ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Μιχαήλ Όθωνας Α’ Χειρουργική κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Βασικός κανόνας

Κανόνας σε χειρουργικούς ασθενείς

Ολική παρεντερική διατροφή Οι διαταραχές της θρέψεις σε χειρουργικούς ασθενείς έχουν 2 κύρια χαρακτηριστικά Υποθρεψία λόγω: της χειρουργικής νόσου (ανορεξία, έμετοι, διάρροιες κλπ) του περιορισμού της τροφής (εξετάσεις, δίαιτες κλπ) και τα δυο Μεταβολικές διαταραχές: του τραύματος (stress/inflammation) αυξημένος καταβολισμός ελαττωμένος αναβολισμός

Ενδείξεις ΟΠΔ Αποδεδειγμένες ΣΒΕ Ανεξέλεγκτη δυσαπορόφηση Προεγχειρητικά σε υποθρεπτικούς ασθενείς Λογικές αλλά μη αποδεδειγμένες από κλινικές μελέτες Βαρέως πάσχοντες Μετεγχειρητικά Τραύμα Σήψη οξεία παγκρεατίτιδα, ηπατική ανεπάρκεια Βελτίωση της ποιότητας της ζωής: AIDS Καρκίνος

Πριν αρχίσει η ΟΠΔ Θρεπτική εκτίμηση Επιλογή κεντρικής φλέβας Ζύγισμα (Baseline ΒΣ) Εργαστηριακά (Baseline)

Θρεπτική εκτίμηση Ιστορικό Κλινική εξέταση Ανθρωπομετρικές μετρήσεις Εργαστηριακές εξετάσεις

Θρεπτική εκτίμηση ΙΣΤΟΡΙΚΟ Dietary history Significant weight loss within last 6 months > 15% loss of body weight compare with ideal weight Beware the patient with ascites/ oedema

Θρεπτική εκτίμηση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Evidence of muscle wasting Depletion of subcutaneous fat Peripheral oedema, ascites Features of Vitamin deficiency eg nail and mucosal changes Echymosis and easy bruising Easy to detect >15% loss

Θρεπτική εκτίμηση Weight for Height comparison ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΑ Weight for Height comparison Body Mass Index (<19, or >10% decrease) Triceps-skinfold Mid arm muscle circumference Urinary creatinine / height index

Θρεπτική εκτίμηση ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ albumin < 30 mg/dl pre-albumin <12 mg/dl transferrin < 150 mmol/l total lymphocyte count < 1800 / mm3 tests reflecting specific nutritional deficits eg Prothrombin time Skin anergy testing

Κεντρική γραμμή Μεγάλη περιφερική φλέβα κκ Φλέβα ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ Κεντρική γραμμή Έσω σφαγίτιδα φλέβα Υποκλείδιος φλέβα Εξω σφαγίτιδα φλέβα Μηριαία φλέβα κκ Φλέβα

Μέθοδος καθετηριασμού Δύσκολη τεχνική για μη έμπειρο προσωπικό Πρέπει να τηρούνται όλοι οι κανόνες αντισηψίας Κίνδυνοι !!! Εξαιρετική νοσηλευτική φροντίδα αμέσως μετά

Καθετηριασμός

Βασικές εργαστηριακές μετρήσεις Full blood count Coagulation screen Ca++, Mg++, PO42- Lipid Panel Other tests when indicated

Ουσίες Πρωτεΐνες Ελεύθερα αμινοξέα (iso, leu, lys, met, phe, thr, trp, val) BCAA για ηπατοπάθεια γιατί μπορούν να μεταβολισθούν στους μύες (valine, leucine, isoleucine) Αρωματικά αμινοξέα (Phe, Try, Trp) Ειδικά προϊόντα (Heptamine, Nephroamine, others) Δεν είναι πηγή ενέργειας και δεν υπολογίζονται ως θερμίδες Glycine είναι το κύριο αμινοξύ Glutamine αναγκαιο πρόσθετο

Ουσίες Υδατάνθρακες Dextrose (D 5, D 10, D 20, D 35%) 3,4 kcals/gram Αλλοι υδατάνθρακες μετατρέπονται πολύ σε λίπος και CO2

Ουσίες Λίπος (9 kcals/gram) Μπορεί να δοθεί Καθημερινά Κάθε δεύτερη ημέρα Εβδομαδιαία (για τις ανάγκες των ESFA) 500 ml, 10% λίπους δίνει 550 kcals (1.1 kcals/mL) 500 ml, 20% λίπους δίνει 1,000kcals ( 2.0 kcals/mL) Τα διαλύματα είναι ισότονα (μπορεί να δοθούν και από περιφερική φλέβα) Κύρια πηγή θερμίδων μπορεί να φθάσει και στο 60% των αναγκών σε θερμίδες αν υπάρχει ανάγκη Απαραίτητα Λιπαρά οξέα (EFAs) Omega-3 (3) – Linolenic acid Omega-6 (6) – Linoleic acid

