Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών μοσχευμάτων γιατί, πώς, πότε Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών μοσχευμάτων  γιατί, πώς, πότε αναγκαιότητα Ασφαλής, αποδεκτή, εύκολη Εγκυρότητα αποτελεσμάτων Κόστος -αποτελεσματικότητα

Endografts surveillance  αναγκαιότητα EUROSTAR REGISTRY 2846 EVAR patients 615 Endoleaks 120 Interventions for endoleak (4.2%) Hobo R, et al. JVS 2006

EVAR 18% των ασθενών χρειάστηκε δευτερογενείς παρεμβάσεις 2,9% θνητότητα

Ρήξεις 22(76%) θεωρείται ότι χάθηκαν στο Follow –up μετά την αρχική επέμβαση EVAR

Αφορά όλες τις καταγεγραμμένες ρήξεις μετά από EVAR μέχρι το Aσθενείς Θνητότητα 51% 38 ρήξεις(14%) στις πρώτες 30 ημέρες Καταγεγραμμένες Ενδοδιαφυγές στο τελευταίο Follow- up (24%)

post EVAR rAAA 233 rAAA Νοσηρότητα 66.7/56.7% Θνητότητα 38.9/36.9%

Επανεπεμβάσεις και επανεισαγωγές μετά EVAR J Vasc Surg 2012 n= 45652

Which method ? A perfection of means and confusion of aims, seems to be our main problem Which method ? A perfection of means and confusion of aims, seems to be our main problem A. EINSTEIN Plain x-ray angiogram CT scan CTA Color Doppler U/S

Αυτό που περιμένουμε να μάθουμε… Μέτρηση μεγέθους ανευρύσματος Εντόπιση και ταξινόμηση διαφυγών Εντόπιση μηχανικών αλλαγών στο σύστημα μοσχεύματος-stent

Πρίν προχωρήσουμε στον εξελιγμένο απεικονιστικό έλεγχο…. Γωνιώσεις Αποσύνδεση τμημάτων Κατάγματα υλικού

CT / CTA Πλεονεκτήματα Αναπαραγώγιμα αποτελέσματα Επηρεάζεται λιγότερο από τη σωματοδομή Ταχύτερη ανασύνθεση εικόνων Μειονεκτήματα Νεφροτοξικότητα σκιαγραφικού Ακτινοβολία [ α/α] Αύξηση κόστους [16000$ /3ετη/ασθενή] Χρονοβόρος εξέταση Ψευδώς αρνητικά ευρήματα Ενδοτάση? Beeman BR, et al. J Vasc Surg 2009 Bendick PJ, et al. Vasc Endovasc Surg 2003

Αυξημένος κίνδυνος ακτινοβολίας από την Αξονική τομογραφία Υπερβολική χρήση της αξονικής τομογραφίας

Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 70 ετών: 1/240 1/170 Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 50 ετών: 1/140 1/100

Οι ασθενείς μετά από EVAR παρουσιάζουν σταδιακά έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Η αιτιολογία δεν είναι σαφής. Είναι πιθανότατα πολυπαραγοντική και αφορά μικροεμβολισμό, νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό καθώς και μη σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος.

Αιτία Ασβεστωσεις Κατακράτηση σκιαγραφικού σε πτυχώσεις μοσχεύματος Κατακράτηση σκιαγραφικού από την επέμβαση στον θρόμβο

CT artifact caused by stainless steel stent-graft. Stavropoulos S W, Charagundla S R Radiology 2007;243:

CT angiograms of type I endoleak in 78-year-old man. Stavropoulos S W, Charagundla S R Radiology 2007;243:

Delayed rupture of 11-cm abdominal aortic aneurysm after stent-graft placement in 81-year-old man.

Transverse CT angiograms in (a) precontrast, (b) postcontrast arterial phase, and (c) postcontrast delayed phase in 78-year-old man show posteriorly located type II endoleak (arrow). Stavropoulos S W, Charagundla S R Radiology 2007;243:

CT angiography of endoleak. Stavropoulos S W, Charagundla S R Radiology 2007;243:

Color Doppler ultrasound Πλεονεκτήματα Χαμηλό κόστος Ασφάλεια Φορητότητα Στατικές και δυναμικές πληροφορίες Μειονεκτήματα Μεταβλητότητα συναρτώμενη από τον εξεταστή Χρόνος εξέτασης Επηρεάζεται από σωματοδομή Μεταβλητότητα στην απεικονιστική ποιότητα

Απεικόνιση μοσχεύματος στις νεφρικές αρτηρίες

Διαφυγή τύπου Ι

Διαφυγή τύπου ΙΙ low flow

496 EVAR cases Duplex Identified leak: 89% Type of leak: 74% CT Identified leak: 58% (missed 50% of Type I leak) Type of leak: 42% Color Doppler vs CT Schmieder GC, et al. J Vasc Surg 2009

Color Doppler u/s Sun Z. J Vasc Interv Radiol 2006 sensitivityspecificityPPVNPV u/s 66 [52-81%] 93 [89-97%] 76 88% % Enhanced U/S

Σύγκριση των μεθόδων μετα-ανάλυση

JIVR 2012

 Εκτίμηση του μακροχρόνιου κινδύνου  Aναγνώριση των επικίνδυνων καταστάσεων  Αναγνώριση των «καθησυχαστικών» καταστάσεων 5-year US Zenith Trial Results 739 Ασθενείς 12-15% όψιμες ενδοδιαφυγές

Αύξηση του ανευρύσματος Ενδοδιαφυγή Τύπου ΙΙ Proximal or distal migration Μείωση του ανευρυσματικού σάκκου Μικρά [<6.5}, σταθερά ανευρύσματα Καμία ενδοδιαφυγή σε πολλαπλές εξετάσεις με αξονική τομογραφία «Στενή» Παρακολούθηση «Χαλαρή»

SVS Recommendations Imaging methods Chaicoff E, et al. JVS 2009 Level of recommendationQuality of evidence Surveillance at 1 and 12 mo should consist of CT stronghigh If neither endoleak nor AAA enlargement is documented in first year post EVAR, CDU can replace CT weaklow In the presence of endoleak type II and if the aneurysm is shrinking or remain stable, CDU can replace CT weaklow In patients with renal insufficiency, CDU or non contrast CT can be used Stronghigh

SVS Recommendations time intervals Chaicoff E, et al. JVS 2009 timeline Months CT CT CT if an abnormality has been detected Annual surveillance 1.if new endoleak is detected and prior studies have shown complete aneurysm sac exclusion, evaluation for type I or III 2. If type II endoleak, close surveillance for increase in aneurysm size

Συμπεράσματα Η παρακολούθηση μετά από EVAR πρέπει να γίνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα Η CT θεωρείται ακόμα η μέθοδος εκλογής Απλή ακτινογραφία για migration Νεώτερης τεχνολογίας ενδοπροθέσεις μπορεί να μειώσουν την ανάγκη για στενή παρακολούθηση και το κόστος