ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΥΡΗΣΗΣ ΜΕΤΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΑΙΝΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΤΑΣΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΥΡΗΣΗΣ ΜΕΤΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΑΙΝΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΤΑΣΗΣ Δρ Ι. ΒΟΥΡΟΣ Επιμελητής Β’ Ουρολογική Κλινική Ιπποκράτειου Γ. Ν. Θεσσαλονίκης

Παραμονή της ακράτειας ούρων από προσπάθεια Δυσουρία Επίσχεση ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΥΡΗΣΗΣ Παραμονή της ακράτειας ούρων από προσπάθεια Δυσουρία Επίσχεση De novo urgency De novo urgency incontinence Βελτίωση συμπτωμάτων urgency σε μικτή ακράτεια (MUI)

ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΤΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΑΠΟ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ Αιτίες Πλημμελής χειρουργική τεχνική Ενδογενής σφικτηριακή ανεπάρκεια (ISD) Υπερκινητική ουρήθρα Ιδίως σε ηλικιωμένες γυναίκες Στην δοκιμασία VLPP (Valsalva leak point pressure)το σημείο διαφυγής < 60 cm Η2Ο ή / και η μέγιστη πίεση σύγκλεισης τη ουρήθρας (MUCP) < 20cm Η2Ο MUCP < 30 cmΗ2Ο η πιθανότητα αποτυχίας της επέμβασης είναι 3,1 φορές μεγαλύτερη MUCP < 20 cmΗ2Ο η πιθανότητα αποτυχίας της επέμβασης είναι 8,1 φορές

ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΤΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΑΠΟ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ Υπερκινητική ουρήθρα Η κινητικότητα της ουρήθρας ( LDM), ορίζεται κατά τον υπερηχοτομογραφικό έλεγχο, ως η γραμμική κίνηση της ουρήθρας προς τα πίσω και κάτω (Linear Dorsocaudal Movement). Όταν η μετακίνηση είναι μεγαλύτερη των 15 mm η ουρήθρα χαρακτηρίζεται υπερκινητική Ο ρόλος της κινητικότητας του αυχένα και της ΜUCP θεωρούνται προγνωστικοί παράγοντες επιτυχίας σε τοποθέτηση ταινίας ΤΕΤ

ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Ποσοστά αποτυχίας ( % ) 4,1% - 11,1% ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Ποσοστά αποτυχίας ( % ) 4,1% - 11,1% TVT TOT TVT-O 4,1 4,7 6,6 5 7 10 11 4,5 1,5 11,1 6

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ SUI Φαρμακευτική αγωγή Αντιχολινεργικά Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης Επανάληψη της επέμβασης , εάν δεν υπάρξει αποτέλεσμα

ΔΥΣΟΥΡΙΑ Ορίζεται ως η κατάσταση όπου το υπολειπόμενο ούρων (PVR)- Postvoid Residual Urine > 100 ml Η δυσουρία οφείλεται στην ύπαρξη υποκυστικού κωλύματος Εάν το κώλυμα είναι σημαντικού βαθμού εκδηλώνεται ως επίσχεση Αιτία Υπερδιόρθωση Κάθε χειρουργική επέμβαση που διορθώνει την SUI είναι εγγενώς αποφρακτική, καθώς οι ΤΕΤ δημιουργούν θεωρητικά ένα δυναμικό kinking στη μεσότητα της ουρήθρας, χωρίς να συμπιέζουν τον αυλό Η πιθανότητα υπερδιόρθωσης είναι μεγαλύτερη στις περιπτώσεις επανεγχείρησης μετά από προηγηθείσα αποτυχημένη επέμβαση

ΠΟΣΟΣΤΑ ΔΥΣΟΥΡΙΑΣ Ποσοστά δυσουρίας (%) 1 χρόνο μετά την επέμβαση 2 -16% TVT TOT TVT-O 6,1 4 11 6 2 16 14

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΥΣΟΥΡΙΑΣ α- Blockers Διαστολές ουρήθρας Ουρηθρόλυση εάν το PVR >100 ml , με συνοδό συμπτωματολογία LUTS

ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ Άμεση μετεγχειρητική ( εντός των 2 πρώτων ημερών) Απώτερη μετεγχειρητική ( μετά 2 -3 μήνες ) Ποσοστά εμφάνισης επίσχεσης Άμεσο μετεγχειρητικό χρόνο 2 - 25,8 % Απώτερο μετεγχειρητικό χρόνο 0,6 - 3,8 %

ΠΟΣΟΣΤΑ (%) ΕΠΙΣΧΕΣΗΣ ΣΤΟ ΑΜΕΣΟ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ TVT TOT TVT-O 19,7 25,8 2 13,3 10 6,5

