Κατάλληλες προϋποθέσεις παρακέντησης fistula Θ. Γιαραμαζίδου Προϊσταμένη ΜΤΝ Κομοτηνής

Η φίστουλα Cimino-Brescia (πλαγιο-πλάγια)

Άλλοι τύποι φίστουλας

Φροντίστε τις φλέβες του νεφροπαθή!!!! Όταν νοσηλεύετε ασθενή με ΧΝΑ, να φροντίζετε ώστε να μην παρακεντάτε σε φλέβες του πήχη και του βραχίονα. Οι φλέβες αυτές είναι τα «μάτια του» και ως τέτοια να τις αντιμετωπίζετε. Αν θέλετε να χορηγήσετε κάτι ενδοφλέβια παρακεντήστε φλέβες της άκρας χειρός (ραχιαία επιφάνεια ) ή του άκρου ποδός

Εκτίμηση νέας φίστουλας για ωρίμανση

Ωρίμανση Φίστουλας Ορισμός: Διαδικασία κατά την οποία μία φίστουλα γίνεται κατάλληλη για παρακέντηση (δηλαδή αναπτύσσει επαρκή ροή, πάχος τοιχώματος και διάμετρο) Η φίστουλα θεωρείται ώριμη, όταν αξιολογούμενη σε 4-6 εβδομάδες από την δημιουργία της πληρεί τα παρακάτω κριτήρια: Κανόνας των 6: Μία ώριμη φίστουλα θα πρέπει: - Να έχει διάμετρο ≥ 6 mm - Να βρίσκεται σε βάθος ≤ 6 mm - Να έχει ροή αίματος ≥ 600 ml/min National Kidney Foundation, Am J Kidney Dis 2006; 48(suppl 1): S1-S322

Η φίστουλα θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά μετά τη δημιουργία της Κλινική ταξινόμηση Η φίστουλα θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά μετά τη δημιουργία της

Εξέταση της φίστουλα κατά τη διάρκεια της ωρίμανσης της φίστουλας Επισκοπείτε (μάτια), ακροάσθε (αυτιά) και ψηλαφάτε (δάχτυλα) τη νέα φίστουλα σε κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης Μετά την επούλωση του χειρουργικού τραύματος, αρχίζετε την εκτίμηση της φίστουλα, τοποθετώντας μία περιχειρίδα περίσφιξης ψηλά στο βραχίονα, με την «κατάλληλη» πίεση Προτείνετε στον ασθενή να ασκεί κατάλληλα το χέρι της φίστουλας μετά την επούλωση (περίσφιξη στο βραχίονα και με κρεμασμένο χέρι ο ασθενής σφίγγει το μπαλάκι επί 15 λεπτά 4 φορές την ημέρα) Εκπαιδεύστε τον ασθενή να παρακολουθεί και να ελέγχει την ωρίμανσης της φίστουλας

Κλινική δήλωση Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι κάνοντας άσκηση στο χέρι της φίστουλας μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξή της Rus et al, Hemodialysis Int 2005;9:275-280 Leaf et al, Am J Med Sci 2003;325:115-119 Oder et al, ASAIO J 2003;48:554-555 Όμως είναι σημαντικό ότι από μόνη της η άσκηση δεν θα κάνει μία κακή φίστουλα καλή και λειτουργική

Γεγονός Έμπειρος νοσηλευτής νεφρολογίας έχει 80% πιθανότητα αξιολόγησης ωρίμανσης της φίστουλας Robbin et al, Radiology 2002;225:59-64

Ώριμη φίστουλα Η διάμετρος του αγγείου πρέπει να είναι 4-6 mm Το τοίχωμα του αγγείου θα πρέπει να σκληρύνει και η σκληρότητα να γίνεται αισθητή με την ψηλάφηση Δεν θα πρέπει να υπάρχουν μεγάλες (επικρατούσες) παράπλευρες φλέβες

Φίστουλα έτοιμη για παρακέντηση Η φλέβα φαίνεται αρκετά μεγάλη σε μήκος Η φλέβα προβάλλει και είναι ευθεία Η φλέβα έχει ισχυρό ροίζο και καλό φύσημα

Επισκόπηση Ψάξτε για: Διαφορές σε σύγκριση με το άλλο χέρι Χρώμα/κυκλοφορία δέρματος Ακεραιότητα δέρματος Οίδημα Κοίταξε για: Εκροή υγρού ή πύου Μέγεθος αγγείου/περιοχή παρακέντησης Φυσήματα