Ουσίες Ηλεκτρολύτες, Βιταμίνες, Ιχνοστοιχεία, MVI κάθε ημέρα η κάθε δεύτερη ημέρα Βιταμίνη K άπαξ εβδομαδιαίως Ηλεκτρολύτες: ημερήσιες ανάγκες και απώλειες αλλά πάνω από όλα βάσει των εργαστηριακών Ασβέστιο και Φωσφόρος: πρέπει να ελέγχουμε για ιζήματα (precipitate formation) Αυξημένες ανάγκες σε βιταμίνη C και Zinc Χρειάζεται βιταμίνη B

Ουσίες Φάρμακα Το τελικό διάλυμα είναι υπέρτονο γύρω στα 1800 mOsm/L Τα αποφεύγουμε Το τελικό διάλυμα είναι υπέρτονο γύρω στα 1800 mOsm/L Η ΠΠΝ είναι 700-900 mOsmols/L όσο περίπου η D 10% η D 12,5%.

Στάδια παραγγελίας ΟΠΔ Προσδιορισμός Όγκου Υγρών Προσδιορισμός Μη πρωτεϊνικών θερμίδων Προσδιορισμός πρωτεϊνών Πόσο λίπος και υδατάνθρακες; Προσδιορισμός ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων Προσδιορισμός άλλων προσθέτων

Όγκος Υγρών Προσδιορισμός Όγκου Υγρών Προσδιορισμός Μη πρωτεϊνικών θερμίδων Προσδιορισμός πρωτεϊνών Πόσο λίπος και υδατάνθρακες; Προσδιορισμός ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων Προσδιορισμός άλλων προσθέτων

How much volume to give? Cater for maintenance & on going losses Normal maintenance requirements By body weight alternatively, 30 to 50 ml/kg/day Add on going losses based on I/O chart Consider insensible fluid losses also eg add 10% for every oC rise in temperature

Προσδιορισμός μη πρωτεϊνικών θερμίδων Προσδιορισμός Όγκου Υγρών Προσδιορισμός Μη πρωτεϊνικών θερμίδων Προσδιορισμός πρωτεϊνών Πόσο λίπος και υδατάνθρακες; Προσδιορισμός ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων Προσδιορισμός άλλων προσθέτων

Πόσες θερμίδες και πόσες πρωτεΐνες θα χορηγήσουμε; Πόσες θερμίδες και πόσες πρωτεΐνες θα χορηγήσουμε; Θερμίδες: 25-35 Κcal / Kg /ημέρα Πρωτεΐνες: 1,5 -2 g/Kg/ημέρα 'do not overfeed !' Χορήγηση περισσότερων από 35 Kcal/Kg σχετίζεται με περισσότερες σηπτικές και μεταβολικές επιπλοκές (Torrosian M. World J Surg.199;23:565-569) Σύνδρομο επανασίτισης. Μία επιπλοκή της τεχνητής διατροφής που επιβάλλει την σταδιακή επανασίτιση (Apovian et al. Crit Care Med. 1990;18:1030-33

Ο υπολογισμός βασίζεται στο ΤΕΕ (Total Energy Expenditure) Θερμίδες Ο υπολογισμός βασίζεται στο ΤΕΕ (Total Energy Expenditure) TEE = REE + Stress Factor + Activity Factor ΙΒΣ (η REE, resting energy expenditure ) x 25-35 kcal/kg ανάλογα με την σοβαρότητα της νόσου

Υπολογισμοί ΒΣ(kg). ΒΣ x Ημερήσιες ανάγκες Ανάγκες ασθενούς (25-35 kcal/kg ΒΣ) πχ: 87kg x 35 kcal/kg = 3045 87kg x 45 kcal/kg = 3915 (παλαιότερη άποψη, σήμερα κανείς δεν παίρνει αυτήν την ποσότητα) Ανάγκες ασθενούς 3,045 kcal/day

REE (resting energy expenditure) Καθορισμός του REE με την εξίσωση Harris-Benedict βασισμένη σε Ύψος (Η), ΒΣ (W) και Ηλικία (A) Harris-Benedict Equation Males: REE = 66 + (13.7W) + (5H) - 6.8A Females: REE= 655 + (9.6W) + 1.8H - 4.7A Schofield Equation 25 to 30 kcal/kg/day

Επεξήγηση Harris-Benedict equation

Θερμίδες Stress Factor Υποθρεψία - 30% περιτονίτιδα + 15% Υποθρεψία - 30% περιτονίτιδα + 15% Τρ. μαλακών ιστών + 15% Κάταγμα + 20% πυρετός (per oC rise) + 13% Ήπια λοίμωξη + 20% Σοβαρή λοίμωξη + 40% <20% BSA Έγκαυμα + 50% 20-40% BSA Έγκαυμα + 80% >40% BSA Έγκαυμα + 100%

Θερμίδες Activity Factor Κατακεκλιμμένος + 20% Κινητοποιημένος + 30% Κατακεκλιμμένος + 20% Κινητοποιημένος + 30% Δραστήριος + 50%