ΠΟΣΟΣΤΑ (%) ΕΠΙΣΧΕΣΗΣ ΣΤΟ ΑΠΩΤΕΡΟ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ TVT TOT TVT-O 1,5 0,9 3,7 0,6 2,4 3,8

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΣΧΕΣΗΣ Κατά τον άμεσο μετεγχειρητικό χρόνο τοποθετείται καθετήρας Εάν η επίσχεση επιμένει ο ασθενής τίθεται σε διαλείποντες καθετηριασμούς Διαστολές της ουρήθρας Εάν τα προηγούμενα μέτρα δεν αποδώσουν ακολουθεί ουρηθρόλυση

ΔΙΑΚΟΛΠΙΚΗ ΟΥΡΗΘΡΟΛΥΣΗ ΔΙΑΚΟΛΠΙΚΗ ΟΥΡΗΘΡΟΛΥΣΗ H διακολπική ουρηθρόλυση αποτελεί αξιόπιστη μέθοδος λύσης της απόφραξης της ροής των ούρων, ενώ δεν είναι πάντοτε απαραίτητη η σύγχρονη τοποθέτηση νέας ταινίας   Ο Petrou et al ανέφεραν ότι 65% των γυναικών με δυσχέρεια ούρησης είχαν ικανοποιητική ροή μετά από ουρηθρόλυση Ο Cross et al ανέφεραν ότι το 85% των ασθενών είχαν ικανοποιητική ροή μετά από ουρηθρόλυση Petrou et al. J Urol,161:1268,1999 Cross et al. J Urol,159:1199,1998

ΟΥΡΗΘΡΟΛΥΣΗ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΑΣ 5 ασθενείς υποβλήθηκαν σε διακολπική ουρηθρόλυση 3 μήνες αναμονής 4 T.V.T 1 T.V.Τ-O Μετά την ουρηθρόλυση όλες οι γυναίκες ούρησαν ελεύθερα Η εγκράτεια παρέμεινε σε 4 από αυτές Στην 5η ασθενή εμφανίστηκε ακράτεια 6 μήνες μετά την ουρηθρόλυση

DE NOVO URGENCY Χαρακτηρίζεται από συμπτωματολογία επιτακτικού τύπου η οποία δεν υπήρχε προεγχειρητικά Ως Urgency ορίζεται η αιφνίδια υποχρεωτική επιθυμία για ούρηση, η οποία είναι δύσκολο να αναβληθεί Αιτίες Ο ερεθισμός του βλεννογόνου της κύστης λόγω αντίδρασης στο ξένο σώμα (ΤΕΤ) Διαφοροποίηση της αυτόνομης νεύρωσης της περιοχής Αυξημένη πίεση στην ουρήθρα λόγω απόφραξης Ουρολοιμώξεις Διάβρωση (Erosion) του τοιχώματος του κόλπου ή της ουροδόχου κύστης

ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΥΤΟΝΟΜΗΣ ΝΕΥΡΩΣΗΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΥΤΟΝΟΜΗΣ ΝΕΥΡΩΣΗΣ Η Διαφοροποίηση της αυτόνομης νεύρωσης ( κάτω υπογάστριο πλέγμα ) αφορά τους μύες της ουροδόχου κύστης και του πυελικού εδάφους, και είναι κυρίως βλάβη των πυελικών σπλαγχνικών νεύρων ( ΠΣΣ) συνεπεία τραυματισμού Τα πυελικά σπλαγχνικά νεύρα έχουν φυγόκεντρους και κεντρομόλους οδούς Φυγόκεντροι οδοί Η Ach δρά στους υποδοχείς των λμϊ της ουρ.κύστης προκαλώντας τη σύσπασή των Κεντρομόλοι οδοί Η Ach δρά στους αισθητικούς υποδοχείς της ουρ.κύστης μεταφέροντας το αισθητικό ερέθισμα της πλήρωσης και του σπλαγχνικού άλγους

ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΥΤΟΝΟΜΗΣ ΝΕΥΡΩΣΗΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΥΤΟΝΟΜΗΣ ΝΕΥΡΩΣΗΣ Φυγόκεντροι οδοί Η πρόκληση urgency προκαλείται από ανώμαλη διαρροή Ach στις απολήξεις των λμϊ ,η οποία προκαλεί μικροσυσπάσεις και ερεθίζει τις αισθητικές νευρικές απολήξεις, ενεργοποιώντας το αντανακλαστικό της ούρησης Κεντρομόλοι οδοί Το αισθητικό ερέθισμα είναι επιτακτικό και οδηγεί σε urgency σε περιπτώσεις όπου: ή η Ach που ελευθερώνεται στους αισθητικές υποδοχείς είναι περισσότερη του φυσιολογικού ή οι υποδοχείς είναι πιο ευαίσθητοι στην Ach