Επισκόπηση της φίστουλας για στένωση Πριν παρακεντήσετε τη φίστουλα: - Παρατηρήστε την πληρότητα της φλέβας Σηκώστε το άκρο (αν δεν υπάρχει στένωση/απόφραξη ολόκληρη η φίστουλα θα επιπεδωθεί/συμπέσει) - Αν κάποιο τμήμα της φίστουλας δεν συμπέσει, η στένωση εντοπίζεται στην ένωση μεταξύ συμπτυσσόμενου και μη συμπτυσσόμενου τμήματος Εκπαιδεύστε τον ασθενή να κάνει αυτή τη δοκιμασία στο σπίτι

Έλεγχος για στένωση • Πιέστε το νεφρό (μπαλάκι) με το χέρι σας να κρέμεται κάτω και παρατηρήστε την πλήρωση της φλέβας • Σηκώστε το χέρι πάνω από το κεφάλι και δείτε αν κολαψάρετε η φλέβα (έτσι πρέπει)

Ακρόαση Ακροαστείτε για φύσημα • Να ακροάστε ολόκληρη την αγγειακή προσπέλαση • Να σημειώνεται τις αλλαγές στα χαρακτηριστικά του ήχου (φύσημα): – Μία καλά λειτουργούσα φίστουλα θα πρέπει να έχει ένα συνεχές ως μηχανής φύσημα κατά την ακρόαση – Μία αποφραγμένη (στενεμένη) φίστουλα μπορεί να έχει ένα διακεκομμένο και ως σφυγμό φύσημα παρά ένα συνεχόμενο - και επίσης μπορεί να είναι δυνατότερο και υψηλής συχνότητας ή «σφυρίγματος» – Δυνατότερο στη στένωση από ότι στην αναστόμωση

Ψηλάφηση Αίσθηση για μέγεθος, βάθος, διάμετρο και ευθύτητα φίστουλα Αίσθηση για μέγεθος, βάθος, διάμετρο και ευθύτητα φίστουλα Ψηλαφίστε ολόκληρη τη φίστουλα από την αναστόμωση με την αρτηρία και κατά όλο το μήκος της φλέβας Εκτιμήστε τα πιθανά σημεία παρακέντησης (επιφανειακά, ευθέα τμήματα φλέβας με επαρκή και σταθερή διάμετρο φλέβας)

Ψηλάφηση (ροίζος) Η ψηλάφηση πρέπει να αρχίζει από την αναστόμωση Ροίζο έχουν μόνο οι φίστουλες (διότι το αίμα από περιοχή μ αυξημένη πίεση, εισέρχεται σε περιοχή με χαμηλή και με τοίχωμα ευπίεστο) Ο ροίζος μειώνεται σταδιακά κατά μήκος του αγγείου Αλλαγές μπορεί να γίνουν αντιληπτές στα σημεία στένωσης

Όταν είναι ώριμη η φίστουλα Αισθάνεστε τον ισχυρό ροίζο στο σημείο αναστόμωσης με την αρτηρία Ακούτε το συνεχές χαμηλού τόνου φύσημα

Ροίζος για στένωση Απότομη αλλαγή ή μη αισθητός ροίζος Αίσθηση του ροίζου ως σφυγμού (στενεμένη φλέβα)

Διερεύνηση επιπλοκών (κατά τη φυσική εξέταση) Διερεύνηση επιπλοκών (κατά τη φυσική εξέταση) Εκτιμήστε τη φίστουλα για επιπλοκές - Στένωση - Λοίμωξη - Σύνδρομο υποκλοπής

Στένωση Συχνή αιτία πρώιμη ανεπάρκειας της φίστουλας

Στενώσεις Πιο συχνές στενώσεις στη φίστουλα - Στένωση σημείου φλέβας αμέσως μετά την αναστόμωση με την αρτηρία - Στένωση στην αρτηρία Στένωση δημιουργείται και από: - Τραύμα στο τμήμα της φλέβας που κινητοποίησε και έκανε χειρισμούς ο χειρουργός κατά τη δημιουργία της φίστουλας Beathard, A Multidisciplinary Approach for Hemodialysis Access, NY; 2002:111–118 Beathard, Semin Dia 1998;11:231–236