Πόσο λίπος και υδατάνθρακες; Υδατάνθρακες Όχι περισσότερο από 4 mg/kg/min Dextrose (λιγότερο από 6 g/kg/ημ) Rosmarin et al, Nutr Clin Pract 1996,11:151-6 Λίπος Όχι περισσότερο από 0,7 mg/kg/min λίπος (λιγότερο από 1 g/kg/ημ) Moore & Cerra, 1991

Πόσο λίπος και υδατάνθρακες; Το λίπος δίνει το 25-30% των θερμίδων Όχι περισσότερο από το 40-50% Σε σοβαρή σήψη αυξάνεται το ποσοστό σε σοβαρό stress Στόχος επίπεδα TG < 350 mg/dl η 3.95 mmol / l Υδατάνθρακες συνήθως 70-75 % των θερμίδων

Πρωτεΐνες Προσδιορισμός Όγκου Υγρών Προσδιορισμός Μη πρωτεϊνικών θερμίδων Προσδιορισμός πρωτεϊνών Πόσο λίπος και υδατάνθρακες; Προσδιορισμός ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων Προσδιορισμός άλλων προσθέτων

Πρωτεΐνες Βασίζεται στην αναλογία Calorie / Nitrogen Βασίζεται στο Stress & BΣ Βασίζεται στο ισοζύγιο Αζώτου

Calorie / Nitrogen αναλογία Η φυσιολογική αναλογία είναι 150 cal : 1g Nitrogen Βαρέως πάσχοντες: 85-100 cal : 1 g Nitrogen

το Stress & BΣ Non-stress ασθενείς 0.8 g/kg/day Mild stress >> 1,0-1,2 g/kg/day Moderate stress >> 1,3-1,75 g/kg/day Severe stress >> 2-2,5 g/kg/day

Στόχος θετικό ισοζύγιο αζώτου το ισοζύγιο Αζώτου Στόχος θετικό ισοζύγιο αζώτου 1,5-2 g/kg/day

Ηλεκτρολύτες και Ιχνοστοιχεία Προσδιορισμός Όγκου Υγρών Προσδιορισμός Μη πρωτεϊνικών θερμίδων Προσδιορισμός πρωτεϊνών Πόσο λίπος και υδατάνθρακες; Προσδιορισμός ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων Προσδιορισμός άλλων προσθέτων

Ημερήσιες ανάγκες + απώλειες Ηλεκτρολύτες Ημερήσιες ανάγκες + απώλειες Na+ 1 - 2 mmol/kg/d (η 60-120 meq/d) K+ 0.5 - 1 mmol/kg/d (η 30 - 60 meq/d) Mg++ 0.35 - 0.45 meq/kg/d (η 10 to 20 meq /d) Ca++ 0.2 to 0.3 meq/kg/d (η 10 to 15 meq/d) PO42- 20 to 30 mmol/d

Ιχνοστοιχεία Total requirements not well established Commercial preparations exist to provide RDA Zn 2-4 mg/day Cr 10-15 ug/day Cu 0.3 to 0.5 mg/day Mn 0.4 to 0.8 mg/day

Πρόσθετα Προσδιορισμός Όγκου Υγρών Προσδιορισμός Μη πρωτεϊνικών θερμίδων Προσδιορισμός πρωτεϊνών Πόσο λίπος και υδατάνθρακες; Προσδιορισμός ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων Προσδιορισμός άλλων προσθέτων

Πρόσθετα Βιταμίνες 1 amp MVI σε κάθε σάκο ΟΠΔ MVI δεν έχει βιταμίνη K Που μπορεί να δοθεί σε δόση 1 mg/day η 1 amp ( 5-10 mg)/wk

Άλλα πρόσθετα Φάρμακα Insulin Άλλα Μπορείς να δόσεις κρυσταλλική Ινσουλίνη σύμφωνα με κλίμακα με dextrostick ανά 6h (όριο το <11 mmol/l) Μόλις σταθερά δώσε τα 2/3 όλων των αναγκών σε ινσουλίνη στο σάκο ΟΠΔ & κάθε ημέρα σάκχαρο εναλλακτικά 0.1 u ανά g dextrose στην ΟΠΔ 10 u ανά litre ΟΠΔ αρχική δόση Άλλα H2 antagonists Heparin

Τρόποι χορήγησης

Τρόποι χορήγησης

Παρακολουθηση

Allows greater caloric intake Parenteral Nutrition Allows greater caloric intake BUT Is more expensive Needs more technical expertise Has more complications

Επιπλοκές Επιπλοκές Μηχανικές Μεταβολικές Λοιμώξεις

Mechanical Complications Related to vascular access technique brachial plexus injury catheter malplacement catheter embolism thoracic duct injury pneumothorax air embolism arterial injury bleeding

Related to catheter in situ Mechanical Complications Related to catheter in situ Venous thrombosis catheter occlusion

Μηχανικές επιπλοκές

Metabolic Complications Abnormalities related to excessive or inadequate administration hyper / hypoglycaemia electrolyte abnormalities acid-base disorders hyperlipidaemia

Metabolic Complications Hepatic complications Biochemical abnormalities Cholestatic jaundice too much calories (carbohydrate intake) too much fat Acalculous cholecystitis

