Λοιμώξεις κατωτέρου αναπνευστικού συστήματος Σπύρος Μυγιάκης Λέκτορας Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ. 23/10/2010

Παθοφυσιολογία – Μετάδοση Πνευμονία Περιγραφή – Ορισμοί Παθοφυσιολογία – Μετάδοση Πνευμονία Συμπτώματα – Σημεία Πνευμονία από την κοινότητα Παθογόνα Εκτίμηση βαρύτητας Αντιμετώπιση Αλλες μορφές πνευμονίας Από εισρόφηση Νοσοκομειακή πνευμονία Μέτρα Πρόληψης

Κύριες εστίες λοιμώξεων αναπνευστικού της κοινότητας Παραρρινοκολπίτιδα Φαρυγγίτιδα / Αμυγδαλίτιδα Πνευμονία Κοινότητας Νοσοκομειακή Respiratory infections are divided according to whether they affect the upper or lower respiratory tract. Infections of the upper respiratory tract are among the most common human health problems. It is, therefore, not surprising that infection of the upper respiratory tract is one of the most frequent reasons for patients consulting their primary care physician, and one of the major causes of absence from school or work. The most common upper respiratory tract infections are acute pharyngitis/tonsillitis, sinusitis and otitis media, which occur predominantly in children. Although such infections are non- life-threatening and are usually mild, they cause significant discomfort and lost productivity. Furthermore, some, such as streptococcal pharyngitis, can have serious sequelae. Infections of the lower respiratory tract occur less frequently but are associated with significant morbidity and mortality. They are a major cause of death globally and the leading cause of death from infectious diseases in the US (Bartlett et al. 1998). The two major bacterial infections of the lower respiratory tract are pneumonia and acute exacerbations of chronic bronchitis. Bartlett et al. Clin Infect Dis 1998;26:811–38. Βρογχίτιδα Οξεία Παρόξυνση χρονίας

Η ανάπτυξη μιας λοίμωξης του αναπνευστικού προϋποθέτει: Την παρουσία μικροβίου Την κατάργηση ενός ή περισσότερων από τους αμυντικούς μηχανισμούς

Αμυντικοί μηχανισμοί ΜΗ ΕΙΔΙΚΟΙ 1. Μηχανικοί Αντανακλαστικό επιγλωττίδας Βήχας Βρογχικές εκκρίσεις 2. Ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα των επιθηλιακών κυττάρων ΕΙΔΙΚΟΙ Παρουσία αντισωμάτων Το συμπλήρωμα του ορού Η παρουσία φαγοκυττάρων

Προδιαθεσικοί παράγοντες ·      Η μεγάλη ηλικία ·        Το κάπνισμα ·        Η παχυσαρκία ·        Η ύπαρξη χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας ·        Η ύπαρξη χρόνιας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ·        Ο σακχαρώδης διαβήτης ·        Η κακή θρέψη ·        Η ανοσοκαταστολή ·        Η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου ·        Το ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης ·        Η μεταβολική οξέωση ·        Ο μηχανικός αερισμός

Τρόποι μετάδοσης Αερογενώς Με σταγονίδια αέρα Μυκοβακτηρίδιο ΤΒ Ιοί (π.χ. ανεμοβλογιάς, ιλαράς) Με σταγονίδια αέρα Γρίπη Λοιποί ιοί αναπνευστικού Στρεπτόκοκκος Με αντικείμενα (φορείς) – fomites Μικροβιακές λοιμώξεις Νοσοκομειακές πνευμονίες Μη πορώδη υλικά (π.χ. πόμωλα) Σχολαστική υγιεινή χεριών

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Εξωνοσοκομειακή (κοινότητας – CAP) «Τυπική» «Άτυπη» Εξ’ εισροφήσεως Ενδονοσοκομειακή (ΗΑΡ)

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Προκαλείται από τη φλεγμονή Ενοφθαλμισμός παθογόνου Αερογενώς Βρογχογενώς Αιματογενώς 4 Στάδια Υπεραιμίας Ερυθρά ηπάτωση Φαιά ηπάτωση Λύση

Συμπτώματα Περιλαμβάνουν τουλάχιστον 2 από: πυρετός ή υποθερμία Ρίγη Εφιδρώσεις πρωτοεμφανιζόμενο βήχα (παραγωγικό ή μη) πλευριτικού τύπου άλγος δύσπνοια Μη ειδικά συμπτώματα Κακουχία Μυαλγίες Ανορεξία κοιλιακό άλγος, διάρροιες κεφαλαλγία