Θρόμβωση Η θρόμβωση σημαίνει απώλεια της αγγειακής προσπέλασης

Σύνδρομο υποκλοπής Ελαττώνει τη ροή αίματος στο χέρι Σπάνια μπορεί να αποτελεί σοβαρό πρόβλημα Συχνή εκτίμηση αισθητικο-κινητικών αλλαγών στο χέρι και την κατάσταση του δέρματος, ειδικά σε διαβητικούς ασθενείς

Προετοιμασία δέρματος • Η κατάλληλη προετοιμασία των θέσεων παρακέντησης, τόσο από τους ασθενείς, όσο και από το προσωπικό μειώνει τη συχνότητα των λοιμώξεων • Άπαξ και καθαριστεί κατάλληλα το δέρμα στη θέση παρακέντησης, δεν πρέπει να αγγίζεται με γυμνά χέρια ή με χέρια με γάντια – Αν αγγίξετε το δέρμα, πρέπει να το προετοιμάστε ξανά από την αρχή • Οι θέσεις παρακέντησης πρέπει να επιλέγονται πριν την τελική προετοιμασία

Προετοιμασία δέρματος • Αν είναι δυνατό, ο ασθενής θα πρέπει να πλένει την αγγειακή προσπέλαση με αντιβακτηριδιακό σαπούνι πριν καθίσει στην πολυθρόνα του • Ο Staph. είναι η κύρια αιτία λοίμωξης στους αιμοκαθαιρόμενους

Εφαρμόζοντας γλυκονική χλωρεξιδίνη • Επαλείψτε τη θέση παρακέντησης με χλωρεξιδίνη για 30 sec • Αφήστε να στεγνώσει στον αέρα για ~30 sec • Μη σκουπίζετε την περιοχή που επαλείψατε

Κατάλληλη τεχνική καθαρισμού • Αρχίστε από το σημείο που πρόκειται να παρακεντήσετε και καθαρίστε με κυκλικές και φυγόκεντρες κινήσεις • Μην ακουμπάτε το δέρμα μετά το καθάρισμα

Επιλογή αναισθητικού για αναλγησία • Ο φόβος και ο πόνος κατά την εισαγωγή της βελόνας είναι ένα υπαρκτό πρόβλημα για πολλούς αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς • Διάφορες επιλογές αναισθητικών μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να κάνουν την παρακέντηση λιγότερο στρεσσογόνο (σπρέϊ, αλοιφές, κρέμες)

Προκαταρκτικές παρατηρήσεις παρακέντησης Μειώστε το φόβο του ασθενούς στην πρώτη παρακέντηση – Οι λέξεις και μόνο μπορούν, είτε να προκαλέσουν ή να μειώσουν τον φόβο, γι’ αυτό επιλέξτε τα λόγια σας με σύνεση! (μην χρησιμοποιείτε λέξεις όπως «βάζω τη βελόνα» ή «παρακεντώ»)

Προκαταρκτικές παρατηρήσεις Χρησιμοποιήστε αρχικά βελόνες 17 G Χρησιμοποιήστε φίστουλες που τις γεμίσατε με φυσιολογικό ορό και προσαρτήστε σύριγγα με φυσιολογικό ορό (προαιρετικό)

Ποιος θα παρακεντήσει πρώτος (Χρησιμοποιήστε διαβαθμιζόμενο σύστημα παρακέντησης) • Επίπεδο 1: Νέος νοσηλευτής χωρίς εμπειρία • Επίπεδο 2: Νέος νοσηλευτής με εμπειρία • Επίπεδο 3: Υπάρχων νοσηλευτής που βελτιώνει την επάρκεια του • Επίπεδο 4: Πλέον έμπειρος και ικανός νοσηλευτής

Καθορισμός ιδανικού τμήματος φίστουλας προς παρακέντηση • Ψάξτε και βρείτε με την αφή ένα ευθύ τμήμα της φίστουλας • Το μήκος του τμήματος πρέπει να είναι τόσο, όσο και το μήκος της βελόνας (2,5 cm) • Παρακεντήστε σε απόσταση τουλάχιστον 4 cm από την αναστόμωση • Η αρτηριακή με τη φλεβική βελόνα να απέχουν 2,5-4 cm • Αποφύγετε να παρακεντήστε σημεία της φλέβας με ελικοειδή πορεία, επίπεδα σημεία και ανευρύσματα, για πρόληψη επιπλοκών