Infectious Complications Insertion site contamination Catheter contamination improper insertion technique use of catheter for non-feeding purposes contaminated TPN solution contaminated tubing Secondary contamination septicaemia

Source of Infections Extralumenal (65%) Intralumenal (30%) Patient skin Hands of personnel Intralumenal (30%) Hematogenous seeding Contaminated IV fluids

Infections with Intravenous Therapy in the United States >150 million vascular devices sold >5 million central venous lines 200,000 cases of bloodstream infections -Most frequent cause of nosocomial bacteremia -15% mortality Mermel LS Clin Inf Dis May, 2001

Microorganisms Associated with IV Therapy Staphylococcus non-aureus Staphylococcus aureus Enterococci Candida albicans Some Gram-negative rods

Biofilm with staphylococci

Παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη βαριάς λοίμωξης Candida albicans anti- bacterials Damaged mucosa colonization neutropenia cath- eter Nevertheless we have to be aware of the factors and have to make up our make on when to intervene Παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη βαριάς λοίμωξης

Διακοπή ΟΠΔ Στοπ όταν μπορεί να αρχίσει η εντερική σίτιση Αργά για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία Παρακολούθηση του σακχάρου του αίματος κατά την διάρκεια της διαδικασίας (dextrostick) Dextrose 10% ιv στον ίδιο ρυθμό για τουλάχιστον 4-6h Εναλλακτικά επικάλυψη με την διατροφή από το στόμα

Διακοπή ΟΠΔ Νόμος 1: Νόμος 2: Αν ο ασθενής δεν μπορεί να σιτιστεί καλά (να καλύψει δηλαδή το 50% των ημερησίων αναγκών) τότε πρέπει να βάλουμε καθετήρα σίτισης. Νόμος 2: Διακόπτουμε την ΟΠΔ σταδιακά και όταν ο ασθενής λαμβάνει τουλάχιστον 70-75% των αναγκών του από την εντερική οδό (στόμα, καθετήρας)

Two main forms of parenteral nutrition Peripheral Parenteral Nutrition Central (Total) Parenteral Nutrition Both differ in composition of feed primary caloric source potential complications method of administration

Ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ) Ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ) Κύρια πλεονεκτήματα Μακρά χορήγηση Ευελιξία Θρεπτικές ουσίες Υγρά Διάφορες πυκνότητες Κύρια μειονεκτήματα Κόστος Επιπλοκές

ΠΠΝ vs ΟΠΔ ΟΠΔ ΠΠΝ Κεντρική φλέβα Υψηλές συγκεντρώσεις-υπέρτονα διαλύματα Μακρά χορήγηση Μεγάλες ανάγκες Σοβαρή υποθρεψία Πρόβλημα η λοιμώξεις ΠΠΝ Ισότονο διάλυμα Όλα τα διατροφικά στοιχεία Τα νεφρά πρέπει να δουλεύουν Μικρή διάρκεια: 7-14 ημέρες Μαζί με εντερική διατροφή Όταν η ΟΠΔ δεν είναι δυνατή

Παρεντερική διατροφή στο σπίτι Εκτεταμένη εφαρμογή κατ’ οίκον νοσηλείας ξεκίνησε στην Αμερική την δεκαετία του 80, μετά από νομοθεσία που όριζε επιτροπές για την έλεγχο του κόστους και εξόδων των νοσοκομείων , τα οποία κάλυπτε το σύστημα υγείας (Medicare) Αποτέλεσμα ήταν Η μειωμένη παραμονή στο νοσοκομείο Ο αυξημένος αριθμός χρονίων ασθενών στο σπίτι Η ανάπτυξη της κατ’ οίκον θεραπείας / νοσηλείας (δημόσιος, ιδιωτικός τομέας Αυστηρά κριτήρια για την κάλυψη ασθενών για ΡΝ και ΕΝ ,

Κατ’ οίκον τεχνητή διατροφή στις Η.Π.Α Κατ’ οίκον τεχνητή διατροφή στις Η.Π.Α Το 1995 ~ 80.000 ασθενείς ήταν σε παρεντερική κατ’ οίκον διατροφή Και ~300.000 ασθενείς ήταν σε εντερική κατ’ οίκον διατροφή Οι αριθμοί αυτοί είναι 4-10 φορές μεγαλύτεροι συγκριτικά με άλλες χώρες της δύσης Howard L. et al. 1995

Κατ’ οίκον τεχνητή διατροφή στην Αγγλία Κατ’ οίκον τεχνητή διατροφή στην Αγγλία Το 1995 ~4 ασθενείς / 1 εκατομύριο κατοίκων ήταν σε εντερική κατ’ οίκον διατροφή (γύρω στους 200 ασθενείς) Και ~40 ασθενείς / 1 εκατομύριο κατοίκων ήταν σε εντερική κατ’ οίκον διατροφή ( 2.000 ασθενείς) Howard L. et al. 1995

