Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση του υπογλυκαιμικού συνδρόμου Μιστυλής Παναγιώτης Ειδικευόμενος Ιατρός Β΄ Παθολογικού Τμήματος Διευθυντής Dr. Σ. Αντωνόπουλος

Εισαγωγή Η έννοια της υπογλυκαιμίας είναι συνήθως συνυφασμένη με το Σακχαρώδη Διαβήτη και τη θεραπευτική του αντιμετώπιση, κυρίως την ινσουλινοθεραπεία. Με την πάροδο του χρόνου και την πρόοδο της Ιατρικής αναγνωρίστηκαν και άλλα αίτια του υπογλυκαιμικού συνδρόμου.

Ορισμός Ως υπογλυκαιμία ορίζεται το κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από χαμηλή τιμή γλυκόζης ορού συνήθως <55 mg/dL (3mmoL/L), με ταυτόχρονη εκδήλωση ποικίλης σχετικής συμπτωματολογίας, και οφείλεται σε διαταραχή των μηχανισμών ομοιοστασίας της γλυκόζης.

Επιπτώσεις Σοβαρής Υπογλυκαιμίας Αιφνίδιος Θάνατος Κώμα Σπασμοί Διαταραχές νοητικής Λειτουργίας Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Καρδιακές αρρυθμίες Ισχαιμικά καρδιακά επεισόδια Αιμορραγία υαλοειδούς Επιδείνωση αμφιβληστροειδοπάθειας Υποθερμία Ατυχήματα, Τραυματισμοί

Αληθής Υπογλυκαιμία Ο όρος «αληθής υπογλυκαιμία» υιοθετήθηκε προκειμένου να καταστεί σαφής η διάκριση της από την ψευδοϋπογλυκαιμία (pseudohypoglycemia). Ως αληθής υπογλυκαιμία ορίζεται η εκδήλωση σχετικής συμπτωματολογίας με ταυτόχρονη ανεύρεση τιμής σακχάρου αίματος (ΣΑ) < 55 mg/dL, η οποία θεωρείται συνήθως το βιοχημικό διαχωριστικό όριο (cut-off point) για τη διάγνωση της.

Συμπτωματολογία Συνδρόμου Υπογλυκαιμίας Αδρενεργικά συμπτώματα Τρόμος Εφίδρωση Άγχος Αίσθημα παλμών και ταχυκαρδία Τα αδρενεργικά συμπτώματα οφείλονται στην αντιρροπιστική κινητοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και στη έκκριση κατεχολαμινών. Νευρογλυκοπενικά συμπτώματα Κεφαλαλγία Αδυναμία συγκέντρωσης Θάμβος όρασης Σύγχυση και αμνησία Διαταραχές της συμπεριφοράς Τα νευρογλυκοπενικά συμπτώματα οφείλονται στη μείωση της παροχής γλυκόζης στον εγκέφαλο.

Συμπτωματολογία Συνδρόμου Υπογλυκαιμίας σχετιζόμενη με το ρυθμό πτώσης Σακχάρου Αίματος Απότομη (ταχεία) πτώση Σακχάρου Αίματος σε υπογλυκαιμικά επίπεδα προκαλεί κυρίως συνδυασμό αρδενεργικών συμπτωμάτων. Παράδειγμα: Χορήγηση σχετικά μεγάλης δόσης ινσουλίνης ταχείας δράσης. Βραδεία πτώση Σακχάρου Αίματος εκδηλώνεται κυρίως με νευρογλυκοπενική συμπερασματολογία. Παράδειγμα: Αναστολή της ηπατικής λειτουργίας ως συνέπεια ινσουλινώματος ή χορήγηση υπερβολικής δόσης ινσουλίνης μακράς δράσης.

Διαφοροδιαγνωστικός Αλγόριθμος Υπογλυκαιμικού Συνδρόμου Διαμορφώθηκε με τροποποίηση του αντίστοιχου που προτείνεται από τον Cryer PE. Glycose homeostasis and hypoglycemia. In: Kronenberg (ed) Williams textbook of endocrinology. 11th ed. Elsevier, Philadelphia, 2008:1534

Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 1.Τεκμηρίωση της υπογλυκαιμίας Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 1.Τεκμηρίωση της υπογλυκαιμίας Πρωταρχικός στόχος του διαφοροδιαγνωστικού αλγόριθμου θεωρείται η τεκμηρίωση της πιθανολογούμενης υπογλυκαιμίας με τη βοήθεια της κλασικής τριάδας του Whipple: Συμπτωματολογία της υπογλυκαιμίας Επιβεβαίωση με τιμή Σακχάρου Αίματος <55 mg/dL Την ύφεση της με τη λήψη σακχαρούχου γεύματος

Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 2 Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 2.Λήψη ενδελεχούς ιστορικού Αίτια και καταστάσεις υπογλυκαιμίας Ο θεραπευόμενος ΣΔ, όπου η αιτία της υπογλυκαιμίας έγκειται κατά κύριο λόγο στο θεραπευτικό σχήμα, με την τροποποίηση του οποίου επιλύεται συνήθως το διαγνωστικό και το θεραπευτικό πρόβλημα. Η επίπονη ή η παρατεταμένη σωματική δραστηριότητα, καθώς και η μακροχρόνια ασιτία σε φυσιολογικά άτομα. Νευρογενή ανορεξία. Φαινόμενο αναπήδησης Φαινόμενο Somogyi Φαινόμενο της αυγής (Dawn) Η κύηση, κυρίως κατά το τρίτο τρίμηνο, που καθιστά τις γυναίκες ευάλωτες στην εκδήλωση υπογλυκαιμίας.

Η χρήση φαρμακευτικών παραγόντων με γνωστή υπογλυκαιμική δράση Σουλφοναμίδες Σαλικυλικά Αλοπεριδόλη Κινίνη Η κατάχρηση οινοπνεύματος που μπορεί να ευθύνεται για την εκδήλωση υπογλυκαιμίας μέσω της αναστολής της ηπατικής νεογλυκογένεσης και ενδεχομένως λόγω παρεμπόδισης στην έκκριση των αντιρροπιστικών της υπογλυκαιμίας ορμονών : Γλυκαγόνης Κατεχολαμινών. Συνύπαρξη νοσημάτων που ενδεχομένως λειτουργούν ως υπόστρωμα για την εμφάνιση υπογλυκαιμίας: Σοβαρή ηπατική, νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια Η εκτεταμένη εγκαυματική νόσος Η σηψαιμία Καρκινική καχεξία Τα περισσότερα από τα εν λόγω νοσήματα συνήθως έχουν βαριά κλινική εικόνα και επισημαίνονται εύκολα. gfhgfghfgh

Οι κακοήθεις όγκοι με δυνατότητα παραγωγής του ινσουλινοαυξητικού παράγοντα IGF-II (insulin growth factor-II), ο οποίος δρα διεγερτικά στους υποδοχείς της ινσουλίνης: Σπάνιοι όγκοι Μεσοθηλίωμα Οπισθοπεριτοναϊκό σάρκωμα Συνήθεις όγκοι Λεμφώματα Πλασματοκυτταρικές νεοπλασίες Oρθοσιγμοειδικό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Η προκαλούμενη στις περιπτώσεις αυτές υπογλυκαιμία είναι διεθνώς γνωστή ως non-islet cell tumor hypoglycemia (NICTH). Οι ενδοκρινικές ανεπάρκειες: Η πρωτοπαθής φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια Η δευτεροπαθής φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια. Υπογλυκαιμία μετά από αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, που αποδίδεται στην έλλειψη της αδρεναλίνης, όταν μάλιστα υπολείπεται η θεραπεία υποκατάστασης με κορτικοειδή. Η υπολειπόμενη έκκριση της αυξητικής ορμόνης στο πλαίσιο ανεπάρκειας του προσθίου λοβού της υπόφυσης.

Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 3.Τύποι Υπογλυκαιμίας Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 3.Τύποι Υπογλυκαιμίας Το τρίτο βήμα της προσέγγισης είναι η διάκριση σε τύπους της υπογλυκαιμίας

Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 3.1.Τύποι Υπογλυκαιμίας-Νηστείας Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 3.1.Τύποι Υπογλυκαιμίας-Νηστείας Η υπογλυκαιμία νηστείας (fasting hypoglycemia) εκδηλώνεται τουλάχιστον 5 ώρες μετά από τα γεύματα Το χρονικό αυτό όριο θεωρείται καθοριστικό για την διάγνωση της. Πιο συχνή κατά τις νυκτερινές και τις πρώτες πρωινές ώρες διότι ο ασθενής παραμένει συνήθως νηστικός για διάστημα μεγαλύτερο των 8 ωρών.

Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 3.2.Τύποι Υπογλυκαιμίας-Μεταγευματική Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση 3.2.Τύποι Υπογλυκαιμίας-Μεταγευματική Η μεταγευματική υπογλυκαιμία (postprandial hypoglycemia) εκδηλώνεται συνήθως σε χρονικό διάστημα 2-4 ωρών μετά από τα γεύματα. Σπάνια μπορεί να εμφανιστεί έως και 5 ώρες μετά το γεύμα.