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΕΣΗ ΣΤΗΝ ΟΥΡΗΘΡΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΕΣΗ ΣΤΗΝ ΟΥΡΗΘΡΑ Η αιτία των επιτακτικών συμπτωμάτων αποδίδεται Η αυξημένη πίεση στην ουρήθρα ( λόγω υπερδιόρθωσης ) οδηγεί σε υπερδραστηριότητα του εξωστήρα σαν αντίδραση στο υποκυστικό κώλυμα Η αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης προκαλεί μερική απονεύρωση (denervation) των λμϊ της κύστης που οδηγεί σε υπερδραστηριότητα του εξωστήρα - Detrusor overactivity ( DO ), με αποτέλεσμα ακούσιες συσπάσεις της κύστης κατά τη φάση της πλήρωσης (αστάθεια της κύστης) Η αυτόματη παραγωγή δυναμικών είναι φυσιολογικά ελαττωμένη στις λμϊ και δεν μεταδίδεται από κύτταρο σε κύτταρο. Όμως σε απονευρωμένες λμϊ αυξάνει ο αριθμός των αυτόματων συσπάσεων καθώς και η μετάδοση από κύτταρο σε κύτταρο Οι μικροσυσπάσεις δεν οδηγούν σε φυσιολογική σύσπαση του εξωστήρα, αλλά αυξάνουν μόνο την ενδοκυστική πίεση η οποία ενεργοποιεί τις αισθητικές απολήξεις και έτσι δημιουργείται η αίσθηση της επιτακτικής ούρησης

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ - ΔΙΑΒΡΩΣΗ (EROSION) Ουρολοιμώξεις Ύπαρξη υπολειπομένου ούρων Ερεθιστικού τύπου συμπτωματολογία επιτείνει την υπάρχουσα επιτακτικότητα Διάβρωση (Erosion) Ερεθιστικού τύπου συμπτωματολογία Επίμονο άλγος ουρήθρας Δυσπαρεύνεια Κολπικό έκκριμα

ΠΟΣΟΣΤΑ DE NOVO URGENCY Ποσοστά (%) De novo urgency 2 - 13,6 % TVT TOT TVT-O 4,3 13,6 6,6 10,95 6,25 2,3 3,1 3,3 2 2,2 3,8 15 5-15

DE NOVO URGENCY INCONTINENCE Εμφανίζεται όταν η επιτακτική συμπτωματολογία είναι πολύ έντονη Τα ποσοστά εμφάνισης μετεγχειρητικά ανέρχονται ως 9,1% (TVT)

Φαρμακευτική αγωγή : Αντιχολινεργικά ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ URGENCY Φαρμακευτική αγωγή : Αντιχολινεργικά Φυγόκεντροι οδοί Ανταγωνίζονται την Ach στους υποδοχείς των λμϊ αναστέλλοντας τη σύσπασή των Κεντρομόλοι οδοί Ανταγωνίζονται την Ach στους αισθητικούς υποδοχείς ελαττώνοντας την ευαισθησία των

ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Υπάρχουν 5 τύποι μουσκαρινικών υποδοχέων Οι Μ2 και Μ3 υπάρχουν στις λμϊ της ουροδόχου κύστης Οι Μ2 και Μ3 εμπλέκονται και στο κινητικό σκέλος και στο αισθητικό Οι Μ2 υπάρχουν σε ποσοστό 70 -80% Οι Μ3 σε ποσοστό 20 -30% Οι Μ3 είναι εκείνοι μέσω των οποίων μεταφέρεται το κύριο ερέθισμα για τη σύσπαση της κύστης

ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Τα αντιχολινεργικά δρούν κυρίως στη φάση πλήρωσης – αποθήκευσης όταν δεν υπάρχει δραστηριότητα στα χοληνεργικά νεύρα Όταν χορηγούνται σε θεραπευτικές δόσεις δεν επηρεάζουν - τη φάση εξώθησης - τη ροή των ούρων - τη εξωστηριακή πίεση - το υπολειπόμενο των ούρων Τα αντιμουσκαρινικά μπορούν να ελαττώσουν - την UI σε ποσοστό 70 – 75% - τη συχνουρία 29 -30% - να αυξήσουν την χωρητικότητα κατά 10 -20 %

ΜΙΚΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΚΡΑΤΕΙΑ ( MUI ) Συνυπάρχουν τα συμπτώματα ακράτειας από προσπάθεια και ακράτειας από έπειξη Το ποσοστό μικτής ακράτειας σε γυναίκες με ακράτεια είναι 29 - 61% Αν και η μετεγχειρητική πορεία των συμπτωμάτων έπειξης είναι απρόβλεπτη (επιδείνωση, βελτίωση,σταθερά), σε μεγάλο ποσοστό υποχωρούν μετά από επέμβαση για SUI Τα ποσοστά βελτίωσης της επιτακτικής συμπτωματολογίας μετά από επέμβαση τοποθέτησης ΤΕΤ είναι από 63,1 – 73,6 %