Μείωση κόστους Dickerson et al. 1998 Το κόστος οφείλεται κυρίως στην αξία των προϊόντων και λιγότερο στις χρεώσεις υπηρρεσίων, εξετάσεων κτλ. Reddy et al. 1997 Παρόλο το υψηλό της κόστος ($60.000/ έτος στην Αγγλία, $100.000 / έτος στις ΗΠΑ) η χορήγηση παρεντερικής σίτισης στο σπίτι μειώνει το κόστος 50-70% σε σχέση με το κόστος παραμονής στο νοσοκομείο. Όσο περισσότερο ζει ο ασθενής τόσο περισσότερο μειώνεται το κόστος. Το κόστος της εντερικής διατροφής είναι σαφώς μικρότερο από αυτό της παρεντερικής (περίπου 5 φορές ) Η χορήγηση εντερικής διατροφής κατ’ οίκον μειώνει το κόστος κατά 90% σε σχέση με το κόστος παραμονής στο νοσοκομείο Dickerson et al. 1998

Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στις Η.Π.Α, μεταξύ 1985-1992 Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στις Η.Π.Α, μεταξύ 1985-1992 11 19 Άλλο νόσημα 2 4 AIDS 1 Συγγενή εντερικά ελλείμματα Ακτινική εντερίτιδα 32 Διαταραχές κατάποσης 6 Διαταραχές εντερικής κινητικότητας 7 Αγγειακές εντερικές παθήσεις 3 Νόσος Crohn 45 42 Νεοπλάσματα Εντερική διατροφή n=3931 % Παρεντερική διατροφή n=5357 % Howard et al. 1995

Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στην Αγγλία Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στην Αγγλία 15 Αγγειακές εντερικές παθήσεις 4 Συγγενή εντερικά ελλείμματα 1 Διαταραχές κατάποσης 7 Ακτινική εντερίτιδα 2 AIDS 18 Άλλο νόσημα 19 Νόσος Crohn 39 Νεοπλάσματα Παρεντερική διατροφή n=497 % Κυστική ίνωση ESPEN- Home Artificial Working Group, 1999

Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στην Αγγλία Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στην Αγγλία 50 Εγκεφαλικά 16,7 Νευρολογικές διαταραχές 3,3 (14,2) Κυστική ίνωση 6,7 Διαταραχές ΓΕ 23,3 Νεοπλάσματα Εντερική διατροφή

Τεχνητή διατροφή στην κατ’ οίκον νοσηλεία Ένας ασθενής έχει ένδειξη για τεχνητή διατροφή όταν οι θρεπτικές ανάγκες που είναι απαραίτητες για την υποστήριξη της ζωής και τη διατήρηση της καλής κατάστασης της υγείας του, δεν μπορούν να καλυφθούν με φυσιολογική από του στόματος διατροφή με τις συνήθεις τροφές ή και τα συμπληρώματα. Φ. Καλφαρέντζος 2001

Κριτήρια επιλογής ασθενών για χορήγηση τεχνητής διατροφής στο σπίτι Ο ασθενής δεν μπορεί να καλύψει τις ημερήσιες θρεπτικές του ανάγκες με από του στόματος διατροφή ή συμπλήρωμα Η κατ’ οίκον διατροφή είναι ασφαλής, δυνατή και πιο ικανοποιητική από την παρατεταμένη ενδονοσοκομειακή νοσηλεία σε σχέση με την κύρια πάθηση του ασθενή Ένα πλάνο φροντίδας μπορεί να σχεδιασθεί για να επιτευχθεί ο τελικός στόχος Ο ασθενής ή οι συγγενείς του είναι σε θέση με ασφάλεια να χορηγήσουν τεχνητή διατροφή Παρακολούθηση του ασθενή είναι δυνατή σε τακτά διαστήματα Φ. Καλφαρέντζος 2001

Αναγνώριση των ασθενών που μπορούν να πάρουν τεχνητή διατροφή κατ’ οίκον Υπάρχει ομάδα (ιατρός, νοσηλευτής, διαιτολόγος, φαρμακοποιός) που θα αξιολογήσουν τον ασθενή, θα αποφασίσουν για την θεραπεία , θα καθοδηγήσουν τον ασθενή και τους συγγενείς του, και θα συμμετέχουν στην παρακολούθηση του ασθενή Η κατάσταση του ασθενή είναι σχετικά σταθεροποιημένη ώστε να είναι δυνατή η έξοδος από το νοσοκομείο και η φροντίδα στο σπίτι Ο ασθενής δεν μπορεί να καλύψει τις ημερήσιες θρεπτικές του ανάγκες με από του στόματος διατροφή ή με συμπλήρωμα Nancy Evans Stoner 1997