Φίστουλα και Βελόνες Μία φίστουλα μπορεί να φαίνεται και να δίνει την αίσθηση ότι είναι έτοιμη για παρακέντηση, αλλά το τοίχωμα του αγγείου μπορεί να εξακολουθεί να είναι εύθραυστο ώστε να μη μπορεί να αντέξει την παρακέντηση Βελόνες μικρότερης διαμέτρου προκαλούν μικρότερη βλάβη, μικρότερη διείσδυση, αιμάτωμα και συμπίεση του αγγείου, που μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση της φίστουλας, σε περίπτωση επιπλοκής κατά την παρακέντηση

Αντιστοιχία του διαμετρήματος της βελόνας με τον ρυθμό παροχής αίματος (BFR) Διαμέτρημα της βελόνας Μέγιστη BFR 14-G 15-G 16-G 17-G > 450 ml/min 350-450 ml/min 250-350 ml/min < 300 ml/min

Χρησιμοποιήστε βελόνες με οπίσθια οπή Βελόνες με οπίσθια οπή για χρήση αρτηριακή (απαραίτητα) και φλεβική (προαιρετικά) Βελόνες χωρίς οπίσθια οπή για χρήση μόνο φλεβική Επιτρέπουν την είσοδο ή έξοδο αίματος και από τις δύο διόδους

Κατεύθυνση βελόνας • Πάντα παρακεντάτε τη φλεβική βελόνα με την κατεύθυνση της ροής του αίματος • Πάντα παρακεντάτε την αρτηριακή βελόνα αντίθετα προς την κατεύθυνση ροής του αίματος

Πρωτόκολλο παρακέντησης νέας φίστουλας Πάντοτε να χρησιμοποιείτε περίδεση (για να προκαλέσετε συμφόρηση στο αγγείο), ανεξάρτητα από το μέγεθος ή την εμφάνιση της φίστουλας – Η χρήση της περίδεσης βοηθάει στη συμφόρηση, απεικόνιση, ψηλάφηση και σταθεροποίηση του αγγείου – Χρησιμοποιήστε γωνία 20-35° για την εισαγωγή της βελόνας στη φίστουλα

Παρακέντηση νέας φίστουλας: Επιπρόσθετα σημεία Κατά την αφαίρεση των βελονών, για αιμόσταση : – Πιέστε με τα 2 δάχτυλα – Μη χρησιμοποιείτε ποτέ σφιγκτήρες – Πιέστε στα σημεία για 10 λεπτά- μην κρυφοκοιτάζετε

Τεχνικές παρακέντησης της φίστουλας Η αρτηρία δεν παρακεντείται ποτέ!!!! Είναι λάθος σημαντικό για οποιοδήποτε λόγο κι αν συμβεί

Σημαντικές συμβουλές Αφιερώστε τον χρόνο που πρέπει (μη βιάζεστε) Η παρακέντηση επιτυγχάνεται με ήπιες και σταθερές κινήσεις Καθορίστε το βάθος της αγγειακής προσπέλασης κατά την εκτίμηση – γνωρίζοντας αυτό θα καθορίσετε τη γωνία με την οποία θα παρακεντήσετε το αγγείο

Τεχνικές παρακέντησης της φίστουλας Εναλλαγής σημείων (site rotation or rope ladder) - Επίσης γνωστή ως ανεμόσκαλας Σταθερών σημείων (Constant-Site) - Επίσης γνωστή ως κουμπότρυπας Παρακέντηση γύρω από το ίδιο σημείο («One-site-itis» - Προκαλεί ανευρύσματα και στενώσεις

Τεχνική Ανεμόσκαλας (site rotation or rope ladder) Κλασική τεχνική που χρησιμοποιείται στα περισσότερα κέντρα αιμοκάθαρσης Εφαρμόζεται κυρίως στις ΗΠΑ

Τεχνική Ανεμόσκαλας (site rotation or rope ladder) Το χαρακτηριστικό αυτής της τεχνικής είναι η εναλλαγή των σημείων παρακέντησης από αιμοκάθαρση σε αιμοκάθαρση, ώστε να χρησιμοποιείται όλο το μήκος του αγγείου (πάνω και κάτω) Οι θέσεις παρακέντησης μπορεί να είναι 3-4 για το φλεβικό σκέλος της αγγειακής προσπέλασης και άλλες τόσες για το αρτηριακό Δηλαδή σε κάθε συνεδρία απαιτούνται δύο νέα σημεία παρακέντησης

