ΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κρίκη Πελαγία Νεφρολόγος ΠΓΝΑ

Διάγνωση Άνοδος ουρίας – κρεατινίνης Μείωση του όγκου των ούρων <20ml/h ή <400ml/24h φυσιολογικός όγκος ούρων δε διασφαλίζει Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Συμπτώματα Άλλα εργαστηριακά ευρήματα

Serum Creatinine (mg/dl) Έγκαιρη διάγνωση? Σε ασθενή με προϋπάρχουσα φυσιολογική νεφρική λειτουργία η σπειραματική διήθηση πρέπει να μειωθεί σημαντικά για να έχουμε έστω και μικρή άνοδο της κρεατινίνης. Serum Creatinine (mg/dl) GFR (ml/min per 1.73m2) 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 40 60 80 100 120 140 160 180 20 This slide depicts the inverse relationship between PCr and GFR (measured by inulin clearance) in a large number of subjects with varying degrees of renal function. The hyperbolic relationship between PCr and GFR complicates the use of absolute increments in PCr (e.g., > 0.5 or 1.0 mg/dl) as yardsticks for defining acute renal failure.

Έγκαιρη διάγνωση? 40 80 GFR (mL/min) 7 14 21 28 4 Days 2 6 Serum Creatinine (mg/dL) Μέτρηση της cystatin –C μπορεί να οδηγήσει σε έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου (αυξάνει 1-2 24ωρα πριν την αντίστοιχη της κρεατινίνης). Coll E., Botey A.: A J K D 2000 Herget-Rosenthal Kidney Int.2004

Kidney Injury Molecule-1 Έγκαιρη διάγνωση? Σε ερευνητικό επίπεδο όχι ακόμα εφαρμόσιμη είναι η μέτρηση δεικτών – ενζύμων από τα ούρα KIM -1 level, ng/mL 1 2 3 4 Ischemic A TN (N = 9) (N = 8) (N = 7) C o n t r ast neph op a h y O ther ARF Ch onic enal disease No mal Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) Won K. Han., Ravi Thodhani: Kidney International 2003

Chirag Parikh., Alkesh Jani, et al: Am J kidn Dis 2004 Έγκαιρη διάγνωση? Urinary Interleukin -18 Chirag Parikh., Alkesh Jani, et al: Am J kidn Dis 2004

Έγκαιρη διάγνωση? Βιοδείκτες ο ρόλος τους στην ΟΝΑ Έγκαιρη διάγνωση (πριν την άνοδο της κρεατινίνης) Προσδιορισμός της ανατομικής θέσης της νεφρικής βλάβης (εγγύς εσπειραμένο, άπω εσπειραμένο, διάμεσος ιστός) Αιτολογία της οξείας νεφρικής βλάβης (ισχαιμική, σηπτική, τοξική, συνδυασμός) Αποτελεσματικότερη παρακολούθηση- πρόληψη επιδείνωσης Devarajan, Semin Nephrol 27:637-651, 2007 Devarajan, Contrib Nephrol 160:1-16 , 2008

Νέοι δείκτες από τα ούρα για την έγκαιρη ανίχνευση Της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας η μέτρηση όλων αυτών των ενζυμικών δεικτών διευκολύνει την έγκαιρη διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης στη ΜΕΘ ωστόσο είναι μη ειδικοί- μη παθογνωμονικοί ώστε να εφαρμόζονται στην κλινική πράξη Westhuyzen J., Morgan T. et al: 2005 Curr Opin Crit Care 2004

Προσέγγιση ασθενούς Γενική Ούρων Βιοψία νεφρού Εργαστηριακά Ακτινολογικός έλεγχος Ιστορικό Φυσική Εξέταση

Προσέγγιση ασθενούς Πρόκειται για ΟΝΑ ή ΧΝΝ? Υπάρχει απόφραξη? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Υπάρχει αγγειακή βλάβη? Είναι νεφρικό το αίτιο της βλάβης?