Κριτήρια επιλογής των ασθενών που μπορούν να πάρουν τεχνητή διατροφή κατ’ οίκον Ο ασθενής και το συγγενικό περιβάλλον καταλαβαίνουν και συμφωνούν με την κατ’ οίκον σίτιση, τους βραχυπρόθεσμους ή μακροπρόθεσμους στόχους της και είναι ενήμεροι για την διάρκεια, το κόστος και την κάλυψη αυτού του κόστους από τον ασφαλιστικό τους φορέα To συγγενικό περιβάλλον ή ο ασθενής μπορούν να χορηγήσουν με ασφάλεια εντερική ή και παρεντερική διατροφή Δυνατότητα μάθησης, δυνατότητα συμμόρφωσης με οδηγίες, ικανοποιητική δεξιοτεχνία, δυνατότητα ανάγνωσης και λεπτών χειρισμών,δύναμη, μνήμη Το περιβάλλον του ασθενή πρέπει να είναι κατάλληλο για την φύλαξη και τον ασφαλή χειρισμό των προϊόντων Νερό, ηλεκτρικό, ψύξη, τηλέφωνο, καθαροί χώροι, εύκολη πρόσβαση σε μπάνιο Nancy Evans Stoner 1997

Καθορισμός ρόλων και ευθυνών Ασθενής  Χρήστης Συγγενικό περιβάλλον ή ειδικό βοηθός  Περιποίηση/ φροντίδα, παρακολούθηση και ενημέρωση ιατρού Θεράπων ιατρός Γνωμάτευση, συνταγογράφηση, παρακολούθηση, τελική ευθύνη Διαιτολόγος Διατροφική εκτίμηση, επιλογή μαζί με τον ιατρό κατάλληλων σκευασμάτων εκπαίδευση ασθενή / συγγενών, παρακολούθηση / εκτίμηση και ενημέρωση θεράποντος ιατρού Η κακή ή ελλειπής εκπαίδευση του ασθενή και των προσώπων που τον φροντίζουν έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένες επιπλοκές και το αυξημένο κόστος λόγο επανεισαγωγής στο νοσοκομείο

Καθορισμός ρόλων και ευθυνών Νοσηλευτής Καθοδήγηση , εκπαίδευση ασθενή /συγγενών Φαρμακοποιός Μίξη διαλυμάτων παρεντερικής σίτισης Ασφαλιστικό φορέας  Κάλυψη κόστους Φαρμακευτική εταιρεία  Συνεργασία, εκτέλεση παραγγελιών , διανομή κατ’ οίκον προϊόντων και συσκευών και παροχή νοσηλευτικών υπηρεσιών, ενημέρωση σε θεράποντα ιατρό Στην Αγγλία και στις ΗΠΑ υπάρχουν standards για τις εταιρείες που παρέχουν υπηρεσίες τεχνητής κατ’ οίκον διατροφής όπως : Εκπαίδευση του ασθενή και συγγενικών προσώπων , γραπτές οδηγίες χρήσης και 24ωρη γραμμή εξυπηρέτησης

Θέματα κόστους και ταμείων Αναγνώριση ασφαλιστικού φορέα και απαιτήσεων για σωστή κάλυψη Αυστηροί κανόνες που αφορούν τις γνωματεύσεις και τις ασθένειες που καλύπτονται από το ταμείο Επιλογή τρόπου προμήθειας υλικών και διαλυμάτων Αναγνώριση ότι το αρχικό κόστος πολλές φορές πρέπει να καλυφθεί από τον ασθενή, μέχρι να εγκριθεί η δαπάνη από το ταμείο Nancy Evans Stoner 1997

Επιλογή ασθενών για μεγάλης διάρκειας κατ’ οίκον PN Ασθενείς με μη λειτουργικό ΓΕ όπως : Σύνδρομο βραχέως εντέρου (<100cm) Ισχαιμικές νόσοι του εντέρου Διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου Ακτινική εντερίτιδα Νόσος του Crohn Χρόνια αποφρακτική νόσος του κάτω ΓΕ Ψευδο αποφράξεις Εντεροπάθεια οφειλόμενη σε AIDS Νεοπλάσματα (όχι σε τελευταίου σταδίου ασθενείς) Συγγενείς νόσοι του ΓΕ Σοβαρά σύνδρομα δυσαπορρόφησης Dickerson et al. 1998

Επιλογή ασθενών για κατ’ οίκον τεχνητή EN Ασθενείς με λειτουργικό ΓΕ που δεν μπορούν να τραφούν κανονικά από το στόμα ή το κανονικό φαγητό δεν καλύπτει τις καθημερινές ανάγκες : Σοβαρή ανορεξία σε συνδιασμό με υψηλές ενεργειακές και πρωτεΐνικές ανάγκες (AIDS, καρκινοπαθείς) Διαταραχές στην κατάποση (Εγκεφαλικό, νευρολογικές διαταραχές, ατρησία ή στένωση οισοφάγου, Ca Οισοφάγου, εγκεφάλου ή τραχήλου, απόφραξη του άνω ΓΕ) Γαστρική πάρεση Ήπιας μορφής δυσαπορρόφηση που αντιμετωπίζεται με ειδική δίαιτα (σύνδρομο βραχέως εντέρου, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου) Ασθενής με κυστική ίνωση Συγγενείς μεταβολικές διαταραχές (γλυκογένοση , υπερινσουλινισμός,) Χρόνιες νευρομυϊκές διαταραχές, εγκεφαλική παράληση, ανορεξία Dickerson et al. 1998