Υπογλυκαιμία Νηστείας Εφόσον εκδηλωθεί και επιβεβαιωθεί τιμή ΣΑ < 55 mg/dL διενεργείται αιμοληψία για: Τον προσδιορισμό της ινσουλίνης στον ορό Τον προσδιορισμό του C-πεπτιδίου στον ορό

Υπογλυκαιμία Νηστείας Υψηλή τιμή ινσουλίνης και C-πεπτιδίου Προσδιορισμός των αντι-ινσουλινικών αυτοαντισωμάτων και του επιπέδου σουλφονυλουρiών σε δείγματα αίματος και ούρων Αρνητικός προσδιορισμός των σουλφονυλουριών και των αντι-ινσουλινικών αυτοαντισωμάτων Κατά κανόνα Διάγνωση ινσουλινώματος (Σπάνιο λειτουργικό νευροενδοκρινικός όγκος) Χειρουργική αφαίρεση με εκπυρήνιση

Υπογλυκαιμία Νηστείας Χαμηλή τιμή ινσουλίνης και C-πεπτιδίου Πιθανή ευθύνη υποκείμενων νοσημάτων ή φαρμακευτικοί παράγοντες.

Υπογλυκαιμία Νηστείας Υψηλή τιμή ινσουλίνης και Χαμηλή τιμή C-πεπτιδίου Διάγνωση εσκεμμένης λήψης ή της λανθασμένης χορήγησης ινσουλίνης.

Μεταγευματική Υπογλυκαιμία Τύποι Αντιδραστική μεταγευματική υπογλυκαιμία (reactive hypoglycemia). Μεταγευματική υπογλυκαιμία απότοκος επεμβάσεων (alimentary hypoglycemia) Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στο γαστρεντερικό (γαστρεκτομή, πυλωροπλαστική,γαστρονηστιδοαναστόμωση). Σύνδρομο Dumping Μεταγευματική υπογλυκαιμία προαγγελτική σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 (hypoglycemia in impaired glycose tolerance) Άτομα με προδιαβήτη (prediabetes), συνήθως του τύπου της διαταραχής στην ανοχή της γλυκόζης

Ψευδοϋπογλυκαιμία Φαινόμενο που παρουσιάζεται συνήθως σε ασθενείς με λευχαιμία, πολυκυτταραιμία ή με κρίση αιμολυτικής αναιμίας στη φάση που ανευρίσκεται υψηλό ποσοστό (3%) εμπύρηνων ερυθροκυττάρων. Ψευδός χαμηλή τιμή ΣΑ ενδεχομένως ανευρίσκεται επίσης σε ασθενείς με μακροσφαιριναιμία Waldenstrom, λόγω εργαστηριακού σφάλματος που οφείλεται στην αύξηση του ιξώδους του ορού. Απόκλιση των τιμών του σακχάρου μεταξύ του τριχοειδικού και του φλεβικού αίματος η οποία παρατηρείται σε άτομα με φαινόμενο Raynaud. Η διάσταση οφείλεται στη διαταραγμένη μικροκυκλοφορία της περιοχής των ακροδακτύλων που χαρακτηρίζει το φαινόμενο Raynaud. Εκδήλωση υπογλυκαιμιο-μιμητικής συμπτωματολογίας, χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση της υπογλυκαιμίας η οποία εμφανίζεται συνήθως σε ψυχικά ευάλωτα άτομα με ποικίλο ψυχοπαθολογικό υπόστρωμα.

Σύνοψη Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με πιθανολογούμενα υπογλυκαιμικά επεισόδια προϋποθέτει κατ’ αρχήν τον αποκλεισμό του ενδεχομένου της ψευδοϋπογλυκαιμίας και την επιβεβαίωση τους στη συνέχεια με την κλασική τριάδα του Whipple Το σύνδρομο της υπογλυκαιμίας δεν υποκρύπτει τις περισσότερες φορές σοβαρή οργανική διαταραχή, δεν είναι απειλητικό για τη ζωή και συνήθως αντιμετωπίζεται με απλές θεραπευτικές παρεμβάσεις. Εκτός από την συνήθη περίπτωση υπογλυκαιμίας στο πλάισιο του θεραπευόμενου ΣΔ, για την οποία συχνά απαιτείται τροποποίηση του θεραπευτικού σχήματος, στην πλειονότητα των υπόλοιπων περιπτώσεων η αλλαγή του τρόπου ζωής και κυρίως των διατροφικών συνηθειών είναι συνήθως αποτελεσματική για την αντιμετώπιση του υπογλυκαιμικού συνδρόμου

Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση του υπογλυκαιμικού συνδρόμου ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