Οξεία ή χρόνια νεφρική βλάβη? Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Οξεία Χρόνια Πρόσφατος προηγούμενος Εργαστηριακός έλεγχος Φυσιολογικό Μέγεθος νεφρών Μικρό Αρνητικό ? Ιστορικό ΑΥ, ΣΔ νυκτουρίας Θετικό Σπάνια Αναιμία, ΜΟ, υπερΚ υπερP, ΔΥΠΘ Συνήθη Φυσιολογική Καρβαμυλιωμένη Hb Αυξημένη Ναι Συνεχής άνοδος Ουρίας κρεατινίνης Όχι Πλήρης υποχώρηση Βελτίωση τιμών Σπάνια Μερική

Προσέγγιση ασθενούς Πρόκειται για ΟΝΑ ή ΧΝΝ? Υπάρχει απόφραξη? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Υπάρχει αγγειακή βλάβη? Είναι νεφρικό το αίτιο της βλάβης?

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Μικρή ηλικία: ανατομικές βλάβες Νέοι ασθενείς: λιθίαση, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση λοιμώξεις, κακοήθειες, Ηλικιωμένοι: καλοήθης υπερτροφία προστάτου Κακοήθειες του ουροποιητικού Ενδαυλικά-ενδονεφρικά: πήγματα, κρύσταλλοι, Θηλαία νέκρωση Εξωαυλικά: κακοήθειες, οπισθοπεριτοναική ίνωση Υποκυστικά κωλύματα: καλοήθης υπερτροφία προστάτου Κακοήθειες του ουροποιητικού, νευρογενής κύστη Μετανεφρικά Αίτια ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Φυσιολογική ή ερυθρά ή παρουσία κρυστάλλων ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Μικρή ή μεγάλη ηλικία Πλήρης ανουρία Εναλλαγή όγκου ούρων Υπερηβικό άλγος Ιστορικό κωλικών νεφρού ή λιθίασης Ιστορικό προστατικών ενοχλήσεων Ιστορικό λήψης αντιχολινεργικών ή α- αδρενεργικών φαρμάκων Χρήση φαρμάκων που προκαλούν κρυσταλλουρία : Μεθοτρεξάτη ή ακυκλοβίρη Πρόσφατη έναρξη απόφραξης<48h Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Ευαισθησία 90-99% Ειδικότητα 60-84%

Εντόπιση του σημείου της απόφραξης Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Μετανεφρικά Αίτια ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Εντόπιση του σημείου της απόφραξης Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Η τοποθέτηση folley βοηθά μόνο στις αποφράξεις που οφείλονται σε υποκυστικά κωλύματα

Προσέγγιση ασθενούς Πρόκειται για ΟΝΑ ή ΧΝΝ? Υπάρχει απόφραξη? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Υπάρχει αγγειακή βλάβη? Είναι νεφρικό το αίτιο της βλάβης?

Βελτίωση με αναπλήρωση του όγκου Ελαττωμένος ενδαγγειακός όγκος (αιμορραγία, απώλειες από το πεπτικό,από το ουροποιητικό, απώλεια σε τρίτο χώρο ) Μειωμένoς δραστικός κυκλοφορούν όγκος Συστηματική αγγειοδιαστολή (φάρμακα, σήψη, ηπατική ανεπάρκεια) Φάρμακα που επηρεάζουν τη νεφρική αυτορρύθμιση (αναστολείς του άξονα ρενίνης αγγειοτενσίνης μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ) Βελτίωση με αναπλήρωση του όγκου

Προσέγγιση ασθενούς Πρόκειται για ΟΝΑ ή ΧΝΝ? Υπάρχει απόφραξη? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (προνεφρική αζωθαιμία)? Υπάρχει αγγειακή βλάβη? Είναι νεφρικό το αίτιο της βλάβης?