ΠΟΣΟΣΤΑ (%) ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ URGENCY ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ TVT TOT TVT-O 63,1 73,6 100 69 25 96 74 54 80

ΜΙΚΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΚΡΑΤΕΙΑ ( MUI ) Υπάρχει επίσης βελτίωση της επιτακτικής συμπτωματολογίας όταν συνυπάρχει ακράτεια από προσπάθεια (SUI) με υπερδραστήρια κύστη( ΟΑΒ), αλλά χωρίς χωρίς ακράτεια από έπειξη ( UI ) Ποσοστά (%) βελτίωσης συμπτωμάτων της ΟΑΒ μετά την επέμβαση TVT TOT TVT-O 57,3 63 71 57

ΜΙΚΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΚΡΑΤΕΙΑ ( MUI ) Η αιτία των επιτακτικών συμπτωμάτων αποδίδεται Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση διατείνει το πυελικό έδαφος και κατά συνέπεια τις νευρικές απολήξεις των πυελικών νεύρων, πυροδοτώντας ακούσιες συσπάσεις του εξωστήρα Η ταινία σταθεροποιεί τον αυχένα ελαττώνοντας αυτή τη τάση Η υπερδραστηριότητα του εξωστήρα προκαλείται λόγω ασθενούς σφικτηριακού μηχανισμού, όπου υπάρχει χοανοποίηση του αυχένα. Όταν αυξηθεί η ενδοκοιλιακή πίεση τα ούρα που εισέρχονται στην εγγύς ουρήθρα παράγουν αισθητικό ερέθισμα ξεκινώντας την αντανακλαστική σύσπαση της κύστης Η ταινία ενισχύει την ουρηθρική πίεση αποτρέποντας την είσοδο των ούρων στην ουρήθρα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Παρά την απλούστευση της μεθόδου οι επιπλοκές εξακολουθούν να εμφανίζονται και πρέπει ο ουρολόγος να είναι σε θέση αφενός να τις προλάβει και αφετέρου να τις αναγνωρίσει και να τις αντιμετωπίσει.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Roth,Christopher C,Winters;What’s new in slings: an update on midurethral slings. Urology 2007 ; 17(4):242-247 Wein, Alan J M.D.; Voiding function and disfunction, Bladder Physiology and pharmacology and Female Urology. J Urol 2007; 178(4): 1381-1385 Philippe Debodinance; Trans – obdurator urethral sling for the surgical correction of female stress urinary incontinence: Outside – in versus Inside – out. Are the two ways reassuring?. Eur J Obst Gynecol and Reproductive Biology 2007; 133: 232-238 Eija Laurikainen,MD, Antti Valpas; Retropubic compaired with transobdurator tape placement in treatment of urinary incontinence. Am College of Obstetricians and Gynecologists 2007 ; 109: 4 -11 Lee, Kyu – Sung; Han ; Aprospective trial compairing tension free vaginal tape and transobdurator vaginal tape Inside – out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: 1 year followup . J Urol 2007 ; 177(1): 214 – 218 Lee, Kyu – Sung; Doo; Outcomes following repeat mid urethral synthetic sling after failure of the initial sling procedure: Rediscovery of the tension - free vaginal tape procedure. J Urol 2007 : 178(4) : 1370 - 1374

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Menahem Neuman: TVT and TVT-Obdurator: Comparison of two operative procedures. Eur J Obst Gynecol and Reproductive Biology 2007; 131: 89-92 Wein ,Alan, Rackley Raymond R. Overactive bladder : Abetter understanding of pathophysiology,diagnosis and management. J Urol 2006; 175(3) Supp 1: 5 – 10 Pfisterer , MathiasbH., Griffiths,Derek J.: The impact of detrusor overactivity on bladder function in younger and older women. J Urol 2006; 175 (5): 1777-1783 Lemack, Gary E., Siegel, Steven: Highlihts from the combined society of urodynamics and female urology and international society of pelvic neuromodulation annual meeting. J Urol 2006; 175(5): 1852-1856 Renaud deTayrac, MD, Xavier Deffieux,MD: Aprospective randomized trial comparing tension – free vaginal tape and transobdurator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obst Gynecol 2004; 190 : 602 -608 Jeffrey L.Seagal, MD, Brett Vassalo, MD : Prevalence of persistent and de novo overactive bladder symptoms after the tension free vaginal tape. Am College of Obstetricians and Gynecologists 2004 ; 104: 1263 -1269