Τεχνική Ανεμόσκαλας (site rotation or rope ladder) Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται απαραίτητα στα «μοσχεύματα» και σε πολλά κέντρα αιμοκάθαρσης και στη «φίστουλα», αρκεί να υπάρχει διαθέσιμο αρκετό μήκος για να επιλέγονται πολλά σημεία παρακέντησης

Τεχνική Ανεμόσκαλας (site rotation or rope ladder)

Παρακέντηση γύρω από το ίδιο σημείο («One-site-itis») Όταν η βελόνα μπαίνει στην ίδια περιοχή από συνεδρία σε συνεδρία αιμοκάθαρσης

Ανευρύσματα σε φίστουλας Προκαλούνται από συχνές παρακεντήσεις στην ίδια περιοχή (one-site-itis) Τα ανευρύσματα μπορεί να προκληθούν επίσης από στενώσεις, λόγω αύξησης της πίεσης προς τα πίσω

Ιστορία της Τεχνικής «σταθερών σημείων» O Dr. Twardowski ανέπτυξε αυτή την τεχνική στην Πολωνία το 1975 και αργότερα στις ΗΠΑ (1995) Οι λόγοι ανάπτυξης της τεχνικής τότε ήταν (1975): Τα υλικά αιμοκάθαρσης, μεταξύ αυτών και οι βελόνες ήταν περιορισμένα Οι βελόνες επαναχρησιμοποιούνταν πολλαπλές φορές Οι βελόνες γίνονταν αμβλείες και δεν έκοβαν το δέρμα Οι «αμβλείες» βελόνες εισάγονταν ομαλά αν χρησιμοποιούσαν το ίδιο σημείο (ίδια πύλη εισόδου δέρματος, ίδια γωνία εισαγωγής και ίδιο βάθος αγγείου) Η τεχνική αυτή χρησιμοποιήθηκε για να επιλύσει την πρόκληση αμβλείας βελόνας, λόγω επαναχρησιμοποίησης Twardowski, Dialysis & Transplantation 1979; 8: 978–980 & 1995;24;559 Peterson, Nephrol Nurs J 2002;29:195 Lewis, Nephrol Nurs J 2005;32:225

Τεχνική «σταθερών σημείων» Διαδικασία: Είναι η μέθοδος κατά την οποία ένας άνθρωπος παρακεντά μία φίστουλα ακριβώς στο ίδιο σημείο, με την ίδια γωνία και το ίδιο βάθος κάθε φορά Αναπτύσσεται μία σήραγγα από ουλώδη ιστό που επιτρέπει την είσοδο της αμβλείας βελόνας

Δύο θέσεις παρακέντησης με την τεχνική «σταθερών σημείων» Photo courtesy of V. Muchow Photo courtesy of J. Weintraub

Πλεονεκτήματα της τεχνικής «σταθερών σημείων» Μπορεί να παρατείνει τη μέγιστη διάρκεια ζωής της φίστουλας Ελαττώνει τη αίσθηση του πόνου, την αιμορραγία κατά την είσοδο και τις λοιμώξεις Μειώνει ουσιαστικά τις αποτυχίες παρακέντησης Προάγει την αυτο-παρακέντηση και αυτο-αιμοκάθαρση Χρησιμοποιούνται αμβλείες βελόνες, οι οποίες δεν χρειάζονται ασφαλείς συσκευές

Μειονεκτήματα της τεχνικής «σταθερών σημείων» Απαιτείται το ίδιο άτομο να παρακεντάει, με την ίδια γωνία και στην ίδια θέση Ανησυχίες από την παρακέντηση στην ίδια περιοχή Δυσκολία σε περίπτωση ανάπτυξης εκτεταμένου ουλώδους ιστού και στην ύπαρξη σημαντικού υπερκείμενου ιστού, όπως συμβαίνει με φίστουλα στον βραχίονα

Προετοιμασία για παρακέντηση Προετοιμασία δέρματος Σταθεροποίηση δέρματος και φίστουλας

Τεχνική παρακέντησης Η βελόνα «φίστουλα» είναι προέκταση του χεριού και των δακτύλων σας Εισάγετε τη βελόνα σιγά-σιγά Παρατηρήστε την επιστροφή του αίματος μόλις η βελόνα εισέλθει στο αγγείο Οριζοντιώστε τη γωνία της βελόνας και προωθήστε την αργά στο κέντρο του αγγείου Μην γυρίζετε τη βελόνα Κολλήστε με ταινία τα πτερύγια της βελόνας για να την σταθεροποιήσετε Ελέγξτε για καλή ροή Τελικά, για περισσότερη ασφάλεια τοποθετήστε ταινίες σε σχήμα V στα πτερύγια της φίστουλας