Για να προκληθεί αζωθαιμία από βλάβη μεγάλου αγγείου πρέπει να είναι άμφω ή να πρόκειται για λειτουργικό μονόνεφρο

Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες Αγγειακή βλάβη Βλάβη μικρών αγγείων Αθηροεμβολική νόσος Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες Ουραιμικό αιμολυτικό Κρίση σκληροδέρματος Κακοήθης υπέρταση Σύνδρομο HELLP

Αθηροεμβολική νόσος Ιστορικό αγγειακών επεμβάσεων κυρίως της αορτής ή άλλων καθετηριασμών, αντιπηκτική αγωγή Συστηματικά συμπτώματα (μάτια, έντερο, πάγκρεας….) Πλάκες Hollenhorst Γεν.ούρων:αιματουρία ± λευκωματουρία, ηωσινοφιλουρία ΤΚΕ, ΑΜS, Αναιμία, ηωσινοφιλία, ηπατική δυσπραγία και μειωμένο συμπλήρωμα ΔΔ από νεφροπάθεια από σκιαστικά Διάγνωση εξ αποκλεισμού

Ποια η νεφρική αιτία της ΟΝΑ? ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Ποια η νεφρική αιτία της ΟΝΑ?

ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σπινθηρογράφημα με γάλλιο ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΜΕΣΕΣ ΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Λήψη φαρμάκων όπως ΜΣΑΦ ή αντιβιοτικών Συστηματικές εκδηλώσεις :πυρετός εξάνθημα αρθραλγίες ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γεν.ούρων:αιματουρία ±πρωτεινουρία Λευκοκύτταρα και λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους Αναζήτηση για ηωσινοφιλουρία ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ Σπινθηρογράφημα με γάλλιο Βιοψία

ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ Ιστορικό φυσική εξέταση Πολλαπλές εξωνεφρικές εκδηλώσεις (αρθρίτιδες ή αρθραλγίες, μυαλγίες, αιφνίδια εμφάνιση οιδήματος, διαταραχές ανωτέρου και κατωτέρου αναπνευστικού, πρόσφατη λοίμωξη …) Γενική ούρων ΒΙΟΨΙΑ ΝΕΦΡΟΥ

Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Μικροσκοπική ούρων Δύσμορφα ερυρθά Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Πρωτεϊνουρία Προνεφρική ΟΝΑ : χωρίς ευρήματα Μετανεφρική ΟΝΑ: αιματουρία Διάμεσες νεφρίτιδες: αιματουρία+ λευκοκυτταρικοί κύλινδροι +ηωσινοφιλουρία Αθηροεμβολική νόσο: ηωσινοφιλουρία + πρωτεϊνουρία

IgA, ANA , Anti-DNA, Anti-ds DNA Anti-C1q ,cryoglobulins Ανοσολογικός έλεγχος Βιοψία νεφρού είναι απαραίτητη σε μικρό βαθμό ασθενών με ΟΝΑ Η διαγνωστική της αξία είναι μεγάλη γιατί μπορεί να τροποποιήσει: Τη διάγνωση Την πρόγνωση και να συμβάλει στη θεραπευτική αντιμετώπιση πιθανών αντιστρεπτών αιτίων IgA, ANA , Anti-DNA, Anti-ds DNA ANCA, Anti-GBM , Anti-C1q ,cryoglobulins

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΟΣΝ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ΕΠΙ ΧΝΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ 1/ΣΠΕΙΡ/ΤΙΔΑ 2/ΣΠΕΙΡ/ΤΙΔΑ

Οξεία σωληναριακή νέκρωση Είναι διάγνωση που μπαίνει εξ αποκλεισμού παρά το ότι καλύπτει > 40% των νεφρικών αιτιών ΙΣΤΟΡΙΚΟ Λήψη φαρμάκων ( αμινογλυκοσίδες- σκιαστικά – μεθοτρεξάτη): Νεφροτοξική Νόσος που οδήγησε σε υπόταση και μειωμένο ενδαγγειακό όγκο Ισχαιμική Τραύμα ή νόσος που προδιαθέτει σε μη τραυματική ραβδομυόλυση ραβδομυόλυση Κατάσταση ή νόσος που σχετίζεται με αιμόλυση αιμοσφαιρινουρία

