων 2. Να συγκρίνεται η μεταβολή των HCO3- με αυτή των CI - 3. Να ελέγχεται ο βαθμός αντιρρόπησης 4. Να εκτιμάται αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια διαταραχή

1. Χάσμα ανιόντων α. Συμβάλλει στη διάγνωση ύπαρξης ή μη μεταβολικών διαταραχών (οξέωση ή αλκάλωση) β. Επιβεβαιώνει την διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης με αυξημένο χάσμα ανιόντων

Σε κάθε ασθενή με μικτή Ο.Δ. πρέπει : 1. Να υπολογίζεται το χάσμα των ανιόντων 2. Να συγκρίνεται η μεταβολή των HCO3- με αυτή των CI - 3. Να ελέγχεται ο βαθμός αντιρρόπησης 4. Να εκτιμάται αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια διαταραχή

2. Μεταβολή των HCO3- σε σχέση με αυτή των CI– α. Πιστοποιεί την ύπαρξη μεταβολικής οξέωσης με φυσιολογικό ή αυξημένο χάσμα ανιόντων β. Βεβαιώνει την ύπαρξη μικτής διαταραχής

Σε κάθε ασθενή με μικτή Ο.Δ. πρέπει : 1. Να υπολογίζετε το χάσμα των ανιόντων 2. Να συγκρίνετε η μεταβολή των HCO3- με αυτή των CI- 3. Να ελέγχετε ο βαθμός αντιρρόπησης 4. Να εκτιμάτε αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια διαταραχή

3. Αντιρρόπηση (αναμενόμενη;) Μη αναμενόμενη επιβεβαιώνει την διάγνωση της μικτής διαταραχής

Σε κάθε ασθενή με μικτή Ο.Δ. πρέπει : 1. Να υπολογίζεται το χάσμα των ανιόντων 2. Να συγκρίνεται η μεταβολή των HCO3- με αυτή των CI- 3. Να ελέγχεται ο βαθμός αντιρρόπησης 4. Να εκτιμάται αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια διαταραχή

4. Διαφορική διάγνωση οξείας από την χρόνια Ο.Δ. α. Ιστορικό ασθενούς β. Μη αναμενόμενη αντιρρόπηση γ. Επιβεβαίωση ή αποκλεισμός μικτής διαταραχής

Ποια ήταν η οξεοβασική διαταραχή που είχε; Πρόβλημα 3 Ασθενής 67 ετών μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με νωθρότητα, αίσθημα κόπωσης και αδυναμίας και με βαθιές και γρήγορες αναπνοές. Από το ιστορικό της είχε σακχαρώδη διαβήτη (ινσουλινοεξαρτώμενο) και από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός-αέρια αίματος pH 7,09 PaCO2 14 mmHg HCO3- 5 mEq/L Na+ 141 mEq/L CI- 103 mEq/L Ποια ήταν η οξεοβασική διαταραχή που είχε;

Απάντηση 3 Από το pH (που ήταν χαμηλό) φαίνεται ότι είχε οξυαιμία, ενώ από τα HCO3- (που ήταν επίσης μειωμένα) φαίνεται ότι υπήρχε μία μεταβολική διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας (μεταβολική οξέωση). Το χάσμα των ανιόντων ήταν ίσο με : 141-[103+5]=141-108=33 και η PaCO2 ήταν χαμηλή (14 mmHg), αλλά περίπου όση αναμένονταν 40-1,2x[24-5]=17,2 mmHg. Από τα παραπάνω φαίνεται ότι επρόκειτο για απλή μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων, προφανώς εξ αιτίας του διαβήτη (απαιτείται προσδιορισμός οξονικών σωμάτων ορού και ούρων για να επιβεβαιωθεί με ασφάλεια ή απλά η ύπαρξη απόπνοιας οξόνης μαζί με θετικό για οξόνη stick ούρων).

Ποια ήταν η οξεοβασική διαταραχή που είχε; Πρόβλημα 4 Ασθενής 62 ετών με ουρητηροσιγμοειδοστομία μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με νωθρότητα, αίσθημα κόπωσης και αδυναμίας και με βαθιές και γρήγορες αναπνοές. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός-αέρια αίματος pH 7,09 PaCO2 14 mmHg HCO3- 5 mEq/L Na+ 141 mEq/L CI- 123 mEq/L Ποια ήταν η οξεοβασική διαταραχή που είχε; pH=pk+logHCO3-/0,03xPaCO2

Απάντηση 4 Από το pH (που ήταν χαμηλό) φαίνεται ότι είχε οξυαιμία, ενώ από τα HCO3- (που ήταν επίσης μειωμένα) φαίνεται ότι υπήρχε μία μεταβολική διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας (μεταβολική οξέωση). Το χάσμα των ανιόντων ήταν ίσο με : 141-[123+5]=141-128=13 και η PaCO2 ήταν χαμηλή (14 mmHg), αλλά περίπου όση αναμένονταν 40-1,2x[24-5]=17,2 mmHg (ίσως συνυπήρχε και αν. οξέωση). Από τα παραπάνω φαίνεται ότι επρόκειτο για απλή μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων, προφανώς εξ αιτίας της ουρητηροσιγμοειδοστομίας.