Κλινικά ευρήματα Μη μουσικοί ρόγχοι («τρίζοντες») Σωληνώδες φύσημα Αποκόλληση του κυψελιδικού τοιχώματος Αρχική φάση και λύση Σωληνώδες φύσημα Μόνο εύρημα κατά την ηπάτωση Επικρουστική Αμβλύτητα Βρογχοφωνία Πύκνωση στην Αφία θώρακος Μη ειδικά

Διαφορική διάγνωση Πνευμονική εμβολή Καρδιακή ανεπάρκεια Κατακεκλιμένοι Καρκίνος Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Καρδιακή ανεπάρκεια Ιστορικό Ορθόπνοια Οιδήματα-διάταση σφαγιτίδων Διάχυτοι λεπτοί φυσαλιδώδεις ρόγχοι+συρίττοντες Κρίση άσθματος Ακρόαση Ιογενής παρόξυνση ΧΑΠ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (CAP)

ΟΡΙΣΜΟΣ οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή που δεν διαμένει σε οίκο ευγηρίας και δεν έχει νοσηλευθεί σε νοσοκομείο έως και δύο εβδομάδες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ Η αιτιολογική διάγνωση της CAP συνήθως επιτυγχάνεται μόνο στο 50% των ασθενών, ακόμη και μετά από “πλήρη” έλεγχο

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ S. pneumoniae (~ 40%) Haemophilus influenzae (~10%) Chlamydia pneumoniae (~9%) Mycoplasma pneumoniae (~8%) Legionella sp. (~7%) Άλλοι Gram (+) μικροοργανισμοί (S. aureus) Άλλοι Gram (-) μικροοργανισμοί E. coli, Klebsiella pneumoniae Μύκητες Ιοί Αναπνευστικός συγκυτιακός Γρίππης ~25%

Τυπική vs Ατυπη πνευμονία Μη ειδικά συμπτώματα Κοιλιακό άλγος – διάρροιες – κεφαλαλγία Αναντιστοχία κλινικών/ακροαστικών και ακτινολογικών ευρημάτων Σήμερα μιλάμε για ομάδα αιτίων («άτυπα») παρά για τύπο πνευμονίας Απαιτούν ειδική θεραπεία (μακρολίδες-κινολόνες-δοξυκυκλίνη) Σε μερικούς ασθενείς η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι φυσιολογική στα αρχικά στάδια της νόσου Αφυδατωμένοι Ουδετεροπενικοί/ανοσοκατεσταλμένοι

Εκτίμηση βαρύτητας - ανάγκη νοσηλείας ΒΑΣΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ: Ηλικία  65 έτη Υποκείμενα νοσήματα Σ. Διαβήτης Καρδιακή/Αναπν. Ανεπάρκεια Ανοσοκαταστολή Πρόσφατη διαταραχή επιπέδου συνείδησης Αφυδάτωση (Ουρία > 40mg/dl) Ταχύπνοια  30/min Υπόταση ΣΑΠ< 90mmHg, ΔΑΠ< 60 mmHg Κοινωνικοί παράγοντες Κλινική κρίση

Εργαστηριακές εξετάσεις Ακτινογραφία θώρακος Καλλιέργεια πτυέλων Γενική αίματος Ουρία-κρεατινίνη Σάκχαρο Αιμοκαλλιέργειες (2) στον εμπύρετο ασθενή Τεστ Πνευμονιοκόκκου και Λεγιονέλλας στα ούρα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Δίδεται εμπειρική θεραπεία -Κάλυψη συνήθων παθογόνων (και ατύπων) -Επαρκή διείσδυση Ιστορικό λήψης αντιβιοτικών τους τελευταίους 3 μήνες Τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα (+αντοχή)

Εκτός νοσοκομείου: Αμοξικιλλίνη (1gr ανά 6 ώρες) και Αζιθρομυκίνη (500mg επί 3 ημέρες) ή κλαριθρομυκίνη (500mgΧ2 επί 7 ημέρες) Εντός νοσοκομείου: Αμπικιλλίνη/Σουλβακτάμη 3gr ανά 6 ώρες και Αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη Πρόσφατη λήψη ή αλλεργία: Λεβοφλοξασίνη/Μοξιφλοξασίνη

Ασθενής με βαρειά εικόνα Βαρειά Συνυπάρχοντα νοσήματα Πρόσφατη Νοσηλεία Βρογχεκτασίες-συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού Αντιψευδομοναδική β-λακτάμη/αναστολέας β-λακταμασών + Μακρολίδη ή κινολόνη Εντατική παρακολούθηση