Επιλογή τρόπου χορήγησης τεχνητής διατροφής Επιλογή καθετήρα Παρεντερική διατροφή Επιλογή καθετήρα από ανθεκτικό υλικό, με υποδόρρειο τουνελ που θα μειώνει τις πιθανότητες μόλυνσης . Εντερική διατροφή Επιλογή ΡΓ καθετήρα για σίτηση < 2 μηνών (από PUR ή SIL - Αλαλγή κάθε 2-3 εβδομάδες) Επιλογή κατά προτίμηση γαστροστομίας (PEG, Button ή Χειρουργική γαστροστομία) για παρατεταμένη σίτιση με μεγαλύτερο άνοιγμα από ένα απλό κάθετήρα σίτισης, και δυνατότητα σίτισης κατά bolus Επιλογή νηστιδοστομίας για παράκαμψη του στομάχου, μείωση πιθανότητας εισρόφηση, με μικρό άνοιγμα . Δυνατότητα πρόωρης εντερικής σίτισης, αλλά απαραίτητη η χρήση αντλίας

Βήματα για την χορήγηση τεχνητής διατροφής Καθορισμός πλάνου σίτισης Σωστή επιλογή προϊόντων και συσκευών χορήγησης εύκολων στην χρήση, που απαιτούν όσο το δυνατό λιγότερους χειρισμούς από τον ασθενή ή τον συγγενικο περιβάλλον Καθορισμός χορήγησης έξτρα νερού και βιταμινών (αν είναι απαραίτητες) Καθορισμός διάρκειας σίτισης/ ημέρα . Το πρόγραμμα πρέπει να ταιριάζει με τις καθημερινές ασχολίες του ασθενή . Βελτιώνεται έτσι η αποδοχή (Compliance) ΡΝ σίτιση κατά προτίμηση το βράδυ (12 ωρες) για την δυνατότητα κίνησης και ανεξαρτησίας του ασθενή Nancy Evans Stoner 1997

Βήματα για την χορήγηση τεχνητής διατροφής Καθορισμός πλάνου σίτισης ΕΝ κατά bolus σίτιση, μίμηση καθημερινών γευμάτων ΕΝ συνεχής σίτιση, κατά προτίμηση το βράδυ (12 ωρες) ή να χρησιμοποιείται ειδική αντλία που επιτρέπει την κινηση του ασθενή Εκπαίδευση του ασθενή και του συγγενικού περιβάλλοντος (λειτουργία αντλίας, περιποίησης στομίας, φύλαξη ,προετοιμασία και χειρισμός, παρακολούθηση συμπτωμάτων, αποφυγή και αντιμετώπιση επιπλοκών, επικοινωνία με τηλεφωνικό κέντρο, καθημερινή φροντίδα, συνεπείς εξετάσεις) Παροχή έγγραφου υλικού Καθορισμός του τελικού στόχου διατροφικής υποστήριξης (συνολική διάρκεια σίτισης, επίτευξη στόχου) Δυνατότητα αναθεώρησης πλάνου ανάλογα με προβλήματα ή ανάγκες Παρακολούθηση ασθενή , και εκτίμηση πορείας του (εξετάσεις, φυσιολογική εκτίμηση, εκτίμηση αποδοχής της θεραπείας) Nancy Evans Stoner 1997

Προβλήματα και επιπλοκές της μακροχόνιας κατ’ οίκον PN Μόλυνση του καθετήρα 1-4/1000ημέρες σίτισης σε παιδιά , (0,3-1.3/ 1000ημέρες σίτισης σε ενήλικες,Υψηλότερο % σε σχέση με νοσοκομείο) Απαραίτητη η απομάκρυνση σε περιπτώσεις μηκητικών μολύνσεων, Τεχνικές επιπλοκές : μετακίνηση ή καταστροφή του καθετήρα Θρόμβωση (χορήγηση ηπαρίνης) Διαταραχές στο ισοζύγιο υγρών, ηλεκτρολυτών Ελλείψεις βιταμινών (Fo) και μετάλλων (Fe, Zn) Διαταραχές στα επίπεδα της γλυκόζης Μεταβολική νόσος των οστών (ελείψεις σε βιταμίνες ή μέταλλα, ακινησία, φαρμακευτική αγωγή ???? ) Ηπατικές διαταραχές (κυκλική χορήγηση ΡΝ αντί για συνεχή)

Προβλήματα και επιπλοκές της μακροχόνιας κατ’ οίκον PN Σε γενικές γραμμές οι παιδιατρικοί ασθενείς σε HPN, έχουν καλύτερο προβλέψιμο επιβίωσης και μεγαλύτερη πιθανότητα να ξεκινήσουν ΕΝ μέσα σε 1 χρόνο από ότι οι ενήλικες ασθενείς, αλλά εισάγονται με μεγαλύτερη συχνότητα στο νοσοκομείο για σήψη που συσχετίζεται με HPN.