Πρόβλημα 5 Ασθενής με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που λάμβανε διουρητικά για οιδήματα που είχε μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με θόλωση διάνοιας και λήθαργο. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός-αέρια αίματος pH 7,43 PaCO2 64 mmHg HCO3- 41 mEq/L Na+ 144 mEq/L Κ+ 3,2 mEq/L CI- 87 mEq/L Ποια οξεοβασική διαταραχή είχε; pH=pk+logHCO3-/0,03xPaCO2

Απάντηση 5 Από το pH και τα αέρια (μεταβολή HCO3- ή PaCO2), φαίνεται ότι είχε μεταβολική αλκάλωση (προφανώς λόγω των διουρητικών). Η αναμενόμενη PaCO2 για την αύξηση αυτή των διττανθρακικών ήταν : 0,6x[41-24]=0,6x17=10,2, δηλαδή αναμένονταν PaCO2 =40+10,2=50,2 mmHg. Το ότι ο ασθενής είχε PaCO2=64 mmHg σημαίνει ότι υπήρχε και αναπνευστική οξέωση (προφανώς λόγω της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας που είχε).

Πρόβλημα 6 Διαβητικός ασθενής 22 ετών, προσήλθε στο νοσοκομείο παραπονούμενος για πόνο στην κοιλιά και διάρροιες. Δήλωσε ότι μείωσε την πρόσληψη τροφής από το στόμα, όπως επίσης και τη δόση της ινσουλίνης. Από τα εργαστηριακά διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός Na+ 130 mEq/L K+ 5 mEq/L CI- 100 mEq/L Αέρια pH 7,22 PaCO2 25 mmHg HCO3- 10 mEq/L Είχε ο ασθενής απλή ή μικτή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας pH=pk+logHCO3-/0,03xPaCO2

Απάντηση 6 Αρχικά από το pH (7,22) και τα HCO3- (10 mEq/L) φαίνεται ότι είχε μεταβολική οξέωση. Τα HCO3- μειώθηκαν κατά 14 περίπου, γεγονός που σημαίνει ότι και η PaCO2 σε μία απλή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας θα έπρεπε να μειωθεί κατά περίπου 14 mmHg (πράγματι ήταν 25). Μέχρις εδώ αφού η αντιρρόπηση φαίνεται να είναι η αναμενόμενη μπορεί κανείς να πει ότι ο ασθενής είχε απλή μεταβολική οξέωση. Όμως προσδιορίζοντας το χάσμα των ανιόντων διαπιστώνεται ότι : Χάσμα ανιόντων = Na+ - (CI-+HCO3-)=130-(100+10)=20 mEq/L, δηλαδή μεγαλύτερο κατά περίπου 8 από το φυσιολογικά αναμενόμενο. Όμως αν ήταν η οξέωση απλή με αυξημένο χάσμα ανιόντων, θα έπρεπε τα HCO3- να μειωθούν κατά αντίστοιχο βαθμό. Από τα δεδομένα όμως φαίνεται ότι αυτά μειώθηκαν κατά 14 mEq/L(24-10=14), γεγονός που δείχνει ότι η οξέωση ήταν μικτή και οφείλονταν κατά ένα βαθμό στην κετοξέωση (αυξημένο χάσμα ανιόντων) και κατά ένα άλλο στις διάρροιες (υπερχλωραιμική μεταβολική με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων).

Πρόβλημα 7 Γυναίκα 22 χρόνων με ρευματοειδή αρθρίτιδα αυθαίρετα αύξησε τη δόση των σαλικυλικών που λάμβανε, λόγω παρόξυνσης των φαινομένων της κυρίας νόσου της. Μετά την αύξηση αυτή άρχισε να έχει εμέτους επί διήμερο και προσήλθε στο νοσοκομείο με σύγχυση. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Αέρια αίματος pH 7,72 PaCO2 25 mmHg HCO3- 33 mEq/L Ποια διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας είχε η ασθενής;

Απάντηση 7 Από το pH (7,72) και τα HCO3- (33) φαίνεται ότι είχε αλκαλιαιμία. Επειδή τόσο η αύξηση των HCO3- όσο και η μείωση της PaCO2 θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν την αλκαλιαιμία αυτή, θα πρέπει να προσδιοριστεί το ποσοστό μεταβολής των δύο αυτών παραμέτρων, για να φανεί ποια μεταβλήθηκε περισσότερο. Ειδικότερα τα HCO3- μεταβλήθηκαν κατά 24,2%, ενώ η PaCO2 κατά 60%, γεγονός που δείχνει ότι η πρωτοπαθής διαταραχή ήταν η αναπνευστική αλκάλωση. Όμως η αναμενόμενη αντιρρόπηση (αύξηση HCO3-) θα έπρεπε να είναι ίση με 3, αφού για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10 mmHg σε οξείες περιπτώσεις, όπως η συγκεκριμένη που είχε διάρκεια 2 ημερών, αναμένεται να μειωθούν τα HCO3- κατά 2 mmHg (άρα σε μείωση της PaCO2 κατά 15 mmHg αναμένεται μείωση των HCO3- κατά 3). Ωστόσο τα HCO3- ήταν ίσα με 33, αντί τα αναμενόμενα 24-3=21, γεγονός που σημαίνει ότι επρόκειτο γιο συνύπαρξη μεταβολική αλκάλωσης, προφανώς λόγω των εμέτων. Τελικά η ασθενής είχε αναπνευστική αλκάλωση λόγω των σαλικυλικών και μεταβολική αλκάλωση λόγω των εμέτων.