Οξεία σωληναριακή νέκρωση/ προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Οξεία σωληναριακή νέκρωση/ προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια Προνεφρική ONA Γενική ούρων Εβ>1020 Χωρίς ευρήματα από τη μικροσκοπική Οξεία σωληναριακή νέκρωση Γενική ούρων Εβ< 1015 Μικροσκοπική ούρων : Σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα και κοκκώδεις κύλινδροι ΔΕ ΒΛΑΠΤΕΤΑΙ ΤΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ άρα δεν έχουμε λευκωματουρία ΔΕ ΒΛΑΠΤΕΤΑΙ Ο ΔΙΑΜΕΣΟΣ Άρα δεν έχουμε λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια δείκτες από τα ούρα ΟΣΝ ΟΣΝ ΟΣΝ πρ πρ 500 20 40 1.0 1.0 350 10 20 ΟΣΝ ΟΣΝ πρ πρ πρ As discussed, the main differential in the oliguric patient with acute renal failure is between pre-renal azotemia (PR) and acute tubular necrosis (ATN). Although a careful history and physical examination coupled with a careful urinalysis will often distinguish between these two conditions, the use of urinary electrolytes provides further information. The basis of the urinary electrolytes is the different tubular responses to salt and water conservation. Tubular function with pre-renal azotemia is normal allowing maximum tubular sodium and water reabsorption resulting in a concentrated urine that is low in sodium. In acute tubular necrosis, tubular dysfunction leads to sodium wasting and an inability to concentrate the urine. The ratio of urine to plasma creatinine concentrations (U/P)Cr has also been proposed as a discriminating marker. In pre-renal ARF, UCr is high due to water reabsorption without Cr reabsorption and PCr is usually only mildly increased resulting in a high (U/P)Cr ratio. In ATN, the UCr is lower due to an inbility to concentrate the urine and the PCr is increased in prpoprtion to the degree of renal failure so the U/P cr is generally lower than that seen in pre-renal azotemia. Unfortunately, as shown in the slide, there is considerable overlap (“grey zone”) in all these indices. The so-called “renal failure index” [RFI = UNa/(U/P)Cr] and the more commonly employed fractional excretion of Na [FENa= 100(UNa X PCr) / (PNa X UCr)], which combine different “single” indices, provide better discrimination. Recent data have demonstrated that the fractional excretion of sodium (FENa) , which expresses the fraction of filtered sodium that escapes reabsorption and eventually appears in the urine, is a more discriminating test to distinguish between pre-renal azotemia and oliguric ATN. FENa > 1 % strongly suggests ATN while FENa < 1 % suggests pre-renal azotemia. However, the FENa is not infallible, and there are a number of exceptions where pre-renal azotemia can be associated with FENa values greater than 1 % - e.g., recent diuretic use or pre-renal azotemia superimposed on chronic renal insufficiency. In a similar manner, many instances of ATN will have FENa < 1 % - e.g., early phase of contrast-induced ATN, rhabdomyolysis or septic ATN. Thus, the clinician should utilize the FENa in conjunction with the overall clinical picture and other lab tests and should not be ‘wedded’ to a particular FENa result when other data suggest a different cause for ARF. Οσμωτικότητα ούρων Ουρία/κρεατινίνη Να ούρων FENa RFI