Προβλήματα και επιπλοκές της κατ’ οίκον ΕΝ Έμετοι και Εισρόφηση (Πνευμονία από εισρόφηση) Υψηλός ρυθμός χορήγησης, μειωμένη ταχύτητα αδειάσματος του στομάχου, υψηλό γαστρικό υπόλειμμα, γαστρο οισοφαγική παλινδρόμηση, μειωμένα αντανακλαστικά στάση του ασθενή κατά την χορήγηση, νευρολογικές διαταραχές, μετάθεση του κάθε΄τηρα σίτισης στον οισοφάγο

Προβλήματα και επιπλοκές της κατ’ οίκον ΕΝ Διάρροια Υψηλός ρυθμός χορήγησης, χορήγηση κατά Bolus, αντιβιοτική θεραπεία, δυσαπορρόφηση, ή και μόλυνση του διαλύματος ειδικά αν είναι περαστό Δυσκοιλιότητα Μειωμένη πρόσληψη σε νερό, απώλεια φυτικών ινών από την τροφή Γαστρεντερικές διαταραχές (Φούσκωμα, καούρα κτλ.) Ρυθμό χορήγησης, υψηλός όγκος τροφής, κακή χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής Ερεθισμοί στην μύτη, οισοφάγο, στόμαχο Παρατεταμένη χρήση ρινογαστρικού καθετήρα

Προβλήματα και επιπλοκές της κατ’ οίκον ΕΝ Διαταραχές στο ισοζύγιο υγρών, ηλεκτρολυτών, μετάλλων και βιταμινών Μειωμένη πρόσληψη σε νερό, ηλεκτρολύτες, αυξημένες ανάγκες σε βιταμίνες, δυσαπορρόφηση μετάλλων και βιταμινών, μεταβολισμός Μεταβολικές διαταραχές (πιο σπάνιες σε σxέση με PN) Αφυδάτωση, Υπονατρεμία (λόγω διάρροιας), υπογλυκαιμία Βούλωμα του καθετήρα ή της συσκευής χορήγησης Χορήγηση φαρμάκων από τον καθετήρα, ξέπλυμα του καθετήρα, αλλαγή συσκευής ανά 24ωρο, χορήγηση περαστής τροφής, Μέγεθος καθετήρα, Χορήγηση με βαρύτητα, περιεκτικότητα σε ίνες

Ποιότητα ζωής σε ασθενείς με κατ’ οίκον ΡΝ Ποιότητα ζωής σε ασθενείς με κατ’ οίκον ΡΝ Η ποιότητα είναι μειωμένη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό κυρίως λόγω υποκείμενης νόσου Η ποιότητα ζωής βελτιώνεται στην κατ’ οίκον ΡΝ σε σχέση με την εναλλακτική της συνεχούς παραμονής στο νοσοκομείο. Οι έρευνες δείχνουν ότι οι νέοι ασθενείς σε κατ’ οίκον ΡΝ δηλώνουν περισσότερη βελτίωση στην ποιότητα της ζωής τους σε σχέση με τους ηλικιωμένους. Παιδιατρικοί ασθενείς σε κατ’ οίκον ΡΝ έχουν την δυνατότητα να πάνε σχολείο και να συμμετέχουν σε σπορ. Η ποιότητα του ύπνου συνήθως χειροτερεύει εξ’ αιτίας νυχτερινής ούρησης και συναγερμών της αντλίας Η ΡΝ επηρεάζει κυρίως τους τομείς του ύπνου, των ταξιδίων , της άσκησης και της κοινωνικής ζωής

Ποιότητα ζωής σε ασθενείς με κατ’ οίκον ΕΝ Ποιότητα ζωής σε ασθενείς με κατ’ οίκον ΕΝ Η ποιότητα είναι μειωμένη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό κυρίως λόγω υποκείμενης νόσου Σύμφωνα με μαρτηρίες συγγενών και ασθενών η ποιότητα ζωής βελτιώνεται στην κατ’ οίκον ΕΝ σε σχέση με την εναλλακτική της συνεχούς παραμονής στο νοσοκομείο. Παρ’ όλα αυτά η τοποθέτηση των καθετήρων σίτισης προκαλεί δυσαρέσκια και ενόχληση Προτιμάται η σίτιση μέσω στομίας ή Button σε ασθενείς με κοινωνική ζωή που δεν επιθυμούν να φαίνεται ο σωλήνας. Μειωμένη δυνατότητα οικογενειακών γευμάτων (σημαντικά στην οικογενειακή συννοχή)

Προσδόκιμο επιβίωσης ασθενών σε τεχνητή διατροφή κατ΄οίκον Εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο. Π.χ. Ασθενείς σε ΡΝ με νόσος του Crohn--> μικρότερη θνησιμότητα από καρκίνο και AIDS Π.χ. Ασθενείς σε ΕΝ με καρκίνο και διαταραχές κατάποσης--> υψηλή θνησιμότητα

Ρόλος του διαιτολόγου Διατροφική εκτίμηση πριν από την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο Επιλογή διατροφικού σχήματος και τρόπου χορήγησης σε συνεργασία με θεράποντα ιατρό Εκπαίδευση ασθενή και συγγενών Παρακολούθηση πορείας ασθενή, επιπλοκών, αλλαγών των αναγκών και προσαρμογή διατροφικού σχήματος Σταδιακή επιστροφή στην από του στόματος σίτιση