Σταθεροποίηση της βελόνας παρακέντησης 1. Ασφαλής καθήλωση πτερυγίων 2. Αποστειρωμένη γάζα ή ειδικό αυτοκόλλητο πάνω από το σημείο παρακέντησης 3. Καθήλωση σε σχήμα V για αποφυγή εξόδου βελόνας 4. Επιπλέον ταινία όπου χρειάζεται

Εισαγωγή βελόνας Χρησιμοποιήστε μία γωνία 20-35ο για την είσοδο της βελόνας στο αγγείο (για μοσχεύματα 45ο), εξαρτώμενη από το βάθος της αγγειακής προσπέλασης Η γωνία ορίζεται από το δέρμα και την κατεύθυνση της βελόνας Πρώτα, παρακεντήστε το δέρμα και τους ιστούς πάνω από τη φίστουλα και μετά το αγγείο

Εισαγωγή βελόνας Προσέξτε τη κατεύθυνση (λοξοτομή) της βελόνας και αποφύγετε τη στροφή του καρπού σας - Αν η λοξοτομή εισέλθει λοξά, αυτό μπορεί να κόψει αγγείο Χρησιμοποιήστε μόνο βελόνα με οπή στο πίσω μέρος (back-eye) για την παρακέντηση του αρτηριακού σημείου

Τεχνικές παρακέντησης Είναι δύο: Των τριών σημείων Τεχνική «L»

Τεχνική τριών σημείων Σταθεροποιήστε το αγγείο (φλέβα φίστουλα) • Εστιάστε τη βελόνα στο κέντρο της αγγειακής προσπέλασης • Έλξατε το δέρμα να είναι τεταμένο, έτσι ώστε να επιτραπεί η βελόνα να εισέλθει πιο εύκολα ANNA, Nephrology Nursing 2005;32: 615

«L» Τεχνική Κρατήστε τον αντίχειρα και το δείκτη σε θέση “L” Ο αντίχειρας κρατά το δέρμα τεντωμένο πάνω στη φίστουλα Ο δείκτης σταθεροποιεί και φράσει τη φίστουλα

Συμπεράσματα-Ι Οι φλέβες στον αιμοκαθαιρόμενο αξίζουν περισσότερο από τα μάτια του και πρέπει να διαφυλάσσονται (όχι περιττές παρακεντήσεις) Στην ώριμη φίστουλα ισχύει ο κανόνας των «6» Ο έλεγχος της φίστουλας περιλαμβάνει την επισκόπηση, την ψηλάφηση και την ακρόαση Τα μοσχεύματα δεν έχουν ροίζο (μόνο οι φίστουλες) Φίστουλα χωρίς ροίζο να μην παρακεντάται Τα G της βελόνας παρακέντησης εξαρτώνται από την αιτούμενη παροχή αίματος

Συμπεράσματα-ΙΙ Η κατάλληλη προετοιμασία της θέσης παρακέντησης ελαττώνει τη συχνότητα λοιμώξεων Πάντα παρακεντάτε τη φλεβική βελόνα με την κατεύθυνση της ροής του αίματος και την αρτηριακή βελόνα αντίθετα προς την κατεύθυνση ροής του αίματος Η αρτηρία δεν παρακεντείται ποτέ Υπάρχουν δύο καθιερωμένοι τρόποι παρακέντησης της φίστουλα: α) της εναλλαγής των σημείων (ανεμόσκαλας) και των σταθερών σημείων (κουμπότρυπας) και μία αυθαίρετη (παρακέντηση γύρω από το ίδιο σημείο)

Συμπεράσματα-ΙΙΙ Για την παρακέντηση της φίστουλας χρησιμοποιήστε μικρότερη γωνία εισαγωγής της βελόνας σε σχέση με τα μοσχεύματα Οι τρόποι παρακέντησης είναι δύο: α) των τριών σημείων και β) η τεχνική «L» Παρατηρήστε την επιστροφή του αίματος μέσα στον σωλήνα της βελόνας παρακέντησης, μετά μειώστε τη γωνία και προωθήστε τη βελόνα στο κεντρικό αυλό του αγγείου Χρησιμοποιήστε βελόνες με οπίσθια οπή για να περιορίσετε την ανάγκη στροφής ή περιστροφής της λοξοτομής κατά 180ο

Σας ευχαριστώ πολύ