Οξεία σωληναριακή νέκρωση/ προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια Στην προνεφρική αζωθαιμία η σωληναριακή λειτουργία είναι φυσιολογική και η νεφρική επαναρρόφηση Να και Η2Ο είναι μέγιστη έτσι έχουμε Να ούρων <20mEq/l και τα ούρα έχουν ωσμωτικότητα >500mOsm/kg. Ωστόσο η συγκέντρωση του Να των ούρων επηρεάζεται από τον όγκο των ούρων γι΄αυτό: Χρησιμοποιούμε την κλασματική απέκκριση Να δηλαδή Να στα ούρα / Να που διηθείται FeNa = (Nα ούρων xCr πλάσματος) (Nα πλάσματος xCr ούρων) <1%: προνεφρική αζωθαιμία

Οξεία σωληναριακή νέκρωση/ προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια Εξαιρέσεις ( νεφρικά αίτια με FeNa <1%) Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Οξεία σωληναριακή μετά από σκιαστικά Ραβδομυόλυση- αιμοσφαιρινουρία Μαζί με την FeNa χρησιμοποιείται και ο RFI Na ούρων / (κρεατινίνη ούρων / κρεατινίνη πλάσματος ) <1% :προνεφρική αζωθαιμία >2% νεφρικά αίτια ΟΝΑ Καθώς και ο λόγος ουρία/κρεατινίνη πλάσματος >20 :προνεφρική αζωθαιμία <10-15 νεφρική βλάβη

Οξεία σωληναριακή νέκρωση/ προνεφρική ΟΝΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΥΡΩΝ Η κλασματική απέκκριση Να ΔΕΝ μπορεί να χρησιμοποιηθεί 1.σε ασθενή με προϋπάρχουσα ΧΝΝ 2.σε ασθενή με πρόσφατη λήψη διουρητικών ΟΣΝ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ Να ούρων >40mEq/l <20 mEq/l Fe Na >3% <1% Fe ουρίας >55% <35% RFI >2% Uosm <350 >500 Τα διουρητικά της αγκύλης προκαλούν νατριούρηση Έτσι μπορεί να αξιολογηθεί μόνο αν είναι <1% Σε αντίθετη περίπτωση Χρησιμοποιούμε τη Fe ουρίας η συνεκτίμηση και των δύο αυτών δεικτών (FeNa+, RFI) έχει 90% ειδικότητα και ευαισθησία στη διαφορική διάγνωση της προνεφρικής αζωθαιμίας από την ΟΣΝ San Bagshaw et al: AJKD Vol 48, Nov 2006

Εργαστηριακά ευρήματα CPK ραβδομυόλυση PSA Ca προστάτου Παθολογική ηλεκτροφόρηση πρωτεινών Πολλαπλούν μυέλωμα Χαμηλό συμπλήρωμα ΣΕΛ, Αθηροεμβολική, μεταστρεπτοκοκκική ANCA Αγγειίτιδα ΑΝΑ ΣΕΛ URCA Κακοήθεια, σύνδρομο λύσης, προνεφρικά αίτια Σχιστοκύτταρα θρομβοπενία Ουραιμικό αιμολυτικό Anti –GBM Σύνδρομο Goodpasture

O N A ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΖΩΘΑΙΜΙΑ ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ METANΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Υποογκαιμία(ιστορικό και φυσική Εξέταση) γεν.ούρων φυσιολογική FeNa <1% Uosm>500 ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΖΩΘΑΙΜΙΑ O N A ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Ιστορικό και φυσική εξέταση FeNa>3%,Uosm<350 Μικροσκοπική ούρων : ίζημα Ιστορικό +φυσική εξέταση Υπόλειμμα ούρων υδρονέφρωση METANΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

O N A ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ Υπέρταση, πρωτεϊνουρία ΒΛΑΒΗ Αιματουρία θετικό ίζημα O N A ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Λήψη φαρμάκων, εξάνθημα Πυρετός, ηωσινοφιλία Ηωσινοφιλουρία ΔΙΑΜΕΣΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Υπόταση, φάρμακα Κοκκώδεις κύλινδροι ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