Αποκλιμάκωση εάν απομονωθεί αίτιο Διάρκεια θεραπείας 7 ημέρες Εάν Λεγιονέλλα: 14 ημέρες Εξιτήριο με p.os φάρμακα εάν απύρετος και σταθερός ο άρρωστος επί 48 ώρες. Επί μη βελτίωσης σε 72 ώρες Αναθεώρηση της διάγνωσης Νέα Αφία Παρακέντηση εάν υπεζωκοτική συλλογή (εμπύημα) Αποκλεισμός φυματίωσης (Ζ/Ν πτυέλων) Συνδρομή του ειδικού Βρογχοσκόπηση/Αξονική Τομογραφία θώρακα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ Διαταραχές της κατάποσης ΑΕΕ Νευρομυϊκά νοσήματα Ψυχιατρικά νοσήματα Αλκοολισμός Ιστορικό απώλειας αισθήσεων Ιστορικό εμετού Χλωρίδα στόματος Αρχικά χημική πνευμονίτιδα-επιμόλυνση Β-λακτάμη+αναστολέας ΠΡΟΛΗΨΗ: Σίτιση ασφαλής και σε 90ο

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ (ΗΑΡ) η λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού που αναπτύσσεται 48 ώρες μετά από την εισαγωγή στο νοσοκομείο και η οποία δεν προϋπήρχε τη στιγμή της εισαγωγής Εαν 48 ώρες μετά από διασωλήνωση: πνευμονία συνδεόμενη με αναπνευστήρα (VAP) Εαν σε ασθενείς που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας ή γηριατρικά ιδρύματα: πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (HCAP)

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Η δεύτερη σε συχνότητα νοσοκομειακή λοίμωξη Η συχνότερη αιτία θανάτου μεταξύ των αρρώστων που προσβάλλονται από νοσοκομειακές λοιμώξεις (30-70%)

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Μετάδοση μικροβίων στο νοσοκομειακό περιβάλλον Ελαττωμένη άμυνα και συν-νοσηρότητα Μεγαλύτερη συχνότητα μεταξύ των χειρουργημένων αρρώστων Μακρόχρονη παραμονή στην κλίνη Αδυναμία βαθιάς αναπνοής και βήχα Νοσηλεία σε μονάδες ΜΕΘ Δεύτερη η ομάδα πασχόντων από το ΚΝΣ (Πνευμονία από εισρόφηση)

ΠΑΘΟΓΟΝΑ έως 40% πολυμικροβιακές Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram αρνητικά εντεροβακτηριακά: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae μπορεί να παράγει (ESBL) Enterobacter sp. Proteus sp. Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp. μηχανικά αεριζόμενοι - ΜΕΘ Staphylococcus aureus ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη (MRSA) έως 40% πολυμικροβιακές

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αρχικά εμπειρική Καρβαπενέμη (ιμιπενέμη/μεροπενέμη) Ή Αντιψευδομοναδική β-λακτάμη/αναστολέας β-λακταμασών Προσθήκη Λινεζολίδης ή βανκομυκίνης (τεϊκοπλανίνης) εάν υποψία MRSA Υψηλές δόσεις πολύ σημαντικές Διάγνωση αιτίου (κ/ες) - αποκλιμάκωση

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Προληπτικά μέτρα Τήρηση των κανόνων αντισηψίας των μηχανημάτων, των βρογχικών εκκρίσεων και των διαφόρων διαλυμάτων Τακτική (κάθε 6 ώρες) αντικατάσταση των μη μόνιμων εξαρτημάτων Απομόνωση των αρρώστων με TB ή αυτών με πολυανθεκτικά μικρόβια Σίτιση σε θέση 90ο Θεραπεία τυχόν υπάρχουσας καρδιακής ανεπάρκειας Συχνή λήψη δειγμάτων πτυέλων για καλλιέργειες Συχνός καθαρισμός των πνευμόνων (ενεργητικός και παθητικός)

Πρέπει να θυμόμαστε… Η πρόληψη είναι η καλύτερη θεραπεία (κυρίως στις ιογενείς λοιμώξεις) Εφαρμογή κριτηρίων βαρύτητας πνευμονίας Ενδελεχής λήψη ιστορικού Εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών Β-Λακτάμη και ΑΒΛ + Μακρολίδη ή «Αναπνευστική» Κινολόνη Αποκλιμάκωση εάν γίνεται Επαρκής οξυγόνωση